PENDAHULUAN Periodontitis merupakan peradangan atau infeksi pada jaringan penyangga gigi, yakni gusi, tulang yang membentuk

kantong tempat gigi berada, dan ligament periodontal.1 Sedangkan diabetes melitus merupakan penyakit gangguan metabolisme tubuh dimana hormon insulin tidak bekerja sebagaimana mestinya. Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu penyakit sistemik yang dapat berperan sebagai faktor risiko bagi terjadinya periodontitis dan memperburuk kesehatan periodonsium. 2 Siaran pers baru-baru ini dari American Academy of Periodontology menyatakan bahwa penderita diabetes lebih cenderung memiliki penyakit periodontal dibandingkan orang tanpa diabetes.3 Akhir-akhir ini para pakar telah mencoba mengungkapkan hubungan timbal balik antara periodontitis dengan DM, yang dititikberatkan pada pengaruh keberadaan DM terhadap kontrol gula darah pasien diabetik.2 Dalam pembahasan berikut akan dikemukakan mengenai pengaruh DM terhadap kesehatan periodontal, pengaruh penyakit periodontal terhadap DM, dan perawatan periodontal pada penderita DM. DEFINISI PERIODONTITIS Periodontitis dapat terjadi apabila perlekatan antara jaringan periodontal dengan gigi mengalami kerusakan. Selain itu tulang alveolar (tulang yang menyangga gigi) juga mengalami kerusakan. Peridontitis dapat berkembang dari gingivitis (peradangan atau infeksi pada gusi) yang tidak dirawat. Infeksi akan meluas dari gusi ke arah tulang di bawah gigi sehingga menyebabkan kerusakan yang lebih luas pada jaringan periodontal. Bila ini tejadi, gusi dapat mengalami penurunan, sehingga permukaan akan terlihat dan sensitivitas gigi terhadap panas dan dingin meningkat. Gigi dapat mengalami kegoyangan karena adanya kerusakan tulang.1 Periodontitis umumnya disebabkan oleh plak. Plak adalah lapisan tipis biofilm yang mengandung bakteri, produk bakteri, dan sisa makanan. Lapisan ini melekat pada permukaan gigi dan berwarna putih atau putih kekuningan. Plak yang menyebabkan gingivitis dan periodontitis adalah plak yang berada tepat di atas garis gusi. Bakteri dan produknya dapat menyebar ke bawah gusi sehingga terjadi proses peradangan dan terjadilah periodontitis.1 DEFINISI DIABETES MELITUS Diabetes melitus merupakan penyakit yang sangat penting dari sudut pandang periodonsia.4 Hal ini ditandai oleh kurangnya fungsi sel-sel beta dari pulau Langerhans di pankreas yang menyebabkan kadar glukosa darah tinggi dan eksresi gula dalam urin.4,5 Ada dua tipe DM primer, yaitu tipe 1 dan 2.4 Pada penderita diabetes tipe 1, kelenjar pankreas tidak mampu memproduksi insulin, sehingga jumlah insulin beredar dalam tubuh tidak mencukupi kebutuhan. Lain halnya pada diabetes tipe 2, hormon insulin tetap diproduksi namun tidak dapat berfungsi dengan baik. Sebahagian besar penderita diabetes di Indonesia mengidap diabetes tipe 2. Diabetes tipe ini secara umum biasa dikaitkan dengan usia lanjut. Diabetes tipe 2 ini juga disebabkan karena obesitas (kegemukan) dan gaya hidup yang tidak sehat (pola makan tinggi lemak dan jarang berolah raga).6 Disamping kedua tipe diatas, ada tipe lain yang dinamakan diabetes sekunder, yang berkaitan dengan penyakit lain yang melibatkan pankreas dan merusak sel-sel pembuat insulin.4

PENGARUH DIABETES MELITUS TERHADAP KESEHATAN PERIODONTAL Diabetes melitus merupakan salah satu penyakit yang berpengaruh terhadap kesehatan jaringan periodontal. Ada beberapa hal yang terjadi pada pasien diabetes sehingga penyakit ini cenderung untuk memperparah kesehatan jaringan periodontal. Bacterial Pathogens Kandungan glukosa yang terdapat di dalam cairan gusi dan darah pada pasien diabetes dapat mengubah lingkungan dari mikroflora, meliputi perubahan kualitatif bakteri yang berpengaruh terhadap keparahan dari penyakit periodontal. Polymorphonuclear Leukocyte Function Penderita diabetes rentan terhadap terjadinya infeksi. Hal ini dihipotesiskan sebagai akibat dari polymorphonuclear leukocyte deficiencies yang menyebabkan gangguan chemotaxis, adherence, dan defek phagocytosis. Pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol terjadi pula gangguan pada fungsi PMN (Polymorphonuclear Leukocytes) dan monocytes / macrophage yang berperan sebagai pertahanan terhadap bakteri patogen. Altered Collagen Metabolis Pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol yang mengalami hiperglikemi kronis terjadi pula perubahan metabolisme kolagen, dimana terjadi peningkatan aktivitas collagenese dan penurunan collagen synthesis. Kolagen yang terdapat di dalam jaringan cenderung lebih mudah mengalami kerusakan akibat infeksi periodontal. Hal ini mempengaruhi integritas jaringan tersebut.7 Hasil-hasil penelitian menunjukkan bahwa DM yang disertai oleh beberapa perubahan pada periodonsium berpotensi dan berperan dalam terjadinya periodontitis kronis. Hiperglikemia yang terjadi pada diabetes bertanggung jawab bagi terjadinya komplikasi yang menyertai penyakit tersebut. Keadaan hiperglikemia menyebakan terbentuknya advanced glycation and products (AGE) non enzimatik pada makromolekul jaringan. AGE merupakan senyawa yang berasal dari glukosa, secara kimiawi irreversible dan terbentuk secara perlahan-lahan tetapi terus-menerus sejalan dengan peningkatan kadar glukosa darah. Penumpukan AGE bisa terjadi di dalam plasma dan jaringan gingival penderita diabetes. Sel-sel pada endotelial, otot polos, neuron dan monosit mempunyai sisi pengikat (binding site) AGE pada permukaannya, yang diberi nama reseptor AGE (RAGE). Terikatnya AGE ke sel-sel endotelial menyebabkan terjadinya lesi vaskular, trombosis dan vasokonsriksi pada diabetes. AGE yang terikat ke monosit akan meningkatkan kemotaksis dan aktivasi monosit yang disertai peningkatan jumlah sitokin proinflamatori yang dilepas, seperti TNF-, IL-1, dan IL-6. Ikatan AGE dengan RAGE pada fibroblas menyebabkan terganggunya remodeling jaringan ikat, sedangkan ikatan AGE dengan kolagen menyebabkan penurunan solubilitas dan laju pembaharuan kolagen. Buruknya kontrol gula darah dan meningkatnya pembentukan AGE menginduksi stress oksidan pada gingival sehingga memperkuat kerusakan jaringan periodontal.2 Di samping itu, dengan adanya peningkatan kadar sel radang dalam cairan saku gusi, menyebabkan

jaringan periodontal lebih mudah terinfeksi dan menyebabkan kerusakan tulang.6 Selain merusak sel darah putih, komplikasi lain dari diabetes adalah menebalnya pembuluh darah sehingga memperlambat aliran nutrisi dan produk sisa dari tubuh. Lambatnya aliran darah ini menurunkan kemampuan tubuh untuk memerangi infeksi, sedangkan periodontitis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Jadi, infeksi bakteri pada penderita diabetes lebih berat.6 Perubahan-perubahan yang dikemukakan di atas secara klinis mempengaruhi kondisi periodonsium penderita diabetes. Diabetes yang tidak terkontrol atau kurang baik kontrolnya disertai oleh peningkatan kerentanan terhadap infeksi, termasuk periodontitis kronis. Periodontitis kronis lebih sering terjadi dan lebih parah pada individu diabetik yang disertai komplikasi sistemik yang lebih parah. Taylor et.al melaporkan bahwa kehilangan perlekatan adalah lebih sering dan lebih banyak pada pasien diabetes melitus tipe 1 dan 2 yang kontrol diabetesnya sedang sampai buruk. Kehilangan perlekatan dan kehilangan tulang signifikan lebih tinggi pada pasien DM tipe1 yang kontrol diabetesnya buruk dibandingkan pasien yang diabetesnya terkontrol baik. Demikian juga pada pasien diabetes melitus tipe 2, kedalaman saku dan kehilangan perlekatan adalah signifikan lebih parah pada kelompok yang diabetesnya tidak terkontrol baik. Beberapa penelitian telah secara khusus mengamati hubungan antara periodontitis kronis dengan diabetes melitus tipe 1 dan 2. Dilaporkan bahwa penderita diabetes melitus tipe 1 meningkat risikonya menderita periodontitis kronis sejalan dengan pertambahan usia dan keparahan periodontitis kronis meningkat sejalan dengan meningkatnya durasi diabetes. Pada pasien diabetik dewasa dengan diabates yang tidak terkontrol baik, terjadi kehilangan perlekatan dan kehilangan tulang yang lebih banyak dibandingkan pasien dengan diabetes yang terkontrol baik, meskipun mereka dalam memelihara mulutnya adalah setara. Dilaporkan pula bahwa penderita DM tipe 2 adalah berisiko 4,2 kali mengalami kehilangan tulang yang progresif dibandingkan dengan individu non-diabetik. PENGARUH PENYAKIT PERIODONTAL TERHADAP DIABETES MELITUS Sintesa dan sekresi sitokin akibat infeksi yang berasal dari periodontitis dapat memperhebat sintesa dan sekresi sitokin yang berasal dari interaksi AGE dengan RAGE, dan sebaliknya. Hal ini menunjukkan bahwa hubungan periodontitis dengan DM berlangsung dalam dua arah.2,3 Dengan demikian penyakit periodontal yang berupa inflamasi kronis dapat memperparah status penderita diabetes melitus ke arah komplikasi yang lebih berat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa komplikasi diabates pada diabetes melitus tipe 1 maupun tipe 2 lebih parah pada pasien diabetik dengan penyakit periodontal yang parah dibandingkan dengan pasien diabetik yang hanya menderita penyakit periodontal ringan sampai sedang.3 Periodontitis kronis yang parah pada penderita DM diduga menjadi penyebab bagi peningkatan konsentrasi hemoglobin terglikosilasi. Infeksi yang berasal dari periodontitis selain meningkatkan produksi sitokin, diduga dapat pula meningkatkan resistensi insulin yang pada akhirnya memperburuk kontrol glikemik penderita diabetes yang juga menderita periodontitis di mulutnya. Hal ini dapat dilihat pada dua kutipan laporan penelitian di bawah ini.

Hasil penelitian prospektif terhadap penderita periodontitis kronis pada pasien DM tipe 2 di kalangan suku India Pima menunjukkan, bahwa pasien dengan periodontitis kronis yang parah pada pemeriksaan awal adalah sekitar enam kali lebih tinggi kemungkinannya mengalami kontrol glikemik yang buruk (HbA1c 9 %) dibandingkan pasien dengan periodontitis kronis yang lebih ringan. Penelitian lain berupa penelitian restrospektif terhadap pasien DM tipe 2 menunjukkan bahwa level HbA1c signifikan meningkat pada pasien dengan periodontitis yang parah.2 PERAWATAN PERIODONTAL PADA PENDERITA DIABETES MELITUS Beberapa kelompok peneliti telah mengamati pengaruh perawatan periodontal terhadap kontrol glikemik pasien diabetes. Stewart et al. melaporkan bahwa terjadinya penurunan level HbA1c secara signifikan pada kelompok penderita DM tipe 2 yang mendapat perawatan mekanis dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak mendapat perawatan periodontal. Kelompok peneliti lainnya mengamati pula pengaruh perawatan periodontal yang dibarengi dengan pemberian antimikroba/antibiotik. Miller et al. mengamati 10 orang pasien DM tipe 1 yang diberikan perawatan skeling, penyerutan akar dan doksisiklin 100 secara sistemik, dan ternyata disertai penurunan level HbA1c dan albumin terglikasi pada pasien yang mengalami perbaikan inflamasi gingiva. Iwamoto et al. melaporkan bahwa dengan terapi periodontal mekanis yang dikombinasikan dengan aplikasi subgingival jel minosiklin 10 mg (Periocline) terjadi penurunan level HbA1c yang signifikan sebanyak 0,8% pada 13 orang pasien DM tipe 2.2 Pemberian antibiotik berupa doksisiklin atau minosiklin, keduanya merupakan derivat tetarasiklin, ternyata mempengaruhi hasil perawatan. Hal ini disebabkan tetrasiklin dan kedua derivatnya mempunyai potensi menghambat proses kolagenolisis dan meningkatkan sintesis dan sekresi protein. Disamping itu, melalui mekanisme non-antikolagenase doksisiklin terbukti dapat menurunkan level glikasi protein. Dengan demikian pemberian doksisiklin sebagai penunjang perawatan medis pada pasien diabetik yag menderita penyakit periodontal bisa memberikan dua keuntungan. Pertama, sebagai antibioktik berspektrum luas yang efektif terhadap kebanyakan patogen periodontal. Kedua, sebagai modulator bagi respons pejamu pasien diabetik terhadap infeksi periodontal, doksisiklin menghambat glikasi non-ensimatik protein ekstraseluler dan kemungkinan besar menghambat pula glikasi hemoglobin.2 Pada penderita DM, perawatan hanya dapat dilakukan apabila diabetesnya terkontrol. Apabila akan dilakukan prosedur bedah yang agak besar, sebaiknya diberikan antibiotik mulai sehari sebelumnya sebagai perlindungan.7 Bila diabetes tidak terkontrol, pasien harus segera dirujuk ke dokter umum yang akan melakukan pemeriksaan kadar gula urin dan kadar gula darah.8 Sebuah kerja sama yang erat antara dokter spesialis yang menangani masalah diabetes dan periondotologist sangat penting untuk mengelola masalah-masalah periodontal pasien dan mengurangi inflamasi dampak lingkungan yang merugikan pada pengendalian diabetes dan kesehatan jantung. Apabila kedua ini dikombinasikan, kedua disiplin memiliki kesuksesan yang lebih besar dalam diagnosis dan pengendalian diabetes dan periodontitis.9 PEMBAHASAN Periodontitis dan DM memiliki hubungan timbal balik. DM dapat menimbulkan

serangkaian perubahan pada periodonsium yang pada akhirnya bisa mempengaruhi kondisi periodontal penderita diabetes. Di samping itu, infeksi yang terkait dengan penyakit periodontal mempengaruhi pula status diabetes pasien, khususnya level hemoglobin terglikasi. Perawatan periodontal yang dibarengi pemberian minosiklin atau doksisiklin lebih berpotensi menurunkan level hemoglobin terglikasi dibandingkan dengan perawatan mekanis saja. Dengan adanya hubungan timbal balik antara periodontitis dengan DM, seorang dokter gigi dituntut untuk lebih profesional dalam penanganan pasien diabetes. Kerentanan terhadap kerusakan periodontal harus dijelaskan kepada pasien dan harus dilakukan scaling yang teratur dan perawatan kebersihan mulut yang rutin. Disarankan dilakukannya pemeriksaan gigi dan mulut setiap tahun bagi pasien DM karena memungkinkan dilakukannya diagnosis penyakit mulut yang lebih awal. Para praktisi di bidang kedokteran gigi ikut bertanggung jawab menginformasikan pasien DM mengenai komplikasi penyakit ini di rongga mulut dan menganjurkan perawatan kesehatan mulut yang baik.