Anda di halaman 1dari 1

Visum Et Repertum nomor : 353 / Halaman pertama dari satu halaman

/ 4.13 / VIII / 2013

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952 BANDAR LAMPUNG Nomor : 353/ / 4.13 / VIII/ 2013 Lamp : Perihal : Hasil pemeriksaan luka Atas Nama DWI KURNIATI PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM Yang bertanda tangan di bawah ini Laisa Muliati,dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari MISRAN ANWAR, pangkat BRIGPOL, NRP.60100184,jabatanKA SPK III, atas nama Kepala Kepolisian Sektor Tanjung Karang Barat, dengan suratnya nomor : R / 828 / VIII / 2013 /RESKRIM, tertanggal tujuh belas Agustus tahun dua ribu tiga belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tujuh belas Agustus tahun dua ribu tiga belas, bertempat di Ruang Instalasi Forensik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor register 00 10 19,dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah : -------Nama Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : DWI KURNIATI-----------------------------------------------------------: Tanjung Karang,06 Desember 1995-------------------------------------: Perempuan-------------------------------------------------------------------: Islam--------------------------------------------------------------------------: Swasta------------------------------------------------------------------------: Jl.Purnawirawan Gang Swadaya X Rt/Rw 011/- Kelurahan Gunung Terang Kecamtan Tanjung Karang Barat Bandara Lampung--------Bandar Lampung, 18 Agustus 2013

Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Korban mengaku telah ditonjok oleh suami nya ( Erwin Saputra ) pada tanggal tujuh belas Agustus tahun dua ribu tiga belas sekira jam empat belas Waktu Indonesia Barat dirumah mertua korban jalan Purnawirawan Gang Swadaya X Gunung Terang Bandar Lampung------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------Luka - Luka :--------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala belakang,dua belas senti meter di bawah puncak bahu enam senti meter dari liang telinga kiri teraba bengkak dengan diameter satu koma lima senti meter--------------b. Pada pipi kiri,terdapat memar warna kebiruan dengan ukuran dua koma lima senti meter kali dua senti meter-----------------------------------------------------------------------------------c. Pada paha kiri sisi depan, dua belas koma lima senti meter diatas lutut terdapat memar warna kebiruan dengan ukuran delapan senti meter kali lima senti meter--------------------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih tujuh belas tahun ini terdapat memar pada bagian kepala belakang,pada pipi kiri dan paha kiri akibat kekerasan tumpul .Luka tersebut dapat menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari(luka ringan)---------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan Saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan --------------

dokter tersebut di atas,

dr. Laisa Muliati NIP. 1971 0220 200212 2 007