Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN I.

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08 / SE / 1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada : Yth : Bapak Bupati Padang Pariaman c/q. Kepala badan Kepegawaian Daerah di Pariaman LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA II. KETERANGAN PERORANGAN a. Nama b. NIP c. Pangkat / Golongan, Ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. Instansi g. Tempat dan Tanggal Lahir h. Jenis Kelamin i. Agama j. Alamat : : : : : : : : : : Ratnawilis, BA 131 230 931 Pembina (IV/a) Guru Agama Dinas Dikora 2X11 Kayutanam SDN N0. 09 2X11 Kayutanam Kayutanam/ 15-01-1957 Perempuan Islam Depan Puskesmas Kayutanam

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa : a. Pada Tanggal : 27-12-1985 b. Di : Kayutanam Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini : a. b. c. d. e. Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jabatan / Pekerjaan Agama Alamat : : : : : Suhaimi, S.Ag Gajah Mati Lawang/ 02-06-1955 Kepala MIN Islam Depan Puskesmas Kayutanam

1. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3). b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar. 2. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Diketahui : Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam Kayutanam, 18 Juni 2008 Hormat saya,

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.Pd NIP. 130 549 069

RATNAWILIS, BA NIP. 131 230 931

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08 / SE / 1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat / Golongan, Ruang 4. Jabatan / Pekerjaan 5. Satuan Organisasi 6. Tempat dan Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Alamat

: : : : : : : : :

RATNAWILIS, BA 131 230 931 Pembina (IV/a) Guru Agama Dinas Dikora 2X11 Kayutanam Kayutanam, 15-01-1957 Perempuan Islam Depan Puskesmas Kayutanam

II. SUSUNAN KELUARGA A. SUAMI No 1 Nama SUHAIMI, S.Ag Tgl. Lahir 02-06-1955 Tanggal Perkawinan 27-12-1985 Alamat Kayutanam Tanda Tangan Ket

B. ANAK No 1 2 3 Nama WILDA RAHMI FADILLA SARY DEWI HIDAYATUL FIRMA Jenis Kelamin P P P Tgl. Lahir 26-09-1986 20-12-1988 06-07-1996 Nama Ibu / Ayah SUHAIMI SUHAIMI SUHAIMI Ket AK AK AK

Diketahui : Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

Kayutanam, 18 Juni 2008 Hormat saya,

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.Pd NIP. 130 549 069

RATNAWILIS, BA NIP. 131 230 931

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08 / SE / 1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada : Yth : Bapak Bupati Padang Pariaman c/q. Kepala badan Kepegawaian Daerah di Pariaman LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA II. KETERANGAN PERORANGAN a. Nama b. NIP c. Pangkat / Golongan, Ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. Instansi g. Tempat dan Tanggal Lahir h. Jenis Kelamin i. Agama j. Alamat : : : : : : : : : : BETTI, A.Ma.Pd 132 074 482 Penata (III/c) Guru Kelas Dinas Dikora 2X11 Kayutanam SDN N0. 09 2X11 Kayutanam Guguk / 05-07-1967 Perempuan Islam Kandang Ampek

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa : a. Pada Tanggal : 24-03-1995 b. Di : Kandang Ampek Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini : a. b. c. d. e. Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jabatan / Pekerjaan Agama Alamat : : : : : DAHLAN Kayutanam/ 14-11-1965 Swasta Islam Kandang Ampek

3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3). b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar. 4. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberuan KARIS/KARSU bagi suami / istri saya. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Diketahui : Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam Kayutanam, 18 Juni 2008 Hormat saya,

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.Pd NIP. 130 549 069

BETTI, A.Ma.Pd NIP. 132 074 482

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08 / SE / 1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat / Golongan, Ruang 4. Jabatan / Pekerjaan 5. Satuan Organisasi 6. Tempat dan Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Alamat

: : : : : : : : :

BETTI, A.Ma.Pd 132 074 482 Penata (III/c) Guru Kelas Dinas Dikora 2X11 Kayutanam Guguk / 05-07-1967 Perempuan Islam Kandang Ampek

II. SUSUNAN KELUARGA C. SUAMI No 1 Nama DAHLAN Tgl. Lahir 14-11-1965 Tanggal Perkawinan 24-03-1995 Alamat Kandang Ampek Tanda Tangan Ket

D. ANAK No 1 2 3 Nama GILANG FERNANDA FANI YOLANDA REFINA MAILANDA Jenis Kelamin L P P Tgl. Lahir 24-03-1995 09-01-1999 24-01-2004 Nama Ibu / Ayah DAHLAN DAHLAN DAHLAN Ket AK AK AK

Diketahui : Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

Kayutanam, 18 Juni 2008 Hormat saya,

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.Pd NIP. 130 549 069

BETTI, A.Ma.Pd NIP. 132 074 482

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08 / SE / 1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada : Yth : Bapak Bupati Padang Pariaman c/q. Kepala badan Kepegawaian Daerah di Pariaman LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA II. KETERANGAN PERORANGAN a. Nama b. NIP c. Pangkat / Golongan, Ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. Instansi g. Tempat dan Tanggal Lahir h. Jenis Kelamin i. Agama j. Alamat : : : : : : : : : : FITRI IRIANTI, A.Ma.Pd 132 179 036 Penata Muda (III/a) Guru Madya / Guru SDN No. 15 2X11 Kayutanam Depdiknas Dikora Kabupaten Padang Pariaman Sawahlunto Perempuan Islam Pasa Usang, Kecamatan 2X11 Kayutanam

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa : a. Pada Tanggal : b. Di : Pasa Usang Kayutanam Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini : a. b. c. d. e. Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jabatan / Pekerjaan Agama Alamat : : : : : ZULKIFLI Kayutanam, 13-02-1959 Tukang Jahit Islam Pasa Usang, Kecamatan 2X11 Kayutanam

1. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3). b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar. 2. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Diketahui : Kepala SDN 15 2X11 Kayutanam Kayutanam, 18 Juni 2008 Hormat saya,

SUYETTI NIP. 130 356 920

FITRI IRIANTI NIP. 132 179 036

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08 / SE / 1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat / Golongan, Ruang 4. Jabatan / Pekerjaan 5. Satuan Organisasi 6. Tempat dan Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Alamat

: : : : : : : : :

FITRI IRIANTI 132 179 036 Penata Muda Guru Madya (III/a) SDN No. 15 2X11 Kayutanam Sawahlunto Perempuan Islam Pasa Usang, Kecamatan 2X11 Kayutanam

II. SUSUNAN KELUARGA A. SUAMI No 1 Nama ZULKIFLI Tgl. Lahir 13-2-1959 Tanggal Perkawinan 20-3-1988 Alamat Kayutanam Tanda Tangan Ket

B. ANAK No 1 2 3 4 Nama DESSY KURNIATI RAHMI FADILLA AHSANUL HUSNA WARDHATUL IRANI Jenis Kelamin P P P P Tgl. Lahir 27-12-1988 3-11-1992 16-11-1996 12-10-2000 Nama Ibu / Ayah ZULKIFLI ZULKIFLI ZULKIFLI ZULKIFLI Ket AK AK AK AK

Diketahui : Kepala SDN 15 2X11 Kayutanam

Kayutanam,.. 2008 Hormat saya,

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.Pd NIP. 130 549 069

RATNAWILIS, BA NIP. 131 230 931