FORMULIR

Tulis Nusantara 2013

(formulir dan surat pernyataan ini wajib diisi dengan benar dan disertakan bersama naskah)

Nama Lengkap Alamat domisili/surat-menyurat Telepon/HP: E-mail/Facebook/Twitter Judul Naskah

: : Tempat/Tanggal lahir: : : : Non-Fiksi Puisi

Kategori Naskah yang dipilih (kasih tanda X) Novel (Fiksi) Cerpen Fiksi

SURAT PERNYATAAN

Tulis Nusantara 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: NAMA LENGKAP ALAMAT JUDUL NASKAH YANG DISERTAKAN DALAM LOMBA Menyatakan bahwa: 1. Naskah yang disertakan dalam lomba menulis Tulis Nusantara 2013 yang diselenggarakan oleh Kementrian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Republik Indonesia (Kemenparekraf), belum pernah diterbitkan di media mana pun (cetak maupun online). 2. Naskah ini merupakan hasil karya saya sendiri (original), bukan merupakan duplikasi maupun saduran dari karya orang lain. 3. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa naskah merupakan hasil duplikasi/saduran, maka persoalan hukum yang muncul sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya sebagai penulis. 4. Apabila naskah saya terpilih sebagai salah satu pemenang naskah terbaik, saya bersedia jika naskah tersebut diterbitkan oleh panitia penyelenggara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain. : : :

, .... Oktober 2013,

(...............................)