Anda di halaman 1dari 33

CASE REPORT ULKUS DEKUBITUS

Disusun oleh Ryan Permana Putra1102007246

Pembimbing Letkol.(CKM) dr.Firmansyah Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RUMAH SAKIT MOH.RIDWAN MEURAKSA JAKARTA PERIODE 12SEPTEMBER-19JANUARI 2012

I. STATUS PASIEN

1.1 Keterangan Umum Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk RS NRM Tanggal Pemeriksaan : Tn.Ngadiman : 69 Tahun : Laki-Laki : Jalan Angsana No.42 Rt 11/02 Jakpus : Islam : Pensiunan : 23-11-2012 : 15.37.72 : 23-11-2012

1.2 Anamnesis Keluhan Utama Keluhan tambahan : Luka pada bagian punggung belakang : Disertai dengan adanya demam :

Anamnesis khusus (alloanamnesa)

Pasien datang ke poliklinik bedah RS.MRM dengan keluhan luka pada punggung bagian bawah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Tidak ada nyeri yang dirasakan pada luka, pasien juga mengaku ada demam dan pusing kurang lebih 1minggu yang lalu juga pasien rasakan. Sebelumnya pasien dalam pengobatan saraf dikarenakan hemiparesis dan bagian interna karena penyakit diabetes yang ada pada pasien. Pasien sulit untuk mobilisasi sehingga aktifitas seperti makan dan minum pasien memerlukan bantuan keluarga dalam merawat pasien.

1.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : sakit sedang : compos mentis : : 100/60 mmHg

o Tekanan Darah

o Nadi o Pernafasan o Suhu Kepala o Mata Konjungtiva Sclera Pupil o Telinga Bentuk Liang Mukosa Serumen MT o Hidung Deviasi Krepitasi

:76x/ menit :20x/ menit :36,90C : Normocephal : :anemis +/+ :sklera tak ikterik -/: isokor

Reflex Cahaya : +/+ : : Normotia : Lapang : Hiperemis -/: -/: Intak

: (-) : (-) : (-)

Pernafasan Cuping Hidung o Mulut Bibir Mukosa Lidah Faring o Leher Trakea JVP Pembesaran KGB : : : sianosis (-) : basah :kotor : hiperemis (-)

: deviasi(-) : Normal : Supraklavikula (-), sub mandibula(-)

Cor o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi

: : Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis tidak teraba

: Batas Jantung dalam batas normal

: Bunyi Jantung I-II reguler , Murmur (-), Gallop (-) : :Simetris saat statis dan dinamis

Thorax o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi

: Fremitus vocal kanan = kiri

: Sonor diseluruh lapang thoraks

:Suara nafas vesikuler, ronchii -/-, wheezing -/-

Abdomen o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi

: : Datar

: Supel, Nyeri tekan (-)

: Timpani seluruh lapang abdomen

: Bising usus (+) normal

Genitalia

: Tidak dilakukan

Ekstremitas

: akral hangat, sianosis (-), udem (-)

STATUS LOKALIS Status Lokalis: Regio Perianal : Lumbo-Sacral Inspeksi : Tampak ulkus pada regio lumbo sacral, tampak kehitaman, tidak ada rembesan darah Palpasi Perkusi Auskultasi : Nyeri tekan (-) ::-

1.4 Pemeriksaan Penunjang : Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan : Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit LED GDS : : 8,9 gr/dl : 26% : 10.900/uL : 39.400/uL : 130mm : 112

1.6 Diagnosis Kerja Ulkus Dekubitus

Diagnosa banding

1.7 Usulan Pemeriksaan o Cek Ur/Cr, SGOT/SGPT, Albumin, Protein, Globulin, Elektrolit o Loading Cairan 250cc o PRC 1 unit s/d Hb>10

1.8 Penatalaksanaan Non medikamentosa : IVFD : RL 30 gtt/menit Antibiotik ( Ceftriaxone ) 2x 1gr skin test Ketorolac Drip 3x1 Gentamycin 2x80mg IV

Khusus Rencana Debridement

1.9 Prognosis - Quo ad vitam : ad malam

- Quo ad functionam : ad malam

Perkembangan Keperawatan 24/11/2012 S O : Pusing sedikit, urin tampak merah pekat : Ku/Kes TSS/CM RR:24X/MNT S:36,5c

: TD:100/60mmHg : N:100x/mnt

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral I: Tampak luka pada bagian lumbal P: Nyeri tekan (-) P: A: A P : Ulkus Dekubitus : IVFD Nacl 20tpm Ceftriaxone 2x1gr IV Ketorolac 3x1 Drip

Hasil Lab 24/11/2012 Protein Total : 4,7 g/dL Albumin Globulin Ureum Creatinin Kalium Natrium Cholrida GDS : 2,4 g/dL : 2,3 g/dL : 102 mg/dL : 2,08 mg/dL : 4,0 mEq : 122 mEq/L : 99 mEq/L : 87 mg/dL

25/11/2012 S O : Tidak Ada Keluhan : Ku/Kes TSS/CM RR:24X/MNT S:36c

: TD:130/80 mmHg : N:81 x/mnt

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral I: Tampak luka pada bagian lumbal P: Nyeri tekan (-) P: A: A P : Ulkus Dekubitus : IVFD Nacl 20tpm Ceftriaxone 2x1gr Ketorolac 3x1 Drip

Hasil Lab 25/11/2012 Hb Leu Ht : 11,2 : 8600 : 33%

Trom : 349.000 26/11/2012

S O

: Tidak Ada Keluhan : Ku/Kes TSS/CM RR: 20X/MNT S:36,6c

: TD: 130/90mmHg : N: 80x/mnt

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral I: Tampak luka pada bagian lumbal P: Nyeri tekan (-) P: A: A P : Ulkus Dekubitus : IVFD Nacl 20tpm Ceftriaxone 2x1gr Ketorolac 3x1amp

27/11/2012 S O : Sakit kepala, lemas, sulit tidur, mual-mual :Ku/Kes TSS/CM RR:24X/MNT

: TD: 160/90mmHg

: N: 88x/mnt S:37,4c Status Lokalis Regio Lumbo Sacral I: Tampak luka pada bagian lumbal P: Nyeri tekan (-) P: A: A P :Ulkus Dekubitus :IVFD Nacl 20tpm Ceftriaxone 2x1gr Ketorolac 3x1 amp Ranitidin 3x1 Flagyl Supp 3x1

28/11/2012

S O

: Lemas (+), Mual (+) : Ku/Kes Tss/Cm RR:24X/MNT S:37c

: TD:130/90 mmHg : N: 85x/mnt

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral I: Tampak luka terbalut verban, rembesan darah (-) P: Nyeri tekan (-) P: A: A P : Ulkus Dekubitus : IVFD Nacil 20tpm Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV Inj. Ketorolac 3x1 Drip Inj. Ranitidin 3x1 IV Flagyl Supp 3xsupp I Hasil Lab Hb Ht Leu LED : 11,2 : 33% : 11.200 : 93

Trom : 266.000 Eosi Stab Seg Lim : 1% : 2% : 82% : 13%

Mono : 2% 29/11/2012 S O : Tidak ada keluhan : Ku/Kes Tss/Cm S:35,8c

: TD: 110/70 mmHg RR:20X/MNT : N:76x/mnt

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral

I: Luka Terbalut Verban, Rembesan darah (-) P: Nyeri tekan (-) P: A: -

A P

: Post Op Debridement : Infus RL 30 tpm Inj. Ceftriaxone 2x1gr Ketorolac 3x1 Flagyl Supp 3x1 Gentamycin 2x1 Ranitidin 3x1 Gv 2x/hari, ozon 1x/hari

30/11/2012 S O : Tidak Ada Keluhan : Ku/Kes Tss/Cm RR:20X/MNT S:35,3c

: TD:160/90 mmHg : N:80x/mnt

Status Lokalis Regio Lumbo Sacral I: Luka terbalut Verban, rembesan darah (-) P: Nyeri tekan (-) P: A: A P : Post Op Debridement Hari ke-I : Infus RL 30Tpm Inj. Ceftriaxone 2x1gr Flagyl Supp 3x1 Ketorolac 3x1 Gv 2x/hari, Ozon 1x/hari II. PEMBAHASAN

Pasien datang ke poliklinik bedah RS.MRM dengan keluhan luka pada punggung bagian bawah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Tidak ada nyeri yang dirasakan pada luka, pasien juga mengaku ada demam dan pusing kurang lebih 1minggu yang lalu juga pasien rasakan. Sebelumnya pasien dalam pengobatan saraf dikarenakan paraplegi dan bagian interna karena penyakit diabetes yang ada pada pasien. Pasien sulit untuk mobilisasi sehingga aktifitas seperti makan dan minum pasien memerlukan bantuan keluarga dalam merawat pasien.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan I : Tampak ulkus pada rgio lumbosacral dengan warna hitam, tidak tampak adanya rembesan darah P : Nyeri Tekan (-) P:A:-

Hasil Laboratorium : Hb Ht Leukosit Trombosit LED GDS : 8,9 gr/dl : 26% : 10.900/uL : 39.400/uL : 130mm : 112

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik yang ditemukan menunjang pada diagnosa Ulkus Dekubitus.Sehingga dalam perjalanan perawatannya pasien tetap di follow up Dan dilakukan debridement terhadap daerah yang mati atau tidak dapat dipertahankan lagi.

III. TINJAUAN PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

Ulkus dekubitus atau luka baring adalah tipe luka tekan. Terminologi ulkus dekubitus, luka baring, dan luka tekan sering dipertukarkan. Istilah ulkus dekubitus berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti berbaring. Penggunaan ulkus dekubitus dinilai kurang tepat untuk menggambarkan luka tekan ini karena ulkus dekebitus tidak hanya terjadi pada pasien yang berbaring tetapi bisa pada pasien yang menggunakan kursi roda atau protesa. Nama lain dari ulkus dekubitus adalah bed ridden, bedridden, bed rest injury, bedrest injury, air-filled beds, air-filled sitting device, low-airloss bed, low airloss bed, air-fluidized bed, chronic ulceration, pressure ulceration, dan decubitus ulceration.1,2,3,4 Hal yang menjadi permasalahan adalah infeksi pada ulkus dekubitus termasuk sebagai infeksi nosokimial dan di Amerika Serikat menghabiskan dana sekitar satu miliar setiap tahun untuk pengobatannya. Penyakit ini sering terjadi pada pasien dengan tirah baring lama di rumah sakit.2,3, Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar 58% danulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada paraplegia.3,5,6 Pada perawatan akut, insiden ulkus dekubitus 0.4% sampai 38%, pada perawatan yang lama 2.2% sampai 23.9% dan pada perawatan di rumah 0 % sampai 29%. Insiden yang sangat tinggi terdapat pada pasien yang dirawat di ruang ICU. Hal ini terjadi karena immunocompromised penderita, dengan angka kejadian 8% sampai 40%.3,4,5 Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut mempunyai angka insiden ulkus dekubitus sebesar 2-11%. Namun, hal yang perlu menjadi perhatian adalah angka kekambuhan pada penderita ulkus dekubitus yang telah mengalami penyembuhan sangat tinggi yakni 90% walaupun mendapatkan terapi medik dan bedah yang baik.3,4 Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada orang sulit atau tidak bisa merubah posisi tubuhnya terhadap tekanan, seperti pada pasien dengan paralisis atau kelainan neurologi, pasien yang selalu berbaring, pasien tua, pasien dengan penyakit akut dan pasien yang

menggunakan kursi roda. Walaupun demikian tidak semua pasien-pasien tersebut akan mendapatkan ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus tidak akan terbentuk pada orang dengan sensivitas, mobilitas dan mental yang normal, karena baik disadari atau tak disadari penekanan yang terlalu lama pada bagian tubuh akan memaksa orang tersebut untuk merubah posisinya, sehingga akan mencegah daerah yang tertekan tersebut mengalami kerusakan yang irreversible. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler, yakni sekitar 32 mmHg3,4 Ulkus dekubitus dapat menjadi sangat progresif dan sulit untuk disembuhkan. Komplikasi ulkus dekubitus sangat sering dan mengancam kehidupan. Komplikasi ulkus dekubitus serius dan tersering adalah infeksi. Hal ini harus dibedakan dengan infeksi yang memang sudah terjadi sebelum terjadi ulkus. 1,2 Masalah ulkus dekubitus menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan, memperlambat program rehabilitasi bagi penderita, memperberat penyakit primer dan mengancam kehidupan pasien.3,4,6 Oleh karena itu, perlu pemahaman cukup tentang ulkus dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat dilakukan tindakan untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus tersebut.

BAB II DIAGNOSIS ULKUS DEKUBITUS

2.1 Definisi

Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.1,2,4,7 Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.3,5,8 Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory, often suppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue).Dorland's Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.8 Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan nekrosis jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually over a bony prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis).8 2.2 Morbiditas dan Mortalitas Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.8,9,10 Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species, Pseudomonas species, danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan Bacteroidessp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap,

leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.1,6,8,10 Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar 60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.1,7,9 2.3 Etiologi dan Faktor Risiko Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi tekanan yang menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan mempunyai kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan yang lama dan melewati batas pengisian kapiler akan menyebakan kerusakan jaringan yang menetap.1,2,4,8 Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur, spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia, hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah sakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok, penurunan kesadaran mental dan penyakit lain (seperti diabetes melitus dan gangguan vaskuler) akan mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.4,6,8
Tabel 1. Klasifikasi Bakteri pada Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak1

2.4 Patofisologi Ulkus dekubitus dapat terbentuk karena ada beberapa faktor yang

mempengaruhinya. Allman (1989), Anthony (1992) dan Brand (1976) membagi mekanisme terbentuknya ulkus dekubitus berdasarkan faktor yang mempengaruhinya menjadi patomekanikal dan patofisilogi.1,4,8,10 a. Patomekanikal Patomekanikal merupakan faktor ekstrisik atau faktor primer terbentuknya ulkus dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputi; 1. Tekanan yang Lama Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah tekanan yang tidak terasa nyeri. Kosiak (1991) mengemukakan bahwa tekanan yang lama yang melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik akan mengakibatkan terbentuknya ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang lama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehingga akan menyebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi.1,8,10 Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H yang mirip dengan histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut

masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tanda-tanda kerusakan awal terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena serta edema dan kerusakan selsel endotel. Selanjutnya akan terbentuk perivaskuler infiltrat, agregat platelet yang kemudian berkembang menjadi hemoragik perivaskuler. Hal yang menarik, pada tahap awal ini, di epidermis tidak didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka waktu yang cukup lama.Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan kulit dan subkutaneus. Hal ini sesuai dengan pernyataan Daniel dkk (1981) yang mengemukakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan1,4,8,10 Pada tahun 1930, Land melakukan mikroinjeksi pada cabang arteriol dari kapiler pada jari manusia untuk mempelajari tekanan darah kapiler. Dia melaporkan bahwa tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada midkapiler sebesar 22 mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg. Tekanan pada arteriol dapat meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan hiperemia.8,10 Kosiak (1959) membuktikan pada anjing, bahwa tekanan eksternal sebesar 60 mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopis pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35 mmHg selama 4 jam, perubahan degeneratif tersebut tidak terlihat.8,10 Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami ulkus dekubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.1,4,6 2. Tekanan antar Permukaan Menurut NPUAP tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap unit daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan dipengaruhi oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuh yang bersandar dan karakteristik pasien. Russ (1991) menyatakan bahwa tekanan antar permukaan yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnya penutupan kapiler dan iskemik.8,11

Faktor yang juga berpengaruh terhadap tekanan antar permukaan adalah kolagen. Pada penderita sklerosis amiotropik lateral risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus berkurang karena adanya penebalan kulit dan peningkatan kolagen dan densitasnya (Seiitsu, 1988; Watanebe, 1987).6,8,12 3. Luncuran Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap permukaan bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus dekubitus terutama pada daerah sakrum. Brand (1976) dan Reichel (1958) menjelaskan bahwa gerakan anguler dan vertikal atau posisi setengah berbaring akan mempengaruhi jaringan dan pembuluh darah daerah sacrum sehingga berisiko untuk mengalami kerusakan. Penggunaan tempat tidur yang miring seperti pada bedah kepala dan leher akan meningkatkan tekanan luncuran sehingga memudahkan terjadinya ulkus dekubitus (Defloor, 2000).6,8,11 4. Gesekan Menurut Makebulst (1983), gesekan adalah gaya antar dua permukaan yang saling berlawanan. Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus karena gesekan antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma makroskopis dan mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan meningkatkan tekanan pada kulit. Kelembaban yang terjadi akibat kehilangan cairan dan inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi jaringan sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak.3,8,11 5. Immoblitas Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Lindan dkk menyebutkan bahwa pada pasien posisi telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling berpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan oksiput. Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadi ulkus pada tekanan 50 mmHg.Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila tekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.1,11

Gambar 1. Patofisologi terbentuknya Ulkus Dekubitus1

Pada penderita dengan paralisis, kelaian neurologi, atau dalam anestesi yang lama, syaraf aferen tidak mampu untuk memberikan sistem balik sensoromotor. Akibatnya, tanda-tanda tidak menyenangkan dari daerah yang tertekan tidak diterima, sehingga tidak melakukan perubahan posisi.1,4,8,10 Berbeda dengan orang tidur, untuk mengatasi tekanan yang lama pada daerah tertentu secara otomatis akanterjadi perubahan posisi tubuh setiap 15 menit. Gerakan perubahan posisi pada orang tidur biasanya lebih dari 20 kali setiap malam. Bila kurang dari 20 kali, maka akan berisiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.1,10 b. Patofisiologi Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang tinggi.1,10,11,13 Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan

sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.1,11,13 Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang normal.Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.10,11,14 2.5 Gejala1,7,10,12 Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i, trochanter mayor (20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki, scapulae dan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensitersebut tergantung pada posisi penderita.

Gambar 2. Area terbentuknya Ulkus Dekubitus pada Posisi Telentang1

Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus.Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala
8,13,14

klinis,

NPUAP

mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni 1. Stadium 1

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2. Stadium 2 Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringanadiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.

3. Stadium 3 Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril.Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis.Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik.Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

4. Stadium 4 Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi.Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia.Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:5,13,14 1. Tipe normal Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluhpembuluh darah sebenarnya baik.

2. Tipe arterioskelerosis Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan.Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu. 3. Tipe terminal Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah adanya bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran yang berasal dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.2,4,7 Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian.2,7,9 2.6 Pemeriksaan1,4,10,11 Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainnya. Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah, 1. Kultur dan analisis urin Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis. 2. Kultur Tinja Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.

3. Biopsi Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis. 4. Pemeriksaan Darah Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis. 5. Keadaan Nutrisi Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level, 6. Radiologis Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scantulangatau MRI.

BAB III PENATALAKSANAAN INFEKSI PADA ULKUS DEKUBITUS

Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus (Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka pengobatan harus diberikan dengan segera. Pengobatan yang diberikan dapat berupa tempat tidur yang termodifikasi baik untuk penderita ulkus dekubitus, pemberian salap, krim, ointment, solution, kasa, gelombang ultrasonik, atau lampu panas ultraviolet, gula, dan tindakan bedah.6,11,13 Pemilihan terapi, tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan pengobatan.seperti proteksi, pelembaban dan membuang jaringan nekrosis. Hal yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,4,6,10,12
1. 2.

Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan nonoperatif. Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk ulkus dekubitus stadium 1 dan 2, sedangkan untuk stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode operatif.

3.

Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh dengan penyembuhan sekunder.

4.

Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.

Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi nonmedikamentosa dan medikamentosa. A. Nonmedikamentosa1,4,10,11 Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi pengaturan diet dan rehabilitasi medik.Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi adalah faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus. Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral akan meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat penyembuha ulkus dekubitus.

Terapi rehabilitasoi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan terapi ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehibgga dapat membantu penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus. B. Medikamentosa3,4,6,12 Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi: 1. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
Table 2. Delapan Tipe Kompres Mayor dan karakteristiknya8 Major Dressing Categories Alginates (sheets and fillers) Key Performance Characteristics Exudate absorption, obliterate dead space, and autolytic debridement

Foams (sheets and fillers) Obliterate dead space, retain moisture, exudate absorption, and mechanical debridement Gauzes (woven and nonwoven) Hydrocolloids (wafers and fillers) Hydrogels (sheets and fillers) Transparent films Wound fillers Wound pouches Obliterate dead space, retain moisture, absorb exudate, and mechanical debridement Occlusion, moisture retention, obliterate dead space, and autolytic debridement Retain moisture and autolytic debridement Occlusion, retain moisture, and autolytic debridement Obliterate dead space, absorb exudate, retain moisture, and autolytic debridement Exudate control

Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup, yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air dari kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah terjadinya infeksi

sekunder dan mencegah faktor trauma.Tetapi, kompres ini tidak berfungsi baik pada pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak. Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah antimikrobial, moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel, penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau gel pembentuk film. 2. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat dilakukan antara lain, Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab untuk memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan nyeri. Biological debridement, or maggot debridement therapy. Metode ini

menggunakan maggot(belatung) untuk memakan jaringan nekrosis. Oleh karena itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari 2004, FDA menyetujui maggotsebagai live medical devicuntuk ulkus dekubitus. Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini menggunakan enzimuntuk membuang jaringan nekrosis. Mechanical debridement. Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu membiarkannya kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini kurang baik karena kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang. Pada ulkus stadium 4, pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya patah tulang atau pengerasan ligamen. Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa untuk membuang jaringan yang sudah mati. Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah dapat membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.

Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan nekrosis dari jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik. 3. Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis dan selulitis.Ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%.Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal. Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus karena akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan meliputi gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones, dan sulfonamides.Antibiotik lainnya yang dpat digunakan adalah clindamycin,

metronidazole dan trimethoprim. 4. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan: Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO, ZnSO4). Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. 5. Tindakan bedah Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III &IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit,myocutaneous flap, skin graft intervensi lainnya terhadap ulkus. serta

Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka.Teknik ini

menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara.Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru.Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya.

BAB IV RINGKASAN

Ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan nekrosis jaringan(NPUAP, 1989). Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar 58% danulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada paraplegia. Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar 60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi empat sampai lima kali. Infeksi kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species, Pseudomonas species, CorynebacteriumdanBacteroides sp. Komplikasi yang dapat terjadi berupa osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik. Berdasarkan faktor yang mempengaruhinya, mekanisme terbentuknya ulkus dekubitusdibagi menjadi patomekanikal dan patofisilogi. Faktor patomekanikal meliputi tekanan yang lama, gaya luncuran, gesekan, dan immobilitas. Sedangkan faktor patofisiologi meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang tinggi. Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang.Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus.Berdasarkan gejala klinis, NPUAP mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni stadium1, stadium 2, stadium 3 dan stadium 4. Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhannya ulkus dekubitus dibagi menjadi tiga yakni tipe normal, tipe arterioskelerosis dan tipe terminal Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti kultur dan analisis urin, kultur tinja, biopsi dan kultur, pemeriksaan darah, pemeriksaan keadaan nutrisi, dan pemeriksaan radiologis.

Penatalaksanaan ulkus dekubitus meliputi nonmedikamentosa (istirahat, diet, dan rehabilitasi medik) dan terapi medikamentosa yang terdiri dari mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, mengangkat jaringan nekrotik, menurunkan dan mengatasi infeksi, merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi dan tindakan bedah.

Daftar Pustaka

1. Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T. DiPiro, dkk, editor. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi 6. Chicago:

McGrawHill Company; 2005. p1998-90 2. Staf Mayoklinik. 2007. Bedsores (pressure sores). Availaible from URL: www.mayoclinic.com diakses tanggal 20 Juli 2008 3. Jr,Don R Revis. 2008. Decubitus Ulcer. Availaible from URL: www.emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008 4. Hidayat, Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar Hamzah. Ulkus Dekubitus. Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990.Availaible from URL: www.kalbe.co.id diakses tanggal 20 Juli 2008 5. Anonim. 2008. Bedsore. Availaible from URL: www.wikipedia.org diakses tanggal 20 Juli 2008 6. Wilhelmi, Bradon J. 2008. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles. Availaible from URL: www.emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008 7. Anonim. 2008. Bedsores. Availaible from URL: www.dermnetnz.orgdiakses tanggal 20 Juli 2008 8. Salcido, Richard. 2006. Pressure Ulcers and Wound Care.Availaible from URL: www.emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008 9. Thomas, David R. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works? What doesnt?Dalam Cleveland Clinic Journal Of Medicine. Volume 68 Number 8 Augustus 2001. Availaible from URL: www.ccjm.org diakses tanggal 20 Juli 2008 10. Kirman,Christian N. 2008. Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and Principles. Availaible from URL: www.emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008 11. Pershall, Linda D.2008. Decubitus Ulcer Information and Stages of Wounds. fromURL: http://expertpages.com diakses tanggal 20 Juli 2008 12. Anonim. 2006.Decubitus Ulcers. Availaible from URL: www.expertlaw.com diakses tanggal 20 Juli 2008 13. Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from URL:

http://els.fk.umy.ac.iddiakses tanggal 20 Juli 2008 14. Anonim 2008. Pressure Sores, Pressure Ulcers or Decubitus Ulcers. Availaible from URL: www.apparelyzed.comdiakses tanggal 20 Juli 2008