Anda di halaman 1dari 26

MORNING REPORT 181012

STATUS PASIEN

IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. S Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Pacitan Pekerjaan : Petani Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 17 Oktober 2012 Tanggal Pemeriksaan`: 17 Oktober 2012 Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis

ANAMNESIS

Nyeri KELUHAN perut sebelah UTAMA kanan atas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Keluhan nyeri pada kanan atas Keluhan ini dirasakan sejak 2 bulan yll. Nyeri dirasa seperti ketusuk tusuk dan terasa panas. Nyeri dan panas dirasa hilang timbul dan menjalar hingga ke pinggang. Nyeri kadang hilang sendiri dan diperparah bila diberi makanan dan minuman. Sehingga pasien jarang makan 1 minggu ini. Nyeri kepala (+), pandangan kabur (-), mual (+), muntah (-), demam (-), lemas (+), leher tegang (-), sesak (-). BAB normal, lendir (-), darah (-). BAK normal, nyeri (-), darah (-), panas (-) berwarna gelap (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat Komorbid lain Riwayat Alergi HT (-), DM (-), Jantung(-), liver (-), asma (-) ginjal (-) Disangkal

Riwayat Operasi
Riwayat Opname Riwayat trauma

Disangkal
(1x) keluhan: muntah darah, BAB darah, anemia (1x) jatuh dari mencari rumput gunung sewaktu

RIWAYAT PRIBADI
Merokok : disangkal Makan pedas : (+) Makan tidak teratur : (+) Minum kopi : (+), sejak muda smp sebelum sakit (teratur sehari 1x) Minum alkohol : disangkal Minum jamu : (+), baru 1 tahun ini Minum obat analgesik :disangkal

RIWAYAT KELUARGA
Riw. Komorbid: HT(-), DM(-), Jantung(-). Riw. Atopi: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Keadaan Umum: sedang Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Vital Sign
TD N RR S : 100/60 mmHg (berbaring,pada lengan kanan) : 72x/ mnt : 20x/ mnt : 36,4C( aksiler)

Kepala :konjungtiva palpebra anemis(+/+), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-).

Leher simetris, deviasi trakea(-), JVP, pembesaran kelenjar limfe(-)

Thorax PARU Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-) fremitus

Normal

Normal

Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Inspeksi

Ictus cordis tampak

tidak

Palpasi

Ictus cordis tidak kuat angkat SIC V midclavicula sin

Perkusi batas jantung

Ka-atas: SIC III parasternal dex Ka-bawah: SIC IV parasternal dex Ki atas: SIC III parasternal sin Ki bawah: SIC V midclavicula sin

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(-)

inspeksi

Bentuk:simetris, sejajar dgn dinding dada, caput medusa (-), venektasi (-), distended (-)

+ -

+ -

auskultasi

Peristaltik normal

Tympani, hepatomegali Perkusi (+), splenomegali () Defans muscular (-), supel


Palpasi
(+), nyeri tekan hipocondria dextra (+), umbilicalis sinistra(+), hepatomegali teraba 7 cm dibawah arcus costae,, tepi tumpul, tidak berbenjolbenjol, lien, ren tidak

Pinggang:
Nyeri ketok costovertebra dextra dan sinistra (-/-)

EKSTREMITAS
Clubing finger(-) Oedem ext.inferior (/-)

Pitting oedem (-/-)

Akral hangat

Palmar eritema(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
o Hb : 4.7 103 gr/dL ( 11 16 gr/dL)

o Leukosit
Hitung jenis: o Eosinofil o Basofil o Netrofil batang o Netrofil segmen o Limposit o Monosit

9.8 103/L

(4,010,0 10/L)

: : : : : :

0 0 0 97 23 10

(1-2%) (0-1%) (3-5%) (54-62%) (25-33%) (3-7%)

Laboratorium
o Trombosit :357.000 (150.000-450.000)

o Hematokrit
o Eritrosit o Cholesterol total o Trigliserida

:15
:1.7 :131 :234

(L:40-54% P:35-47%)
(4.5-5.5 juta) (< 200 mg/dl) (< 200 mg/dl)

o Urea Nitrogen (BUN) :22 (4.7-23 mg/dl) o Creatinin o Uric Acid : 1.2 (L:0.6-1.1 P:0.5-0.9 mg/dl) : 6.6 (L:3.4-7.0 P:2.4-5.7 mg/dl) (<140 mg/dl)

o Glukosa Darah Acak : 139

RESUME/DAFTAR MASALAH

Anamnesis

Keluhan nyeri pada kanan atas. Nyeri kepala (+), mual (+), lemas (+), leher tegang (-), sesak (-). BAB normal BAK normal

TD : 100/60 mmHg (berbaring,pada lengan kanan) Vital Sign S : 36,4C

Pemeriksaa n fisik

Pemeriksaan kepala: CA (+/+), JVP

Laboratori um

Hb Netrofil segmen Limposit Monosit Hematokrit Eritrosit Trigliserida Creatinin Uric Acid

: : : : : : : : :

4.7 103 ( 11 16 gr/dL) 97 (54-62%) 23 (25-33%) 10 (3-7%) 15 (L:40-54% P:35-47%) 1.7 (4.5-5.5 juta) 234 (< 200 mg/dl) 1.2 (L:0.6-1.1 P:0.5-0.9 mg/dl) 6.6 (L:3.4-7.0 P:2.4-5.7 mg/dl)

DAFTAR MASALAH Keluhan nyeri perut kanan atas ( 2 bulan yll) Nyeri dirasa seperti ketusuk tusuk dan terasa panas, menjalar sampai pinggang serta hilang timbul JVP, Hepatomegali teraba 7cm dari arcus costae, tepi tumpul, tidak berbenjolbenjol Nyeri ketok kosto (-/-) TG: 234 (< 200 mg/dl)

PROBLEM

ASSESM ENT Cardiac liver

PLANNING POMR DIAGNOSA

PLANNING TERAPI - RL 12 tpm - Inj. Ranitidin 2x1 amp - Inj. Ondancentron 3x1 amp -Antasida 3x1 tab - Inj. Farsix 100 - Metiosin (metionin) 3x - Gemvibrosil 300mg (001)

PLANNING MONITORI NG - Klinis -LFT -RFT

Hepatomegali

EKG Kimia darah HBsAg USG abdomen LFT RFT Biopsi liver (patologi anatomi)

POMR
DAFTAR MASALAH PROBLEM ASSESM ENT PLANNING DIAGNOSA PLANNING TERAPI PLANNING MONITORI NG

Lemas mual (+)


Hb : 4.7 103 gr/dL

(+) Anemia

Anemia e.c penyakit kronis


Anemia e.c def. Fe

Darah lengkap Blood smear TIBC,SI , retikulosit FL

HCT: 15 (L:4054% P:3547%) Eri:1.7 (4.5-5.5 juta)

Transfusi PRC II kolf/hari sampai Hb 10 Inj. Ca Gluconas 1x1amp (set transfusi 3-4 kolf) Sulfas ferous 3x1 tab (bs smp 3 bln jk krn def Fe)

Cek reaksi transfusi akut (hemolisis, demam, overhidrasi ronki) Klinis Darah lengkap

UA:6.6 (L:3.4-7.0

Gangguan metabolisme purin

hiperurese mia

Diet rendah purin Allupurinol 1x

Darah Lengkap (UA)

Terima kasih