Anda di halaman 1dari 39

Laporan Kelompok Biologi Oral Dasar Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia Sel Darah

Disusun oleh: Kelompok 5 Amirah Hasna Fitri (NPM 1206208006) Ariq Noorkhakim (NPM 1206242750) Dela Medina (NPM 1206208025) Farahdillah (NPM 1206237183) Fidhianissa (NPM 1206207994) Irvi Firqotul Aini (NPM 1206237630) Luluk Latifa Ayu Leonita (NPM 1206207981) Ranny Rahaningrum H (NPM 1206208012) Romilda Rosetti (NPM 1206237574) Triana Hardianti (NPM 1206237984)

PROGRAM SARJANA REGULAR Ganjil, 2012/2013 1

I. Pendahuluan 1.1 Latar Belakang Tubuh kita tersusun atas cairan di dalamnya. Darah ialah cairan yang berada dalam tubuh manusia dan memiliki fungsi yang penting. Darah berfungsi mengirmkan zat-zat dan oksigen yang dibutuhkan oleh jaringan tubuh, kemudian juga mengangkut bahan-bahan kimia hasil metabolisme tubuh serta sebagai pertahanan tubuh dari agen infeksi. Di dalam darah, dapat ditemukan sel-sel yang menyusunnya. Sel darah dibagi menjadi tuga yaitu sel darah merah /eritrosit, sel darah putih/leukosit serta keeping darah/trombosit. Sel darah merha memiliki fungsi mengangkut oksigen karena mengandung hemoglobin di dalamnya. Sel darah putih dapat dibagi lagi menjadi bagian-bagiannya yang lebih spesifik lagi dan memiliki fungsi sebagai antibody melawan infeksi. Sedangkan keeping darah atau trombosit berperan dalam pembekuan darah. Tiap jenis sel darah memiliki fungsi yang penting daam system kerja tubuh. Namun, pada sel darah juga dapat ditemukan kelainan-kelainan, baik kuantitaif maupun kualitatif. Kuantitatif menyangkut jumlah sedangjan kualitatif menyangkut perubahan fungsi dari sel darah tersebut. Berbagai kelainan itu dapat membawa kepada suatu penyakit yang bisa membahayakan tubuh manusia karena terganggunya system kerja tubuh. Kelainan ini tentunya dapat diketahui melalui berbagai macam pemeriksaan. Oleh karena itu, kita perlu mengenal lebih dalam tentang darah beserta kelinana yang mungkin ditimbulkan. 1.2 Pokok Bahasan - Sel darah serta komposisinya - Hemopoiesis - Pemeriksaan darah rutin - Kelainan kuantitatif dan kualitatif eritrosit - Kelainan kuantitatif dan kualitatif leukosit - Kelainan kuantitatif dan kualitatif trombosit - Pemeriksaan darah khusus II. Tinjauan Pustaka Darah membentuk sekitar 8% dari berat tubuh total manusia. Darah terdiri dari tiga jenis elemen selular khusus, eritrosit (sel darah merah), leukosit (sel darah putih), dan trombosit (keping darah) yang membentuk suspensi dalam cairan kompleks plasma darah. 1. Plasma Darah Berikut adalah komponen Plasma darah beserta fungsinya terdiri dari: a. Air : Medium transpor ; membawa panas
2

b. Elektrolit : Eksitabilitas membran ; distribusi osmotik cairan antara CES dan CIS ; menyangga perubahan PH c. Nutrien, Zat sisa, gas, hormon : diangkut dalam darah; gas CO2 darah berperan dalam keseimbangan asam-basa d. Protein Plasma : secara umum, menghasilkan efek osmotik yang penting dalam distribusi CES antara kompartemen vaskular dan interstisium; menyangga perubahan PH - Albumin : mengangkut banyak bahan ; berperan paling besar dalam menentukan tekanan osmotik koloid - Globulin Alfa dan beta : mengangkut banyak bahan tak larut air; molekul prekursor inaktif Gama : Antibodi e. Fibrinogen : Prekursor inaktif untuk jalinan fibrin pada pembekuan darah

2. Elemen Seluler Berikut adalah komponen elemen seluler darah beserta fungsinya terdiri dari: a. Eritrosit : mengangkut O2 dan CO2 (terutama O2) b. Leukosit Neutrofil : fagosit yang menelan bakteri dan debris Eosinofil : menyerang cacing parasitik; penting dalam reaksi alergik Basofil : Mengeluarkan Histamin, yang penting dalam reaksi alergik, dan heparin, yang membantu membersihkan lemak dari darah Monosit : dalam transit menjadi makrofag Limfosit : - Limfosit B : menghasilkan antibodi - Limfosit T : respon imun selular c. Trombosit : Pembekuan darah, dan homeostas Berikut adalah tabel komposisi darah

HEMATOPOIESIS Hematopoiesis adalah proses pembentukan dan pematangan sel-sel darah. Berikut ini adalah fase-fase hematopoiesis yang terjadi secara umum pada manusia : 1. Mesoblastik Terjadi pada masa prenatal, yaitu saat embrio berumur 2 10 minggu. Terjadi di dalam yolk sac yang berada dekat dengan mesenkim batang tubuh. Mesenkim ini menyusutkan cabangcabangnya lalu berkembang menjadi eritoblas primitif, sel basophil bulat yang mengumpul membentuk agregat yang disebut dengan pulau darah. Mereka berpoliferasi membentuk hemoglobin dan eritrosit polikromatofilik. Lalu basophil-basofil mulai menghilang dan jadilah eritrosit primitif, yaitu eritrosit yang memiliki inti sel. 2. Hepatik Fase ini terjadi pada masa prenatal juga, ketika janin sudah berusia 6 minggu. Pada usia 6 minggu ini sel basophil muncul di premodium hati lalu berpoliferasi menjadi eritroblas definit yang berkembang menjadi eritrosit definit yang sudah tidak berinti lagi. Pada minggu ke-8 ditemukan juga leukosit granuler dan megakariosit pada hati. Lalu pada usia 12 minggu limfa juga menjadi tempat terjadinya hematopoiesis. 3. Mieloid Fase ini dimulai saat rangka janin sudah terbentuk yaitu sekitar minggu ke-20. Rangka yang terbentuk pada janin masih berbentuk tulang rawan hialin. Lalu sel darah dan mesenkim menerobos masuk ke dalam rongga tulang rawan tersebut kemudian berdiferensiasi menjadi osteoblast dan sel retikulum yang membentuk stroma sum-sum tulang. Setelah terbentuknya pusat penulangan, dimulailah proses produksi sel darah dalam sum-sum tulang dan terjadi pula penurunan produksi sel darah pada hati dan limfa.
4

Pada awalnya semua sum-sum tulang berperan dalam produksi sel darah namun sejak usia lebih dari 5 tahun sum-sum tulang panjang hanya memproduksi sedikit sel darah dan pada usia lebih dari 20 tahun sum-sum tulang panjang sudah tidak memproduksi sel darah sama sekali kecuali bagian atas femus dan humerus, namun sum-sum tulang pipih seperti costa, sternum, dan vertebrata tetap berproduksi. Setelah hematopoiesis diambil alih oleh sum-sum tulang semenjak trimester terakhir hingga postnatal, organ-organ tempat terjadinya hematopoiesis yang sebelumnya seperti hati dan limfa tidak berfungsi lagi untuk memproduksi sel darah namun masih memiliki kemampuan untuk melakukan proses tersebut dalam keadaan yang sangat dibutuhkan. Sel darah yang sudah matang akan keluar dari sum-sum dengan mekanisme transeluler. Sel darah tersebut akan masuk ke lumen melalui pori migrasi yang terbentuk akibat desakan sel-sel darah terhadap endotel sehingga abluminal dan adluminal endotel menempel dan membentuk pori sementara. Pori tersebut akan merapat lagi seperti semula setelah proses migrasi sel darah matang selesai. Yang memiliki peran utama dalam hematopoiesis adalah sel induk. Sel tersebut ditemukan dalam sum-sum dalam keadaan tidak aktif. Sel induk hemopoietik pluripotent ini memiliki kempapuan untuk membelah diri dalam interval tertentu untuk memperbanyak dirinya dan berdiferensiasi menjadi sel progenitor. Perbedaan sel induk hemopoietik pluripotent dengan sel progenitor adalah, sel induk hemopoietik pluripotent memiliki kemampuan untuk berkembang menjadi bermacam-macam jenis sel darah, sementara sel progenitor memiliki kemampuan yang lebih terbatas yaitu hanya bisa berkembang menjadi satu jenis sel spesifik. Terdapat beberapa jenis sel progenitor, yaitu : CFU-GM (unit pembentuk granulosit dan monosit) CFU-G (unit pembentuk granulosit) CFU-M (unit pembentuk monosit) CFU-E (unit pembentuk eritrosit) CFU-Eo (unit pembentuk eosinophil) CFU-Meg (unit pembentuk megakariosit), dll

Faktor yang mempengaruhi hematopoiesis : 1. Faktor lingkungan mikro Pembentukan sel darah memerlukan lingkungan yang kondusif. Lingkungan tersebut dipengaruhi oleh sifat sel serta unsur ekstraseluler stroma sum-sum tulang. Perbedaan lokasi pembentukan di dalam organ yang sama menentukan turunan dari sel darah yang dibentuk. Selain itu lingkungan juga menyediakan faktor perangsang pertumbuhan seperti GM-CSF dan faktor perangsang koloni yang merupakan glikoprotein. 2. Faktor pengaturan humoral

Pengaturan humoral mengontrol dan memantau jumlah setiap jenis sel darah yang diproduksi sehingga tidak terjadi kekurangan atau kelebihan. Selain itu, faktor humoral mengontrol kecepatan dalam pembentukan dan pelepasan sel darah. Faktor humoral juga akan memberikan sinyal jika terdapat kondisi yang membutuhkan produksi sel darah lebih banyak atau lebih sedikit dari produksi normal. Faktor humoral yang mengontrol produksi eritrosit bergantung pada rangsangan eritropoietin terhadap sum-sum tulang, kesanggupan sum-sum tulang dalam merespon, serta ketersediaan zat besi sebagai bahan baku utama.

ERITROPOIESIS Jumlah produksi eritrosit sama dengan jumlah eritrosit tua yang dirombak di dalam hati. Sebanyak 2,5x1011 eritrosit dilepaskan ke peredaran darah. Berikut adalah mekanisme ertropoiesis :

diferensiasi

membelah

CFU-E

Proeritoblas
Berinti dua

Eritroblas Basofilik
Sitoplasma sangat basofilik

membelah

Eritroblas Polikromatofilik
membelah Ukuran lebih kecil, kromatin memadat, sitoplasma 6 berwarna kelabubiru kehijauan, nucleolus menghilang

Eritrosit

Ribosom dan organel lainnya dihancurkan intraseluler

Retikulosit
Sudah menjadi eritrosit dewasa yang dialirkan ke peredaran, tetapi masih memiliki organelseperti ribosom sehingga warna masih kehijauan.

Eritroblas Ortokromatik
Inti mengecil lalu dikeluarkan (di fagosit oleh makrofag), warna merah muda kebiruan

GRANULOPOIESIS Produksi granulosit yang dilakukan oleh sum-sum adalah sebanyak 1,6x104/kg/hari dan sebagian besar dari jumlah tersebut merupakan granulosit tipe neutrophil. Granulopoiesis membutuhkan waktu sepuluh hari dalam satu kali siklusnya. Dalam granulopoiesis sel induk yang dibutuhkan adalah CFU-GM yang bisa menjadi CFU-G atau CFU-M. CFU-M atau CFU-G tersebut kemudian berkembang menjadi mieoblas. Berikut adalah prosesnya :
Mieoblas
Bulat, inti besar, kromatin menyebar, sitoplasma basofilik sedang dan tanpa granul membelah

Promiesit dini
Granul azurofilik, metakromatik Membelah sekali atau lebih

Promiesit lanjut
Menjadi sel yang lebih kecil lagi Terbentuk granul spesifik

Mielosit Mielosit neutrofil


Ada dua jenis granul, spesifik dan azurofilik. Intinya lebih bervariasi. Ukuran sel lebih kecil dari yang lain

Mielosit eusinofil
Ada dua jenis granul, spesifik dan azurofilik. Intinya berpola agak kasar karena ada gumpalan kromatin di tepi

Mielosit basofil
Jumlah sedikit, intinya mengandung sedikit kromatin padat

Metamielosit
Berbentuk batang, masuk ke peredaran darah, inti mengalami lobulasi

Metamielosit
Inti tidak mengalami lobulasi

Metamielosit
Inti berlekuk ke dalam dan mengalami 7 lobulasi

Neutrofil

Eusinofil

Basofil

MONOPOIESIS Monopoesis membutuhkan waktu 55 jam dan menghasilkan 6x108/kg berat badan. Proses ini membutuhkan CFU-GM yang bipotensi. CFU-GM kemudian menjadi monoblas dan membelah menjadi promonosit. Promonosit tersebut berpoliferasi menjadi monosit dan masuk ke peredaran. Monosit ini dikenal sebagai makrofag jaringan. Ia memiliki kemampuan untuk membelah namun hal itu tidak mencukupi pembaruan populasinya di jaringan. Jangka hidup monosit bervariasi, namun mencapai beberapa bulan. MEGAKARIOPOIESIS Megakariopoiesis menghasilkan 4000-8000 keping darah. Sel induk yang diperlukan adalah CFU-Meg yang kemudian berubah menjadi megakarioblas. Megakarioblas adalah sel besar dengan inti bulat berlekuk dan berkromatin longgar. Megakarioblas mengalami endomitosis menjadi promegakariosit yang memiliki beberapa pasang sentriol sesuai dengan derajat poliploidinya. Promegakariosit ini kemudian berubah menjadi megakariosit cadangan dan megakariosit pembentuk keping darah yang matang. Megakariosit cadangan memiliki granula azurofilik yang tersebar di sitoplasma sementara megakariosit pembentuk keping darah matang memiliki granula azurofilik yang berkumpul dama kelompok-kelompok kecil. Setelah terbentuk megakariosit, terjadi proses fragmentasi sitoplasma untuk membentuk keping darah. Membran pembatas unsur-unsur membran bersatu menjadi kisi-kisi tiga dimensi yang disebut membran demarkasi keping darah. Pelepasan keping darah dilakukan melalui cabangcabang megakariosit yang menembus endotel menuju lumen. Namun ditemukan juga megakariosit yang memasuki peredaran darah dan kebanyakan berlabuh di limfatik atau paruparu. Pemeriksaan darah rutin dan darah lengkap Pemeriksaan darah rutin mencakup pemeriksaan hemoglobin, leukosit, eritrosit, laju endap darah, dan sediaan apus darah tepi. Penentuan kadar hemoglobin dilakukan dengan mengukur absorpsi larutan hemoglobin yang berwarna pada panjang gelombang 540 nm atau menggunakan cara automatik yg lebih cepat dan teliti. Hemoglobin merupakan molekul yang besar sehingga berperan besar menentukan berat jenis darah Kadar normal : berkisar antara 13,5-18 g/dl (pria) dan 12-16 g/dl (wanita). Kadar hemoglobin dalam eritrosit dinyatakan sebagai berikut :
8

Normokrom : kadar hemoglobin normal Hipokrom : kadar hemoglobin kurang dari normal Hiperkrom : kadar hemoglobin lebih tinggi dari normal Penghitungan eritrosit dengan cara manual menggunakan cara pengenceran dan diamati dibawah mikroskop (sediaan apus). Namun cara manual ini sudah jarang dipakai dan digunakan cara automatik yang lebih teliti. Nilai normal : 4,6-6,2 juta/mm3 (pria( dan 4,25,4 juta/ mm3

Anemia secara umum adalah keadaan dimana kapasitas angkut oksigen penderita lebih rendah dari normal untuk umur dan jenis kelamin yg sesuai. Hal ini dapat dilihat jika jumlah eritrosit, kadar hemoglobin dan nilai hematokrit berada di bawah normal. Untuk menentukan derajat anemia, biasanya digunakan kadar hemoglobin atau nilai hematokrit. Pada anak-anak, nilai normal hemoglobin dan jumlah eritrosit sama baik pada laki-laki maupun perempuan. Namun saat dewasa pria nilainya terus meningkat sampai usia 40-50 tahun dan menurun perlahan-lahan setelah itu. Sedangkan wanita berkebalikan, ia akan mengalami penurunan setelah masa pubertas dan sampai pada usia 50 tahun kembali meningkat. Perbedaan ini disebabkan oleh perdarahan menstruasi pada wanita dan dampak dari hormon androgen pada pria. Pemeriksaan leukosit sama halnya dengan eritrosit yaitu mengunakan sediaan apus atau automatik. Bedanya adalah pengenceran lebih sedikit dan volume yg digunakan lebih banyak. Nilai normal : 4,5-11 ribu/ mm3 pada pria maupun wanita. Sediaan apus darah tepi digunakan untuk menghitung jenis leukosit serta dapat pula digunakan untuk menghutung jumlah trombosit. a. Hitung Jenis Leukosit 1. Neutrofil Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan sediaan apus dengan pewarnaan Wright . neutrofil merupakan garis pertahanan pertama terhadap kerusakan jaringan atau benda asing. Selain melakukan fagositisis, neutrofil juga mampu mengeluarkan enzim ke dalam sitoplasmanya atau ke media sekitarnya. Granula neutrofil muda menghasilkan enzim peroksidase sedangkan granula neutrofil matang mengandung enzim fosfatase lindi. Salah satu cara untuk mengenal sel yang abnormal adalah menyatakan reaksi enzim tersebut dengan teknik sitokimia. Seseorang yang sedang menderita infeksi akan mengandung banyak enutrofil yang sudah teraktivasi. Aktivitas ini dapat diperlihatkan melalui test nitroblue tetrazolium (NBT). 2. Eosinofil
9

Salah satu jenis leukosit yang terliba dalam alegi dan infeksi. Penngkatan eosinofil bisanya terjadi pada kasus infeksi akut, radang, kerusakan, jaringan, dan lain-lain. Sedangkan penurunannya terdapat pada kejadian shock, stress dan luka bakar. Jumlah normalnya adalah 1-2% dari jumlah keseluruhan leukosit. 3. Basofil Terlibat dalam reaksi alergi jangka panjang, Jumlah basofil pada keadaan normal hanya sekitar 1% dari jumlah leukosit. Peningkatan basofil terdapat pada proses inflamasi, leukemia, dan fase penyembuhan infeksi. Sedangkan penurunannya terjadi pada penderita stres, reaksi hipersensitivitas, dan kehamilan. Pada keadaan abnormal dapat ditemukan benda-benda tersebut di dalam hasil pemeriksaan leukosit berganula : Granula toksik, yang ditemukan pada penderita infeksi bakteria yang berat, merupakan granula besar berwarna gelap karena bersisi enzim yang diaktivasi secara abnormal Benda-benda Doble, berupa massa yang besar dan berbentuk bulat serta berwarna biru pucat, ditemukan pada penderita dnegan infeksi berat, luka bakar, keganasan atau lisis sel ekstensif Batang Auer, benda berbentuk batang langsing dan berwarna merah atau ungu ini memungkinan pasien menderita leukemia granulositik akut Selain itu, pemeriksaan leukosit bergranula ini juga dapat menunjukkan penderita yang mengalami kelainan herediter. 4. Limfosit Limfosit dalam darah tepi hanya merupakan sebagian kecil dari keseluruhan limfosit yang terdapat di tubuh. Sebagian besar lainnya berada di dalam kelenjar limfe, limpa, mukosa saluran cerna dan tersebar di dalam sumsum tulang, hati,kulit, darn jaringan radang kronik. Pada orang dewasa sehat 75-80% limfosit dalam peredaran darahnya berupa limfosit T sedangkan 10-15% lainnya adalah limfosit B. pada penderita hepatitis, eksantema, pneumonia karena virus, dan keadaan alergi sistemik dapat dijumpai limfosit atipik atau sel Downey, yaiitu limfosit T yang sedang dalam stadium aktivasi imunologik. 5. Monosit Monosit hanya merupakan 5-8% dari jumlah leukosit. Sel monosit muda yang memiliki inti lebih besar dari biasanya atau beranak inti dan sitoplasmanya lebih biru dapat dijumpai jika terjadi keabnormalan pada proliferasi sumsum tulang. Jumlah jenis leukosit yang dinyatakan dengan persentase ini disebut dengan jumlah relatif. Sementara itu, untuk mendapatkan nilai mutlaknya dihitung dengan cara berikut :

10

Jumlah Mutlak = Jumlah Total Leukosit x Persentase Jumlah leukosit dalam peredaran darah dapat berubah dengan sangat mudah dan cepat. Bila jumlah sel muda meningkat di dalam peredaran darah tepi secara mencolok, hal ini disebut dengan pergeseran ke kiri. Sedangkan jika yang ditemukan adalah peningkatan mencolok dari sel tua maka disebut dengan shift to the right. b. Hitung Jumlah Trombosit Penghitungan trombosit dilakukan dengan cara langsung(Rees dan Eeker). Trombosit sukar dihitung karena mudah sekali pecah. Oleh karena itu, seketika setelah darah diambil, ditambahkan zat antikoagulan untuk mencegah menggumpalnya trombosit. Nilai normal : 200.000-500.000/l darah . Laju endap darah menggambarkan komposisi plasma dan perbandingan antara eritrosit dengan plasma. Darah dengan antikoagulan dimasukan ke dalam tabung kemudian akan menunjukkan pengendapan eritrosit dengan kecepatan yang ditentukan oleh volume ertitrosit. Pada keadaan normal, nilai LED relative kecil karena pengendapan eritrosit akibat gravitasi dimbangi oleh tekanan ke atas akibat perpindahan plasma. Nilai LED yang tinggi dapat menunjukkan tingginya kadar kolestreol darah atau adanya makromolekul lain dalam darah.

Pemeriksaan darah lengkap meliputi pemeriksaan rutin dan pemeriksaan tambahan lainnya seperti pemeriksaan hematokrit, MCH, MCV, MCHC, MPV, PDW, HDW dan RDW. - Kadar hematokrit diukur dengan cara Wintrobe atau dengan cara tabung kapiler. Nilai normal : 40-54% (pria) dan 38-47% (wanita) - MCH (mean corpuscular hemoglobin) adalah ukuran jumlah rata-rata hemoglobin dalam tiap satuan eritrosit. / 10 (106 /l) Nilai normal : 27-32 pg pada pria maupun wanita. MCV (mean corpuscular volume) adalah penghitungan rata-rata volume eritrosit yang dihitung dari hematokrit dan jumlah eritrosit. MCV menunjukkan ukuran rata-rata eritrosit, yaitu : Eritrosit makrositik : volumenya melebihi normal Eritrosit mikrositik : volumenya kurang dari normal / 10 = (106 /l) =

11

Nilai normal : 82-92 fl pada pria maupun wanita. MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) merupakan konsentrasi hemoglobin setiap volume satu eritrosit. Nilai normal : 31-37 g/dl RBC pada pria maupun wanita. Eritrosit normokrom : eritrosit yg mengandung hemoglobin normal Eritrosit hipokrom : mengandung hemoglobin yg kurang Eritrosit hiperkrom : mengandung hemoglobin yg berlebihan (sangat jarang terjadi) MPV (mean platelet volume) menunjukkan volume rata-rata trombosit. Nilai MPV yang tinggi terjadi pada penderita hipertiroid dan mieloproliferatif. Nilai normal : 7,4-10,4 fl RDW (red cell distribution width) adalah koefisien variasi volume eritrosit abnormal. Nilai RDW yang tinggi mengindikasikan anisositosis. Nila normal : 11,5-14,5 (CV%) PDW (platelet distribution width) merupakan variasi ukuran trombosit. Kadar PDW yang tinggi dapat ditemukan pada penderita sickle cel dan trombositosis. HDW (hemoglobin distribution width) merupakan koefisien variasi hemoglobin pada setiap eritrosit. HDW dipergunakan untuk memperkirakan anisokromasia.

KELAINAN KUANTITAS ERITROSIT KLASIFIKASI ANEMIA Anemia berarti kekurangan eritrosit, yang dapat disebabkan oleh hilangnya darah yang terlalu cepat atau karena terlalu lambatnya produksi eritrosit. Jika seseorang menderita anemia. Maka ada kemungkinan orang tersebut dapat menderita hipoksia (kekurangan oksigen). Hal ini dikarenakan darah membawa oksigen ke seluruh tubuh. Bila jumlah oksigen yang dipasok berkurang maka kinerja organ yang bersangkutan akan menurun,sedangkan kelancaran proses tertentu akan terganggu. Bahkan dapat menimbulkan kematian. Ada beberapa penyebab yang dapat menimbulkan anemia, diantaranya : Karena cacat eritrosit Karena kekurangan zat gizi Karena perdarahan Karena autoimun Oleh karena bahayanya anemia. Maka kita perlu mengetahui pengklasifikasian anemia itu sendiri. Terdapat berbagai macam pengklasifikasian anemia. Namun secara garis besar, terbagi menjadi klasifikasi morfologi dan etiologi. Berdasarkan morfologinya anemia dibagi menjadi 2, yaitu :
12

a. Anemia normositik normokrom terjadi karena pengeluaran darah atau destruksi darah yang berlebih sehingga menyebabkan Sumsumtulang harus bekerja lebih keras lagi dalam eritropoiesis. Sehingga banyak eritrosit muda (retikulosit) yang terlihat pada gambarandarah tepi. Pada kelas ini, ukuran dan bentuk sel-eritrosit normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal tetapi individu menderita anemia. Anemia ini dapat terjadi karena hemolitik, pasca pendarahan akut, anemia aplastik, sindrommielodisplasia, alkoholism, dan anemia pada penyakit hati kronik. b. Anemia makrositik normokrom Terjadi ketika eritrosit berukuran lebih besar dari eritrosit normal dan jumlah hemoglobinnya normal. diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab terjadi gangguan pada metabolisme sel. c. Anemia mikrositik hipokrom Terjadi ketika ukuran sel darah lebih kecil dari ukuran eritrosit normal dan hemoglobinnya kurang sari normal. Umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik,atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakithemoglobin abnormal kongenital). Berdasarkan etiologinya anemia dibagi menjadi : a. Anemia pasca pendarahan, yaitu anemia yang disebabkan oleh pendarahan massif seperti kecelakaan, luka persalinan, dsb b. Anemia hemolitik, yaitu anemia yang disebabkan oleh penghancuran sel darah merah yang berlebihan, yang dapat disebabkan oleh : i. Hemoglobinopati, yaitu hemoglobin abnormal yang diturunkan,misal nya anemia sel sabit. ii. Gangguan sintetis globin misalnya talasemia. iii. Gangguan membran eritrosit misalnya sferositosis herediter. Menyebabkan aktivitas pemompaan ion melalui membrane juga terganggu. Juga terganggunya transpotasi Ca+. Kerja eritrosit lebih berat sehingga proses penghancuran eritrosit lebih cepat. Menyebabkan anemia ringan. iv. Defisiensi enzim misalnya defisiensi G6PD (glukosa 6-fosfatdehidrogenase). Enzim G6PD merupakan satu-satunya enzim dalam sel eritrosit yang berfungsi memproduksi NADPH untuk mereduksi GSSG (glutation teroksidasi) menjadi GSH
13

(glutation tereduksi) yang meredam H2O2, sehingga GSH berfungsi mencegah pecahnya eritrosit dari kerusakan akibat oksidasi. Jika eritrosit kekurangan enzim ini, maka eritrosit akan mudah hancur dan mengakibatkan anemia. v. Gangguan pada antibody. Gangguan pada antibody ini terbagi menjadi allo-antibodi dan autoantibodi. Alloantibodi terjadi ketika tubuh menghasilkan antibody terhadap bahan yang berasal dari anggota lain dalam spesies yang sama.contohnya adalah pembentukan antibody setelah transfuse darah atau setelah transplantasi organ. Sedangkan autoantibodi adalah suatu kelainan yang ditandai oleh pemendekan umur eritrosit akibat adanya antibody di dalam darah yang diarahkan kepada eritrositnya sendiri. vi. Factor-faktor ekstrasel lain, seperti : trauma fisik, infeksi, obat-obatan dan bahan kimia, serta splenomegaly (kelainan pada limpa)

c. Anemia defisiensi, yaitu anemia yang disebabkan oleh kekurangan faktor pematangan eritrosit (besi,asam folat, vitamin B12, protein, piridoksin, eritropoetin, dan sebagainya) misalnya anemia pernisiosa (Addison) yang menyebabkan atrofi mukosa lambung sehingga vitamin B12 tidak dapat diikat oleh glikoprotein yang dihasilkan oleh sel parietal lambung, mengakibatkan defisiensi B12. d. Anemia aplastic, disebabkan terhentinya pembuatan sel darah oleh sumsum tulang. Hal ini terjadi karena adanya gangguan pada sel-sel induk sumsum tulang belakang akibat adanya sel ganas yang infiltrasi ke dalam sumusm tulang belakang. KLASIFIKASI POLISITEMIA Plisitemia adalah Kelebihan volume semua jenis sel darah lebih dari normal sehingga tejadi peningkatan viskositas dan volume darah. Jika polisitemia terjadi, maka pembuluh darah akan penuh sesak dan terjadi penurunan laju aliran darah, dapat menyebabkan penggumpalan darah dan terganggunya transportasi oksigen ke organ-organ, polisitemia juga dapat menyumbat pembuluh darah kecil sehingga timbul penyakit jantung koroner atau stroke jika terjadi penyumbatan pembuluh darah di otak. Namun istilah itu biasanya diartikan sebagai peningkatan produksi eritrosit. polisitemia dibagi menjadi 2, yaitu : a. Polisitemia sekunder atau polisitemia reaktif Yaitu peningkatan produksi eritrosit yang disebabkan oleh rangsangan fisiologik yang diketahui. Polisitemia ini biasanya disebabkan oleh keadaan hipoksia tubuh. Selain keadaan tubuh yang hipokisa, faktor risiko lain yang memicu timbulnya polisitemia sekunder adalah berbagai penyakit paru, jantung kronik, kelainan ginjal dan bisa juga pada orang yang hidup di pegunungan. Polisitemia ini juga bisa akibat cairan yang membawa sel-sel darah berkurang (dehidrasi)
14

b. Polisitemia vera Yaitu peningkatan produksi eritrosit dan terjadi secara spontan diketahui penyebabnya. Terjadi pada orang dewasa dan lebih sering dijumpai pada pria daripada wanita. Gejala penderita biasanya kulitnya menjadi berwarna kemerahan, pada pemeriksaan fisik dijumpai splenomegaly. Penderita sering mengeluh gatal gatal atau gangguan penglihatan dan pendengaran. Sering mengakibatkan komplikasi yaitu thrombosis dan atau pendarahan yang dapat menyebabkan kematian. Sebagian kecil dapat berlanjut menjadi leukemia.

Kelainan Kualitatif Eritrosit Penyakit yang menyerang eritrosit secara kualitatif umumnya dikategorikan kedalam kelompok anemia hemolitik. Anemia hemolitik adalah gangguan yang berkaitan dengan memendeknya usia sel darah merah. Pada umumnya usianya yaitu 120 hari, pada anemia hemolitik ini hanya 20 hari. Biasanya terdapat kelainan intrakospuskular (dari dalam) atau ekstrakorpuskular (dari luar). Tingkat keparahan anemia ini bergantung pada kecepatan hancurnya sel darah merah ini. Kerusakan ini kemudian diseimbangkan dengan pembentukan kembali eritrosit pada sumsum tulang belakang. Anemia hemolitik ini diklasifikasikan menjadi defek intrinsik yaitu yang menyerang dalam badan sel itu, dan yang kedua defek ekstrinsik yaitu yang menyerang bagian luar tubuh sel. Hemoglobinopati

Gambar. Struktur Hemoglobin normal Molekul hemoglobin normal memiliki dua bagian, yaitu bagian globin, sebuah protein yang terbentuk dari 4 lipatan rantai polipeptida; 2 alfa dan 2 beta. Yang kedua adalah empat

15

molekul besi, yaitu kelompok nonprotein yang disebut heme, setiap hem ini berikatan dengan polipeptida. Kadar Hb normal yaitu 8-12 g/dL. Hemoglobinopati adalah penyakit keturunan yang disebabkan gangguan pembentukan hemoglobin. Hemoglobin jenis S merupakan hemoglobin abnormal yang sering dijumpai pada populasi kulit hitam di seluruh dunia dengan morbiditas yang cukup tinggi.

1. Sickle cell disease

Gambar. anemia sel sabit

Penyakit

Abnormalitas hemoglobin S disebut juga anemia sel sabit. Posisi keenam pada ranti beta hemoglobin ini tidak ditempati oleh glutamate tetapi oleh valine. Sickle Cell Disease (SCD) terjadi karena adanya mutasi gen yang mengkode hemoglobin. Terdapat tiga macam hemoglobin terkait dengan SCD; Hemoglobin A (HbA), yaitu ditemukan dalam sel darah merah yang normal Hemoglobin S (HbS), (S-Sickle), adalah hasil mutasi dari HbA yang menyebabkan terjadinya SCD. Terdapat 287 asam amino yang dapat menyebabkn rantai beta berikatan membentuk fibrous. Fibrous precipitates kemudian mengubah HbS ini menjadi lebih kecil dan tajam seperti bentuk bulan sabit.
16

Hemoglobin F (F-Fetal), Hb ini diproduksi saat perkembangan fetal dan beberapa saat setelah dilahirkan atau lebih lama lagi. HbF ini mampu untuk memblok reaksi sel darah merah yang menyebabkan penyakit, bayi dengan SCD tidak akan menunjukan gejalanya kareana mereka masih memiliki HbF. HbF pada orang dewasa dapat membuat orang itu resisten terhadap penyakit ekstrim. HbF ini digunakan sebagai dasar dalam treatment SCD

SCD ini memiliki bentuk tubuh yang rapuh dan kecil memanjang. Sel darah merah pada anemia sel sabit ini kehilangan kemampuan untuk bergerak dengan mudah melewati pembuluh yang sempit. Hal ini menyebabkan mereka dapat pecah dengan mudah, dan dapat menempel pada dinding pembuluh darah dan menghambat pembuluh kapiler. Hal ini berpengaruh kepada penurunan pengangkutan oksigen ke jaringan dan organ yang nantinya akan menyebabkan timbulnya beberapa penyakit, atau disebut Sickle Cell Crisis. Dalam jangka panjang, tersumbatnya aliran darah ini akan menyebabkan kerusakan kronik jaringan dan organ tubuh. Usia sickle cell rendah, yaitu berkisar 10-20 hari, oleh karenanya tubuh akan memproduksi sel darah merah ini untuk menggantikan sel yang telah rusak. Anemia sel sabit adalah gangguan resesif autosomal yang disebabkan pewarisan dua salinan gen hemoglobin defektif, masing-masing satu dari orang tua. Hemoglobin yang cacat tersebut, yang disebut hemoglobin S (HbS), menjadi tidak elastis dan berbentuk seperti bulan sabit. Anemia sel sabit kemungkinan banyak ditemukan di daerah endemik malaria dan selain itu 10% keturunan AfroAmerika membawa sifat ini. Gambaran Klinis

Terdapat tanda anemia sistemik. Nyeri hebat yang intens akibat penyubatan vaskular pada serangan penyakit. Infeksi bakteri serius disebabkan kemampuan limpa untuk menyaring mikroorganisrne yang tidak adekuat. Splenomegali karena limpa membersihkan sel-sel yang mati, kadang menyebabkan krisis akut

2. Penyakit Hemoglobin C Rantai keenam globin yang semula asam glutamate digantikan oleh lisin. Gen penyakit hemoglobin C ini dibawa oleh 2-3% orang kulit hitam di Amerika. Keadaan heterozigot penyakit ini tidak menyebabkan anemia. Hanya orang yang dengan homozigot untuk hemoglobin C ini akan menderita penyakit anemia hemolitik. Penderita, terutama anak-anak, dapat mengalami; Pembesaran limpa
17

Sakit kuning yang ringan Nyeri perut dan nyeri sendi

3. Penyakit Hemoglobin SC Penyakit ini terjadi karena adanya pewarisan satu gen abnormal yang membawa sifat C dan gen lainnya membawa sifat S. Gambaran klinisnya mirip dengan penyakit hemoglobin SS (sickle sel) namun cenderung lebih ringan, atau disebut anemia ringan. Pada apusan darah primer terdapat sel target dan beberapa sel sabit. 4. Methehemoglobin/ Hemoglobin M Penyebabnya yaitu terdapat besi hemoglobin yang teroksidasi menjadi bentuk feri Fe3+. Hal ini menyebabkan pengangkutan oksigen menjadi tidak maksimal dan mengalami hipoksemia. Penyakit ini dapat dideteksi dengan elektroforesis hemoglobin. 5. Hemoglobin yang tidak stabil Penyakit ini terjadi karena adanya pewarisan gen yang menimbulkan kelainan pada rantai hemoglobin yang tidak stabil menyebabkan terbentuknya badan Heinz yang dibentuk oleh limpa, yang kemudian menimbulkan anemia hemolitik. Pada apusan darah perifer tidak dijumpai sferositosis. Penyakit ini dapat diuji lab dengan uji stabilitas panas atau dengan obat isopropanol. Talasemia

Gambar. Sel yang terjangkit Talasemia Thalasemia adalah penyakit keturunan yang merupakan akibat dari kekurangan salah satu dari keempat rantai asam amino yang pembentuk hemoglobin. Hal ini menyebabkan pasokan energi yang dibutuhkan tubuh tidak dapat terpenuhi, sehingga fungsi tubuh pun terganggu dan tidak mampu lagi menjalankan aktivitasnya secara normal. Thalasemia merupakan kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah yang mudah rusak. Oleh karena itu umurnya pun relatif lebih pendek dibanding sel darah normal yaitu 23 hari. Sel darah merah yang rusak diuraikan menjadi zat besi didalam limpa. Karena kerusakan darah terjadi dengan cepat dan masif, maka kandungan zat besi dalam tubuh
18

menumpuk dan bisa mengganggu fungsi organ lain seperti jantung, hati hingga berujung pada kematian. Gejala Thalasemia Gejala thalasemia terjadi bervariasi tergantung dari jenis thalasemia yang diderita, selain itu dilihat pula dari segi derajat kerusakan gen yang terjadi. Awalnya penyakit thalasemia menunjukkan gejala seperti anemia yakni : - Wajah pucat - Insomnia atau susah tidur - Tubuh mudah merasa lemas - Berkurangnya nafsu makan - Tubuh mudah mengalami infeksi - Jantung bekerja lebih keras untuk memenuhi pembentukan hemoglobin - Mengalami kerapuhan dan penipisan tulang. Hal ini disebabkan oleh sumsum tulang yang berperan penting dalam menghasilkan hemoglobin tersebut - Terjadi pembesaran limpa karena sel darah merah yang rusak sangat berlebihan sehingga kerja limpa sangat berat. Klasifikasi Thalasemia Penderita thalasemia ini dibedakan berdasarkan produksi jenis globin yang terganggu.Jika mengalami produksi globin jenis alfa yang terganggu, maka penderitanya mengalami thalasemia alfa, sedangkan jika mengalami produksi globin jenis beta yang terganggu, maka penderitanya mengalami thalasemia beta. Disamping itu thalasemia juga dibedakan berdasarkan jenis mayor dan minor. Minor; tidak ada gejala, keadaan hanya pembawa sifat. Intermedia; anemia, lebih parah dari anemia minor. Major, anemia berat. 1. Talasemia alfa Terjadi karena kurangnya rantai globin alfa karena mutasi dan kelainan genetik. Gejalanya klinis yang timbul umumnya yaitu anemia dan hipoksia. Rantai alfa globin disandikan oleh suatu gen pada kromosom 16. a. Thalasemia alfa minor. Termasuk jenis thalasemia ringan yang tidak menyebabkan gejala pada fungsi tubuh, tetapi bersifat sebagai pembawa sifat yang membawa gen thalasemia b. Thalasemia alfa mayor. Jenis thalasemia satu ini umumnya terjadi pada bayi sejak masih dalam kandungan. Thalasemia jenis ini terjadi apabila seseorang tidak memiliki gen perintah produksi protein globin alfa. Keadaan ini akan membuat janin atau bayi menderita anemia yang cukup parah, penyakit jantung, dan penimbunan cairan tubuh. Oleh karenanya, apabila bayi sudah diketahui menderita penyakit kelainan darah seperti thalasemia ini, bayi harus mendapatkan tranfusi darah sejak dalam kandungan dan setelah lahir agar tetap sehat.
19

2. Talasemia beta Berkurangnya produksi rantai globin beta tidak ada atau berkurang, sehingga hemoglobin yang dibentuk juga berkurang. Rantai beta globin disandikan oleh suatu gen pada kromosom ke 11.

a. Thalasemia beta mayor. Terdapatnya dua gen beta yang abnormal. Hal ini menyebabkan pasien menderita anemia berat seumur hidup ( anemia Cooley atau anemia Mediaterranea). Gejalanya yaitu terdapat sel darah merah kecil, pucat, berubah bentuk dan terjadi hemolisis ekstensif dan produksi sel darah merah yang tidak efektif. Anemia berat ini menyebabkan pertumbuhan sumsum tulang dan kelainan tulang. Hiperplasia sumsum tulang yang berlebihan ini dipicu oleh peningkatan kadar eritropoietin. Hb F dan A2 ini kurang menyalurkan oksigen ke jaringan sehingga menyebabkan hipoksia yang cukup parah. Dan terjadi penimbunan besi pada sel parenkim di hati dan jantung. Penderita thalasemia jenis ini harus melakukan tranfusi darah terusmenerus sejak diketahui melalui diagnosa, meskipun sejak bayi. Umumnya bayi yang lahir akan sering mengalami sakit selama 1-2 tahun pertama kehidupannya. Sehingga mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangannya yang mengakibatkan keterlambatan sirkulasi zat gizi yang kurang lancar. b. Talasemia beta minor. Terdapat rantai beta normal dan satu abnormal, dan tidak banyak memperlihatkan gejala klinis. Keadaan heterozigot ini ditandai dengan adanya sel darah merah yang hipokromik, dan kecil serta terjadi anemia ringan yaitu dengan kadar Hb 9-11 g/dL
20

Kelainan Kuantitatif Leukosit 1. Neutropenia Neutropenia adalah berkurangnya jumlah neutrophil absolut di bawah 2000 per microliter. Neutrofil biasanya merupakan 70% dari sel darah putih, jadi jika terjadi kekurangan sel darah putih maka itu juga berarti kekurangan neutrophil. Neutrofil bisa diklasifikasikan menjadi 3 jenis, yaitu neutrophil ringan, sedang dan berat. Neutrofil ringan mempunya jumlah neutrophil antara 1000-2000 per microliter. Neutrofil sedang memiliki jumlah neutrophil 500-1000 per microliter. Sedangkan neutrophil berat biasa disebut dengan agranulositosis mempunyai jumlah neutrophil yang kurang dari 500 per microliter. Orang dengan neutrophil yang parah sangat rentan mengalami infeksi yang diebabkan oleh bakteri, terutama organisme Klebsiella, Escherichia, Pseudomonas, dan Staphylococcus. Neutrophenia memiliki banyak penyebab. Netrophenia bisa disebabkan karena berkurangnya jumlah penbentukkan neutrophil di sumsum tulang atau juga karena penghancuran jumlah sel darah putih di sirkulasi darah. Anemia aplastic juga menyebabkan neutropenia dan kekurangan sel darah lainnya, karena anemia aplastic disebabkan kurangnya sel induk pluripotent sehingga sumsum tulang gagal membentuk sel darah. Kegagalan sumsum tulang ini bisa disebabkan karena induksi obat, virus, atau paparan bahan kimia lain. Neutropenia juga disebabkan oleh factor genetic, seperti neutropenia siklik yang sifatnya turun temurun. Pada neutrophil siklik, jumlah neutrophil bisa turun atau naik setiap 21-28 hari. Pada saat jumlah neutrophil sedikit, maka penderitan cenderung rentan terhadap infeksi. Selain itu obat-obatan juga dapat memengaruhi kemampuan sumsum tulang dalam membentuk sel darah. Contoh obatobatan yang dapat menyebabkan neutropenia ialah antibiotic (Kloramfenikol, sulfonamide, fenotiazin, fenilbutazon , fenitoin, dll) , obat anti-kejang, obat anti-tiroid, kemoterapi untuk kanker, dll. Jika penyakit lain sudah dihilangkan dan sumsum tulang memperlihatkan peningkatan jumlah neutrophil normal, namun tetap terjadi neutropenia, maka kemungkinan disebabkan oleh neutropenia autoimun yang bisa merusak neutrophil itu sendiri. Pembesaran limpa juga bisa memicu terjadinya neutropenia. Gejala atau manifestasi klinis Neutropenia ini biasanya ditandai dengan demam dan infeksi mulut. Pada neutropenia akut bisa terjadi demam ataupun luka terbuka (ulkus, borok) yang terasa nyeri di sekitar mulut dan anus. 2. Agranulositosis Agranulositosis merupakan neutropenia akut yang parah yang ditandai dengan menghilangnya precursor neutrophil dalam sumsum tulang dan penurunan granulosit di darah perifer. Agranulositosis juga bisa diartikan sebagai kegagalan sumsum tulang untuk membentuk sel darah putih (neutrophil) yang cukup. Sesorang dikatakan menderita
21

agranulositosis jika ia memiliki jumlah neutrophil atau sel granulosit kurang dari 500 per microliter. Agranulositosis biasanya disebabkan karena reaksi obat idiosinkratik (efek abnormal obat terhadap pasien), penyakit autoimun atau infeksi-infeksi tertentu. Beberapa obat menyebabkan penekanan sel darah putih tergantung dengan dosis obat itu sendiri. Contoh obat seperti karbamazepin bisa menyebabkan penurunan bertahap jumlah neutrophil. Hal ini dapat menjadi tanda timbulnya agranulositosis. Jika dosis obat dikurangi, maka sel darah putih akan membaik. Selain karbamazepin, obat seperti fenotiazin, fenitonin, beberapa sulfonamide, dan sebagian obat anti-tiroid juga menekan produksi leukosit. Pembentukkan granulopoiesis akan pulih jika pemakaian obat-obat tersebut dihentikan. Namun penekanan sumsum tulang yang disebabkan oleh pemakaian kloramfenikol dapat menetap selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun. Agranulositosis secara klinis ditandai dengan adanya demam dan infeksi tenggorokan yang parah, yang sering disertai dengan adanya membrane putih mirip plak di faring. Pada Agranulositosis murni, jumlah sel darah putih sangat rendah, dan limfosit menjadi satu-satunya Leukosit di darah perifer. Namun jumlah trombosit dan eritrosit tetap dalam keadaan normal baik di darah perifer maupun di sumsum tulang. Agranulositosis murni relative jarang ditemukan, karena zat-zat eksogen juga cenderung menekan produksi sel darah merah dan trombosit. 3. Leukositosis Leukositosis merupakan keadaan dimana jumlah sel darah putih dalam darah meningkat melebihi batas normal . Pada keadaan normal, jumlah leukosit orang dewasa biasanya berkisar antara 500010.000 per microliter. Biasanya aktifitas fisik dapat mengakibatkan meningkatnya jumlah sel darah putih, namun tidak melebihi 11.000 permikroliter. Jika seseorang menderita leukositosis, ia akan memiliki jumlah leukosit lebih dari 11.000 permikroliter. Leukositosis dapat terjadi secara fisiologis dan patologis. Leukositosis yang terjadi secara fisiologis dapat dijumpai pada kerja fisik yang berat, gangguan emosi, kejang, dan haid. Penyebab leukositosis bisa disebabkan karena respon normal sumsum tulang diantaranya: *Infeksi * Kematian jaringan, luka bakar, kanker * Trauma : splenektomi * Inflamasi (peradangan), Rheumatoid arthritis * Kelainan sumsum tulang, leukemia * Stress * Obat2an *Anemia hemolitik Abnormalitas sumsum tulang : *Leukimia akut
22

*Leukimia Kronik *Kerusakan mieloproliferatif 4. Reaksi Leukemoid Leukositosis yang terjadi akbiat dari respon infeksi atau stimulus lain kadang-kadang bisa berlebihan, sering dijumpai jumlah leukosit melebihi 50.000/mm3. Reaksi leukemoid juga merupakan leukositosis reaktif yang berlebihan, ditandai dengan membanjirnya jumlah sel darah putih imatur dan matur dalam sirkulasi darah. Reaksi leukemoid ini serupa dengan leukositosis pada leukemia, namun bukan sebagai akibat penyakit leukemik. Penyebab dari reaksi leukemoid ini adalah infeksi, peradangan atau juga tumor. Reaksi leukemoid kadang-kadang terlihat sebagai gambaran infeksi (tuberculosis dan difteri), intoksikasi (eklamsi dan keracunan gas mustard), neoplasma ganas dan perdarahan akut. Kelainan Kualitatif Leukosit LEUKIMIA Leukimia merupakan kondisi kanker akibat proliferasi sel darah putih yang tidak terkontrol. Jumlah sel darah putih dalam kondisi leukimia dapat mencapai 500.000/m3, sedangkan dalam kondisi normal hanya 7.000/mm3. Namun, karena sebagian besar sel darah putih yang terbentuk bersifat abnormal dan imatur, sel-sel tersebut tidak dapat melakukan fungsinya dalam melindungi tubuh. Konsekuensi lainnya adalah penurunan jumlah sel darah merah maupun keping darah yang terbentuk dari sumsum tulang sehingga terjadi anemia dan pendarahan dalam. Hal tersebut terjadi akibat terdesaknya sel-sel progenitor yang akan membentuk sel darah merah dan keping darah. Leukimia diklasifikasikan berdasarkan kecepatan proliferasi: 1. Leukemia Akut: proliferasi agresif sehingga dapat menyebabkan kematian dalam hitungan bulan 2. Leukimia kronis: proliferasi tidak begitu agresif sehingga perjalanan penyakit cukup lambat. Apabila tidak diobata dapat menyebabkan kematian dalam hitungan tahun Leukimia diklasifikasikan berdasarkan jenis sel yang terlibat: 1. Leukimia limfositik: jumlah limfosit berlebihan 2. Leukimia mielositik: jumlah neutrofil, monosit, basofil, atau eosinofil berlebihan Dari dua klasifikasi leukimia di atas, dapat digabungkan menjadi: 1. Leukimia Limfositik Akut (LLA): LLA merupakan leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini merupakan 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anak-anak di bawah umur 15 tahun. Paling sering terjadi pada anak usia antara
23

3-5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa. Sel-sel yang belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah menjadi ganas. Sel leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke hati, limpa, kelenjar getah bening, otak, ginjal dan organ reproduksi; dimana mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Sel kanker bisa mengiritasi selaput otak, menyebabkan meningitis dan bisa menyebabkan anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya. Gejala LLA antara lain lemah dan sesak nafas, karena anemia (sel darah merah terlalu sedikit), infeksi dan demam karena berkurangnya jumlah sel darah putih, dan perdarahan karena jumlah trombosit yang terlalu sedikit. Pada beberapa penderita, infeksi yang berat merupakan pertanda awal dari leukemia, sedangkan pada penderita lain gejalanya lebih ringan, berupa lemah, lelah dan tampak pucat. Perdarahan yang terjadi biasanya berupa perdarahan hidung, perdarahan gusi, mudah memar dan bercak-bercak keunguan di kulit. Sel-sel leukemia dalam otak bisa menyebabkan sakit kepala, muntah dan gelisah; sedangkan di dalam sumsum tulang menyebabkan nyeri tulang dan sendi. 2. Leukimia Limfositik Kronis (LLK): Lebih dari 3/4 penderita berumur lebih dari 60 tahun, dan 2-3 kali lebih sering menyerang pria. Hal ini bisa menyebabkan penghancuran sel darah merah dan trombosit, peradangan pembuluh darah, peradangan sendi (artritis rematoid), peradangan kelenjar tiroid (tiroiditis). 3. Leukimia Mielositik Akut (LMA): Leukemia ini bisa menyerang segala usia, tetapi paling sering terjadi pada dewasa. Sel-sel leukemik tertimbun di dalam sumsum tulang, menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke organ lainnya, dimana mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Mereka bisa membentuk tumor kecil (kloroma) di dalam atau tepat dibawah kulit dan bisa menyebabkan meningitis, anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya. Gejalanya berupa lemah, sesak nafas, infeksi, perdarahan, dan demam. Gejala lainnya adalah sakit kepala, muntah, gelisah dan nyeri tulang dan sendi. 4. Leukimia Mielositik Kronis (LMK): terjadi akibat translokasi kromosom 9 dan 22. Fase LMK terbagi menjadi: 1. Fase Kronik: Selama fase ini, pasien selalu tidak mengeluhkan gejala atau hanya ada gejala ringan seperti cepat lelah dan perut terasa penuh. 2. Fase Akselerasi: Pada fase akselerasi hitung leukosit menjadi sulit dikendalikan dan abnormalitas sitogenik tambahan mungkin timbul. Kriteria diagnosa dimana fase kronik berubah menjadi tahapan fase akselerasi bervariasi. 3. Fase Krisis Blast: Gejalanya mirip seperti leukemia akut, dengan progresifitas yang cepat dan dalam jangka waktu yang pendek.

24

Manifestasi klinis leukimia pada rongga mulut yang dapat terjadi antara lain pembengkakan gingiva, ulcer pada mukosa, maupun mukosa yang berwarna pucat karena anemia. Kelainan Kuantitatif Trombosit Kelainan Kuantitatif pada Darah 1. Trombositosis adalah istilah yang digunakan pada keadaan dimana jumlah trombosit lebih dari 1.000.000/ml. Hal ini terjadi dalam keadaan malignan, inflamasi akut, serta setelah terjadinya spelenktomi. Faktor yang menjadi penyebab trombositosis: a. Kekurangan zat besi b. Inflamasi, kanker, atau infeksi c. Proses myeloproliferatif 2. Trombositopenia Merupakan istilah yang merujuk pada keadaan dimana trombosit kurang dari 100.000/ml. Hal ini dapat disebabkan berkurangnya produksi trombosit, peningkatan tampungan trombosit pada limpa (splenomegali akibat sirosis) , atau berkurangnya waktu paruh trombosit akibat autoimun. Penyebab lain: a. Kehilangan fungsi sumsum tulang pada anemia aplastik menyebabkan berkurangnya jumlah trombosit. b. Infeksi virus seperti HIV (menyebabkan berkurangnya prekursor trombosit, megakariosit), rubella, dan mononukleosis infeksioner. Virus mengganggu proses pembentukan dan juga merusak trombosit dalam sirkulasi. c. Radiasi dan kemoterapi pada kanker d. Destruksi imunologis: trombosit dirusak autoantibodi, alloantibodi, dan mekanisme obat. Alloantibodi: pada orang yang mengalami transfusi trombosit berulang sehingga menyebabkan pembentukan antigen terhadap HLA sehingga dibutuhkan donor dengan HLA yang sesuai dengan resipien. Antibodi terhadap antigen trombosit spesifik: biasanya merupakan anti-trombosit-A1 yang ditimbulkan oleh infeksi kehamilan. Purpura pascatranskripsi: trombosit penderita dihancurkan pascatransfusi, terapi terbaik bagi kelainan ini adalah dengan penggantian plasma penderita. e. Autoimun Ig G melapisi trombosit sehingga trombosit dihancurkan limpa

25

Algoritma evaluasi trombositopenia Jenis trombositopenia: a. Trombositopenia akibat obat-obatan Pemakaian obat kemoterapi menyebabkan trombositokopenia sehingga pada terapi ini dibutuhkan transfusi trombosit. Obat lain yaitu kuinin dan kuinidin. Beberapa obat yang dapat menjadi penyebabdengan frekuensi lebih jarang adalah digitalis, heparin, tiozide, dan aspirin. Efek obat ini bekerja dengan membentuk kompleks antigenantibodi yang menyebabkan kerusakan trombosit akibat lisis yang diperantarai komplemen. Bahan kimia lain yang dapat menjadi penyebab tombositokopenia: Klorotiazide Menimbulkan trombositopenia pada 25% orang yang mengonsumsi tetapi jarang menimbulkan perdarahan Alkohol Menimbulkan trombositopenia baik sesaat setelah konsumsi maupun pada pengonsumsi tetap

26

b. Purpura trombositopenik imun (Immune Thrombocytopenic Purpura) Sebelumnya disebut Idiopathic Trombocytopenic Purpura. Adanya Ig G yang melekat pada permukaan trombosit sehingga trombosit akan dihancurkan oleh limpa. Ada 2 jenis yaitu: Akut (cold antibodies) biasanya terjadi sesudah penumonia mikoplasma atau virus Kronis (warm antibodies) serupa dengan anemia hemolitik Pengamatan Usia awal penyakit Rasio jenis kelamin (P:W) Presentasi Jumlah trombosit awal Penyakit sebelumnya Penyakit penyerta ITP akut 2-6 thn 1:1 mendadak Kurang dari sama dengan 20.000/ml 80% pernah infeksi Jarang ITP kronis 20-40 thn 1:2 atau 1:3 terselubung 30.000-100.000/ml Jarang Keganasan/lupus, AIDS, anti phospolipid syndrome, limpoproliferative syndrome, hepatitis C, adanya perdarahan pada kulit (petikae dan purpura) dan lapisan mukosa mulut, biasanya disertai riwayat lebam, perdarahan di gusi, epistaksis, dan perdarahan
27

Remisi spontan 80% atau lebih Lama penyakit 2-6 minggu Respons kortikoid Jarang Respons terhadap splenektomi Jarang dilakukan Tabel perbedaan ITP akut dan kronis c. Trombositopenia menurun Purpura trombositopenik trombosis Merupakan perpaduan gagal ginjal, trombositopenia, dan anemia hemolisis. Hal ini jarang sekali terjadi dan terutama ditemukan pada wanita. Awal terjadinya tidak begutu jelas, tetapi bisa menyebabkan efek fatal. Oklusi pembuluh darah yang menyebar luas disertai trombus di berbagai organ seperti ginjal, otak, dan jantung. Eritrosit terfragmentasi akibat melakukan sirkulasi ke bagian pembuluh yang mengalami oklusi, hal ini menyebabkan anemia hemolitik dan juga ikterus. Manifestasi klinis termasuk petikae, purpura, perdarahan vagina, dan gejala neurologik seperti sakit kepala hingga gangguan kesadaran. Penyebabnya kemungkinan besar melalui infeksi virus, meski begitu toksin produksi E. Coli juga dapat menyebabkan jejas endotelial. Mekanisme terjadinya PT adalah inhibisi metalloproteinase yang disebut ADAMTS13 sehingga multimer von Willebrand mengalami agregasi membentuk trombosis.

menstruasi abnormal. Jarang Beberapa tahun 40-60% 70-80%

Mekanisme PTT Terapi yang dapat dilakukan adalah plasmapharesis yaitu penggantian plasma dengan plasma baru yang telah dibekukan. Sindrom uremia hemolitik

28

Memiliki karakteristik gagal ginjal, anemia hemolitik mikroangiopatik, dan trombositopenia. Terjadi pada anak-anak dan pada sebagian kasus diawali dengan diare atau bahkan perdarahan.

Pemeriksaan Trombosit 1. Hitung trombosit Pemeriksaan apusan darah yang diwarnai Keunggulan: mengungkapkan morfologi dengan jelas Kekurangan: distribusi apusan tak merata sehingga ada perbedaan mencolok dalam penghitungan a. Hitung trombosit manual Cara langsung (Rees dan Ecker) Cara tak langsung b. Hitung trombosit eletronik (menggunakan electronic particle counter) Interpretasi: trombosit normal antara 150.000-450.000 L, lebih rendah dari nilai tersebut berarti trombositopenia sedangkan apabila lebih tinggi berarti trombositosis. 2. Volume trombosit merata (mean platelet volume, MPV) Nilai MPV besar mengisyaratkan destruksi perifer, hitung trombosit rendah. Kelainan Kualitatif Trombosit Kelainan fungsi trombosit dengn jumlah trombosit yang normal merupakan kelainan kualitatif darah trombosit. Gangguan fungsi trombosit ini : o Dapat diturunkan ,seperti penyakit von Willebrand o Dapat didapatkan,seperti melalui obat ,infeksi, penyakit ginjal ataudisproteinemia) Kelainan kualitatif trombosit paling sering terjadi karena pemakain obat seperti aspirin dan obat anti-inflamasi nonsteroid. Lalu, alcohol juga bisa menyebabkan gangguan kualitatif trombosit. Kelainan kualitas trombosit mengakibatkan terjainya pemanjangan waktu pendarahan dan gangguan agregasi darah dengan derajat bervariasi. Penyakit herediter yang paling sering terjadi akibat gangguan kualitas trombosit ialah penyakit von Willebrand . Pada trombositosis, pemeriksaan pemeriksaan fungsi trombosit normal dan tidak mengalami peningkatan risiko terjadinya thrombosis atau pendarahan. Sedangakan pada trombositemia, pemeriksaan-pemeriksaan trombosit terlihat abnormal dan memungkinkan terjadinya thrombosis atau pendarahan

29

Kelainan trombosit herediter 1. Defek intrinsic trombosit a. Sindrom Bernard- Soulier b. Trombastenia Gianzmann: c. Gangguan kompartemen penyimpanan 2. Kelainan ekstrinsik trombosit a. Afibrinogenemia kongenital b. Penyakit von Willebrand Kelainan trombosit didapat 1. Kelainan intrinsic trombosit a. Praleukimia dan leukemia nonlimfostik akut b. Sindrom mieloproliferatif c. Hemoglobinemia nocturnal paroksismal 2. Kelainan trombosit terkait obat a. Aspirin dan obat anti inflamasi non steroid lainnya b. Abciximab c. Penisilin d. Dekstran 3. Kelainan trombosit a. Uremia b. Paraprotein

Pemeriksaan Khusus Darah dan Interpretrasinya Pemeriksaan darah dilakukan dengan mengambul sampel darah kapiler atau vena. Agar darah yang akan diperiksa tidak membeku, digunakan berbagai macam antikoagulans, yaitu: 1. Ethylenediaminetetraacetate (EDTA) sebagai garam natrium atau kalium yang mengubah ion kalsium darah menjadi bukan ion. Fungsi utamanya untuk mencegah trombosit menggumpal/ 2. Heparin berfungsi seperti antitrombin, tidak berpengaruh terhadap eritrosit dan leukosit. 3. Natriumsitrat dipakai untuk berbagai percobaan hemoragik dan laju endap darah Westergren sebagai larutan yang isotonic dengan darah
30

4. Campuran amoniumoxalat untuk mengencerkan darah yang diperiksa Nilai normal hematologi dewasa

Eritrosit Pada pemeriksaan eritrosit terdapat tiga gambaran utama yang dibutuhkan dalam prosedur, yaitu: 1. Hemoglobin (Hb) Kadar hemoglobin wanita 11.5-16.0 g/dL sedangkan pria 13.5-18.0 g/dL. Perbedaan ini disebabkan karena wanita mengalami menstruasi setiap bulannya. 2. Hematokrit (Ht) Presentase eritrosit dalam darah disebut juga hematokrit. Persentase Ht normal pada wanita 38-47% sedangkan pria 40-54% 3. Jumlah eritrosit di dalam darah Jumlah ini sebenarnya relatif, bergantung pada jenis kelamin dan lokasi individu. Jumlah eritrosit dapat dihitung dengan sediaan apus dan mikroskop. Pada wanita jumlah eritrosit normal 4-5 x 106 /uL dan pada pria 4.5 5/uL Nilai Eritrosit Rata-rata (NER) 1. Mean Corpuscular Volume (MCV) atau Volume Eritrosit Rata-rata (VER) adalah volume rata-rata eritrosit dalam femtoliter (1 fl = 1.0 x 10^-15 Liter) Formula: =

10

Nilai normal: 82-92 fl Interpretasi hasil: Meningkat: makrositik Menurun: mikrositik 2. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) atau Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (HER) adalah banyaknya hemoglobin pereritrosit dalam pikogram (1 Pg = 1.0 x 10^-12 gram) Formula: =
( %)

10
31

Nilai normal: 27-31 Pg Interpretasi hasil: Meningkat: hiperkromik Menurun: hipokromik 3. Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) atau Koknsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (MHER) merupakan konsentrasi/kadar hemoglobin yang didapat pereritrosit, dinyatakan dalam persen (%), satuan lebih tepat gram hemoglobin per dl eritrosit Formula: =
( %)

100

NIlai normal: 32-37% Interpretasi hasil: Meningkat: hiperkromik Menurun: hipokromik Saturasi Oksigen adalah ukuran relatif presentase oksigen yang mampu dibawa oleh hemoglobin. Nilai normalnya adlah 97-99% Abnormalitas ANEMIA Anemia kekurangan Fe Hb Serum Ferritin <20 (anemia defisiensi besi tidak mungkin terjadi pada ferritin >22322 Trombosit Darah perifer Hypochromic mycrotosis Berbentuk pensil Target cell Bone marrow Micronormoblastic maturation pada intermediate dan late eritroblast Fe stain (Prussian blue) menunjukkan konsentrasi zat besi menurun dalam makrofag Menurunnya sideroblast normal Serum Serum besi, TIBC, %saturasi Serum ferritin normal atau
32

Anemia Kronik

Darah Mild anemia: normositik, normokromik Moderate anemia: mikrositik, normokromik Severe anemia (<90 g/L): mikrositik, hypokromik Bone marrow Penyimpanan Fe normal atau Sideroblast normal Anemia sideroblastik Serum Gangguan dalam jalur biosintesis porfirin, Fe overloaded: ion Fe dan ferritin , mengarah pada TIBC normal sintesis heme Darah perifer penyerapan Fe seluler Dimorfik (normal dan hypochromic) Bone marrow Tipe: Megaloblastik 1. Normal sideroblast Ring sideroblast - Ferritin difusi ke seluruh Penyimpanan Fe sitoplasma eritrosit - Kecil - Ditemukan pada individu normal 2. Ring sideroblast - Fe disimpan dalam mitokondria membentuk cincin di sekitar nucleus eritrosit - Besar - Abnormal THALASSEMIA Defek produksi Hb Heterozygous: -Thalassemia minor Serum (commonL Mediterranean and Asian) Hb 90-140 g/L MCV <70 Darah perifer Microcytosis +/- hypochromia Target cell dan poikilocytosis Stippling basofilik Homozygous: -Thalassemia major CBC Hb 40-60 g/L Darah perifer Hypochromic mucrocytosis
33

Reticulocyte Stippling basofilik, target cell Postsplenectomy menunjukkan badan Howell Jolley, erythroblast, thrombocytos Hb electrophoresis Hb A: 0-0.1 (0-10%), (normal >95%) Hb F: 0.9-1.0 (90-100%) Alpha thalassemia Darah perifer Hypochromic mucrocytosis Target sell (beberapa) Hb electrophoresis tidak dapat didiagnosis Analisis DNA menggunakan probe/penyelidikkan -gene Anemia sickle cell Hb S Trait Serum: Hb normal Darah perifer: normal, beberapa target cell Hb electrophoresis: fraksi Hb A 0.65 (65%) Fraksi Hb S 0.35 (35%) Hb S Disease Darah perifer: sickle cell Tes screening: sickle cell prep Hb electrophoresis: fraksi Hb S >0.8 (>80%) Hb Anemia Megaloblastik defisiensi B12 Serum anemia pernisiosa +/- neutropenia +/- trombositopenia MCV >120 Retikulosit Serum B12 dan phosphate Darah perifer Ovalosit Hypersegmented neutrofil Bone marrow Hypercellularity Kegagalan maturasi nucleus Bilirubin bebas , LDH
34

Anemia hemolitik

Anemia aplastik

Polistemia

Shchilling test (identifikasi anemia pernisiosa) >5% ekskresi Indirek Retikulosit Hatoglobin Bilirubin indirek Bilinogen urin LDH Tes eksklusif Serum bebas Hb muncul Methemalbuminemia (heme+albumin) Hemoglobinuria (segera) Hemosiderinuria (delayed) Serum Hitung neutrofil <5.0 x 10^9/L Hitung trombosit <2.0 x 10^9/L Hitung retikulosit <1% Darah perifer Jumlah eritrosit Bone marrow Aplasia/hypoplasia sel induk dengan substitusi dari jaringan adeposa Hb MCH >31 Pg

Leukosit Nilai normal leukosit pada manusia: Dewasa 4.000-10.000/uL Anak-anak/bayi 9.000-12.000/uL Bayi baru lahir 9.000-30.000/uL

Nilai normal kandungan leukosit manusia Jenis leukosit Limfosit Kandungan normal 20-40% Bayi baru lahir 34% 1 tahun 60% 6 tahun 42%
35

Monosit Basofil Eosinofil Neutrofil:

Segmen (bakteri) Batang Natural Killer (virus)

12 tahun 38% 2-8% Anak 4-9% 0-1% 1-3% 55-70% Bayi baru lahir 61% 1 tahun 2% 50-65% 0-5% 20-40%

Abnormalitas Neutropenia Absolute Neutrophil Count (ANC) < 2.3 x 10^9/L ACN <500/mm3 Hitung leukosit Hitung leukosit

Agranulositosis Leukopenia Leukositosis Fisiologis: epinerfrin Patologis: infeksi, inflamasi, gangrene, kanker Leukemia Darah perifer Hb (normositik, normochromic anemia) Trombosit Granulosit Muncul sel Blast (Auer Rods) Bone marrow Hiperseluler Sel blast (30% leukemic blast untuk diagnosis definitive; normal <5%) Eritropoiesis, myelopoiesis, megakaryosit Urin Asam urin LDH LFT (liver Function Test) Ca2+
36

Reaksi Leukemoid adalah pertambahan jumlah leukosit yang sangat banyak seperti pada penderita leukemia; merupakan perlawanan terhadap infeksi/penyakit tertentu, bersifat reversible. Bukan merupakan tanda penyakit kanker. Pulasan peroksidase Adakalanya membedakan jenis leukosit menemui kesukaran, teristimewa jika menghadapi sel muda atau yang abnormal. Dalam keadaan ini boleh digunakan bahwa granula dalam sel jajaran granulosit dan monosit mengandung peroksidase, sedangkan sel jajaran limfosit tidak ada. Pulasan peroksidase yang sering digunakan: 1. Sato dan Sekiya (larutan cupri sulfat, benzidine, dan safranin) Hasil: Plasma jajaran granulosit berwarna biru sedangkan granula berisi peroksidase akan berwarna hijau biru. Mielobast dengan hasil negatif. Monosit memiliki granula namun terlihat kecil-kecil. Limfosit tidak ada dan berwarna merah.

2. Ellias (larutan cholornaftol, buffer tris, methylgreen) Hasil: Pulasan ini membuat granula yang peroksidase positif (+) berwarna biru tua. 3. Sudan Black Hasil: Warna hitam pada granula dalam leukosit yang mengandung zat lemak. Antara sudanofilia dan reaksi peroksidase positif terhadap korelasi positif. 4. Periodic Acid Shiff (larutan asam periodat, reagent Schiff, larutan hematoksilin) Hasil: Granula dalam leukosit yang berisi glikogen menjadi merah. 5. Fosfatase Alkalis (LAP) Adanya enzim ini dalam granula dan sitoplasma sel-sel jajaran granulosit dapat dipergunakan untuk membedakannya dari leukosit-leukosit lainnya. Hasil pulasan ini memberikan petunjuk dalam membedakan leukositosis oleh leukemia granulositik kronik dari leukositosis oleh sebab-sebab lain. Trombosit Trombositopenia (akibat: Produksi Penghancuran Trombosit <150.000/uL

37

Konsumsi Dilusi Pooling Trombositosis Reaktif/sekunder primer

Trombosit >400.000/uL

III. Kesimpulan
Pembentukan sel darah dibentuk dalam organ tertentu yang memerlukan faktor-faktor pembentukan sel darah tersebut dengan tingkat pematangan dari muda hingga dewasa. Kelainan darah dapat berupa kualitatif maupun kuantitatif yang dapat terjadi pada tiap-tiap jenis sel darah dan memungkinkan timbulnya suatu penyakit. Pemeriksaan darah dapat berupa pemeriksaan rutin, pelengkap, dan darah perifer lengkap sesuai. Dan untuk menentukan diagnosis diperlukan pemeriksaan darah khusus

Rujukan: 1. Sherwood, Lauralee. 2002. Fisiologi Manusia. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran 2. Tortora JG. Derrickson B. Principles of anatomy and physiology: 12th edition. Danvers:John Wiley & Sons; 2009 3. http://thalasemia.org/ 4. Widmann, Frances K. 1989. Tinjauan Klinis atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta : EGC 5. http://hiki.wikispaces.com/Sickle+Cell+Disease
38

6. Buku Ajar Histologi. Edisi 12. Bloom dan Fawcett. Penerbit Buku Kedokteran : EGC. 7. Chapter 17 :Hematopoiesis. http://apbrwww5.apsu.edu/thompsonj/Anatomy%20&%20Physiology/2020/2020%20Exa m%20Reviews/Exam%201/CH17%20Hematopoiesis.htm 8. Gandasoebrata R. 1969. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta: Dian Rakyat. 9. Waterbury, Larry. 2001. Buku Saku Hematologi. Jakarta: EGC. 10. Anthoni S Fauci et al. 2008. Harrisons Principle of Internal Medicine 17th Edition. San Fransisco: McGraw Hill. 11. Stepheen J McPhee and Gary D Hammer. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine 6th Edition. San Fransisco: McGraw Hill.
12. Hematology. Dr.I. Quirt Adriana Cipolletti, Heremy Gilbert and Susy Hota.

39