Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia Fakultas Teknik Universitas Sriwijaya :


1. Nama : ....................................... NIM : ..............................................
2. Nama : ....................................... NIM : ..............................................
Dengan ini memilih dan mengajukan dosen pembimbing :
Nama : .............................................
NIP : ................................................
Untuk membimbing penyelesaian mata kuliah Tugas Akhir :
Kode Mata Kuliah
SKS

Topik Tugas Akhir


Pada semester ganjil / genap

:
*)

tahun akademik 2013/2014.

Pengajuan ini disampaikan ke pimpinan Jurusan Teknik Kimia untuk


dimantapkan dengan Surat Tugas Dekan Fakultas Teknik UNSRI sebagai
landasan legalitas akademik.

Indralaya, ................................. 2013


Mahasiswa yang bersangkutan :
1. ................................................ Nama

: ....................................

tanda tangan
2. ................................................ Nama

: ....................................

tanda tangan
Mengetahui/ menyetujui Dosen Pembimbing :
...................................................... Nama dosen
..............................tanda tangan

*) : coret yang tidak perlu