ATENCIN PARA LA PREVENCIN, DETECCIN Y MANEJO DE L AS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS ASOCIADAS AL EMBARA ZO Revisado: 16 marzo 2013 Versin: 02

Cdigo: GC-H-02

1. OBJETIVO: Definir el marco tcnico-cientfico para la atencin de los trastornos hiperte nsivos del embarazo en las pacientes que consultan a la Clnica Laura Da niela S.A., con base en la evidencia y las guas actuales del Ministerio de l a Proteccin Social, que nos permitan detectar, reducir, controlar y/o aten uar las complicaciones asociadas, para disminuir la morbilidad materna ex tremadamente grave y la mortalidad materna.

2. ALCANCE: Esta gua aplica a todas las gestantes que presenten complicaciones hiper tensivas que consultan a nuestra institucin y debe ser aplicada por cada uno de los profesionales que realizan la atencin de estas pacientes tenie ndo en cuenta cada una de las recomendaciones y el criterio clnico para c asos individuales y particulares en los cuales puede existir una variacin e n el manejo protocolizado. 3. IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA:1 Los trastornos hipertensivos del embarazo complican el 5 al 10 % de las gestaciones. Son la PRIMERA causa de morbi-mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. El 20 % de los casos se presenta en nulparas y 40 % en mujeres con enfermedad renal crnica o trastornos vasculares. Aportan hasta el 25 % de las muertes perinatales. 4. FACTORES DE RIESGO: Es toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. Las gestantes que presenten una o ms de las siguientes condiciones sern consideradas como de riesgo para enfermedad hipertensiva del embarazo:

Obstetricia de Gabbe Niebyl Simpson. 2006

Previo al embarazo Primigestantes Adolescentes (< 19 aos) Embarazadas mayores de 35 aos Primipaternidad Multiparidad (4 o ms partos) Antecedente de preeclampsia Antecedentes familiares de preeclampsia, en las hermanas o la madre Peso pregestacional inadecuado (IMC > 25) o bajo (IMC<19) Sin pareja estable Durante el embarazo Factores de Riesgo Ocupacionales: Exposicin a agentes qumicos y txicos, Sobrecarga laboral, Trabajos con exagerado esfuerzo fsico Riesgo Psico-social: Ansiedad materna Deficiente apoyo familiar. Maltrato intrafamiliar Situacin de desplazamiento Presencia de Enfermedades Crnicas: Hipertensin Arterial Crnica Enfermedades Renales Trombofilias y Enfermedades Autoinmunes Cardiopatas Diabetes Enfermedades Pulmonares Restrictivas Anemia Desnutricin Propios del embarazo Embarazada que curse con Diabetes Gestacional Cifras tensinales que se incrementen en 30 o ms mmHg en la Sistlica y 15 o mas mmHg en la Diastlica Embarazo mltiple Enfermedad Trofoblstica Polihidramnios Aumento exagerado de peso (> 2 kg/mes)
Cifras tensionales diastlicas de 80 mm Hg en el primer trimestre de la gestacin.

5. TOMA CORRECTA DE LA TENSIN ARTERIAL: Paciente sentada. Luego de 10 minutos en reposo. Brazo a la altura del corazn o a 30 del esfingomanmetro. Brazo derecho. Se toma el Korotkoff 1 (aparicin del primer ruido) como parmetro de PAS. Se toma el Korotkoff 5 (desaparicin de latidos) como parmetro de PAD. 6. DEFINICION HIPERTENSIN2 2 tomas de TA con una diferencia de 4 horas, encontrando: PAS mayor o igual a 140 mmHg. PAD mayor o igual a 90 mmHg. Cualquier toma de TA mayor o igual a 160 y/o 110 mmHg. 7. DEFINICIN DE PROTEINURIA EN EL EMBARAZO33 Eliminacin de protenas en la orina en cantidad igual o mayor a 300 mg en 24 horas. Presencia de 30 mg. de protenas en 2 muestras de orina al azar con tira reactiva o con la prueba de cido sulfosaliclico.

8. PERFIL TOXMICO Hace referencia a los estudios solicitados a la paciente gestante que cursa con hipertensin arterial, consta de los siguientes: Hemograma TP, TPT Extendido de sangre perifrica Recuento de plaquetas Haptoglobina (depende de la disponibilidad del laboratorio) ALT, AST Bilirrubinas total y diferencial Acido rico BUN, creatinina
2

Sptimo comit de Hipertensin 2001

LDH Parcial de orina Proteinuria en 24 horas Depuracin de creatinina en orina de 24 horas

9. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO4 a. Hipertensin gestacional transitoria o no proteinrica. b. Preeclampsia-Eclampsia. c. Hipertensin arterial crnica. d. Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreagregada.

10. HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA 10.1 Definicin e importancia clnica Es la causa ms frecuente de hipertensin en el embarazo y se define como el aumento de la presin arterial mayor o igual a 140/90 mmHg., en una paciente que previamente no estaba hipertensa, que no presen ta ningn otro signo o sntoma que sugiera preeclampsia y que el resul tado de su proteinuria es menor de de 300 mg. en 24 horas. La importancia de su definicin y clasificacin radica en que su curso g eneralmente es benigno y no aumenta la morbilidad materna ni fetal. Si n embargo se debe tener en cuenta que hasta un 50% de pacientes qu e inicialmente son clasificadas como hipertensas gestacionales antes d e la semana 30 desarrollaran preeclampsia. Por ello es importante su d eteccin y vigilancia estricta. Es un tipo de hipertensin que desaparec e usualmente antes de las seis semanas del puerperio. 10.2 Tratamiento Ante la deteccin de una paciente gestante con hipertensin confirmad a esta paciente deber ser hospitalizada para monitorizacin y estudio. En caso de confirmarse se trata de una hipertensin gestacional transi toria, entonces: De acuerdo a criterio mdico y posibilidad de seguimiento manejo ambulatorio. Evaluacin materna y fetal semanal.
4

Colegio Americano de Ginecologa y obstetricia. 2003

Educacin sobre signos y sntomas de Preeclampsia. Perfil toxmico semanal (a criterio de mdico tratante). Toma diaria de tensin arterial y registro escrito. Valoracin de bienestar fetal de acuerdo a crecimiento: cada 2-3 semanas. 11. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA 11.1 Definicin e importancia Se define como aquella paciente obsttrica con historia conocida de hi pertensin arterial o aquella que antes de la semana 20 cursa con tens iones arteriales mayores o iguales a 140/90 mmHg. o si luego de seis s emanas posteriores al parto persiste con cifras tensionales elevadas. L a morbi-mortalidad materna y perinatal est relacionado con la severid ad de la enfermedad, pacientes con cifras tensionales en estado I no ti enen aumento en las complicaciones materno perinatales. La incidenci a de preeclampsia sobreagregada vara entre un 5 a un 20 % en pacie ntes con hipertensin leve y alcanza un 50 a 100 % en pacientes con h ipertensin severa. Es importante considerar que, independiente de si se agrega una pree clampsia o no las pacientes con hipertensin arterial crnica severa tie nen un aumento en las complicaciones perinatales como restriccin del Crecimiento Intrauterino, abrupcio de placenta y parto pretermino. Es por ello fundamental la deteccin, clasificacin y tratamiento de este gr upo de pacientes. 11.2 Clasificacin La hipertensin arterial crnica tiene diferentes clasificaciones de acue rdo a etiologa, severidad de cifras tensionales entre otros. Se puede clasificar de acuerdo a su origen en: Esencial o idioptica (90 % de los casos), en cuyo caso no se identifica una causa subyacente y es por tanto un diagnstico de exclusin. Secundaria (10 %) en la cual la hipertensin obedece a un trastorno o enfermedad orgnica de base. El 80 % de estos casos son de origen r enal.

De acuerdo a las cifras tensionales, aplicaremos la clasificacin del s ptimo comit de hipertensin del 2001:

Estadio Normal Pre-hipertensivo Hipertensin estado I Hipertensin estado II 11.3 Diagnstico

TAS < 120 120-139 140-159 >160

TAD < 80 80-89 90-99 > 100

- Paciente con diagnstico preestablecido o que cursa con hipertensin antes de la semana 20 de gestacin. - Persistencia de hipertensin luego de 6 semanas del parto. Si la paciente se diagnostica por primera vez en la gestacin con hipert ensin arterial crnica, se deber en la primera consulta iniciar el estud io de su hipertensin para lo cual se solicitarn los siguientes laboratori os: - Parcial de orina (detectar cilindruria, hematuria, glucosuria y protenas). - Creatinina, BUN y electrolitos. - Proteinuria + Depuracin de Creatinina en 24 horas. - Ecografa renal y de vas urinarias. - Electrocardiograma de 12 derivaciones. - Valoracin por oftalmologa: descartar alteraciones retinales crnicas. Existen otros paraclnicos que de acuerdo a los antecedentes y hallaz gos del examen fsico el obstetra estar en la facultad de solicitar de a cuerdo al enfoque clnico. 11.4 Manejo Toda paciente con hipertensin arterial crnica debe ser educada acer ca de los riesgos que implica la enfermedad en su embarazo, la presen cia de sntomas que sugieran la presencia de una preeclampsia sobrea gregada, el seguimiento de las medidas no farmacolgicas como son l as sugerencias de dieta por nutricionista, la actividad fsica y la disminu cin en los niveles de estrs que puedan desencadenar una crisis hipe rtensiva.

El uso de los medicamentos hipertensivos en la gestacin estar sujet o a la presencia de compromiso de rgano blanco asociado y a la clasi ficacin de la hipertensin. El uso de frmacos en pacientes con hipert ensin leve permanece aun en controversia dado que su uso no previe ne el abrupcio de placenta ni la preeclampsia sobreagregada ni mejora el resultado materno o perinatal, pero si aumenta el riesgo de RCIU. P or lo tanto su uso se limita a pacientes con hipertensin severa o aquel las que presentan una enfermedad de base independiente del valor de las cifras tensionales, por ejemplo: enfermedad renal, retinopata hipert ensiva, entre otros. Si la paciente viene utilizando frmacos antihipertensivos revalorar la n ecesidad de su uso durante la gestacin sobre todo en los 2 primeros t rimestres (por el descenso fisiolgico de las cifras tensionales), esto qu iere decir que si previo a la gestacin la paciente viene utilizando un fr maco antihipertensivo a dosis muy bajas se podr suspender bajo vigil ancia ambulatoria de sus cifras tensionales, porque es posible que no l o requiera en los primeros meses de la gestacin, recordando la recup eracin de las cifras tensionales a valores pregestacionales en el terce r trimestre. Seleccin del medicamento: Primera lnea el Alfa metildopa 500 mg. VO c/8 horas (mximo 2 gr/da ). Nifedipino cpsulas 30 mg. Una cpsula cada 8 horas (mximo 120 mg ./da) Metoprolol 25 mg. VO c/12 horas (hasta 200 mg. VO/da)

12. PREECLAMPSIA 12.1 Definicin Sndrome clnico exclusivo del ser humano, caracterizado fisiopatolgicamente por un dao endotelial sistmico. Se produce despus de la semana 20, con aparicin gradual de Hipertensin y proteinuria. 2.2. Clasificacin de la preeclampsia5 1. Preeclampsia no severa o no complicada:
5

Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia

Elevacin de la PAS no superior a 160 mmHg y/o PAD no mayor a 110 mmHg. Ausencia de sntomas o signos de premonitorios de Eclampsia. 2. Preeclampsia severa o complicada: PAS mayor o igual a 160 mmHg. y/o PAD mayor o igual 110 mmHg. Presencia de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: Proteinuria de 5 gr ms en orina de 24 horas Oliguria: gasto urinario < 0.3 mL/Kg./Hora Cefalea en casco Alteraciones visuales: fosfenos, amaurosis Epigastralgia Elevacin de enzimas hepticas (ASAT Y/O ALAT > 70U) Trombocitopenia (plaquetas menor 100.000) Evidencia de anemia hemoltica microangioptica: esquistocitos en ES P, haptoglobina elevada, LDH elevada Creatinina srica mayor 1.2 mg RCIU Oligohidramnios Edema agudo de pulmn Presencia de Sndrome HELLP 12.3 Manejo de la preeclampsia no severa a trmino

Hospitalizar Lquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora Perfil toxmico (evaluar parmetros de severidad) Culminacin de la gestacin (va de acuerdo a criterio obsttrico) Manejo de la preeclampsia no severa antes de la semana 37

4.4.

Manejo en Unidad de Cuidado Obsttrico Perfil toxmico cada 48-72 horas (de acuerdo a evolucin clnica) Maduracin fetal en gestaciones entre 26-34 semanas Perfil Biofsico semanal Vigilancia clnica permanente

4.5.

Manejo de la preeclampsia severa a trmino

Manejo en Unidad de Cuidado Obsttrico Nada va oral (esto depender de la condicin clnica materno-fetal) Manejo de lquidos a 1 cc/Kg/hora, incluyendo infusin de sulfato de magnesio por lo cual los lquidos basales se deben ajustar a las infusiones requeridas.

Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr. Diluir 4 gr. (2 ampollas) en100 cc de SSN al 0.9 % pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr. (5 ampollas) en 500 cc de SSN y pasar a 1 gr/hora (55 cc/hora) en bomba de infusin Vigilar presencia de signos de toxicidad por sulfato de magnesio (ausencia de reflejo patelar, frecuencia respiratoria menor de 12/min y gasto urinario menor de 0.3 cc/Kg./hora o < 100 mL en 4 horas). No est indicada la medicin de magnesemia por la falta de correlacin entre niveles teraputicos e infusin, por ello la evaluacin de toxicidad por magnesio es clnica. En caso de toxicidad por sulfato de magnesio se debe suspender la infusin, activacin de cdigo azul gineco-obsttrico, administracin de oxgeno y de manera simultnea aplique 1 gr. endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos (dosis/respuesta). Si paciente ya est con ventilacin mecnica no se requiere evaluacin de toxicidad por magnesio ni suspender la infusin.

ANTIHIPERTENSIVOS: Labetalol ampolla de 100 mg /20 cc. Se administraran bolos cada 20 minutos, previa valoracin de la tensin arterial, de la siguiente manera : 10 mg. (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/ 110 20 mg. (4 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 40 mg. (8 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 80 mg. (16 cc), nueva valoracin de TA si persiste severamente elevad a repetir los 80 mg. (16 cc) hasta un mximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciar manejo con n itroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg., dosis de ataque 10 mg. VO c/20 minutos p or tres dosis y luego continuar 10 mg. VO c/6 horas (mximo 120 mg/2

4 horas). Perfil toxmico Balance de lquidos Llevar hoja de toxemia (Ver anexo) DESEMBARAZAR al lograr estabilizacin materna, va del parto ideal vaginal si no hay contraindicacin obsttrica.

6.6.

Manejo de preeclampsia severa mayor a 24 semanas y menor de 34 semanas Manejo expectante de acuerdo a condicin clnica materna y/o fetal, teniendo en cuenta peso fetal y edad de viabilidad institucional (Fetos con EG menor de 26 semanas se deben discutir en junta mdica). Manejo en Unidad de Cuidado Obsttrico Dieta normosdica e hiperprotica (de acuerdo a criterio mdico) Lquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora (incluyendo infusiones farmacolgicas e ingesta oral) Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr. Diluir 4 gr en100 cc de SSN al 0.9 % pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr en 500 cc de SSN y pasar a 1 gr/hora (55 cc/hora) en bomba de infusin. ANTIHIPERTENSIVOS: Labetalol ampolla de 100 mg/20 cc. Se administraran bolos cada 20 m inutos, previa valoracin de la tensin arterial, de la siguiente manera: 10 mg (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/1 10 20 mg (4 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 40 mg (8 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 80 mg (16 cc), nueva valoracin de TA si persiste severamente elevad a repetir los 80 mg (16 cc) hasta un mximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciar manejo con n itroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg., dosis de ataque 10 mg VO c/20 minutos p or tres dosis y luego continuar 10 mg VO c/6 horas (mximo 120 mg/24 horas).

Betametasona ampolla de 4 mg. Aplicar 12 mg. IM c/24 horas (2 dosis) Perfil toxmico cada 6 horas (ALAT-ASAT-LDH-Recuento de plaquetas) Solicitar ecografa obsttrica y evaluacin del bienestar fetal Profilaxis antitrombtica a pacientes con alto riesgo para eventos tromboemblicos y uso de medias de compresin mediana o uso de com presin neumtica intermitente en pacientes con contraindicacin para el uso de anticoagulantes. Monitoreo fetal diario Balance de lquidos

Control diario de peso La conducta de terminacin del embarazo se tomar de acuerdo a estabi lizacin materno fetal, edad gestacional, signos de deterioro materno y/o fetal clnico y/o paraclnico. Manejo de preeclampsia menor de 24 semanas.6

7.7.

Manejo en Unidad de Cuidado Obsttrico Dieta de acuerdo a conducta obsttrica Lquidos endovenosos a 1 cc/Kg/Hora Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr en diluir 6 gr. en100 cc de SSN al 0.9 % pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr. 500 cc de SSN y pasar a 1 gr./hora (55 cc/hora) en bomba de infusin ANTIHIPERTENSIVOS: Labetalol ampolla de 100 mg./20 cc. Se administraran bolos cada 20 minutos, previa valoracin de la tensin arterial, de la siguiente manera : 10 mg. (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/ 110 20 mg. (4 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 40 mg. (8 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 80 mg. (16 cc), nueva valoracin de TA si persiste severamente elevad a repetir los 80 mg. (16 cc) hasta un mximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciar manejo con n itroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg., dosis de ataque 10 mg VO c/20 minutos p or tres dosis y luego continuar 10 mg VO c/6 horas (mximo 120 mg/24 horas). Balance de lquidos Control diario de peso Profilaxis antitrombtica a pacientes con alto riesgo para eventos tromboemblicos y uso de medias de compresin mediana o uso de com presin neumtica intermitente en pacientes con contraindicacin para el uso de anticoagulantes. Terminar la gestacin. La va indicada es la vaginal a menos que haya otra indicacin obsttrica. Muy discutible el manejo expectante, por mayor morbi-mortalidad perin atal y materna. Depender de: Estabilidad hemodinmica materna. Vigilancia estricta en Unidad de Perinatologa. Manejo multidisciplinario: sicologa, trabajo social, obstetras, neonatlogos y perinatologa.

American Journal of Obstetrics and Ginecology. Baja Sibai, MD. Junio 2007

19. ECLAMPSIA 19.1 Definicin Sndrome de Preeclampsia o HTA crnica al cual se superponen convulsiones, en pacientes sin antecedentes convulsivos y/o presencia de coma. Incidencia < 1% Mortalidad general 4.2% (13 30%) Pases en desarrollo 1/245 a 1/ 254 partos. 600.000 mujeres mueren por ao debido a eclampsia en el mundo. 19.2 Manejo de la Eclampsia La prioridad es el soporte cardiorespiratorio. Prevenir el dao materno durante la convulsin. Mantener oxigenacin adecuada: colocar cnula de Mayo o similar. Mantener va area libre y asegurar ventilacin. Minimizar el riesgo de broncoaspiracin. Oxgenoterapia con mscara con bolsa de reservorio o sistema Ventury para mantener SO2 > 95 % (an estabilizada la paciente). Asegurar va venosa con catter amplio y seguro. Monitorizacin continua MANEJO EN UCI O UNIDAD DE CUIDADO OBSTTRICO Nada va oral Lquidos endovenosos a 1 cc/Kg/Hora Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr en diluir 4 gr. en100 cc de SSN al 0.9 % pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr. 500 cc de SSN y pasar a 1 gr./hora (55 cc/hora) en bomba de infusin, si la paciente ya viene reviendo sulfato de magnesio y convulsiona se debe administrar nuevo bolo de 2 gr. Sulfato de magnesio y se puede aumentar la infusin a 2 gr./hora. ANTIHIPERTENSIVOS: Labetalol ampolla de 100 mg./20 cc. Se administraran bolos cada 20 minutos, previa valoracin de la tensin arterial, de la siguiente manera : 10 mg. (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/ 110 20 mg. (4 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 40 mg. (8 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 80 mg. (16 cc), nueva valoracin de TA si persiste severamente elevad a repetir los 80 mg. (16 cc) hasta un mximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciar manejo con n itroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg, dosis de ataque 10 mg VO c/20 minutospor tres dosis y luego continuar 10 mg VO c/6 horas (mximo 120 mg/24 h

oras). S/S: Perfil toxmico Monitoreo fetal contnuo REFRACTARIEDAD de la convulsin (a pesar de administracin de sulfato de magnesio y aumento de la infusin): Descartar patologa mediante neuroimgen. Fenitona sdica (segunda eleccin luego del sulfato de magnesio) dosis de carga de 15 mg./Kg. IV diluda en 100 cc de SSN 0.9 % con una infusi n menor de 25 mg/minuto y luego continuar 100 mg IV c/8 horas DESEMBARAZAR luego de estabilizacin materna (dentro de las primeras 4-6 horas). 20. SINDROME HELLP 20.1 Definicin Trastorno severo del embarazo y/o puerperio caracterizado por presenci a de anemia de tipo hemoltico, disfuncin heptica y descenso significati vo del conteo plaquetario. Asociado en un 95 % de casos a preeclampsi a, sin embargo hasta un 5 % de casos puede encontrarse de manera aisl ada. Debe hacerse el diagnstico diferencial con otras patologas que pu eden simularlo como el sndrome hemoltico urmico, hgado graso agud o del embarazo, entre otros. 20.2 Epidemiologa Complica aproximadamente entre el 4-14 % de pacientes con diagnstic o de preeclampsia. El 65 a 75 % de estas pacientes cursan con cuadros severos desde su admisin, el porcentaje restante son pacientes con cua dros denominados leves que progresan o en el perodo de puerperio. 7 0 % se presenta en el perodo anteparto y hasta un 30 % en el perodo p uerperal. 20.3 Diagnstico La sospecha inicial suele clnica en pacientes con cuadros hipertensivos severos que cursan con sangrados externos: gingivorragia, epistaxis, pet equias, presencia de hematuria. Sin embargo el diagnstico es paraclnic o con las siguientes caractersticas que deben estar presentes para hace r el diagnstico: Anemia hemoltica microangioptica: LDH > 600 UI/L. Trombocitopenia: conteo < 100.000. AST/ALT > 70 UI/L

Presentes tres criterios se habla de Sndrome Hellp, de existir 2 o uno el diagnstico sigue siendo una preeclampsia severa 20.4 Clasificacin Esta clasificacin (Mississippi) se basa en el conteo plaquetario, principa lmente orienta para La prioridad es el soporte cardiorespiratorio. Prevenir el dao materno durante la convulsin. Mantener oxigenacin adecuada: colocar cnula de Mayo o similar. Mantener va area libre y asegurar ventilacin. Minimizar el riesgo de broncoaspiracin. Oxgenoterapia con mscara con bolsa de reservorio o sistema Ventury para mantener SO2 > 95 % (an estabilizada la paciente). Asegurar va venosa con catter amplio y seguro. Monitorizacin continua MANEJO EN UCI O UNIDAD DE CUIDADO OBSTTRICO Nada va oral Lquidos endovenosos a 1 cc/Kg/Hora Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr en diluir 4 gr. en100 cc de SSN al 0.9 % pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr. 500 cc de SSN y pasar a 1 gr./hora (55 cc/hora) en bomba de infusin, si la paciente ya viene reviendo sulfato de magnesio y convulsiona se debe administrar nuevo bolo de 2 gr. Sulfato de magnesio y se puede aumentar la infusin a 2 gr./hora. ANTIHIPERTENSIVOS: Labetalol ampolla de 100 mg./20 cc. Se administraran bolos cada 20 minutos, previa valoracin de la tensin arterial, de la siguiente manera : 10 mg. (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/ 110 20 mg. (4 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 40 mg. (8 cc), nueva valoracin de TA si persiste > o igual a 160/110 80 mg. (16 cc), nueva valoracin de TA si persiste severamente elevad a repetir los 80 mg. (16 cc) hasta un mximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciar manejo con n itroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg, dosis de ataque 10 mg VO c/20 minutospor tres dosis y luego continuar 10 mg VO c/6 horas (mximo 120 mg/24 h oras). S/S: Perfil toxmico Monitoreo fetal contnuo REFRACTARIEDAD de la convulsin (a pesar de administracin de sulfato de magnesio y aumento de la infusin): Descartar patologa mediante neuroimgen.

Fenitona sdica (segunda eleccin luego del sulfato de magnesio) dosis de carga de 15 mg./Kg. IV diluda en 100 cc de SSN 0.9 % con una infusi n menor de 25 mg/minuto y luego continuar 100 mg IV c/8 horas DESEMBARAZAR luego de estabilizacin materna (dentro de las primeras 4-6 horas).

21. CRITERIOS DE INTERRUPCION DE LA GESTACION: Preeclampsia severa en pacientes con edad gestacional < 24 o > 34 semanas Preeclampsia a trmino (severa o no severa) Presencia de eclampsia, sndrome HELLP, edema pulmonar, insuficiencia renal Hipertensin materna de difcil control Persistencia de sntomas de vasoespasmo Asociacin de preeclampsia con compromiso fetal: alteraciones del doppler, monitora fetal categora III o RCIU severo.

22. MEDIDAS GENERALES EN PACIENTES OBSTETRICAS CON TRA STORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO - Asegurar dos accesos venosos con catter 16 o 18 para infusin de lqui dos. - Mantener va area permeable, medir saturacin de oxgeno la cual debe permanecer > 95 % para lo cual si es necesario se utilizarn dispositivos que suministren adecuadas FiO2. - Cumplir lista de chequeo de acuerdo a clasificacin del trastorno hiperten sivo. - Toma de signos vitales al menos cada 30 minutos que incluyan: toma de Tensin Arterial, Frecuencia cardaca materna, Frecuencia Respiratoria, r eflejos Osteotendinosos, fetocardia, Diuresis (Hoja de Toxemia). - Vigilar estado de conciencia. - Vigilancia de sntomas clnicos de severidad: cefalea, alteraciones visual es, acfenos, epigastralgia, hiperreflexia (Hoja de Toxemia). - Tomar exmenes al momento de canalizar o ingreso de la paciente. - Colocacin de sonda vesical a toda paciente que requiera vigilancia de di uresis y a toda paciente con infusin de sulfato de magnesio. - No se debe realizar uteroinhibicin en pacientes con diagnstico de trast orno hipertensivo a clasificar por el solapamiento que puede existir de las cifras tensionales y el grado de severidad de las mismas. 23. MANEJO PERIPARTO

Siempre que no exista contraindicacin obsttrica, o deterioro progresivo de la salud materna, se optara por el parto vaginal. La induccin del trabajo de parto con oxitocina, est indicada cuando las cifras tensionales estn controladas, no hay evidencia de compromiso de rgano blanco, y el puntaje de maduracin cervical es mayor o igual a 6. Si el puntaje es menor de 6 debe utilizarse frmacos para maduracin cervical: dinoprostone o misoprostol. Las indicaciones de cesrea son: Inadecuada respuesta a la induccin. Compromiso materno severo (inminencia de eclampsia, sndrome hellp). Compromiso fetal severo. Sospecha de abruptio de placenta. Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular heptico. Las pacientes con preeclampsia severa ameritan reserva de por lo menos 2 unidades de sangre total o glbulos rojos empaquetados.

24. MANEJO POST-PARTO Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante mnimo 72 horas de puerperio. Este periodo es crtico por la frecuente aparicin de complicacione s: CID, Edema pulmonar, Eclampsia puerperal y Sepsis. (A1 para las primera s 48 horas). Debe vigilarse la redistribucin de lquidos, que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminucin progresiva de los edemas patolgicos. Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las primeras 6 se manas y se deben controlar estrechamente ajustando peridicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, esta debe mejorar ostensiblemente dura nte las primeras 4 semanas, cuando esto no ocurre probablemente exista una nefropata asociada. Los paraclnicos deben normalizarse en 72 horas. Es importante recordar sie mpre que las plaquetas disminuyen hasta en un 50% durante las primeras 24 horas de puerperio. En todos los casos las pacientes con trastornos hipertensivos debern recibir la oferta de planificacin post-parto (DIU) previo al alta de la Institucin. Las pacientes sern controladas por Especialista ocho das despus del egre so hospitalario para valoracin de cifras tensinales o de rgano blanco comp

rometido y garantizar el seguimiento por la especialidad que corresponda. Es importante que estos casos sean notificados a cada EPS para poder dar c umplimiento al seguimiento de las indicaciones del egreso, adems del ingres o a los programas de Planificacin Familiar y promocin y Prevencin por el mayor riesgo cardio-vascular de este grupo de pacientes. Uso de antihipertensivos durante el post-parto Se utilizar Nifedipina en dosis de 30mg cada 12 horas, como segunda eleccin inhibidores de ECA o clonidina y tercera eleccin prazosin. Evitar el uso de ARA II Cuando las cifras tensionales estn en rangos severos es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes, lo mismo cuando la monoterapia en dosis mxima ha fracasado. En las pacientes que presentan emergencias hipertensivas: Encefalopata, disfuncin ventricular izquierda, o nefropata, las cifras tensionales deben manejarse con frmacos parenterales de accin rpida: Hidralazina, Labetalol, Nitroprusiato (A1).

Soporte Inotrpico Est Indicado cuando hay signos de disfuncin ventricular sistlica la cual debe sospecharse en pacientes con: taquicardia con ritmo de galope, Estertores bsales, Cardiomegalia y derrames pleurales, Presin venosa central o capilar pulmonar elevada, Oximetra de pulso menor de 90%, Oliguria persistente, crisis hipertensiva. En estos casos se recomiendan los digitlicos y los adrenrgicos: Dopamina, Dobutamina o Adrenalina. Estas pacientes ameritan monitoreo hemodinmico invasivo y el manejo deber hacerse siempre en conjunto con Internista e Intensivista en UCI.

Frmacos contraindicados Heparina a dosis anticoagulante. Diurticos de asa en pacientes con volumen circulante efectivo disminuido Soluciones hipertnicas y coloides. Anti-inflamatorios no esteroideos. Bromocriptina. Metil-ergobasina

ORIGINAL ELABOR ELIANA RIVERA MORENO ESPECIALISTA MEDICINA MATERN O FETAL REVIS OMAR MANOTAS VELEZ GINECOLOGO Y OBSTETRA

COPIA CONTROLADA APROB