CASO CLINICO MEDICINA INTERNA

I/M: Benito Silva Santillan UNJFSC

HISTORIA CLINICA
26/10/12

TE: 2 sem.

Anamnesis: Pcte. Mujer 57 natural de huaral,

reside en huaral, soltera, grado de instruccin: primaria incompleta, ocupacion: ama de casa. Religion: catolico

Relato
paciente acude 3 dai por C.E. por presentar cansancio y debilidad muscular al momento de

hacer sus quehaceres cotidianos asociado a dolor articular de ambos MMII y MMSS, no sangrados. Antecedentes Artritis reumatoide Dx. Hace 15 aos. Hace 6 meses no puede caminar por lo que pasa el da sentado o en cama. Perdida del sentido del gusto hace aprox. 3 meses

Examen fisico
FC: 80x FR:20x T: 36.5 PA: 90/60 satO2:99%

Conjuntivas: palidas Boca: hidratada, lengua despapilada piel: palidez++/+++ TCSC: edema de ambos MMII +/+++ SOMA: Desviacin carpofalangicas de ambas manos, limitacion funcional de ambos MMSS y MMII Demas estructuras sin alteraciones

Que exmenes auxiliares pedira

23/10/12

S. Dolor articular sistemicos cansancio y agitacin Se automedica con ibuprofeno desde hace 3 meses O piel: palidez marcada severa TCSC: edema de MMII manos: secuela de AR Ap Dx. 1. SD. Edematoso EAD 2. AR Se solicita: Hgma, Ex. Orina, Ur, Cr. PT y F

Examenes auxiliares de C.E.

Examen de Orina
Color Aspecto

24/10/12
Amarillo Turbio

Hemograma
G. blancos Abastonados 00

24/10/12
2150 x mmc

Neut. Segm.
eosinofilos basofilos Linfocitos

41
05 00 54

Densidad
pH Nitrito Leucocitos Hemates Grmenes Piocitos

1.005
6.5 (+) 1-3xc 0-2xc +++ (-)

monocitos
hematocrito OBS: Hipocromia

00
10% OBS:

Clulas epiteliales 3-6xc

Anisocitosis trombocitopenia
macrocitico

BIOQUIMICA creatinina
PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS

0.73mg/dl

Proteinas totales albumina globulina urea

6.17 g/dl 2.78mg/dl 3.99mg/dl 29.4mg/dl

Que diagnsticos planteara

25/10/12

Dx. Planteados al ingreso a hospitalizacin D/c anemia megaloblastica Pancitopenia

Dx. Planteados por hematologia

DX:

1. pancitopenia EAD
a) D/c aplasia b) D/c fibrosis medular x AR

2. AR x Hc.

Que actitud tomaria y Que Examenes Auxiliares solicitaria

25/10/12

Exam. solicitados Dosaje de vit. B12 y Ac. Folico Frotis sangre periferica reticulocitos Hemograma automatizado I/C hematologia

Al ingreso

Transfusion de 2 pqte. Globular

hematologia

Se solicita:

Aspirado de medula osea (AMO) recuento de plaquetas constantes corpusculares reticulocitos, DHL, BTyF, transaminasas T. sangria, coombs directo e indirecto

Al ingreso

Rp
1. NaCl 9%0 1000cc XV gts x 2. Dieta blanda + liquido a voluntad 3. CFV

Resultados de laboratorio:
25/10/12 19:54hr HEMOGRAMA Hto Hb Leucocitos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Linfocitos 26/10 8.9% 2.7g/dl 2.24x103 24.1% 4.2% 0.1% 71.4%

Monocitos
Plaquetas Grupo y Factor OBS. Anisocitos (macrocitos++) Hipercromia+

0.2%
54,000ul A (+)

VCM: 147 fl HCM: 45 pg CHCM: 30.4 g/dl

 Hematologia
25/10/12
Estudio de sangre periferica GLOBULOS ROJOS

tamao
forma color hemoparasitos LEUCOCITOS morfologia

Anisocitosis con predominio de macrocito

Poiquilocitosis, Algunos esquistocitos Hipercromico ++ No se observan Algunos neutrofilos, hipersegmentados, predomino de linfocitos 2290 1+ 54000

Recuento celular Granulaciones toxicas Recuento de plaquetas

obs

Resultados de laboratorio
25/10/12 26/10/12

Rcto. reticulocito
DHL(Deshidrog. lactica) Grupo sang. Y fact.

0.2%
9.104U/L
A Rh +

Recuento de plaquetas

74.000 x mm3

Recuento de reticulocitos 0.4% Bilirrubina T y F Const. Corpusc. VCM HCM CHCM Coombs direc. 152.3fl 46.2ug 30.3% negativo

Bilirrubina total
Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta transaminasas TGO

1.0 mg/dl
0.3mg /dl 0.7mg /dl

Coombs indir. T. de coagul.

T. de sangria

negativo 7 min
4 min

29 u/l

TGP

12 u/l

evolucin
1d

Palidez, hiporexia, edema +/+++ de MMII, lengua despapilada

Se transfunde 1 pqt.globular 27/10/12 Hct:12% Hb: 3.6g/dl

2d

Aumento de apetito

Rx. Sin hallazgos significativos

5d
Se realiza AMO SS. Eco abd

ECO: Hepatopatia difusa + Hepatomegalia Esplenomegalia Litiasis vesicular

6d
Resultado de AMO

8d

Rp

26/10/12

1. DB +LAV 2. NACL 9%0 1000cc xvgtsx

3. Dexametasona 4mg ev previo transf. 4. Clorfenamina 10mg ev previo transf. 5. CFV
1d

2d

1. DB +LAV 2. NACL 9%0 1000cc xv gtsx

3. Ranitidina 50mg c/8hr Ev 4. CFV 5. SS: Rx torax, Hcto control

5d

1. IDEM 2. Lactulosa 15cc c/8hr

6d
Resultados del AMO

1. IDEM 2. Pendiente resultado de AMO

Informe del AMO

MIELOGRAMA

Serie mieloide: se obs. En su mayora cel. Maduras relacin M/E=3/3 , cel. Plasmaticas 2%, blastos <5%

Serie eritroide: celularidad en diferentes estadios , hiperplasia eritroide con megaloblastos estadios intermedio. Algunas mitosis celulares Megacaricitos: de 0-1 x campo, micromegacariocitos eventuales Hemosiderina: no hay reactivos Sangre periferica: macrocitos ++, anisocitosis++, policromatofilia, leucopenia severa, trombocitopenia moderada

Conclusin: 1. medula osea reactiva 2. Hierplasia eritroide: Anemia megaloblastica

Sugerencias:

Rp
01/11/12
1. 2. 3. 4. 5. IDEM vit. B 12 1000mg IM c/24 x7d Transfundir 1 pqt globular SS: Hgma control CFV

HEMOGRAMA Hto Hb Leucocitos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos

1. DB +LAV Monocitos 2. Ranitidina 300mg vo c/24hr x 5d 3. . cianocobalamina(vit. B 12) 1000mg IM Plaqueta c/24 s 4. Ac. Folico 1 tab. c/24hr 5. Alta con indicaciones OBS: hipocromia +,

02/11/1 2 12% 3.9g/dl 1.060x 103 14% 0.2% 00% 83% 0.1% 48,000 ul

7d

Linfocitos

8d

anisocitosis + plaquetopenia

02/11/12 Resultados Ac. Folico: 9.5ng/ml vit,. B12: 71 pg/ml

rango referencial 3.0-25.0 200-1000