Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN 2012

PROVINSI KABUPATEN/KOTA 1 Nama Lengkap (sesuai Ijazah) 2 Gelar Akademik 3 Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nama Gadis Ibu Kandung NUPTK Nama RA/Madrasah SATMINKAL Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) Alamat RA/Madrasah SATMINKAL a Jalan RT/RW b Kelurahan c Kecamatan d Kabupaten/Kota e Telepon/Faksimili 10 Pendidikan Terakhir a D-1, Jurusan b c d e f g D-2, Jurusan D-3, Jurusan S-1, Jurusan Pendidikan Geografi S-2, Jurusan S-3, Jurusan Akta Yang Dimiliki 4 5 6 7 8 9

: : : : :

ACEH ACEH TENGAH SARIFAH S.Pd ARUL RELEM

3 0

0 7

1 9 8 3

: Laki-Laki Perempuan : SITI AMRAN : 9 0 6 2 7 6 2 6 6 4 3 0 0 0 3 3 : MIS ARUL RELEM : 1 1 1 2 1 1 0 4 0 0 0 6: : : : : JL. ANGKUP - BELANG MANCUNG ARUL RELEM SILIH NARA ACEH TENGAH

: Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : II 0 8 0 1 III / / 0 1 0 7 : Mulai : Mulai

Nama PT : Nama PT : Nama PT : 2 0 0 9 Nama PT : Nama PT : Nama PT : IV / /

. . . STKIP AL-WASHIYAH BANDA ACEH . .

11 Pertama kali menjadi guru 12 Menjadi guru pada SATMINKAL 13 Mata pelajaran yang DIAMPUH pada SATMINKAL (Tuliskan semua Jika > 1) 14 Mata pelajaran yang dikehendaki untuk SERTIFIKASI 15 Perguruan Tinggi yang dipilih untuk PPG 16 Alamat Perguruan Tinggi 17 Tugas Tambahan 18 Beban mengajar perminggu 19 Alamat rumah (sesuai KTP) a Jalan RT/RW b Kelurahan c Kecamatan d Kabupaten/Kota e Telepon/Hp f Email Mengetahui/menyetujui : Kasi Madrasah/Mapenda/Kependa Islam Kantor Kementerian Agama Kabupaten Aceh Tengah

2 0 0 5 2 0 0 9

: 1. GURU KELAS 2. IPA

: GURU KELAS Kode : IAIN AR-RANIRY : BANDA ACEH : Kepala RA/Madrasah : 1 2 JTM pada SATMINKAL

0 2 8

Wakil Kepala

wali Kelas

1 0 JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain

: : : : : :

LEMAH BURBANA BEBESEN ACEH TENGAH 0852 7758 7917 sarifah442@yahoo.co.id Mengetahui/menyetujui : Kepala Madrasah Arul Relem Guru/Calon Peserta, MIS Arul Relem Takengon, 02 November 2012

Drs. M SYAHRI NIP. 19610202 199403 1 001

SALEH GOLKAR, S.Pd.i NIP. 197202101 19995 1 001

SARIFAH, S.Pd

FORMULIR CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN 2012

PROVINSI KABUPATEN/KOTA 1 Nama Lengkap (sesuai Ijazah) 2 Gelar Akademik 3 Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nama Gadis Ibu Kandung NUPTK Nama RA/Madrasah SATMINKAL Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) Alamat RA/Madrasah SATMINKAL a Jalan RT/RW b Kelurahan c Kecamatan d Kabupaten/Kota e Telepon/Faksimili 10 Pendidikan Terakhir a D-1, Jurusan b c d e f g D-2, Jurusan D-3, Jurusan S-1, Jurusan Pendidikan Psikologi S-2, Jurusan S-3, Jurusan Akta Yang Dimiliki 4 5 6 7 8 9

: : : : :

ACEH ACEH TENGAH ARMANSYAH S.Pd WIHNIDURIN

0 2

0 5

1 9 7

: Laki-Laki Perempuan : SITI AISYAH : : MIS ARUL RELEM : 1 1 1 2 1 1 0 4 0 0 0 6: : : : : JL. ANGKUP - BELANG MANCUNG ARUL RELEM SILIH NARA ACEH TENGAH

: Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : Lulus Tahun : : II 0 1 III / / 0 7

Nama PT : Nama PT : Nama PT : 2 0 0 9 Nama PT : Nama PT : Nama PT : IV / /

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

11 Pertama kali menjadi guru 12 Menjadi guru pada SATMINKAL

: Mulai : Mulai

2 0 0 9

13 Mata pelajaran yang DIAMPUH pada SATMINKAL (Tuliskan semua Jika > 1) 14 Mata pelajaran yang dikehendaki untuk SERTIFIKASI 15 Perguruan Tinggi yang dipilih untuk PPG 16 Alamat Perguruan Tinggi 17 Tugas Tambahan 18 Beban mengajar perminggu 19 Alamat rumah (sesuai KTP) a Jalan RT/RW b Kelurahan c Kecamatan d Kabupaten/Kota e Telepon/Hp f Email Mengetahui/menyetujui : Kasi Madrasah/Mapenda/Kependa Islam Kantor Kementerian Agama Kabupaten Aceh Tengah

: 1. ALQUR'AN HADIS 2. BAHASA ARAB

: Kode : IAIN AR-RANIRY : BANDA ACEH : Kepala RA/Madrasah : 1 6 JTM pada SATMINKAL

0 2 3 6

Wakil Kepala

Lainnya

1 0 JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain

: : : : : :

ARUL RELEM SILIH NARA ACEH TENGAH 0852 9650 0316 syaharman657@yahoo.co.id Mengetahui/menyetujui : Kepala Madrasah Arul Relem

Guru/Calon Peserta, MIS Arul Takengon, 02 November 2012

Drs. M SYAHRI NIP. 19610202 199403 1 001

SALEH GOLKAR, S.Pd.i NIP. 197202101 19995 1 001

ARMANSYAH, S.Pd

ERSITAS NEGERI MEDAN

Lainnya

a RA/Madrasah/Sekolah lain

uru/Calon Peserta, MIS Arul Relem akengon, 02 November 2012

RMANSYAH, S.Pd