Kepada Yth. Rektor Institut Manajemen Telkom Kampus Utama IM Telkom Jalan Telekomunikasi No.

1 Terusan Buah Batu Bandung - 40257 Perihal : Permohonan Pengunduran Diri

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama No. Tes/Ujian/NIM Jalur Seleksi Program Studi : Rahmat Wika Kencana : 21578232671 : JPPA-N 1 IM Telkom : DKV (Design Komunikasi Visual)

Dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri sebagai calon mahasiswa IM Telkom dikarenakan telah diterima di fakultas Ilmu Komputer Unila. Mohon uang yang telah saya setorkan setelah dipotong UP3 sebesar Rp. 8.150.000,- (Delapan juta seratus lima puluh ribu rupiah) dengan bukti terlampir. Untuk dapat ditransfer kembali ke rekening : Nama Bank Nomor Rekening Atas Nama No. Telp./ Hp. : ................................. : ................................. : ................................. : .............................................................................................................................................

Demikian permohonan pengunduran diri ini saya buat, atas perhatian dan kerjasama yang baik saya ucapkan terimakasih.

Telah Di Cek Oleh Petugas KUG : Paraf : Bandung, 2013 Menyetujui, Pihak IM Telkom Mengetahui, Orang Tua Ybs Pemohon, Calon Mahasiswa/i

Materai

Temb. : Bagian Marketing & PMB