BAB I PENDAHULUAN Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas,

mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara. Leiomioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Tatalaksana operatif pada mioma uteri dapat dilakukan miomektomi atau histerektomi. Jika fungsi reproduksi masih diperlukan (masih menginginkan anak) dan teknis memungkinkan, dapat dilakukan miomektomi sehingga uterus masih dapat dipertahankan. Tetapi apabila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan dan pertumbuhan tumor sangat cepat, dilakukan histerektomi (pengangkatan uterus). Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang pada umumnya dilakukan perabdominal karena lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih dan teliti. Dampak dari dilakukannya histerektomi adalah pasien tidak dapat mengalami menstruasi dan tidak dapat hamil lagi. Dengan kata lain, pasien mengalami menopause sebelum waktunya dan dapat dikatakan infertil. Hal inilah yang dapat mempengaruhi psikis pasien, apalagi pada kasus ini pasien belum memiliki anak. Dari pendahuluan di atas, maka penulis ingin mengangkat kasus ini sebagai bahan diskusi dan pembelajaran dengan menitikberatkan pada prognosis dan dampak psikologis pasien yang telah menjalani histerektomi total atas indikasi mioma uteri.

BAB II TEORI DASAR Mioma Uteri 1. Definisi Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya1. Mioma uteri tidak pernah terjadi setelah menopause, bahkan yang telah adapun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause. Bila mioma uteri bertambah besar pada masa postmenopause, harus dipikirkan kemungkinan terjadinya degenerasi maligna (sarcoma)2.

2.

Etiologi Etiologi belum jelas tetapi asalnya disangka dari sel-sel otot yang belum

matang. Disangka bahwa estrogen mempunyai peranan penting, tetapi dengan teori ini sukar diterangkan apa sebabnya pada seorang wanita estrogen dapat menyebabkan mioma, sedang pada wanita lain tidak, padahal kita ketahui bahwa estrogen dihasilkan oleh semua wanita. Juga ada beberapa wanita dengan mioma dapat terjadi ovulasi, yang menghasilkan progesteron yang sifatnya antiestrogenic2. a) Estrogen Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat petumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopouse dan pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol menjadi estron. Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal. b) Progesteron 2

Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu : mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor. c) Hormon Pertumbuhan Hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL (Human Placental Lactogen), terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leimioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan estrogen. 3. Patologi Anatomi Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain : 1. Mioma submukosa 2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uterus

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)3. a. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. b. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

c. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. d. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan ( whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan. 4. Perubahan Sekunder 1. Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. 2. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 3. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan. 4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya

pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen. 5. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. 6. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. 5. Manifestasi Klinis Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (servik, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Keluhan yang dirasakan penderita Mioma Uteri sebagai keluhan utama pada umumnya adalah1 : 1. Perdarahan abnormal Pada banyak kasus, perdarahan pervaginam yang abnormal sering menjadi keluhan utama penderita mioma uteri. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoraghi dan dapat juga terjadi metroragia. Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia dari perdarahan yang terusmenerus. Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan abnormal ini disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium. Tetapi saat ini pendapat yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena: Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma. Permukaan endometrium yang lebih luas. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. 6

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium. Pada mioma uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena kongesti, nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium.

2. Nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma uteri adalah karena proses degenerasi. Selain itu penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga bisa menimbulkan keluhan nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis. 3. Efek penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma uteri pada vesiko urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Konstipasi dan tenesmia juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang menekan rektum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-vena di regio pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai.

6.

Diagnosis Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan

pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum 7

kadangkala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri. Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis1. 7. Penatalaksanaan Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Tetapi walaupun demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan pengawasan yang ketat sampai 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera. Dalam dekade terakhir ini ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofifis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi leiomioma. Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat1.

Medikamentosa

Operatif Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi: 1. Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat 2. Ukuran tumor yang besar 3. Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause 4. Retensio urin 5. Tumor yang menghalangi proses persalinan 6. Adanya torsi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus, miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar 30% sampai 50%. Selain alasan tersebut, miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang mengganggu proses persalinan. Metode lain dari miomektomi adalah dengan ekstirpasi yang dilanjutkan dengan curretage. Metode ini dilakukan pada kasus mioma geburt dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dikerjakan pada pasien dengan gejala dan keluhan yang jelas mengganggu. Histerektomi bisa dilakukan pervaginam pada ukuran tumor yang kecil. Tetapi pada umumnya histerektomi dilakukan perabdomial karena lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih dan teliti1.

Gambar 2. Gambaran uterus sebelum dan sesudah histerektomi 9

Infertilitas pada Wanita 1. Definisi Infertilitas adalah keadaan dimana seorang wanita tidak dapat hamil secara alami dalam satu tahun setelah secara teratur menjalani aktifitas seksual tanpa kontarasepsi. Infertilitas disebut primer jika pasien belum pernah hamil dan sekunder kalau pernah hamil2. 2. Faktor penyebab Penyebab infertilitas dapat dibagi menjadi tiga kelompok : satu pertiga masalah terkait pada wanita, satu pertiga pada pria dan satu pertiga disebabkan oleh faktor kombinasi. Faktor penyebab infertilitas pada wanita antara lain: 1. Faktor vagina Infeksi vagina seperti vaginitis, trikomonas vaginalis yang hebat akan menyebabkan infeksi lanjut pada portio, serviks, endometrium bahkan sampai ke tuba yang dapat menyebabkan gangguan pergerakan dan penyumbatan pada tuba sebagai organ reproduksi vital untuk terjadinya konsepsi. Disfungsi seksual yang mencegah penetrasi penis, atau lingkungan vagina yang sangat asam, yang secara nyata dapat mengurangi daya hidup sperma. 2. Faktor serviks Gangguan pada setiap perubahan fisiologis yang secara normal terjadi selama periode praovulatori dan ovulatori yang membuat lingkungan serviks kondusif bagi daya hidup sperma misalnya peningkatan alkalinitas dan peningkatan sekresi. 3. Faktor uterus Nidasi ovum yang telah dibuahi terjadi di endometrium. Kejadian ini tidak dapat berlangsung apabila ada patologi di uterus. Patologi tersebut antara lain polip endometrium, adenomiosis, mioma uterus atau leiomioma, bekas kuretase dan abortus septik. Kelainan-kelainan tersebut dapat mengganggu implantasi, pertumbuhan, nutrisi serta oksigenisasi janin. 4. Faktor tuba Saluran telur mempunyai fungsi yang sangat vital dalam proses kehamilan. Apabila terjadi masalah dalam saluran reproduksi wanita tersebut, maka dapat 10

menghambat pergerakan ovum ke uterus, mencegah masuknya sperma atau menghambat implantasi ovum yang telah dibuahi. Sumbatan di tuba fallopi merupakan salah satu dari banyak penyebab infertilitas. Sumbatan tersebut dapat terjadi akibat infeksi, pembedahan tuba atau adhesi yang disebabkan oleh endometriosis atau inflamasi. 5. Faktor ovarium Wanita perlu memiliki siklus ovulasi yang teratur untuk menjadi hamil, ovumnya harus normal dan tidak boleh ada hambatan dalam jalur lintasan sperma atau implantasi ovum yang telah dibuahi. Dalam hal ini masalah ovarium yang dapat mempengaruhi infertilitas yaitu kista atau tumor ovarium, penyakit ovarium polikistik, endometriosis, atau riwayat pembedahan yang mengganggu siklus ovarium.

11

BAB III ILUSTRASI KASUS

Data Pasien Nama Umur Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat

Data Suami : Ny.A/SD Nama : Tn. I/SD : 40 tahun Umur : 55 tahun : IRT Pekerjaan : Pelaut : Islam Agama : Islam : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia : Pulasaren RT/RW 06/04 kec, pekalipan kota Cirebon

Tanggal masuk RS Rujukan Keterangan rujukan I. ANAMNESIS

: 26-05-2013 : Datang sendiri :

Waktu : Pkl 07.00 WIB

1. Keluhan Utama : OS mengeluh sakit pada perut bila haid keluar darah banyak dan terdaat benjolan di perut bawah 2. Riwayat Penyakit Sekarang : P0A0 mengeluh nyeri saat haid selama kurang lebih 2 tahun dan terdaat benjolan di perut bawah 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat DM disangkal 4. Riwayat Operasi 5. Riwayat Perkawinan 6. Riwayat Obstetri 7. Riwayat Menstruasi Menars Siklus : Tidak pernah : perkawinan ke 1 lama perkawinan 16 tahun : P0A0 :

: Umur 12 tahun : tidak teratur 12

Lama siklus : 7-8 hari Jumlah darah : Biasa (3-4 pembalut/hari) Nyeri haid HPHT : (+) : 1 Mei 2013

II. STATUS PRAESENS 1. Keadaan umum 2. Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Tinggi badan Berat badan 3. Anemis Ikterik 4. Mamae 5. Jantung 6. Paru-paru 7. Edema : -/: -/: Simetris, putting menonjol : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler (+), ronki (-), wheezing (-) : : 130/90 mmHg : 84 x/menit : 23 x/menit : 37,4 C : 153 cm : 50 kg : Baik

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI 1. Pemeriksaan Luar Teraba massa besar di abdomen dengan konsistensi keras. Nyeri tekan (+) Nyeri lepas (-)

13

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. LABORATORIUM 26 Mei 2013 Hb : 10,1 g/dL Hct : 37,7 % Leukosit : 8,1 x 103/mm3 Trombosit : 333 x 103/mm3 Glukosa darah : 84 Ureum Kreatinin Protein Albumin Globulin B. USG 27 Mei 2013 USG dr. Samsudin, SpOG : Uterus membesar 22-23 minggu. Tampak massa miom sebesar kepala bayi. Kesimpulan : mioma uteri intramural Adv/ : - acc laparotomi - Ijin operasi - Antibiotik V. DIAGNOSIS KERJA Mioma uteri intramura VI. RENCANA PENGELOLAAN Observasi keadaan umum: nadi, tekanan darah, respirasi, suhu Infus, cross match, sedia darah Rencana Laparotomi Informed Consent VII. LAPORAN OPERASI Tanggal Operasi Kategori Operasi : 2 Juni 2013 : Terencana : 25,5 : 0,70 : 6,27 : 3,9 : 2,53 (11,0-18,8) (35,0-55,0) (4,0-11,0) (150-400) (<140 mg/dl) (15-45 mg/dl) (0,6-1,1 mg/dl) (6,4-8,3) ( 3,8-4,4) (2,8-3,1)

14

 Operator Ahli Anestesi Asisten I Asisten II Diagnosa Pra Bedah

: dr. DOddy, SpOG : dr. Iranima, SpAn : Co. Astri : Br. Ahmad : Mioma uteri intramural

Diagnosa Pasca Bedah : Mioma uteri multiple Indikasi Operasi Jenis Operasi Jenis Anestesi Desinfeksi Kulit VIII. PROSEDUR OPERASI
1. Dilakukan tindakan a dan antiseptik dinding abdomen dan sekitarnya. 2. Dilakukan insisi mediana inferior yang diperluas ke atas 15 cm yang diperluas

: Mioma uteri intramural : HT : Narkose umum : Betadine

secara indeferen.
3. Setelah peritoneum dibuka tampak massa tumor sebesar kepala orang dewasa. 4. Eksplorasi pada tumor berasal dari uterus, berwarna merah keabu-abuan.

Konsistensi kenyal, agak lunak. Asites (-).

5. Kesan : mioma uteri berdegenerasi kistik 6. Diputuskan untuk dilakukan histerektomi totalis + SOS 7. Mula-mula ligamentum rotundum kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat.

Lalu ligamentum infundibulopelvicum kiri diklem, dipotong dan diikat, dengan sebelumnya dilakukan double ligasi.
8. Vasa uterina kiri dan kanan diidentifisir konkaf ke arah ligamentum rotundum.

Kemudian kandung kencing disisihkan ke bawah.

9. Kemudian dibuat cuff depan dan belakang. Ligamentum sakrouterina dan

ligamentum cardinale kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat.

10. Portio diidentifisir dengan bantuan beberapa buah klem. Puncak vagina disayat,

sehingga uterus dapat diangkat seluruhnya.

11. Sisa tumpul vagina dijahit jelujur dan overhecting. Kemudian dilakukan

histerektomi. 15

12. Tidak ada perdarahan, dilakukan penarikan sisa ligamentum rotundum, pangkal

tuba kanan, ligamentum infundibulopelvicum kiri ke puncak vagina serta dilakukan reperitonealisasi.
13. Setelah dilihat tidak ada perdarahan lagi, dilakukan pembersihan rongga

abdomen dari darah dan bekuan darah, lalu dicuci. Terapi : Cefotaxim 2x 1gr (IV) Metronidazole 2x 500mg (IV) IX. DIAGNOSIS KERJA AKHIR Mioma uteri multiple X. FOLLOW UP PRE OPERASI (27 mei 2013) S: O: Kel : KU: Baik TD: 130/90 mmHg N: 82 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5 Konjungtiva anemis +/+ A: P: (28 mei 2013) S: O: P0A0 dengan mioma uteri Pemberian RL dan 2 labu darah Kel : KU: Baik TD: 120/80 mmHg N: 82 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5 Konjungtiva anemis +/+ Hb: 12,6 gr/dL A: P0A0 dengan mioma uteri 16

P: (29 mei 2013) S: O:

Pemberian RL Kel : KU: Baik TD: 130/90 mmHg N: 86 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5 Konjungtiva anemis -/-

A: P: (30 mei 2013) S: O:

P0A0 dengan mioma uteri Pemberian RL Kel : KU: Baik TD: 120/70 mmHg N: 84 x/menit R: 21 x/menit S: 36,5 Konjungtiva anemis -/-

A: P: POST OPERASI (3 Juni 2013)

P0A0 dengan mioma uteri Pemberian RL

S: O:

Kel : Sakit pada luka operasi KU: Sedang TD: 110/70 mmHg N: 74 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5 Konjungtiva anemis -/-

A: P:

P0A0 post HT a.i mioma uteri Cefotaxime 2x1gr (iv) Metronidazol 2x500mg (iv) Ketorolac inj. 17

Infus RL (4 Juni 2013) S: O: Kel : KU: Sedang TD: 100/70 mmHg N: 64 x/menit R: 22 x/menit S: 36,7 Konjungtiva anemis -/Hb: 12,1 gr/dL A: P: P0A0 post HT a.i mioma uteri Cefotaxime 2x1gr (iv) Metronidazol 2x500mg (iv) Paracetamol 3x500mg Fe 1x15mg (5 Juni 2013) S: O: Kel : KU: Baik TD: 120/70 mmHg N: 60 x/menit R: 20 x/menit S: 36,4 Konjungtiva anemis -/A: P: (6 Juni 2013) S: O: P0A0 post HT a.i mioma uteri GV Kel : KU: Baik TD: 120/80 mmHg N: 74 x/menit R: 20 x/menit S: 37 Konjungtiva anemis -/A: P: P0A0 post HT a.i mioma uteri DC up dan Boleh pulang 18

BAB IV PEMBAHASAN

Ny A, 40 tahun, telah melalui serangkaian tindakan operatif histerektomi totalis atas indikasi mioma uteri. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya. Diagnosa mioma uteri ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserous), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Awalnya OS datang dengan keluhan adanya benjolan pada perut disertai gangguan haid berupa dismenorrhea yaitu nyeri saat haid, sesuai dengan gejala mioma uteri. Pemeriksaan fisik pada OS didapatkan status vital yang baik, yang berarti hemodinamik pasien masih baik. Kemudian juga ditemukan fundus uteri tampak cembung karena adanya massa mioma yang tumbuh pada uterus. Pada palpasi abdomen teraba massa mioma dengan ukuran sebesar kepala dewasa yang berkonsistensi padat, kenyal dan bersifat immobile. Pemeriksaan penunjang dengan USG juga dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis. Hasil pemeriksaan dengan USG memberi gambaran uterus yang membesar sebesar kepala bayi, dan memberikan kesan mioma uteri intramural. Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, dilakukan pengawasan berkala setiap 6 bulan sekali. Indikasi dilakukannya tindakan operatif pada kasus mioma uteri antara lain karena perdarahan pervaginam abnormal yang memberat, ukuran tumor yang besar, adanya kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause, retensio urin, tumor yang menghalangi proses persalinan, dan adanya torsi. Jika fungsi reproduksi masih diperlukan (masih menginginkan anak) dan teknis memungkinkan, dapat dilakukan miomektomi sehingga uterus masih dapat dipertahankan. Tetapi apabila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan dan pertumbuhan tumor sangat cepat, dilakukan histerektomi (pengangkatan uterus). 19

Pada kasus ini, OS direncanakan untuk dilakukan tindakan laparotomi. Tindakan pembedahan ini dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan konsultasi terhadap bagian anestesi dan penyakit dalam untuk mengevaluasi keadaan pasien yang akan dioperasi. Saat proses pembedahan berlangsung, diputuskan untuk dilakukan histerektomi totalis, karena ukuran miom yang besarnya hampir sesuai dengan usia kehamilan 20 minggu sehingga tidak memungkinkan untuk dilakukan miomektomi. Dengan begitu maka uterus pasien ini tidak dapat dipertahankan. Kemudian uterus yang telah diangkat, dikirim ke bagian Patologi Anatomi untuk dilakukan pemeriksaan histologis untuk mengetahui adakah keganasan atau tidak. Hasilnya baru dapat dilihat setelah hari kelima pasca operasi. Patologi Anatomi mengatakan bahwa tidak ada tanda-tanda keganasan baik pada uterus dengan kesimpulan akhir leiomyoma uteri. Prognosis pada pasien ini adalah : a. Quo ad vitam: ad bonam, kondisi OS setelah dilakukan histerektomi keadaan tanda vital OS baik T: 110/70 mmHg, N : 74 x/menit R: 20 x/menit, S: 36,8 C b. Quo ad functionam: Fungsi menstruasi: ad malam, karena telah dilakukan histerektomi OS tidak dapat menstruasi lagi. Fungsi reproduksi: ad malam, OS tidak bisa hamil karena telah dilakukan pengangkatan uterus. Fungsi seksual: ad bonam, karena tidak ada intervensi pada genitalia eksterna. c. Quo ad sanationam: ad bonam, karena OS dapat menjalani kehidupan sehari-hari dengan baik. Wanita yang telah menjalani histerektomi tidak akan mengalami menstruasi dan tidak dapat hamil lagi, sehingga pasien pasca histerektomi dapat dikatakan infertil. Jika ovarium juga diangkat, maka penderita juga akan mengalami menopause. Hot flushes dan gejala menopause lainnya akibat histerektomi biasanya lebih berat dibandingkan dengan gejala yang timbul pada menopause alami. Ideologi perempuan sebagai ibu, misalnya mengidealisasikan perempuan sebagai ibu rumah tangga yang mampu berfungsi melanjutkan keturunan keluarga 4. Ideologi tersebut menuntut perempuan untuk dapat melahirkan anak. Infertilitas dapat 20

menimbulkan rasa tidak mampu, kehilangan jati diri atau ketakutan tentang seksualitas mereka sendiri. Infertilitas dapat menyebabkan pasien mengalami semua fase reaksi kesedihan: penyangkalan, kemarahan, depresi dan penerimaan. Oleh karena itu, seseorang yang infertil memerlukan dukungan psikologis dari orang-orang disekitarnya, terutama keluarga. Pada kasus ini, infertilitas dan menopause dini yang terjadi pada OS adalah karena faktor uterus, dimana OS tidak dapat menstruasi dan tidak dapat hamil karena uterusnya telah diangkat seluruhnya. Awalnya OS merasa kaget saat diberikan informed consent mengenai tindakan yang akan dilakukan padanya. Kenyataan bahwa OS selama perkawinan 16 tahun belum memiliki anak kemungkinan enyebabnya adalah mioma yang menekan jalannya seprma sehingga menyebabkan infertilitas. OS merasa sedih, namun OS berusaha untuk menerima dengan ikhlas apapun keadaannya pasca operasi. Hebatnya, suami OS selalu memberikan semangat dan motivasi pada istrinya agar dapat menjalani kehidupannya dengan bahagia. Itulah yang mendorong OS untuk bangkit dan mengikhlaskan kondisi yang ia alami saat ini.

21

BAB V KESIMPULAN

Diagnosis pasien pada kasus ini adalah mioma uteri melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada anamnesis yang menunjang diagnosis mioma uteri adalah didapatkan keluhan nyeri saat haid. Kemudian dari pemeriksaan fisik teraba massa besar di abdomen dengan konsistensi keras. Pencitraan dengan USG semakin memperkuat diagnosis mioma uteri dimana terdapat uterus yang membesar sesuai dengan usia kehamilan 22-23 minggu. Dilakukan Histerektomi Totalis (HT) karena ukuran miom yang besar sehingga tidak memungkinkan untuk dilakukan miomektomi. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Follow up pasien terus dilakukan mulai saat preoperasi sampai postoperasi, dimana OS terus mengalami perbaikan kondisi umum. OS menjalani rawat inap total, mulai saat preoperasi sampai pasca operasi, selama 10 hari hingga akhirnya diperbolehkan untuk pulang. Dari uraian di atas, maka dapat disimpulkan bahwa pada kasus ini telah dilakukan serangkaian diagnosis dan prosedur diagnostik yang benar, informed consent yang baik, serta tindakan operatif yang sesuai dengan indikasi prabedah.

22