Nicolae D.

CEAMITRU

FIZIOPATOLOGIE

GENERALA

EX PONTO

CUPRINS

Boala ................ Clasifi carea bolilor ..................... Etiologia bolilor Evolulia bolilor Sanogeneza Patologia generall a bolilor Sindromul General de Adaptare Concepfia corlico - viscerald Conceplia sindromului de iritalie vegetativd Conceplia psihosomatica

1l 1l
29 29 30
31

................

37 37 38 38 39
53

$ocul hemoragic $ocul traumatic $ocul septic $ocul anafilactic Fiziopatologia reacliei inflamatorii .................................... Infeclia de focar ................. Fiziopatologia homeoslaziei termice ............. Patogenia febrei Hipertermiile Hipotermiile Durerea Fiziopatologia reacliei imune Hipersensibilitatea de tip I ........................ Hipersensibilitatea de tip I1 ....................... Hipersensibilitatea de tip III ..................... Hipersensibilitatea de tip IV ..................... Imunodefi cienjele ...................... Imunolo gia transplantului Fiziopatologia metabolismului lipidic ............... Fiziopatologia metabolismului glucidic ............ Fiziopatologia metabolismului proteic ............................... Fiziopatologia echilibrului acido-bazic Fiziopatologia echilibrului hidro-electrolitic Bibliografie

54 56 58
61

63
'18
81

85

89 90
93
103

11i t17
118

120 121

126
130

145
155

167 117
191

BOALA
ISTORIC
Ca problemd teoreticd fundamentald a Patologiei, conceptul de boall a provocat un viu interes in etapele evolutive ale qtiinlelor medicale. Oamenii au incercat sd-qi explice aparilia bolilor in raport cu gradul de dezvoltare a cunoqtiinlelor qtiinJifice a1e timpului qi cu concepliile filozofice care dominau epoca respectivd. Dorind sd aline suferinlele semenului bolnav gi sd lupte impotriva imbolndvirilor, boala prin prisma ideologiei animlster a acelei vremi. in aceastd intelpretare boala era apreciatd ca lenomen supranatural, determinati de

o-ulEJn-umclnterpreta

interven{ie unor spirite malefice, duhuri rele, care invadeazd organismul qi pun stdpinire asupra sa. Prezenla acestor spirite qi duhuri era semnalatd prin suferin{ele provocate gazdei. Pentru revenirea la starea de sdnitate, aceste forle trebuiau alungate din trupul bolnav qi in acest scop se apela la procedee specifice - ra cantalii, exorcizdti. Acumularea treptata de observalii asupra fenomenelor morbide qi a celo_r ce se ipaleolitic 'gi capata noi dimensiuni in'neolitic.'a petrec in nalura. proces care incepe in contribuit, pe mdsura dezvolterii experienlei umane, la punereabazei medicinii primitive. Existd numeroase dovezi arheologice pe intreg cuprinsul Europei qi Asiei, in vechile zone de civilizalie, care atestA cd oamenii acestor perioade efectuau intervenlii chirurgicale orlopedice, trepanafii. utilizau acupunctura qi alte mijloace terapeutice. in conditiile trecerii la l-oriiiduir-eg- re ta-ffiisi-alin paralel cu exercitarea acestei medicini magia-hieratice ("stadiu istorice$te necesar $i inevitabil" - V;_ Bp]qggl_!g= dq4rlolu medicina empiricd. semnalata inilial la lu$qrrgd qi akkadeerli. {N.4esopotql_ria amica! S-au descoperit documente medicale (codul de legi al lui Hammurabi) qi papirusuri Ii-_-Eeiptul Antrclcare conlin observatii de ordin terapeutic qi igienic. Dezvoltarea medicinii fiind insi in strinsd legdturd cu dezvoltarea economicd gi mai ales filozoficd, atinge apogeul acelei vremi ificieciaAffIcS.Pornind de la ideea alcituirii naturii din patru elemente primordiale (apd, aer, foc, pimen!, Eipgrcle-explicd starea de sFn tate Eugra1lA: Krasis - amestec; eu : binel printr-un amestec in proporjii optime ale celor patru umori care intrd in alcatuirea organismului (sdnge, mucus, bilS galbenl, biln neagrd). In opozilie cu aceasta (starea de sdndtate), boala reprezintd in conceplia lui Hipocrate rezultatul unui dezechilibm cantitativ gi calitativ al umorilor [ipoteza discrasiei (dys - rdu)]. Degi astdzi, aceastd ipoteza ne apare ca avAnd un caracter naiv, in perioada respectiva, ea a avut un ro1 progresist prin negarea interpretdrii mistice a bolii qi incercarea de a explica procesul morbid in funclie de modificdrile umorale petrecute in organism. Influenlat de teoria atomiste a lui Dgr!o-q_rit--D-! de ad dup{Hipoqrate, Asclepiade din tlrhnia-afirmd cd organismul este alcaruit din atomi despdniti printr-un numar mare de pori, spalii ipotetice, tubulare, prin care se scurg umorile. in cazul strAmtordrii sau dimpotrivd al relaxiirii acestor spalii se produc tulburdri in circulalia umorilor, mecanism ce st[ la baza bolilor. La inceputul erei noastre, sub influenla filozofiei idealiste a-lui-Plaloq,- incep si se exercite in medicind concepliile vitaliste.2
I

Animism = formi primitivi

religiei, cdnd oamenii credeau in spirite qi in existenla unor duhuri.

a unui

I Vitalism : curent idealist in biologie, care explicd procesele de viald prin prezenta in organismul viu principiu imaterial 9i incognoscibil, ciruia ii sunt subordonate toate procesele fizico-chimice.
9

Este concepjia care domind aproup. touta de sprinde l ur.s_!ru iAyj cerra). u'"

al rr ] " clinic, sublineazd acliunea exercitatd de citre lea, folosind obsewalia gi experimentul lactorii mediului inconiurdtor asupra stdrii de sanatate. ln perioada lsqasterii..,medicii incep sa inlerpreteze boala drept consecinl6 a modificdrii oompoziliei chimice. .Paracelsius,_ in locul celor patru umori, care determinau

luE[i@

p"rioud#ilri-Ji.LPe

aceastd idee se

dupd Hipocrate starea de sdndtate qi de boald, dezvoltd teoria sa despre elementele chimice ca bazl a lumii organice. V-an llelmo.Lt, continuatorul lui Paracelsus, introduce in medicind o orientare noud, iatrochimia. Aceastl teorie a fost dezvoltatd apoi de m-edicul {q4-.r_9o9 Sylyiqs,-cJl ce intro<lqg.e,fq5tiinld conceptul modern despre acidozd qi alcalozd. Secolul al .-XVU.-lea-te"te cel al introducerii iatrofizicii- prin reprezentalii sdi Sanlo. rio Sanlorio qi Giovani Borelli_care, sub infuenja lui!-eqc31te,5,-c-e a promovat ipo{eza reflexului, explici strea de boald pe baza legilor staticii qi dinamicii. __Datoriti pro.yeselor importante oblinute in secolele iXVI.-,XVII ri XVII\] in domeniul anatomiei de cdtre Vesalius qi Malpighi, qqalS+9pqt-SLoCU-L-G-!o1q44! .ll-4-oryag4! postuleazd ipoteza conform cdreia, boala este consecinla producerii unor leziuni anatomice. Aceastd feone localicistd este dezvoltatd de cdtre (!!{o-lf VilchQur.pare a constatat primul cd in stdrile cle boald se modicificd nu numai organele lezate ci qi celulele. Considerdnd celula un element de bazd al organismului gi apreciind organismul ca o federaJie celulard, Virchow ignord rolul Sistemului Nervos in reunirea intr-un tot unilar al elementelor componente ale organismului. Patologia celulard virchowistd izoleazd organismul de mediul inconjurdtor, fragnentdndu-l in pdrli separate. Este meritul lui C.-1. Bernq$-de a intrerupe aceastd idee, ce a fost in vogd pentru o lungd peioadd de timp. El a postulat ipoleza dupd care plasma singelui este "mediul" in care trliesc {esuturile organismului, la addpost de "ambianla exterioard". Cl. Bemard este totodatd ccl ce scoate in evidenla necesitatea "stabilitalii" acestui mediu. 'Normalul" reprezint[ un interval intre anumile valori gi nu una fixi. Este vorba deci de un echilibru dinamic, capabil de a reveni la starea iniliald atunci cind este tulburat. S-a spus cd organismul igi menline "constanla" printr-o contradiclie aparenta: "este stabil pentru cd noclificdndu-se poate teveni rapid Ia starca de echilibru inilial". Aceastd stabili tate,oseilantA a fost denumiti de -C-qrypp '.togeos@iel'. in acert sens. ( boala ) poate fi definita ca fiind: "depasirea mecanismelor homeostazice. sau dclici6n';{ unuia din ansamblurile care mentin organismul in stare stabild". Boala reprezinti o tulburare a echilibrului individ-mediu. Iiiecare bolnav modeleazd in mod propriu boala in conformitate cu particularitdlile sale biologice gi reaclive qi in strictd dependenld de condiliile concrete de imbolndvire; de aceea sc spune ca "4a-9x$?h9li. gLls\navj". PrecizLnd conceptul de boald, liziopatologia reyine elenentele conune care fixeaza cadrul abstract Si general al acesteia. Prima trdsdturd comun6 tuturor bolilor o reprezinti eauzalitatea. Deci la originea tuturor imbolndvirilor stau anumite cauze, care in tunclie de interrelaliile cu organismul, sau independent de aceasta, pot avea un rol deteminant sau favorizant. A doua caracteristicd importantd a bolii constl in manifestarea de cdtre organism a unui complex de reaclii de rdspuns fald de ac{iunea agentului patogen. in tunclie de natura agentului patogen, de efectul local sau general qi de durata de acliune aceste reac{ii pot fi generale qi/sau locale,, specifice gi/sau nespecifice, cu caracter 4;dqpt4tiv gi sau lezional, alcdtuind in totalitatea lor un complex de perturbdri care conl'erd bolii particulariti{ile ei clinice. O a treia caracteristicd a bolii o constituie modificarea sau tulburarea mecanismelor de reglare neuroendocrind. Depenclent cle intensitatea gi durata de ac{iune a l0

factorilor cauzali, activarea mecanismelor neuro-endocrine determinb fie un mecanism de adaptare-apirare (intensificarea metabolismului, activarea sistemelor funclionale), fie deregliri metabolice, funclionale sau chiar leziuni. Ultima trislturi caracteristici a bolii este limitarea capacitdtii organismului bolnav de adaptare la solicitdrile din mediu gi de rdspuns la noi agresiuni.

CLASIFICAREA BOLILOR
a a a a

a a

a a a

Existd numeroase criterii de clasificare a bolilor. Cel mai vechi este criteriul anatomic: Boli de ficat, Boli de rinichi, Boli de inim5" Boli de pldmAni, etc. in raport cu sistemul predominant afectat existd: Boli digestive, Boli excretorii, Boli cardiovasculare, Boli respiratorii, etc. In practici se foloseqte loarte des clasificarea bolilor dupb criteriul clinic: Boli acute - au o evolulie scurtd, pdnd la 2 - 3 siptimdni, Boli subacute - au o evolulie de pAnd la 3 - 6 snptdmdni, Boli cronice - au o evoluJie de luni gi chiar ani de zile. Un alt mod de clasificare al bolilor este cel in funclie de criteriul anatomo-clinic care imbind caracterul manifestfuilor clinice predominante, cu acela al leziunilor anatomopatologice. Bolile rinichiului de exemplu pot fi clasificate in: Nefrite, Nelroze, Glomerulonefrite, Nefropatii mecanice, etc. O altd clasificare a bolilor se poate lace in funclie de criteriul momentului aparifiei in ontogenezi. Boala poate apare in oricare din etapele existentei individului. Din acest punct de vedere bolile se pot clasifica in: Boli ereditare - provin prin pefiurbarea gamelilor q;i se transmit descenden!ilor; Boli congenitale debuteazd in perioada dezvoltdrii intrauterine (embrionari gi fetald), Boli dobAndite - apdrute in cursul viefii, dupi naptere, fiind induse ca urnare a interacliunii dintre organism gi lactorii agresivi din mediul de via1d, inclusiv cei sociali. $i in sfdrgit, dar nu in ultimul rAnd, bolile pot fi clasificate in funclie de criteriul etiologic: Boli infeclioase, Boli traumatice, Boli de iradiere.

ETIOLOGIA BOLILOR
Etiologia este partea fiziopatologiei care se ocupA cu studiul cauzelor care duc la aparilia bolilor gi al condiliilor in care ele apar'. Cuvdntul are o origine greacd provenind din: aitia -- cauzii Si logos : Stiinld. De-a lungul istoriei medicinii, conceptr.rl de etiologie a lbst in strAnsd legdturd cu dezvoltarea gtiinlelor in epoca respectivd. in funclie de concepjia filozoficd dominanti a

7
perindat timpului gi in fr.urclie de cunogtiinlele acumulate pand in perioada respectivd, s-au mai multe concepte despre etiologia bolilor. r Te-oria 4qtAgg,ni a]u]=}{-tpogele - presupune-ci agentul etiologic se afld in interiorul ale organiimului giia toatu * pioau". datoritd modificdfilor cantitative qi/sau calitative ceior patru umori (sAnge, mucus, bilI galbenl, bi16 neagrd)' . Teoria qqnscalr?al4 presupune cd p[trunderea agentului patogen in organism sau
doar contactul cu acesta este singura cauzf, de boald'
de Teoria condi(ionalisti sugereazi cd rolul hotlrator in aparilia bolilor il au condiliile mediu, in timp ce ugentul patogen are doar rol secundar' o Teolia conqtitutiopalirti acordl rol hot[rator in apariiia bolilor constitutiei

orsanismului. in functie dc mediul din care provin cauzele de boald au fost impdrlite in: endogene $r exogenc. FACTORII ENDOGENI - se referi la bolile genetice, ereditare, dar la o analizl instanla mai atentb a cauzelrr din aceastd categorie se ajunge 1a concluzia ca in ultimd fie asupra aparatului acestea s'nt Cc f'apt determinate de faciot1 exogeni care au acJionat fie in cursul descenden{ilor, genetic al inaintagilor. determindnd mutaJii ce s-au transmis aspecte Existenlei indir,idului limitind lunclii 9i mecanisme implicate in reglarea diferitelor tulburSri hom"ostati"e. Aga de exemplu. hipertensiunile simptomatice sunt determinate de hipohzei funclionale sau procese patologice de la nivelul rinichiului, corticosuprarenalei, perturbarea faltorilor care regleazd homeostazia tensionald (rezistenla

etc.. ce duc la perif'ericd, volemie, debit cardiac ). Existl un inventar irnPunitor de stdri morbide determinate de factori genetici poate stabili o ereditari. in funclie de gradul participdrii factorilor genetici Ei ecologici se succesiune de entitdli morbide:

Bolicudeterminismgeneticpurincaregenotipulsingurestelaspunzatordc manifestdrile clinice (ex. Boii crornozomiale, mutafii genetice cu ef'ecte majore hernofi lia, acondroplazia).

Boli cu determinism genetic predominant cele care devin evidente mtmai in anumite condilii de mediu. (deficitnl de glucozo-6-losf'atdehidrogenazd eritrocitari,
deficitul de colinesterazb) Boli cu etiologie

mixtl genetici gi ecologici sunt detemrinate multifactorial (psihozc maniaco-dePresive, coronaropatiile cu debut precoce, diabetul, boliie
reumatismale degencrative etc.).
Pot fi, in ftrnclie de natura lor: in cazul omului qi cei de mediu social.

FACTORII EXOGENI
Factorii fizici a. Agenlii mecanici

fizici, chimici, biologici ;i

actioneazd prin electul lof traumatio, distructiv, la nivel tisular, celul"ar gi subcelular, dezorganizand structurile luncfionale. Prin ac{iunea lor directd pe de o parte gi prin consecinJele determinate de trecerea in asupru algoreceptorilor. -generaid a produ;ilor rezultali din dislrucJiile celulare pe de alti par1e. genereazi circulatia moclificdri in activitatea mecanismelor neuroendocriue de integrare, hemoragii qi reaclii pot inllamatorii aseptice care se pot suprainfecta. in aceste condilii manifestirile locale se asocia cu tulburdri generale' ducdnd la instalarea gocului traumatic'

,gi*otul. Zgomotui este sunctrtl ce arc un potenlial deosebit de ddunitor asupra l?luiiir.Uril Cea mai fieoventd manifcstare liziopatologicd a zgomotului este pedurbarea
prin zgomot poate fi cauzat de un sunet acut Ei loafte puternic. aulului. frecvenll qi durati variabild. Doun frintr-un elect cumulativ al unol. ,.rnet" cle intensitate, iipuri importante cle moclificdri pot apare in urma acliunii zgomolelor:
12

Unlocaparteincadrulagenlilormecanicigidemulteoriignorat'ilocupa
-fraumatismul

sau

- traumatismul acut sau afectarea instantanee putemic (ex. sunet de tr.rn);

cavzatd' de un singur sunet

inalt $i

- pierderea auzului ca urmare a unei expuneri indelungate la sunete intense. Traumatismul sonor poate duce la ruptura timpanului, deplasarea sistemului de oscioare. sau chiar la modificdri ale organului Corli din urechea intemd. Pierderea auzului poate fi temporarl, daci zgomotul nu a fost prea lare qi daci expunerea la zgomot nu a fost destul de indelungatd, sau definitivd. Modificdrile slructurale asociate cu pierderea temporari includ modificdri intracelulare ale celulelor ciliate Ei edemalierea terminaliilor nervului acustic, in timp ce in pierderea definitivS a auzului modificdrile structurale sunt mult mai accentuate (fluxul sanguin cohlear perlurbat, celule ciliare distruse, alectare ireversibild a terminaliilor nervoase a neruului acustic). b. Agenlii termici - variaJiile excesive ale temperaturii ambientale (fiigul sau caldura) determini moditicdri locale qi/sau generale. Temperatura scdzutd ac\ioneazd difcrit, in funclie de durata de acliune Ei de nC, r aloarea, in atinsS. Rdcirea sau congelarea celulelor produce o alectare directf, a prin cre$terea concentraliei intracelulare de sodiu ca rezultat al form[rii qi dizolvlrii cristalelor de ghiatd. Alter[rile indirecte apar datoritd modificdrilor in microcirculaf ie. Ricirea lenta poate provoca vasoconstriclie urmatS. de afectarea controlului vasomotol qi vasodilatalie consecutivi cu tulburdri ale permeabilitdlii membranare. Aceasta va provoca edemul celr:lar gi tisular. Scddelea 4brupt4. a temperaturii produce o vasoconstdclie prelungiti cu cretterea consecutivi a viscozitllii sanguine 9i aparilia tulburdrilor de tip ischemic, inl-arctizare sau necrozd. Dacd va gqn!i191_ qxpu.qerea la temperaturf, sclzuta vasodilatalia pr.oduce cregtera edemului fapt ce va duce la modificdri degenerative ale tecii de mielind a nervilor periferici rezultAnd modificdri senzoriale gi motorii. Acliunea generald a temperaturii sclzute este, intr-o primd etapd, de stimulare a proceselor metabolice qi deci a telmogenezei, urmatd de laza de depresiune cu scdderea alderilor, a temperatudi corporale generale gi in special la nivelul S.N.C., cu tulburarea grava a activitalii acestuia ce duce, in cazurile gtave, la instalarea somnolenlei, comei qi in uhimd instanti moartea. 'Temperatura clbiscitd,, in funclie de valorile atinse, determini efecte variate. Expunerea unei regiuni a corpului la o temper-aturl foarte mare produce afectarea tuturor staraturilor pielii (epiderm, derm qi straturile subcutanate) cu pierdere masivd de fluide 5i proteine plasmatice. in astlel de situalii regenerarea celulard este imposibili, singura soluJie fiind grefa de la un donator sau autogrefa. Atunci cind expunerea are loc la temperatur,i_mai pulin crescute, apare o zond de ro$eala datoritA vasodilataliei locale cu modificari ale permeabilitdlii membranelor celulare qi pierdere consecutivl de lichide qi proteine plasmatice, rezultatul fiind apariiia flictenei. CAnd zqna-glpUsi cildurii clgscu!9 gge intinsi, peste 157o din suprafala corporald, tulburirile generale pot fi atdt de gravt inc6t sd contureze tabloul clinic al bolii arqilor 9i se poate ajunge, in unele cazuri, pAnd la stare de qoc. Electele gencrale ale creqterilor termice se traduc prin intensificarea proceselor metabolice, care de cele mai multe ori depigesc posibilitdlile de adaptare ale debitului sanguin, realizAnd un deficit de oxigen. Intensificarea metabolismului. in conditiile perluziei deficitare, duce 1a acumularca de cataboliJi acizi gi acidozi tisulard. 'l'emperalura crescutd, peste limitele superioare ale homeostaziei termice producc denaturarea componenlilor moleculari (proteine, enzime, acizi nucleici) gi fenomenul de coagulare. c. Energia electricd determind tulburiri funclionale, leziuni sau chiar moarte, in funclie dc voltaj, amperaj. de rezistenla lesuturilor la scurgerea curentului 9i de locul de
t3

7-

pdtrundere Ei iegire a acestuia. Datorita rezistenlei la scurgere prin lesuturi se produce.. local, cllduri care determind arsuri sau carbonizare'

prin funclional al centrilor nervoqi superiori vegetativi qi corticali, care pot duce la moarle inhibarea centrilor cardiaci, vasomotori 9i ai tespiraliei' d. Energia radiantd ionizantd - este reprezentau de orice formd de radialie

Multmaiimporlanteqimaigravesuntconsecinlcleasuprametabolismului

capabilidemodifirc6rielectroniceorbitale.Radiajiaionizantiesteemisdde:

-razeleX'ruzelegama,razeleolfasibeta(caresuntemisedeatomiinucleilorin
procesele de dezintegrare radioactivd),

nelftroni,deuteroni,protoni,ptioni.(aceqliadinurm6liindemiqidecobaltsaude
cdtre acceleratorii liniari de particule). Tabel

Tipuri de radialii ionizante 9i penetrarea lor in diferite lesuturi

Tipul radialiei Raze X

Razc garna (1) Particule beta (F) Particule alfe (u)

Penetrarea

tisularl

Mare Mare

Redusi
Foafie tedusA Intermediari intre u 5i Mare
P

Protoni Neutroni

La fondul natural radioacliv din mediul inconjuritor (aer. sol. apd) civilizafia modernd adaugh, zi cle zi, un fond radioactiv prin centralele atomo-electrice, utilizalea
radioizotopiloiin industrie, cerecetare, medicind, daI mai ales prin explorarile radiologice. Ef'ectele biologice ale acsstor radialii se manif'esti sub tbrmi: :' acuti (sindromul acut de iradiere);

cronicd (boala de iradiere cronicd); ' ' -, efeotelor tardive. Sindromul acut de iradicre sc recunoa$tc prin nranil'estlr'ile ccrebrale, intestinale ' ' sau hematologice grave, avAncl o supravieluire de 24 ole pdnd la 2 luni' r. Boala rle iiadiere clonicd intereseazi atAt individul cxpus cAt 9i descendenlii sii. Manifestirile generale sunt nespecifice, iar diagnosticul se bazeazd, pe examene biologice
th istologice 5i enz irrrat icc ).

i.r

E,fectele tardive,pot surucni la distanld in rapofi cu contactlll cu raclialiile ionizaute: (in medie dup[ 3 ani) qi se manifestd prin modificiri hematologice, afectarea gor-radelor, tumori malignc. r ulburari psihice. Deginu se cunoscl incf, modalititile intimc de acliunc asupra diverselor nivele de

organizare a materiei vii. a lbst stabilit electul direct de ionizare asupra comporreu{ilor din structurile celulare, precum gi al apei clin celule. Raclia!iile ionizante pot afecta "hi.i.i mlcrornoleculele pc doua cii: 1. direct" prin ionizarea macromoleculelor; 2. indirect, cdnd apa este ionizali cu proclucerea dc radioali libeti toxici pentrtt

macronolecule.

t-i

Mecanismul prin care radialia ionizanll afecleazd celulele este parlial cunoscui, ADN- ul nuclear este cel mai susceptibil, in special 1eg[turile dintre moleculele de ADN. Nu toate celulele qi lesuturile au aceeagi sensibilitate la radialii, deqi toate pot fi afectate. Radiosensibilitatea este in funcJie de rata mitozelor qi de maturitatea celulei. Deoarece celulele fetale sunt imature qi au o rati crescutd de multiplicare, fetusul este cel mai expus radia{iilor. Din acelcaqi motive ovulele, spermatozoizii, celulele mf,duvei hcmatogene, cele ale mucoasei intestinale, ale epiteliului scminiform testicular qi loliculii ovarieni, sunt susceptibili de a fi afectali primordial de radia{iile ionizante.
RADiATii

Hp
H.r oH.i

HddlLa liberi

\AJe ct a re a acizilor nuc le ici

Fig. I

Mecanismele afectarii celulare induse de radiatiile ionizante

Iluminatul este un factor fizic care poate induce diferite tulburdri ale stirii de sdnatate, in situalia in care nu indeplinegte condiliile fiziologice. Lumina fluorescenta induce vedere obscurd qi posibilitatea apariliei cataractei. oscilaliile fbarte rapide ale luminii date de llmpile fluorescente sunt responsabile de cefaleea care apare dupi o expunere relativ nu prea indelungat[. Studii recente efcctuale "in vitro" au demonstrat electele toxice ale limpilor cu halogen. Un studin pilot, efcctuat pe 12 qoricei expuqi iluminatului cu ldmpi de haloger.r de intensitate qi duratd variabile. a aratat aparilia atat a unor fbrme benignc de lumori ale pielii (papiloame) cdt qi a unor fbrme maligne. Emisiile de radialii ultraviolete, ale farurilor cu halogen utilizate la maEinile moderne, sunt susceptibile a se incadra in limitele radialiilor cu lungimi de undd incriminate in producerea melanomului. Din fericire prevenlia este foafie simpld qi se poate realiza prin
instalarea ecranelor protectoare din plastic sau sticld.

e. Varialiile presitmii atmosferice Prin cele doud componcnte importante: valoarea ptesiulii bq{ig.e qi a presillnii parliale a -oxigenului, hipo- 9i hiperbarismul determina tLrlbqrqr! ale aportului dc oxigen, a solubilitdlii gazelor in r-rmori gi celulc, tulburi|i de perluzie tisulard.etc.
t5

.{daptarea la presiuni scizute

rez denumit atmosf'er[. Atmosf'era terestrd este alcdtuit[ dintr-un strat de gaz care se intinde de la suprafala Pdmdntului pdnd la limita spaliului interplanetar, aici limita fiind in.rprecis5. Pe mbsur6 ce cre$te altitudinea atmoslera devine din ce in ce mai sublire pdni cind este imposibil de qtiut unde aerul de pe pdmAnt se lermind gi unde incepe cel din
spa,tiul i nterplanetar.

::

Pamdntul. ca qi celelalte planete ale sistemului solar, este inconjurat de o carapace

Atmosfera este constituitf, din vapori de apd ;i gar". ir.r apropierea suprafe[ei ocupati dc azot. Oxigenul, gaz vital pcntru vicluitoarc reprezinti 21o/o dn atmosf'eri, iar restui de l0lo este reprezentat de un numdr dit-erit de gaze, precum: argonul, bioxidul de carbon, heliul qi neonul. Bioxidul de carbon este la I'el de vital plantelor cum este oxigenul animalelor, dar el reprezintd numai 0,03 % din
PamAntr-rlui 78% din atmosf'eri este atmosi-er5.

Presiunca pe care o exercitd atmosf'era asupl'a PdmAntului este suficienLd penlril a dezvolta o fbr'la cle 1,03 Kg/cm2. mdsurati la nivelul mirii. Unitatea de nrisuri folositir in tizicf, este attnosfbra: ca cste deflnitd ca reprezentAnd piesiunea exercitat[ de o coloani de mercur cu iniltirnea de 760 mm [30 in] la o temperaturd de O''C [32'F] la niveltil marii yi cste egali cu aproximativ 1,034 grame/omt ;14,7 lbr/int1. Aceastd presiune scadc pe mdsur'a ce altitudinea creqte, ajungAnd ca la 11.000 m - altitudinea uzuali la care zboaii avioanele comerciale sd fie de aproape 1/5 din presiunea de la nivelul ndrii. Hipoburismil - sclderea presiunii atmoslerice. -. cste cr.lnoscut qi sub numele dc boala indllimilor. Pe mlsurd ce creqte aliitudinea, scade presiunea par{iaiI a oxigenului din aer. Apar tulburdri care vor ti cu atdt mai accentllate cu cdt ascensiunea este mai rapida gi altitudinea rnai marc oonturind tabloul clinic al,botiiiiuti u inilllimiktr. Lxpuncica la hipobarism tietcrmini aparilia urtt,r lenonrrnc iom penr:rlL'rir. in.rccliate. dc zrdaptare [a hipoxia consecutivi sciderii concentratic de oxigen- f]nirmene care actioneazd in directia cregterii aporlului de oxigen spre tesuturi. Apar cregterea venlilaliei pulmonare. care reduce gradientul origenului intrc aerul insprrat 5i cel aiveolar; crestelea extracliei O: la nivel tisular; creqterea frecven{ei gi a debitr"rlui cardiac; sunt mobilizate hematiile din depozite (solind prinrr-un f'enomen de splenoconstric{ie); pcilir-rrie qi o serie de tulburlri alc dileritelor aparate $i sisteme: tulburdri gastro-intestinale (pierderea apetituiui, greafi, vomi), edeme perif'erice, oboseald, slabiciune, dispneca dc etbrl (nu qi de repaus), ameleli. iritabilitate, confuzie mintal6. tr-rlbur[ri ale sonrnu]rLi (insomnii) asociate cu respira{ie periodicI in timpul somnului e1c. Iritabilitatca apare deobicei la altitudinea de peste ]700 m, fiind un semn precoce al bolii innliirnilor. La altitudinea cle peste 5500 m semnele hiporrei sulrt severe, penlru ca Ia peste 6100.m congtienta s[ fie de cele mai multe ori pierduta. O scddere brusci a presiunii par{iale a aerului inspirat la n-rai pulin de 20 mmHg, ce poate apare de exempiu in cabina unui avion care zboali la o inillime de peste 16.C00 . m $i care din motivc tehnice sulerd o depresorizare, duce la pierderea conqlienlei in ' aproximativ 20 secundc Ei la moafie in 4 .. 5 minute (lig. 3).

1...1.'.
, il. ' ..',r
'- i

'tl

i6

Freri:Iea atmorlerici (mmIIgl

?60 100
-?

6011

500

400

300

Hurduap apreciabil

+80 I
.F

Haniicap coruiierabil

5et"-i.=":.'
Imine{i
de colaps

o
'1i' 6n --

tH

u
Fig.

0 t

t00rl t

2000 t000

JDoo

400,1 51100 nnnn r r r --i- LmJ toooo l5rloo -?oooo (fi)

Altitudilea d*supra niv.ehhi mlrii

Efectele hipoxiei acute la indivizii expuqi diverselor altitudini

este predominant in timpul somnului. Se ' caracterizeazd pfin in timpul perioadei nonREM a somnului, pentru ca in timpul
perioadelor de somn REM sd fie de tip normal. alternanta perioadelor de hiperpnee cu cele de apnee, respiralie de tip Chelne-Stokes care apare in special

Aparilia respiraliei periodice aste un lenomen noffnal care apare in timpul expunerii la hipobarisnr 9i

ranoo

16000

respiralia

l30rlrl

Fig. Durata pastrArii inc6 a conttienlei dupa o expunere acutd la diferite altit dini
10000

* !
5.
E

Durata apneei, "in general, nu depagegte 3 - l0 secunde, dar uneori poate fi de peste 15 secunde. Apare constant la toate persoanele care

fr

sunt expuse unei

altitudini 4

superioare pragului personal al presiunii atmoslerice gi este mai

severA in pdmele nopti, poatc deveni mai moderatd odata cu aclimatizarea dar dispare rrumai odctA eu reveniret la altitudinea de domiciliu. Devine

mai prolunlalA pc

nlasrtra
1',7

fie in subiectul din somn' fie in timpul apneei' ascensiunii qi poate induce panicd trezind dar trczirile sunt p"u"p""i. b"rata somnului este . neschimbatf,somnului) sunt mai i"ni" (petioadele 3 qi 4 ale lrecvente qi perioadele o" ,onin

ffiil t#;;i;i
scurte'

;""d"

lativ comune in momentul in t:111''.,::"i11'l--l]'^l'-i'"'ii"il"^'Edemelc periferice qi edemul facial sunt ale bolii indltimilor. nu estc contraindicati care apar ca semn irotut, n a"Ji" iru"ii"Jari frecvent cr"r cre$tefea uiti,,rdinii, flind mai ascensiunea. Devi' mai aocentuate odatr cu revenirea la altitudinea de bazS' inrdlnite la lemei decdt la bdrbali' Cedeazn odatd majore ,:l:,-,0-:"' Fdcmul eerebral 1i edemul pulmonar sunt complicrliile a csre considerat a fi o lorml snbcltntca iniilimilor al irarri,"ii"r.'iJ ".", tu r-q\p I-q"i:s' in contextul unci ascensiuni edemului cerebral. Contbtm o'"t'liiun" vor" prezenta - simptome alc bolii recente, subieclii cu edem "t*t'*f A" rlier1tala sau amAndoui indiferent de indltimilor pllrs atal-ie l"t"t;;;i;;;gonruzi" locomolorie (instabilitate la mersul cdlcdi-halucel simptomcle bolii acrire. o d;;;;;;i" tata semne clare <1e edem cerebral' poate fi prezenta in tbrmele ':;#;;iiilaiii*ilot' sa lnteresant este 1'aptul dar ca o reguld ea,..r,u'" 'a"uitigl "i""li" "*pt" testul deget-nas pentru relevarea ataxrcr' cerebral al altitudinilor inJe 'ilti of"ct"azn in"fl:,01t: fi legatn de sciderea presiunii Fiziopatologia eclemului ."..ft'"i"'i ifiitt'iinifot " a oxigenului produce o parliale partiale a oxigenului. Aceasll scf,clere a ptcsiuntl autocompensatorii nu reuqesc oompensarea' .J*brali 9i. daci mecanismcle i"tt.rilr"ti" "'""-"";;;;";; ; p.".iunii i,rtru"upilare care lavorizeaza aparilia transu-datului..

t"li"

r"piri;"*,ii

;;;td'I"ilt

ti:l"Tlt

Tabel

presiunile parliale ale gazelor alveolare 9i sturalia adel Efectele presiunii atnosferice scizute. in Procel1te
Respitalie in aer Respiratie in oxlgen Pnr
P,:o2

iali

Altitudinea (nt)

Presiunea

Pi12

atmosfericil (mmHg) 16$

523 349

in aer (mlnt{g)

P( .]2

in

alveoli
(mmHg)

in I Saturaiia. alveolA I (J. Jrterlill tnrmHe) I (",,1

P{,r

in

P62

in

Satumlia
O2

alveold

(rnmHs)
40 40 40 40
36 24

alveoii
nri Ig)
6',7
-2

artelial (%)
100 100

t59
110 '73

r04
36 24 21 24 24 61
,1{)

Jt6
262

'70 20
5

100

6.000 s.000
12.000

226

4'/
29

21

t19
5rl

')9
81

l4l
lt7

1s.000

l8

lir

.a.*rrriii

p"..oun"r" neaclimarizare, i;i*"# i. uprr"qirn pot dezvolta marilor. iniltimi care sur]r aciimatizali Date recente arata ca, para i"irii"rii 1a altitudine ioasd' ,*i'.' tu inatll'Ie clupd o. qtdll" relativ scttttd ;i;;';;ilfi;"1 de altituclint cstc diterrti de ccr a edemrrli'i

Expunerea

drept cauza la 4ltitudinc, asociatd elortului .llzic' csLe recunoscutA chiar fhri a'tecedenle de boalir.

f Fiziopatologi.r "a"*utt'i "tntnnar zonc. tcsltan:e de vr'ocunstriclir' hinoriclt ccrcbral. Sc pare cd att" tu""''A! 'ft'itiu t'nr:; la un numir redus de vase qi drept in patul .vascuiar pulmonar "'itti"gi"a iluxul satigurn in proteine a lichidului transutla! u pt"'iuniTl u"oio" Coilrnutul urmarc rezultd o aparc "..r,.," la ;i oxigenotetapic 5i in gerreter 1N "pu"' inii'inr..Jsatl rili" in plimctc rilc tl': d'tpi la nrar; la suhieclii catc:l\ccnsroncc^ g;"" ascensiune nu fac efbrtiu'i fr'r:ice Lonise' !n contextul uuci ascensitini rccetlte' il concordanld t' otot'Jul"i de la'l'akg prezcnlil o combinaiie a urr.niioareloi scmne pacienlii cu eclel-ri pLilutouai "le altitucline voi sau sittptome :

:#H's;;,ft;;i';;;pH;i;;ofabil

1r1

o o . . . . . .

Semne - cel pulin doud din unndtoarele: crepitante sau subcrepitante pe cel pulin un plimAn, cianozi de tip central, tahipnee, tahicardie ' Simptome ! cel pulin dou[ din urmitoarele: dispnee de rqp4ug, luse,. latigabilitate sau sciderea performanlei de eforl, dureri sau constriclie toracic[

Cea mai frecventd combinalie de semne gi simptome in vederea stabilirii diagnosticului sunt tusea qi fatigabilitatea plus ori crepitantele ori tahicardia. Surprinzdtor,

dispneea gi tahipneea sunt, amAndoul, rar intAlnite.

Fig.
30^
G;

Variatiile saturafiei

arleriale cu Or la subiecti normali, in functie de altitudine

ia3

3 000

Atdud'iea (n)

Diagnostiqul edemului pulmonar a lost facilitat de folosirea unui^mijloc relativ ieftin de diagnostic: pulsoximetria digitali. SaO2 este neobi$nuit de scdzuti. In mod normal ar trebui sd fie dependentd de altitudine. De exemplu: Sa02 este de 80 - 86% la subieclii normali la o altitudine de 4200 m; valori mai mici de 7 5%o pot apare la subiec{i asimptomatici neaclimatizaji. Valori sub aceasti limitd la o altitudine mai micd de 5500 m sugereazd diagnosticul de edem pulmonar. SaO2 de 50 60% sunt ftecvente la subieclii cu edem pulmonar la aceasti altitudine qi s-au intAlnit chiar gi valori mai nioi de 30%.
Tabel

Clasificarea severititii edemului pulmonar de ascensiune

Semne Tuse

l.
2.

Gradul lJsoari

Simptome

Modificiri radiolosice
100

Dispnee

de efort;

llR (repaus) < 90-

uscatd; Fatigabilitate in
timoul ascensiunii

RR (repaus) < 20 CreDitante localizate

Exudat minor afectdnd mai putin de 25% dintr-un cdmp pulmonar

Moderati

Dispnee de repaus Sldbiciune

Fatigabilitate

in

HR=90 100 RR= 16 30

timpul
Cianoza degetelor Crepitante prezente

Infiltrate afectdnd 50% dintr-un cdmp pulmonar sau mai pu{in dar in
ambele cdmpuri pulmonare

3. Severi

mersului pe teren plat Tuse iritativi Dispnee de repaus, Sldbiciune extremd. Ortopnee
Tuse productivi

Cianozi a degetelor
Sputi henlopto'ca
Stupoare; Comd

HR> 110; RR>30

qi

lnfiltrat bilateral alectand peste 50% din fiecare

pldmdn

faciali; Crepitente bilateral

$ederea pentru o perioadA relativ mai indelungatd la altitudine crescut5 duce la o scldere a saluraliei cu oxigen a sAngelui arlgrial fi stimuleazl producerea unui numar
t9

a
a crescut de eritrocite'. f,aturalia-in=oxigeLpar grirroag-1eric in hi[6-xia cron ici'

fi

a! 4qp!4s-ll!ut 991qry1 dglermlrlant

q ? 1 "i-T"fi't ,t ','t'
24

AltitudilEa (ri'!

lt)

:' . - -,^r ,:- --^^--,-,.; .^nrinlrrrl ;fl:H:n:iluJffiT&?iiil:llii'l'

diverselor altitudini lsanatogi) locuitori al

Fio 5 ' -,

Relatia dinFe saturalia in oxigen a

,t-l rr-l

:rl
*

iil \
"

Arterial02 $stuiEtion -\qffrtatuzsnLutuuv"

/\
\ i
\'t
I

situalie

4c9!{!4

"1t:

n';,Tffi;:*#iffi#x
se ;sesaattrttqzu'q
alveolare ce
iJtii,,ain".'a"eastd boa16 pare a fi lnlllalarea nl povelrt rilt rsr a. insta,larp-a-brpo\/e!-tit4l,ipi cauzatd de *r,"uta
I

u'1 l:-] tuJ |

-l

'uJ..-

--l"/

-/ -/ Htn'sl.Dn

suprapune

t n,r,fui*o

ir*)

de boalS sunt, in qboseala.-qi oggpg-_ca-mai-arectati moderate, afectg4gq acuitatii mentale. t iqg. n.inroarcerea la nivelul mdrii senerar. cei af,rali inrre decad#;-1y_-.frri-u'a" fnrelioreaza prompt simptomalologia'

iiipirat. llunifestarile caracteristice tu"t i-tU.iq4rea igtji, culoare ce ta o terti- cianq{9,4,-la-,qtg4qr

altitudine crescuta este consecinla "l:i.":'b1i1i, 1". -::1T'T: l la!lcl' oevraza-rurua hipewentilatiei, 49Yi4Za-"!+1 }.' :onsecinla hipervenl compensatorii. l"qloZq- ry!pl!4!9119' t-ol'": q a-2"1 rrrlt!rru o'cre$tqrea u eiisia slir5ti1 '2" PGI dar concomtrent = -" stdnga a oxihemqglqb]11spre disociere gxt n:"']:"Jl net penr? Bel !' t il;,"l^ir",; tendinta U" r"Ad*eJ a frnitate a hemo-gloli eritrocitard care are tenornI me! c4 c3 r. racg pentru uz lqult-94gJ4-!4 fie lltgl !!vl-*16+-:* allnll afinititii P.,,' Scaderea Scddg_p4 !a.r'so cre$tere .1 s0 +q!\,4!!a -::i1':il:' ' fina1 llnal este o cre\itsre --t uif" o"ra"te a1e p50 incep si *T'i:lt fr:.bui..totuEi tsr. it'*o'-ulluuriot ?ti*:-".]jil,", rlrasric redus scdderea P": "",o ::i: 'i"""iJ'iauc"stuia de cdtre hemogrobinr 1a niver

Aclimatizarea

t:ilffi;#;t"

ffi.";*mia"t h"*"*t ";"if.Ilf*it"it"ffi6-ru." *"i:r 3::H'i:i"::iiH''i;J;;'il.I*

:ffirilT:fifi';:ru"J'il##;;;il;
,ttrtut.
l

i::':,:'i:; i"fi:i;

este relativ reclus, deoarcce *urorrrrul ventilator inilial la crefterea altitudinii, ex i sr a, o creltcre hj s!! ru alg i -a! no!el-T:r!w u l."l oro, irylq=-g-d!rJ.;t;,!b!!]patru zile a;;tiia-o.!stt"lg-]!.xlsporttrlui-ctiu'al , .oir-rtanta a rentilati"iliTmito G g419z"i i"ctics-tunjvel cerebral' Gnitn, de H in LCil sau ilffi]; ;il;i; dazrolttrrii '6p, ." ,;ua. pU.gLLCR-uluj iar consecirtla^ese qrcsterca ]iiHY*;1THii treptat' dar ii trebuiL'sc anr untll si scada Dupa patwit?tp*ttf ventilator incepe iniliale Asociata crescuta,.pentru a-l scade la valotile

subiecl care s-a stabilit ia o altitudine t'"ptute1a efectul stimulator al hipoxiei' acestei scdderi ascensiunii Ia altitudine pentru qC9!9!e *iti;I4i;i-S!9t19--prompt in.lnomentul cLe5te r parru zilc pe masura cc r6spunsul eqtilalot ca apoi s6 scada oarefi;in urr*6u-r.i" de declan;atd llrlr0a|lllqi Oe erflo-qtsllrErrlsflq'' 9reis|grea il--sf9!!9jql94e14g'p-o;*"f *'re susiinuta atatlrlnp-g.at erirropoietind subiectul ramAne le4!!!!uclilge rlglgurla'

"p;;;;;;iliii'ur"

r".""iffiFii' i:!.;"ir. Gf;;6;;;'" i'

,*""entind

' p-,

1"T.--

..t"*,i.t*f

Po':-1a-t,a'rg .f 9mcrslob11
20

elte I I saturati

rr oxrgen

i I\

Existd deasemenea modificiri compensatorii qi la nivel tisular. Milo-c-qqdriile, sediul reacliilor oxidative,.-crqse -iq nunir-d gqlqSgilelt 4pare g!.9 creqtere A- gantit4lii de mioglobind" pigmnt ce, faciliteazi tr44_qp-qq!u! qxlgenului in lesuluri. fxistd totodatd gi o clg $tere qcon-titutulrli_tisular dq cilq qqqq qx,idazi.

.!
E

+U

E30
o

]r-r00 2n0[ 30t0

4|JLJ0

5D0r]

6000

AltitudilEa (m)

Fig.

6 Evectul aclimatizdrii asupra rdspunsului ventilator la diferite altitudini (VE/VOu reprezintd echivalentul ventilator, raportul dintre minut volumul expirat (VE) qi consumul de oxigen (VO,

i
I

Eficacitatea procesului de aclimatizare este suslinut de faptul cd in Anzi qi in Himalaia sunt locuitori permanen{i care triiesc la o altitudine de peste 5500 m. BdqtinaEii acestor locuri prezintd-tp'racein butolqi pollcitq!1lg E4r9,4qq. E! ry- p !,o2.lalivel a -Ygo!?r sc4z-qt6,-dar in rest sunt absolut normali. Simptomele hipoxiei in cazul respira{iei in oxigen 1007o Presiunea atmosfericd este principalul factor limitant in toleranla 1a altitudine atunci cdnd se respird oxigen 100%. Presiunea par,tiald a vaporilor de api in aerul alveolar este constanta de 47 mmHg. in aceste condiJii presiunea atmosferic5 la care P62 alveolar este normall de 100 mmHg este la 1 78 mmHg presiune atmosfericd, presiune atinsd la aproximativ 10.400 m. La altitudini mai mari, cre$terea ventilaliei datoratd scaderii Poz alveolar, reduce P662 alveolar, intr-o oarecare mdsuri dar Poz alveolar maximd ce poate fi atinsd respirdnd 02 100% intr-un mediu ambiant de presiune barometricd de 100 mmllg (la 13.700 m) este de aproximativ 40 mmHg. La aproximativ 14.000 m inter-vine pierderea conqtienlei in ciuda administrlrii de 02 100%. Oricum o atmosferd arlificiald poate fi creatd in jurul unui individ; intr-un costum presurizat sau intr-o cabind dotati cu un sistem de absorblie a CO:, este posibill urcarea la orice altitudine gi supravie1uirea in mediul vidului interplanetar. La 19.200 m, presiunea barometricd este de 47 mmHg 9i la aceastd presiune sau la presiuni mai scdzute, lichidele din organism fierb la temperatura corpului. Acest fapt este cloar teoretic deoarece orice subiect expus unei presiuni at6t de scdzute ar muri de hipoxie , inainte ca fierberea lichidelor sd provoace moafiea. ,Hiperb.arismttl - crqqlgr-e4. prg5iunii atmosiericell(lg9la chesonierilor )-, patrunaerea gi stalionarea omului in mediu subacvatic se rcalizeaz| cu prelul perturbdrii homeostaziei, a modificdrii qi uneori chiar a tulburf,rii diferitelor siteme ale organismului. Mediul hiperbar este un mediu nefiziologic pentru om, reprezentAnd prirt caracteristicile sale, un puternic gi complex agent stresant. Cele mai impofiante aspecte
21

fizice ale scufunddrii subacvatice sunt: crgtlere ;lrssiuniiiidlqglAtlCe, 9.9$p,-tgq!b!!!Bjea gazelor, modifics{ea--p19dllib! -p44,igle ale componentellr- 4mqstecurilor reqplratg1ii 9j &Z-ol:area eazder\azot -oxrgo11, heliq-e-tc..) itlqgUlri . Cregterea presiunii, caracteristicd mediului subacvatic, este practic fird efect asupra componentelor lichidienc Ai solide ale organismului, produce insd modificdri la nivelul organelor cavitare (plimdn, intestin, sinusuri, urechi etc.) prin reducerea volumelor gazoase. Evitarea acestor electe se realizeazd prin respirarea unui amestec gazos la o
presiune egald cu presiunea de scufundare. Mediul marin, care esle de aproximativ 60 de ori mai vAscog, de peste 800 de ori q4r-dq!!jj cu o cq:rdlctib-illtate termici de 2S de oii mar mareGdf aaerub i, exercitd o t'agresiune" asupra scafandrului, modificind capacitatea senzorio-perceptuald a adevdratd acestuia. Mediul subacvatic devine deosebit de nociv, nocivitatea crescdnd exponenlial odatA cu atingerci- urtor profunzimi mari.

lactor' ',eloc de neglijat in scufundare il reprezintd -1enrlglqluLqpq i. oCl. MenIincrea unei ConducLib ilirarea tcr nicd in apa estc nrult crcscutd 153.0 Kcal/h,h' temperaturii relativ optime pentru scalandru este asiguratd prin metode speciale de izolare preincllzirea amestecurilor Ei incdlzire extemd. Exist[ totodata qi o tehnologie care include de metd tcmperatura apei este de de 180 la adAncimi respiratorii. Unele cercetlri aratA cA 4,4oC, sau chiar mai mici gi ci scafandrul sufer[, progresiv, o balanld termicd negativd. Ten.rperatura scdzutd influenleazd debitul rqspiratoJ, {gqltl4 c-4f4fq!-$! co|qla{, ":r pulsnl, plssirrnea- arteriali- qi viscozitatea singell! 9-t{g1q-!q!dtq'c4 j!-eza-t)axdrii

Un

bl_qlc,.

Un mare impediment al mediului hiperbar il reprezintd Lejpggg? 3lqeqtgggiil9r presiqqii hidrcstatice &r-Zgqqg,.Qare limiteazi explorarea hidrosferei de cdtre om. 9$!19t"u (l atm abs pentm fiecare 10 m), dar mai ales ,gg$giCq g-SS!U!1U partiale-a Cqze,.lo.L d!1

alqej!Jg4e lq-slqatorii, poate modifica, uneori profund, procesele senzoriale qi mentale ale scufunditorului, cele psihologice fiind incd destul de pulin cunoscute.
AdAncimea (meters)
Sea !evel 10

Atmosfere
I

2
3

20
30

4
5

10 50 60 90

6
'7

t0

t20
150

l3 l6

Fig.

Electul ad6ncimii (presiunii) asupra volumelor de gaz.

Problema toxicitAlii oxigenului, ca qi a gazelor inerte, a densita{ii 5i v6scozitlfir. temperalurii qi a efectelor forlei hidrostatice, a diferitelor ameslecuri respiratorii utiiizate in scufundare, sunt alte aspecte ale biofizicii hiperbare. FuZ,l -.,&,qq11pts$ei,. cu toate problemele acesteia, reprezintd cheia de bolti a oricdrei scu fur.rdiri, viteza acesteia fiinci absolut iimitati de rata la care excesr.tl gazelor dizolvate in Jesuluri poatc li eiinrinal.

Munca subacvaticd la o adAncime de peste 180 ni creqte susceptibilitatea dislocdrii articulare qi modificarea calitnlii lichidului sinovoal (cregterea vAscozitSfii), fapt ce ar atecta mobilitatea, in special in articula{iile mici. S-a constatat cd presiunea crescutl (Si ternperatura scizutd sub 9oC), chiar independent de vasoconstrictie, pot afccta conducerea nenoasd perifericb qi deci, perlormanJele motorii ale scafandrului ca gi unele procese psihomotorii (atenJia, memoria) coordonarea, dexteritatea). Respirarea unor amestecuri gazoase, la presiuni mai mari decAt cele normale, antreneaze modific[ri pulmonare qi sanguine, impunAnd o noud. stare de echilibm, corespunz[toare respectivei presiuni ce va fi atinsd, dar numai dupi o perioadd de timp ce r a depinde de viteza de saturalie tisulari (durati de timp numiti perioadA sau timp de "semisaturalie"). Perioadele de semisaturaJie diferd de la un lesut la altul llesuturi cu perioade "rapide", cum este sdngele sau lesuturi cu perioade "lente", cum este lesutul nervos) in funclie de structura, vascularizafie, con-rpozilie chimiod (conlinutul lipidic) etc. Situalia se inverseazi cdnd se scade presiunea (decompresie) gi cAnd Jesuturile incf,rcate cu gaz se desatureaza. Desaturarea trebuie si se producf, cu o anumita viteza deoarece o desaturare prea rapidd conduce la formarea de bule gazoase care produc accidente de decompresie de tip articular (cele mai frecvente), neurologic, in funclie de tesutul interesat predominant. Eforlul fizic, chiar gi cel submaximal, .prestat in condilii de hiperbarism, poate constitui un factor favorizant al apariliei bulelor gazoase. ln hiperbarism prirrul impact se produce la nivelul aparalului respirator, care este pc primul plan in ierarhia factorilor ce limiteazi scufundarea qi prestarea de elort in mediu subacvatic. in timput rcalizdrii miqcirilor veltilatorii aclioneazd doud tipuri de rezistente: rezistenla elestici a lesuturilor toraco-pulmonare gi rezisten{ele dinamice ale cdilor respiratorii (la trecerea gazelor prin eG). in hiperbarism rezistenfele elastice nu se ntodificd, in schimb cele dinamice cresc loarte mult (cu riddcina patratA a densitilii gazului), putAnd deveni astlel un factor limitant al ventilaliei pulmonare. Scufunddtorul, pentru a-qi util2a maximal elasticitatea puln.ronarl, igi cregte volumul curent menajdndu-gi muqchii expiratori. Adaptarea sistemului respirator in hiperbarism constd in instituirea celui mai avantajos compromis intre volumul curent gi frecvenla respiratorie care sa asigure in final ventilatia eficienti (adeovatd condi!iilor). Cind scafandrii trebuie sd lucreze la adAncimi foarte mali (intre 80 9i 300 m), un timp mai indelungat (peste o sdptimdnd), ei locuiesc in cabine speciale pe loatd perioada (fig. 8) qi la o presiune interioard foarte mare (apropiatd de cea submarini unde igi desfhqoard activitatea). Din aceste cabine ("scuftinddri in condilii de saturalie") scafandrii ies in mediul marin qi reintri in cabindllhrd pericolul apariliei bulelor de azot. Dupd terminarea lucrului la presiune crescut[ scafandrii trebuiesc readuqi la supraflald qi la presiur.re normald. in acesl proces trebuie sd se iine seama de faptul cd la o decompresaie rapidd $i neadecvatA gazele se desprind din solu{ie formind,bule atdt in lesuturi, dar mai ales in sdnge, unde inilial pot astupa vasele mici, iar prin fenomenul de coalescenli, bulele cresc $i pot astupa vase din ce in ce mai mari detenrrindnd in felul acesta accidente grave (ischemie, necrozA).

21

g _ scafandru autonom in scufundare libera Fie. -

gi

un sistem de in scufundare.Ia mare ad6ncime folosind

sub ap5' habitat pe durata electuarii lucrului

-"""irF*i:-i

(Fridrich. lq86). Din,..uuu1#i'"*i-i.p;;.";;tr' 25'0 concentra-tia oxieenului clin amcstcc 1la utt amestecqlllqspg4iqfj-aOttt la strprafaia) ln '"autandu-se a" f"" t-a1a tiE-aprorimaiiv 2lou fi concentrclia oxigenulut se utilizeazl betLqlin
scufunddrile de mare

si rlrtimul acliune oxid;nta cc perturbd "i*..;if;ffi'pran'a"ii a! ltarlqllrin"l determint"tOtii" oxigen de ex'ccs,rl -ieliirni mdr&-functionale celulare escn!ialc "t' ocAnd sislerqele metaboli"" ttldql']' f,ror a.osebiie peliru asigurarea unor

Resoirarea

de multe ori daunitoare 07 la presiuni pa(ia-le loane mari esleneruos central Se pare ci

""" ;"rp;;"i;;..;^dilii uaan.i."'ii

de saturalie,

dizolva in orsanism in cantiLaie'it tpro^i-tU" qea a a1-otuluD, tt"u i"-t"niin" la mlqrm rezisLcnla (

loculazolului*d"ou,...u..,.u-.*e.citacf"crgslabenarcolicetl/5dirrcelealcazotulu'i).sc azot 5i are o densitate mica I fulin

l"a"r:.ll]il; ti flux

si uavaliul vcntilalor'

3;Ti
(

r**X#itl"

' iunctlonale, lezirl4i lau chiar moadea. inAirecl ,.iif-erite tulburlrt tr-llbur: dit-erite inclirect' ^^,r in.-mod produce' Foarte mulli agen|t;;;i;i' pot cantititi, relativ minime, ale unor uit""ta"i i" precurn Ei functionale de celule ale ".tulor". gfq";id;) p"t ai'oug" rapi<1 un numdr impresionant subsianle (arq941!, a ""-i4 Expuner"c pe o ncrioada relativ indelungatd tnoarlca produce a pentru 'p.',f-'"ii organisrnului p'oduc*' deasemcnca pcrttrrbari lunctionale' oruanismului la diferiti .r*t^i mono'ridul ive alc unor agenli precum plunrhul' tisularc qi chiar celulare r- f'ltt"r" iiti'"tt modlhcd'ile ireversibile ce le induc 'a de carbon, alcoolut etilic

acizi. baze, saruri,

mealcu*e#'

moleculare substanJe simple sau iu combinalii n.t"'ou" ^;;;;;i""ui" tg!bt1r[1i' produc care

antigeni"e etc')

*J',;i;;

d:;"*itt*,'i;

;;t.,

"'"""'*N11';or,manil'estirilc

metal greu ' esre cxtras 9i lolosit

24

.tini.. "unol*;'il";"uli"i;

i" 'rd-:1111:.::tt:]:l:ll:"1,t'"; sunt cunoscute inci a"i1-^t**t

t'

din

'

antichitate. Se gdseqte din plin in atmosfera poluatd. Toate tipurile de vopsea industriald coniin cantitdli mari de plumb. Ziarele, vopsele cu diferite utiliziri, inclusiv cea pentru pdr, precum gi atmoslera marilor oraqe cu circulalie intensd de magini, apa lacurilor gi mdrilor in care sunt deversate deqeuri toxice, solul qi aerul din vecinitatea marilor centre industriale, sunt impregnate cu plumb. Plumbul elementar qi compugii sdi anorganici sunt absorbili pe cale- digestivd-sau respiratorie. _Compugii organici (tetraetilul de plumb qi aditivi pe baZd de plumb din benzind) sunt absorbifi in cantitdfi semnificative gi_prin tqgumenle. A!so1b_[ia pulmonard este posibild numai dacd particulele sunl mai mic! de ! pr4 (i4 fuqlg!vopselelo{ arse). Cei mai afectali de poluarea cu plumb sunt coplli datoritd faptului c[ in comparajie cu adultiiabsorblia intestinald a plumbului este mull mai mare la ei. Copiii abs-orb pesle 50. 9'" dln p!ug4!q!plqvenit pe cale digestivd in timp ce adullii qb_sg_qb 4uaqa1-t0 - l0 o/o. Dacd dieta lor este qi deficitard in fier, calciu, zinc, vitamina D atunci efectele toxice ale plumbului sunt mai mari. Plumbul absorbit trece in qringg" traverslaza gre_mbrqrtelq . -(b-aripra hqmatoencelalicd. placenta ) qi se acumuleaza in tesuturi..in sdnge aproximativ 95 99 % este relinut de catre eritrocite- unde se combina cu hemogiobina. Cea mai mate putle-a plumbului absorbit este insd stocat la nivelul (esutului qsos, c41e, gonJlng p99te 90 % din totalul de plumb din organism. Se excretd prin. urind. .proces dependent de llltiarea glomerulari qi de secrelia tubulard gi prin fecale. Apgre d91seme19q in pdr, ungh!!. s4fiv9,
sudoare. lapte.

Timpul de injumltdlire a plumbului in s6nge.este de 25 de zrle, in'lesulurile moi de a9 0S zilq, iar in tesutul. osos 4a! mgre de 25 dg ani- In felul acesta se poate ca nivelul plasmatic al plumbului sd scadd semnificativ fErd sd influenJeze intr-o mare mlsurd cantitatea totald din organism. Toxicitatea plumbului este probabil datoratd afinitdlii sale crescute pentru membranele celulare qi mitocondrii. Plumbul pg4!r_ba_ aelivitatea m,4s_4geriLo1 !nt5rc_e,l_ulq! {epeqdg4! de,q4lqiu qi3.prolqin kin4=291 !4 n!y9! ceqelrql. in plus plumbul.ql-l41qleazi &fmateale incluziuni nucleare alterdnd expresia genelor. Sistemele 5i organele cele mai irec, ent alectate de inioiicatia cu plumb sunt sistemul nervos, cql- he-matopoelic E! e4crelLo__t,O posibilitate prin care plumbul aclioneazd asupra sistemului nervos central este aceea a interferirii cu unii neurotransmi!5tori. Simptomatologia intoxicaliei cu plumb la copii apare atunci cand nivelul sangutn atinge valori de 3,9 pu,rpl/Lti se caracterizeazd prin dureri abdominale, iritabilitate, urmate de letargie, anorecxie, palohre (datoritd anemiei). Convulsiile, coma gi moartea, datorate edemului cerebral general izat gi a insuficienlei renale, apar in cazurile cele mai severe. Intoxicalia cronici, subclinici (plumbemie mai micd de 1,4 pmol/L), poate provoca retard intelectual deficienle ale limbajului 9i performan!e qcolare nesatisfbcitoare. Impactul este mai mare dacd expunerea este de mai lunga duratd qi dacd se produce in jurul vdrstei
de 2 ani.

La adulji intoxicalia acutd cu plumb apare cdnd nivelul plasmatic depdgeqte 3,9 pmol/L pentn"r o perioadd de cAteva sdptdmdni, iar simptomatologia este dominatd de durerile abdominale, cefalee, iritabilitate, dureri articulare, fatigabilitate, anemie, neuropatie perifericd, tulbur5ri de memorie gi de concentrare. Encefalopatia este rard la adult dar un lizereu gingival poate apare dupd expunerile la nivele mari de plumb. Expunerea cronicd la adult este asociatb cu nefriti interstiliali, afecJiuni tubulare, hiperuricemie cu risc crescut de a lace gutd, scdderea ratei de filtrare glomerulard qi insuficien![ renal[. Monoxidul de carbon - S4z_mCqlal$i,inodsf--daca nu este combinat cu substanle colorate sau mirositoare. Se produce prin arderea incompletd, in special a produselor petroliere, cum este benzina. Deqi este un agent chimic el induce modificbri hipoxice de

tipul deprivdrii de oxigen. Qatoritd alnitiJii mari pent4r lgmoglobi4a-(de 300 de ori mar mare decdl a oxigenului) formeazi rafiO o tegatura stabild cu aceasta impiedicAnd legar'ea oxigenului. Cantiteli minime de monoxid de carbon duc la formarea carboxihemoglobinei (produsul rezultat in urma legdrii de hemoglobini). Simptomatologia intoxicaJiei cu monoxid de carbon este dominati de cefalee,
acufene, greald, vdrsdturi, fatigabilitate. Expuqi intoxica{iei cu monoxid de carbon sunt: cei care respird un aer intens poluat de cdtre automobile sau furnale fbrd filtre

eficiente;

minerii, pompierii sau mecanicii de automobile; fumdtorii de ligdri de fbi, {igarete sau pipd. Fetugii sunt expuqi unui risc cu totul deosebit de a face intoxicalie cu monoxid de o% mai mare carbon datoritd faptului ci nivelul carboxihemoglobinei fetale este cu 10 15 decdt cel al mamei. Alcoolul - istoria abuzului de alcool este, poate, tot atat de veche ca qi istoria omenirii. Primele refcriri cu privire la asocierea abuzului de alcool qi afectarea hepaticd le gdsim in vechi manuscrise indiene. Vesalius, in secolul XVI, este cel care face primele observalii anatomice cu privire ia aceastd asocialie, iar f-leberden in 1782 scria: "cauzo cea mai comunit a cirozelor hepatice esle consumul exagerat de bduturi spirtoase, care lezeazd in mod specific ficatul". in organism alcoolul exercitd doud acliuni diferite: pe de o parte afecteazd direct funclia sistemului nervos central, iar pe de alti pafie este metabolizat la nivel heiratic furnizAnd calorii ce sunt utilizate de organism gi in felul acesta este considerat drept o sursd
de energie.

---ALCOOL".-_

M EOS

ADH

Citoo orx P-450

(I'iAD-NADH)
I I

Catalaza

(HrOe)

--

*
Aceta deh ida
I

---

+
ACDH

{NAD-NADH)
I

*
Acetat

v
Acetil Co A
I I

C02

H2C

Fig.

Cdile de metabolizdrii alcoolului la nivel hepatic

Efectele majore ale intoxicalici acute cu alcool se rdsfrAng in principal asupra sistemului nervos central, dar induc qi modificiri reversibile la nivel hepatic Ai gastric. Modificbrile hepatice iniliate de acetaldehidd includ: infiltrarea grasd. m.lrit'ea de volul d ficatului, perlurbarea transporlului microtubular gi secrelia proteinelor, perturbarea oxiddrit
,15

acizilor gragi, cre$terea rigiditAlii membranare qi uneori chiar necroza hepatocitelor. La nivelul SNC alcoolul are un efect depresor asupra stucturilor subcorticale inducdnd perlurbarea activitAtilor motorii qi intelectuale. Alcoolismul cronic induce alterlri structurale la nivelul tuturor organelor dar mai pregnante la nivelul ficatului qi stomacului. Alcolismul cronic este strict corelat cu cre$terea valorilor tensiunii arteriale, a incidenlei pancreatitei acute gi cronice. aparilia atrotiilor musculare. a modificirilor majore in metabolismul intermediar, inducerea hepatitei cronice qi a cirozei alcoolice. Din rAndul etiliciior cronici care consumi o cantitate de alcool mai mare de 140 g zilnic, pentru o perioadd de peste 5 ani, l/3 fac hepatitd cronicd, iar dintre acegtia peste 33 Yo dezvolld o cirozd alcoolicd. Metabolizarea alcoolului are loc in cea mai mare parte la nivelul ficatului (peste 95 %). Dupi ingestie alcoolul este rapid absorbit la nivelul stomacului qi al intestinului sublire iar apoi este distribuit in toate lesuturile qi umorile organismului, in funclie de concentralia sa sanguind. Cea mai mare parte ajunge insd la ficat pe calea circulaliei portale, unde este metabolizat ou ajutorul a trei sisteme: doui localizate in citosol (aloooldehidrogenaza gi catalaza) gi sistemul microzomal de oxidare a alcoolului (MEOS). Calea majord este mediatd de alcooldehidrogenazd (ADH), enzimd ce oxideazd alcoolul in acetaldehidd. Aceasta este scindatd mai departe de aldehiddehidrogenazi in acetil CoA gi in acetat, care vor 1i integrate in ciclul Krebs mitocondrial rezultdnd produqii finali (C02 qi HzO). Calalaza intervine in scindarea alcoolului in acetaldehidi numai cAnd ADH este insuficienti. Acliunea catalazei se desligoard la nivelul microzomilor in prezenla apei
oxigenate.

O alti cale este cea a sistemului microzomal de oxidare a alcoolului, dependent de citocromul P 450. MEOS este un sistem aerobiotic a cdrui activitate se desfiqoari la un pH de 7,2 1,4. Aceste sisteme intri in ac{iune in funclie de doza de alcool ingeratA. PAni la o cantitate de 2 glkgcorpl24 ore este suficienti calea alcooldehidrogenazei. Peste aceastA cantitate intervine in plus MESO iar uneori qi catalaza.

Fig.

10

Cirozd

alcoolicd preparat histologic

Lista agenJilor chinrici, care pot produce alectdri celulare, tisulare sau chiar funclionale, este impresionantd iar ac{iunea lor poate fi direct5, imediatd sau prin elect cumulativ. Exeplele de mai sus vin doar se arate impoflanla unor agenli chimici (metale grele, lichie toxice sau gaze) qi pund in evidenld unele r,lecanisme patogenice (specificc
fiecdrui agent clrimic in parle) implicate in producerea bolii.
2',7

r
in generai orice substanle chimici poate determina imbolndviri in funclie de: o concentralia ei in mediul intern (astfel glucoza sau clorura de sodiu nu sunt considerate toxice, dar administrarea lor in cantitSli mari perlurbl valorile presiunii osmotice din spaliile extracelulare, care determind in consecin!5 perturbdri severe ale funcliilor celulare gi chiar moartea); o particularitdlile reactive ale substanJei cu diverse componente fttnc{ionale celulare (enzime, hemoglobind, acizi nucleici etc.); . capacitatea organismului de a degrada, detoxifia gi elimina agentul chimic; o de pdtrunderea unicd sau repetati a dozelor mici, relerindu-ne cu de<.rsebire la efectele cumulative ale substanJelor loxice din diversele ramuri ale industriei qi chiar ale
nred icamentelor.

3.

Factorii biologici

Organismul iiman este supus in mod pemanent tendinlelor agresive din partea altor fomre de organizare a materiei vii. incepdnd cu structurile macromoleculare organice, care pdtrund nedigerate in mediul intern qi joacd rol de antigeni, continuAnd cu formele submicroscopice de virusuri gi termindnd cu parazilii din clasa nematodclor. toate pot determina boli. in general potenJialul patogen al unui microorganism depinde de: - patogenitatea sau virulenla microorganismului; putetea de invadare qi de distrugere celulari a organismului gazd5; - producerea dc tox ine: - inducerea unor reaclii de hipersensibilitate. 4. Factorii sociali Persoana umani. in intreaga ei complexitate psihio6. nu poate fi decAt rezultatul interacliunii dintre ereditate qi mediul s6u de via1d, inclusiv cel social. Tot mai mult in zilele noastre factorii qi condiliile care decurg din modul de organizare social6, nivelul de dezvoltare tehnico-materiald gi spiritual[, se rislring asupra stdrii dc sdndtate. Subalimentalia sau supraalimentalia, suprasolicitarea fizicd gi intelectuali precum

gi eloturile de adaptare psihicd gi intelectuald determind deregldri metabolice qi funclionale fie prin efecte directe (subalimenta{ie, supraalimentalie, elbrt fizic qi/sau intclectual, sedentarismul), fie indirect prin dereglarea mecanismelor de integrare .neuroendocrind gi comporlamentale (boli psihicc, boala uloeroasd, unele forme de hiperlensiune arteriald etc..; specifice omului. Un loc aparte in rdndul factorilor social il ocupd uznl drogurilor psihotrope. Cele mai utilizate par a fi marihuana, cocaina qi heroina. Introducerea lor in categoria factorilor sociali este datoratd imprejurdrilor in care indivizii incep consumul de droguri. Acestea sunt strict legale de factorii sociali (anturaj, deceplii. suprasolicitare etc.). Marihuana substanla activd este delta-9-tetrahidrocanabinolul extras din planta canabis sativa. Prin fumat aproximativ 50 % din substanla activd este absorbita prin plamAni in timp ce absorblia la nivelul tractului digestiv in urma ingerlrii cste de numai l0 To. Uzul marihuanei induce et'ecte de tipul: rnodihciri ale percepliei senzoriale. tulburiri cognitive qi psihomotorii. F'umatul a 3 sau 4 ligarete pe zi esie similar cu lirmalul a 20 de tigarete de tulun $i poate induce bron;ita clonicd qi chiar neoplasnrui puimoneir. l)epresia irnunitllii mediate celulal esle cauza principala a infciliilor intercurentc ap[rutc la consumatorji de marihuana. llxperimente lihcute pe animale de laborator au aritat cl abuzui de marihuana induce scdderea 1'eltilitAii, a motilililii spermaiozoiziior 9i a teslosleronului" Cocaina extrasd din frunzele de coca qi comercializati fie sub formi de pulbcre, fie sub fbrma hidrocloridi. Folositd destul de des ca anestezic, in special in interventiile oro-laringiene. Crcpte sinteza. de norcpinefrind (induce hipertensiune arteriali., tahicardic si

. -rsrrconstdc{ie perifericA) gi dopaminf, (induce senza}ia de euforie). Cocaina este ::sponsabilS de aparilia crizelor anginoase, aritmiilor grave, cardiomiopatiilor dilatative,

....:pturilor de aortd qi a morlii subite.

Heroine - opiod asemdndtor morfinei produce rapid o dependenld severd ("mor '-;rd ea").Induce o senzalie de linigtire gi sedare cu efect de numai cateva ore, lapt ce duce .: repetarea dozelor la interwale relativ scurte. in afara efectelor asupra sistemului nervos -.'nrrrl {actioneaza asupra receptorilor endorfinici.1. uzul acestui drog se asociaza mult mai -:ecvent cu complicaJii de tip infecJios: infeclii cu stafilococul aureus, embolii pulmonare s: edem pulmonar gi a virusului imunodeficienlei umane. Moartea subitd poate intervenii in :rzurile supradozelor datoritd depresiei centrilor respiratori, scdderii severe a debituiui ;:rdiac gi datoritd edemului pulmonar acut.

EVOLUTIA BOLILOR
Dependent de natura agentului etiologic (toxic, infeclios, mecanic etc.), de :rtensitatea gi de durata acliunii sale, de caracterul local sau general al agresiunii, de :ntervenlia concomitentd a altor factori qi in strAnsd relafie cu capacitatea de adaptare a sistemelor funclionale, bolile pot prezenta caracteristici evolutive diferite. Deqi fenomenul studiat (boala) se prezintl atdt de complex, se pot totugi deosebi unele etape caracteristice in evolulia lui. a) Perioada de latenyd - mai este denumitd gi perioada de incubalie - in funclie de natura agentului patogen poate dura de la citeva secunde (otrdvufi, traumatisme puternice) pind la cdteva zile (virusuri, unele bacterii) sau sdpEmani (hepatitd, sifilis) sau chiar ani frdialii le ionizante). Incepe odati cu momentul acliunii agentului patogen gi dureazd pAnd cAnd apar primele simptome manifeste de boa15. De cele mai multe ori este asimptomaticd. b) Perioada prodromqld - dureazi in general pufin. Incepe odat5 cu primele semne manifeste de boald, cuprinzand atAt manifestdrile specifice agentului patogen cat $i manifestirile clinice nespecifice (indispozilie generall, cefalee, astenie, anorexie, subfebrd, etc.). Sfdrqegte odati cu aparilia tuturor manifestlrilor caracteristice bolii. c) Perioada de stare - este variabill ca duratd avdnd o intindere limitati (8-10 zile in rujeold, 4-6 sdptdmAni in hepatite, etc). Dureazd de la aparilia tuturor manilestdrilor caracteristice bolii p6nn la inceputul declinului lor. d) Perioada de convalescenld incepe cdnd simptomele clinice specifice bolii incep si scadd din intensitate qi dureazl pAnl la vindecarea completd. In general aceastd stadializare, foade caracteristicd bolilor infeclioase, este intAlnita in majoritatea bolilor dar, de multe ori, este greu de definit fiecare fazd in parte, fie datorita laptului c[ unele faze sunl foafte scufte iar trecerea de la o fazd la alta se face foarle rapid, fie datoritd laptului cd trecerea de la o fazi.la alta se face insidios. Procesul morbid se poate termina prin vindecare, cronicizare sau moarte.

SANOGENEZA (Vindecarea) Boala se poate termina prin vindecare completd, adici cu restabilirea deplind a func{iilor tulburate$i disparilia total[ a leziunilor organice. Este vorba de aqa numita vindecare cu "restitutio ad intesrum". in alte situalii vindecaiea poate fi pa4iald, cu persistenla unor leziuni organice datorate inlocuirii unei pSrli a parenchimului funciional cu un lesut de sclerozd. ceea ce va duce la aparilia unui anumit grad de insr"rficienl6 funclionali a organului lezat. lJneori, datoritd mecanismelor compensatorii, aceastd insuficien!5 funcJionali nu apare in repaus sau in timpul solicitdrilor cotidiene, dar in alte cazuri ea poate fi manifesta chiar qi in aceste condilii.

in orice stadiu al bolii, in funclie de natura agentului patogen, datorita alterdrii treptaL gi progresive a funcliilor organismului iar in ultima instanla, datoritd incetdrii activitdlii centriior cardio-respiratori. in evolulia morlii se disting doud stadii: a) moartea ciiinicd - esti caracterizati prin incetarea principalelor func{ii care leziunilor asigura viala (circulalia qi respiralia). Dureazb doar_ 5-6 minute datorita ireiersibile care apff la nivelul S.N.C. sistem foarte sensibil la hipoxie' ale b) moartel biologicd - se instaleazd odatd cu aparilia tulb'rlrilor ireversibile din celule 9i biochimismului celular, care duc la dezorganizarea structurilor funclionale
Poate apare
_

MOARTEA

sistarea proceselor metabolice.

PATOGENIA GENERATA,q. BOLILOR

in timp ce etiologia cauta $a stabileascd cine produce boala' patogenia (pathos ce factorii suferin{d; gerr"sis : a piodu"", agenera) urmireqte sd llmureascd cum 9i de
etiologici duc la aparilia bolilor. Pornind de la anliza tuturor cunogtiin{elor acumulate cu privire la mecanismele de vederea producere a bolii, patogenia generald sistematizeazd qi generalizeazi aceste date in sprc sau cunoaqterii moduiui de aparilie, a particularitalilor de evolulie spre vindecare mai moarte. cu alte cuvinte, patogenia generald se ocupl cu studiul mecanismelor cele lezionale funclionale 9i moclificdrilor metabolice, g"n.rui" care iniliaz6 upui4io li "uol.,1iu sau a intregului organism comune unor boli, uncr iocale; la nivelul sistemelor funclionale deregllri homeostatice, precum qi a rlnor senne clinice .. Astfel in toate afecliunile se intalnesc reaclii neuro-vegetative, endocrine qmodificari biochimice celulare. Exista desigur reaclii specifice pentru fiecare boald in parte; indiferent insd de modul in care apare boala, organismul reaclioneaz[ ca un toi. ir.u"iiit" de rdspuns la diversele agresiuni depind in fiecare caz de particularitilile reactive ale organismului, particulariuli ce sunt condilionate genetic dar care sunt exprimate de constitulia sau terenul fiecdrui individ in patte. Reiese din aceasta ca fiecare individ moduleazd boaia intr-un mod propriu, de u ile si dictonul "nu exisld boli ci bolnar i". in trecerea fazicd de la sdndtate la boall 6i apoi iar la sinatate, se pt'cduc o serie de reactii oscilante pind c6nd se reinstaleazi o nou[ stabilitate, reaclii ce trec de la hziologic la patologic gi apoi iar la fiziologic.Reglarea acestor reaclii, care in stare notmald este o resia." de "constanld" devine in stare patologicd o reglare de "tendinli" in cadrul elorturilor fhcute de-i lungul timpului in direc1ia cunoaqtelii Ei inlelegerir rnodalitalilor de producere a bolilor, corespunzdtor nivelului de cunoagtere in domeniul biologiei gi medicinii - dependente de progresele epocii date in chimie, fizici etc. 9i de influenta concepliilor filozofice - au fost elaborate nume(oase teorii patogenice. 'inc"..ariie de schematizare a mecauismelor patogenice au avut it.tttttdeaiina de suferii deoarece organismui nu reclioneazA dupd scheme ci complex 9i inLotdcauna ca un
inrreg.

inJelegcrea mai bund a principalelor meoauisme Ce producere a bolilo:"

Dintle concepJiile palcgenice acluale, cu un caracter integralist, atrag ateniiri la cateva, prin laptul ca ele sesizeaza unele aspecle imporlante care atl contribuit

Este de remarcat, de la bun inceput insd cd, nu existd o conceplie patogenicd unitara care sd se poate aplica la toate bolile. Incercdrile de sintezd s-au {bcut gi probabil cA se vor mai face, dar acum ne vom referi la cele mai cunoscute conceplii.

Sindromul General de Adaptare (SGA)

Acest concept a fost elaborat de Hans Selyc [Se/ye, Hans Hugo Bruno (1907 1982), endocrinolog canadian, ndscut la Viena; director si profesor la Institute o;f Experimental Medicine and Surgery, Uniuersity of Montreol, 1945-761, recunoscut inc[ din timpul vielii ca "pdrinlele slresului".In aoeastA teorie patogenicd Sely face distinclia fundamentali intre reacJiile adaptative specifice qi cele nespecifice, definind stresul drept suma rdspunsurilor nespecifice la orice solicitare qi care se evidentiazi in SGA. Observalii mai vechi, inainte ca Selye sa tbrmuleze teoria sindromului general de adaptare, au remarcat existenla unor semne clinice comune mai multor boli. a unui rispuns stereotip din partea organismului bolnav. Selye citeazd observaliile lui Swan (1823) qi Curling (1842), care descriu unlcerul gastroduodenal acut la pacienlii care au sulerit de arsuri cutanate grave. Aceleaqi complicalii sunt raportate de Billroth (1867), in urma interven{iilor chirurgicale urmale de infeclii. Roux gi Yelsin descriu, la cobaii infectali experimental cu diferite culturi bacteriene. cregterea in volum gi congestia suprarenalei, precum qi hemoragii in codicosuprarenald.
Rdspunsul

stereotip

al

organismului bolnav se traduce prin diminuarea apetitului, tonus muscular scdzut. slibiciune, indiferent dacd este vorba de o boal6 medicalS, infeclioasd,
cancer eto. Aceastl remarcd a fost {Ecu1d

de Selye incd din 1925 cbnd studenl fiind la Universitatea din Praga audia
prelcgerilc dc mcdicini interni. In 1911, Cannon qi De La Paz au

observat cre$terea cantitdlii

de

adrenalind in sAngele pisicii speriate de un cAine, ceea ce ii va permite ajustdri fiziologice. ca r[spuns imediat la pericolul apirut, ddnd posibilitatea h"rdrii unei atitudini de luptd sau de fug5. Autorii au numit aceastd stare fiziologica reaclie de wgenld. Dezvoltdnd qi generalizAnd fenomenele fiziologice apdrute in cursul reacJiei de urgen{d. Cannon. in 1935. subliniazd existenla unor limite in posibilitatea de compensare a organismului fa\d de stresul crilic, atAI in intensitate cAt qi in duratd. in lucrdrile sale Cannon folosegte pentru prima dati termeni ca Great "emotional s/erss " gi "time of stress ". Popularizarea temrenului incepe insi cu lucrdrile lui Hans Selye care in 1946 folosegte termenul de stress in sens biologic. in lapt termenul, din punct de vedere etimologic provine din limba englezi medievald, "distess" insemndnd: necaz, dificultate, situalie stramtoratA, in timp pierde prcfixul "di" gi in noua fbrmd sin-rplificatA termenul de stres este utilizat in diferite domenii: in hzicd semnificd o forJi o tensiune; in fbneticd, accent; in medicin[, stare, ciocnire organism-mediu; in fiziologie, uzura organismului; in psihologie, solicitare iar in geneticd. povard q.a.m.d.
31

Dinpunctdevederealimpliciriiinpatologie,dupdCoculescuqiPitrdEcanu (1989), stresul trebuie infeles atdt ca favorizant al inrboln5virilor, cat 9i ca rezultat al
prezenlei bolii.

Definirea stresului, in seusul continutului. este tot atat de dificild de realizat ca inslqi definirea vielii sau a morlii. de Dupd Archer ( 1979), utilizarea termenului de stres include trei situalii in func(ie
intelesul acordat: - stresul ca tensiune sau lorid aplicati asupra organismului; - stresul ca raspuns f,rziologic al organismului aflat sub acliunea unui stresor; - stresul in contextul psihologic descris ca fiind incapacitatea de a infiunta anumite evenimente din mediul inconjtu'dtor.

PebazaanumeroaseexperienleSelyeaardtatcSorganismulrdspundelaacllunea divergilor stimuli nu numai prinreaclii specifice dar 9i prin reaclii nespeoifice, intotdeauna aceleagi, indifercni rie natura agentului etioiogic. Agen{ii eiioi.rgici care- determina deslEgurarea acestui sindrom sunt denumi{i ..agen!i siresanit " stressors, iar totalitatea reacfiilor nespecifice, din partea sistemelor f'uiclionale. care apar $i insolesc reacliile specifice de adaptare, conlureazl, Sindrornul Gencral de Adaptare. in t"orii ru, Selye dd un in{eles aparte termenului de slres, care cu aoest sens a fosl preluat aproape in toat; limbile, iar conceplia sa despre adaptarea organismelor a dcvenit .i.roni-a cu teoria despre stres. in lucrdrile saler Selye defineqte stresul ca "rdspuns nespecific ai organismului la orice fel de solicitare". Deci, agenJii stresanti din mediul intem sau extern care aclioneazd asupra organismului qi determind un rSspuns, rcalizeazl o
stare de slres.

Inilial Selye a crezut ci a descoperit un nou hormon sexual. Injectdnd extract ovarian pur in peritoneul gobolanilor ei a observat aparilia unol modificlri slructurale:
hipertlofia coftiiosuprarenalei, atrofia timusulni gi a altor structud limfoide, hemoragii ia nivelul tractului gastro-intestinal. curanci Selye descoperd ca aceasta triadi de manilestdri nu este specificit extractului ovarian ci gobolanii ciezvolti aceste simptome qi atunci cdnd sunl folosite alte extracte cle organe (rinichi, piele, splind etc). Mai mult dec6t atat, face constatarea ci simptomatologia descrisd apare cu preponderenJd atunci cind extractele sunt mai impure $i esta din ce in ce mai $tearsl pe'masurd ce extractele sunt mai purificate. in culmea disperdrii, posibilitatea descoperirii unui nou hormon eta aproape exclusi, incearcd ideea c5 extracteG impure de tapt realizau un {enomen de lezare. Pcntlu confirmare injecteazi in peritoneul gobolanilor formol in loc de extract tisular. Dupd 48 de ore, cdnd animalele an fost disecate, s-a coilstatat un inalt grad de hipertrohe a cortextllui glandei suprarenale' de atrofie timicolimfaticd gi ulceralii gastrointestinale. In laJa acesttti egec 'Lotal, dupd un 5i, intr.eg de ziie zbuciumate. dupi reconsideriri ale inlregului experitnent, ii vine ideea ca rezultatele experimentelor sale ar putea fi privite qi dintr-un cu totul alt unghi. Daca organismul rispunde la oricc lel dc noxd printr-o reaclie atdt de unitarS, nespecificd, cl.riar gi acest fapt in sine meritd studiat. curdnd Selye observir ci acela;i sindrom poate fi produs chiar gi cie unii hormoni in stare purd (adrenalina, insulina), de unii agenli fizici (chldura,
Sl,ntlrome Protfuced by Diterse Nocttotn Agenls "Nature", Londra. i3B l2. i936: Studies of Adaptalion '. Endocrinilogy,2l, 16i, 1937; tvlontleal, Acta, Inc., Nled., Publ., i950: The story of the Aclalttcttir:n Syndrome Montreal, Acta' lnc., Mcd ' Publ , 1952; The Stre.s.s of Life NewYork, McGraw Hill, 1953 Slrcst in lleollh .ud Disesg Boston. Il!tter\^/odhs, i976;
\

5lr.i.t

tl

radiajii ionizante, traumatism, zgomot sau lumind puternicd), hemoragie, durere sau activitate musculard fo4at[, stimuli nocivi pe care el li denumeqte "stressors" agenli stresanli. De fap, in uma unui gir intreg de experienfe, Selye susfine cd'. "nu am tntdlnit
vreun eJbct nociv care sd nu provoace sindromul respectiv" . La 4 iulie 1.936 apare in Anglia primul articol al lui Selye despre stres.* Articolul cuprindea in total 74 de rAnduri pe o singurd pagind cu titlul "Un sindrom provocat de divcrqi agen{i nocivi". Renunlase in perioada respectivd la folosirea expresiei de "stres", care apdruse deja intr-un articol privind deregldrile ciclului sexual cauzate de stres, articol pubiicat cu pulin ximp inainte, qi penlru care a lbst foarte criticat pentru faptul cd folosea tetmenul in legitur[ reacjii somatice qi propunea termenul d,e "'rcacyie de ularmd" penlru marcarea primului rdspuns al organismului, motivdnd cd acest proces inseamnd de fapt "mobilizarea generald" a forlelor de apdrare a organismului. Rdspunsul complet nu se reduce insd la reaclia de alarmd, cdci in cazul in care agentul nociv continud sd aclioneze, se produce starea de adaptare sau rezistenld. Cu aite cuvinte, nici un organism nu se poate afla muitd vreme in stadiul de alarmb.. Dacd agentul este at6t de dur incdt electul sdu continuu este incompatibil cu via{a, atunci animalul moare chiar in cursul reacliei de ala"ri, in cAteva zile sau ore. Dacd este in stare sa supravieluiascd, atunci acea reaciie initialA este urmatA in mod necesar de un stadiu de rezisten!d. "Statliul de rezistenld", acest al doilea stadiu sc deosebeqte cu totul de primul. Mai mult chiar, in anumite privinle trAs1turile caracteristice ale celor doub stadii sunt opuse. in timp ce in cursul reacliei de alarmi, de exemplu, viscozitatea sAngelui creqte, ial confinutul siu in clor scade, declangAndu-se procese catabolice, in stadiul de rezistenid viscozitatea scade, nivelul cloremiei creqte gi se accentueazd procesele anaboiice. "Stadiwl de epuix,are" In mod surprinzdtor, dacd expunem animalul mai mult timp decAt in experienlele anterioare actiunii unui agent nociv, adaptarea oblinutd dispare, animalul ajunge intr-un al treilea stadiu, in stadiul de epuizare, ale cdrui simptome seamdna lrapant crr caracteristicilc reactiei de alarmd.i Se disting trei tipuri de agenJi nocivi: a- somatici: - cald, rece, zgomot, traumatisme, durere, inf'eclii etc.; b- psihici: - frica, supdrarea, persecuJia, anxietatea, pericolul, singurdtatea, suprasolicitarea informa{ionalI qi decizionali, dezamdgirea etc.; c- sociali: - dificulffili la servici, probleme in cadrul relaJiilor interumane qi sociale, izolarea, dezrdddcinarea, emigrarea, exilul etc. Totalitatea reacliilor nespecifice, de sistem, care apar in cadrul S.G.A., ca rdspuns la diferili agenfi stresanli, se caracterizeazd prin: hipertrofia corlicosuprarenalelor cu secretie crescutd de corticoizi; hemoragii qi ulceralii la nivelul tractului gastro-intestinal; involulie timico-limlaticd; leucocitozd cu eozinopenie; hiperglicemie. Sindromul general de adaptare prezinti o evolulie stadiald, dependentd de modificdrile neuro-vegetative gi endocrine (mai cu seamd a sistemului simpato-adrenal gi axului diencefaio-hipofizo-corticosuprarenal), distingdndu-se trei stadii: reaclia de alarmd; stadiul de rezislenld: stadiul de epuizare. Se pare cb cele rnai multe manifestiri ale SGA, dacd nu toate, prezintd cele trei stadii. Schematic ele pot fi reprezentate ca in figura de mai jos, unde se po,t urmiri varia!iile rezisten{ei.

H. Selye, ,4 synclrome Produced by Diverse Nocouotir lgerl.r, Nature (London), 138, 32, 1936 H. Selye, Slres,r, Montreal, Acta, Inc., Med,, Pubt., 1950; H. Selye, The story oJ the Adapt.ttion
33

Syndrome, Montreal, Acta, Inc., Med., Publ., 1952.

EI

Eit

I'livJul

El

-+

capff itatii de rEz jstenifl

Fio ll

;i;"":i-"i;-;;;;;i,-

sub nivelul mediu Dupic in taza acuts a reactiei de alarmi (R A), rezisten.ta generald scade creste peste cea medie. ir rezisten' de .opu"itatea 1" ,i.i,"r o. t"rirt"nla 1s.i.1 medie' itac'iul de epuizare (S E ) rezistenla este mai micd decdt cea

siresant care joai;d rol 1.- Reac{ia de alarrnd - incepe odati ctl acliunea agentului in acest stadiu" dupi o perioadi cle trigger asupra epifizei qi a sistemului nervos simpalic de aplrare-adaptarc . Inti-c . scurtd de clezechilibru, sunt mobilizate irnediat resurselc in acest stadiu pot fi identiircate fenomcne de goc: hipotensiune' hipotermie' p.i-a ""pa hipocloremie, cre;terea perrneabilitItii capilare' depresiunea

i"r"o.on."no"tie, edem,

sistemuluinervos.urmateintr-oetapdimediaturnritoaredefenoruencd*ccintra;oc:

t]if.rt*ti.

masivd de AC'fil' qi hipeisecrcfie corticosupralenalian[ inso{ite de descdrcare hiPercloreniit cic eoz - - inopcn 'i' ie. depdgesc aoeast' lzrzd moclificlrile gi rlezechilibrelc a-p[rutc nu .linritelc inl.ereseaz[ atat s;stemul nr','os homeostatice. cele mai irnportante ,-',odifi.ari a<laptati.;e vegetaiiv simpatic cAt qi sitemul adrenergic' 2.- Stadiul t-le rezisten{i - incepe octail cu acfir'rnea hortnonilcr se caracterizeazii printr-o corticosuprarenalieni {ccir1izol.l, i-,orepineiiinei gi rpinetiinei. a determinat S'G'A' 5i o ;;;;;;;; ; rezistenfei organismului faln de agentul stresant ce din pa{ea altor agenli slresanli' ii-mitare a posibitltilitoL Je rdsfuns nespecilic ia agresiur-ri dar 9i a celor Se intensihca paniciparea faciorilor reuio-endocrini catabolizanii glucocorlicoizi, mineralocorlicoizi 5i anabolizanti prin desclrcarea i,.,rportanta de hormoni

*a'"g"..v"aificdrileindusedeagentulsiresanttinds6depigeascSlimitelehomeostat-ice sc poate reveni la starca I in t'in"1o de promtitudinea gi ehclcnia mecanismelor adaptative irorneostazicf, sau se trece in stadiul urmitor' 3.-Stadiuldeepizare-nuesteunstadiuobligatoliu.Aceststaciu.L\facterizeeT'^ nespecific[ cit qi cele perioada de sfArqit a Uoiii, cAnd atit reacJiile implicate in-iezistenla qi in finai la itnpii."," in rezistenta specihcd, scad ducdncl la falimentul capacitatii reactive
moarte.

criticilor carc s-au {hcut acestui concept patogenic general, unele recunoscutedeSelyeinsugiqicolectateulterior,sindrorlulgeneraldeadaptarearemeritul fa]6 de unii agenli cauzali cu de a descrie un mod de reactivitate nespecificl a organismului a organismului' intenlia de a meniine sau restabili homeostazia morfo-funclionali situeazi in plan central Selyc Degi in cadrul sinctrromului genelal <1e adaptare CRFI qi cocizolul modificirile axului hipotalamo-hip#zo-corticosupiarenalian' ?n care stresului datofita adevlrali hormoni de stres, acesta nu trebuie suprapus ,',r* fa{a oricdriu tip in G'r\' ""*ria"*li ci organismul n, r.o.lion"u'a intot<leuna prin patternul s faptului
?n ciuda

dinhe.ele

de agent stresant. stresui DuPd un. qir intreg cle alte experienfe Selye defineqte -ca

rin dezechilibtu

rnodiflclrilor ambientaie biochimic sau fizic a lichidutui c"i.,lar iu.r tiiular rlato'-at

exterioare sau din interiorul organismului, modificdri ce necesitd un rdspuns capabil si aclioneze impotriva acestui dezechilibru. S-a demonstrat.cd stresul este ur insolitor inevitabil al vie{ii. Lipsa solicitdrilor determind in timp o deteriorare progresivd a funcliilor psihice 9i fizice. Se deduce ca stresul nu catacterizeazd intotdeauna ceva diunbtor qi din aceastd carzd s-au definit no{iunile de "eustres" qi "distres". Eustresul definegte reacliile ce asigurd rezistenta gi menlinerea homeostaziei. in categoria eustresului sunt incluse fenomenele pldcute: rdsul, satistac{ia, sucoesul, etc. care implici uneori modificdri neuro-umorale mai imporlante decAt stresul fizic sau psihic. Distresul defineqte reacliile dispropor{ionante care dezorganizeaz[ capacitatea de adaptare gi provoaci boala. Pe baza definiliei de mai sus Sclye identificd trei componente distincte ale stresului fiziologic: l. agenlii stresanli exo- sau endogeni care iniliazi dezechilibrul; 2. modificdrile chimice sau fizice produse de agenJii stresanli; 3. reaclia de rdspuns a organismului la aceste mcrdificdri. Alli cercetltori au aratat ci rdspunsul la stresul fiziologic apare deasemenea in stresul psihic ori emoJional. La inceputul anilor '60 un grup de cercetdtori a descoperit nivele crescute ale cortizolului plasmatic ta indivizii ce urmireau filme de rdzboi gi scdzute la aceiaqi indivizi cAnd urmireau filme Walt Disney. Mai t6rziu, in i971, alli cercetitori, printr-o serie de experimente demonstreazi ca aparitia S.G.A. este dependentd de factori psihologici care insolesc agenfii stresanli. Ei demonstreazl cd o seri de factori incluzdnd grade diferite de discomfor'., necazuri, supdriri pot fi implicali in aparilia rdspunsului fiziologic la stres. Cercetdrile fbcute in ultimi 25 de ani au ardtat o sensibilitate remarcabild a epifizci qi corlicosuprerenallelor la lactori emolionali, psihologici gi sociali. in urma acestor noi date o serie de fiziologi au incepul sd nu mai accepte ipoteza rispunsului nespecific elaboratd de Selye, in special datoritl faptului cd este incompatibild cu principiile fi ziologice ale homeostaziei. Homeostazia a fost definiti de cdtre Cannon ca suma proceselor prin care organismul igi menline o compozilie relativ constantS. Aceastd teorie a evoluat in timp ajungdndu-se astdzi la ipoteza ci homeostazia reprezinti suma proceselor prin care organismul iqi menline echilibrul dinamic. Prin prisma acestor noi teorii rolul rdspunsului la stresul fiziologic este acela de a menline acest echilibru dinamic al organismului. Rdspunsul la stres implicd: l. sistemul nervos ramurile simpatice ale sistenrului nervos autonom; 2. sistemul endocrin epifiza gi corlicosuprarenala; 3. sistemul imun. Rispunsul la stres apare atunci cAnd un agent stresant este prezent in organism sau este perceput doar de acesta. In explicaJia sa asupra rdspunsului la stres Selye propune doi factori care determina
aceste rdspuns:

proprietAlileagentuluistresanl, condi{ionarea individului de a fi stresat. Majoritatea slresorilor produc alAt rdspunsuri specihce cdt qi nespecifice. Rdspunsurile specifice aletteazd individul asupra prezen{ei agentului stresant, in timp ce rdspunsurile nespecifice, care implicd rispunsuri neuro-endocrine, precum cre$terea activitAlii sistemului nervos vegetativ, aclioneazd in sensul menlinerii sau restabilirii normalului qi sunt independente de rdspunsul specific. Abilitatea aceluiaqi agent stresant de
35

de a produce raspunsuri diferite sau chiar imbolndviri la indivizi diferili aratd capaoitatea factori uduptu." individuala sau a$a cum o denumea- Sely factor condifionant. Aceqti coniilionanii pot fi intemi (predispozilie genetiod, vArstS, sex, etc') sau extemi (expunerea la agenli ambientali, tratament cu anumite droguri, factori dietetici, etc )' Manifestdrile rdspunsului la difefili agenli stresanli reflectd, in cea mai mare parte,

aspectele nespecifice ale rdspunsuiui

la stres. Aceste rdspunsuri include sistemul nervos

vegetativ, sisGmul endocrin, sistemul imun qi sistemul muscular' 9i osos. Integrarea acestor raSunsuri, care apar la nivelul sistemului nervos central este echivocd qi complexl. Ea se intre cortexul cerebral, sistetnul limbic, talamus 9i hipotalamus, 9i ba)eazd pe "on],,ni"dri dirr formaliunea reticulatl. Talarnusul funcJioneazd ca un releu pentru impulsurile care vin toate iegiunile corpului gi are o importanJb deosebitd in sortarea 9i distribuirea irnpulsurilor senrorii"l". Formaliunea reticulatd moduleazd tulburdrile mentale, activitatea sistemuliii nervos autonon ;i tlnusul mllgchilor schelelici. Hipotalamusul moduleazi atat rdspunsul in sistemului e dociin cAt gi a siitemului nervos autonom. Sistemul limbic este implicat
rdspunsul enlotional iteamd, furie, confuzie, suparare)'

Rdspuns*l s!sf einill.ri lcl.l'os autonoff Manifestarile rdspunsului sistemului nervos autonom in stres au fost denumite scu fugii. Acesta este ce1 mai rapid rdspuns la stres qi reprezintd de fapt rdspunsul tle hrptd 'supravieluire. in lala unui pericol alternativa esle clarA: fuge sau lupt[. un rdspms de se Frecven{a cardiaca qi cea respiratorie cresc, mainile 9i picioarele devin umede pupilele nelvos Sistemul scade. dilatd, gura'devine uscat6, ictivitatea tractului gastrointestinal autonon] este qi el implicat dar in situalii mai pulin periculoase; de exemplu el controleaz6 rlspunsul circulator ai activitdliior curente preoum trecet'ea de la poztlia qezAnd sau culoal la poziiia ortostaticd. Rispunsul hipotalamo-epilizo-suprarenalian Aceila este de fapt rdspunsul care regleazd nivelul corlizolului plasrnatic. Froduc!ia de cortizol de citre suprarenald se afli sub contlolul lronnonului adrenccotlicotrop (ACTH) secl.etat de epiliza ante|ioard. Secrelia de ACTH la rAndui oi este controlati de corticotropin releasing hormon eliberat de hipotalamus. influel]la emofiilor 9i a stresului ar.,pra p.oducliei tte cortizol este in mare mlsurd realizatd de catre sisteinui nervos central prin intermediul hipotalamusuiui. cortizolul este implicat in men{inerea constanla a nivelelor plasmatice ale glucozei, laciiiteazi metabolismul lipidic, qi moduleazd funcliile sisiemului nervos ceutral. in plus cortizolul afecteazd tumoverul mineral la nivel osos, hematopoieza, funcliile musculare, rdspunsul imulr qi t'unclia renaih' R-eacgia organismr:lui la factorii cic stres nu se lirniteazd numai la axui hipotalarnouor fi antrenate;i celelalte glande endocrine. I-iorttonul cle hipofizo-suprarenul, eiibtrrali de hipofiza anlerioard sunt cresculi in diferite situalii dc stres crlqtere gi prolartina "i (caieter"isnr cariliac, tcrapie cu electrogocuti, gastloscopie, interventii chilulgicale, febri. exercilii fizice intt:nse etc). Ileasemen,^a s-a asociat cre$ferea ve-ioriior somatolropuhri ;i in cazul stresului psihic (examene, vizualizarea liimelor de actitine cu scene de vioienli. inaintea eforturiior fizice dccscbit de grele ctc.). Supunerea. indelungatd la stinruli stresanli (stres cronic) juce la scider-ea nivelelol plasmatice aie hotmonirlui de creqtere. Dalor;ta prezenfei receptorilor specifir:i per:tru (iH pc membraiia linifocitarl accst ltormon es'L linplicat 9i in ilspunsui imuir. Prolaclina ca l-ln mesager secundar pentru interler.rkirr.a 2 5i are un elect poterltator asupla activirii 9i diierentieiii limlbcitclo| il' Itispu nsul ill,un Ioarte mulLc stdri mot'bide suot in prezent a-sociate ou pertutbdri imune in condilii pe de stles. Mecanismril prin oarc siresu! induoe perturtrarea rdspunsului imun nn esle incA deplin ciucidat. Experimente din ultimii ani sugerca;:i 6f, 1f,,rpunsi.rl imun, sistcmul nen'os qi r:ci endocrin prezinla interLelatii stranse pri1,I intcrrnediui neuroltansmilitorilor.

i.

neuropeptizilor ;i al produqilor celulari din imunitate. Diferite con.rponen:3 : - r., - : . imun sunt potenlial afectate de to{i produgii neuro-endocrini cunoscui: r> - -produgii celulari ai rdspunsultri imun. citokinele. au elecle asupra sistem* - :-: endocri. Se descriu cateva moduri de intenela{ie intre aceste trei sisteme cu ete!'i.' :-:--:: 5i indirecte qi cu cdi de activare sau supresie (fig. 12).

r-6rnE-r

I 6Sfi"*'de)

(v zual, ps hrc, ernotoral, cogniti!)

J \ imun /

sNc

\ andocrin,l

/5i;ilt{.---

... -._----'-- ---7il;\\

Hipotalamus

cRtFtI
Hipofiza rACTH

l@

, s,**",,",",o" .,*p"o.

A
Fig. 12 Schema interac1iunii dintre sistemul nervos, endocrin

lo
I

lo
J
I

Suprarenala

qi imun. A - Ciile
sisteme;

de

lo
1o

I
lo

interconectie dintre cele trei

Conexiunile

specifice dintre cele trei sistml] implicdnd hormoni, neurotransmititori, neuropeptide, produqi celulari ai

l"
I

imunitatii. (dupd Mc
r998)

Cance.

Concep{ia cortico - viscerali Elaborati de Pavlov qi gcoala rusd de fiziologie, acordd impoftanta majord
consecinlele pe care le au deregldrile proceselor fundamentale (excitalie gi inhibitie) de la nivelul scoarjei cerebrale. PlecAnd de la experimente electuate pe cdini qi apoi dupa eforturi de transpunere a rezultatelor la om" s-a emis ipoteza confom c6.reia mecanismul patogenic principal ar fi cel nevrotigen. Conlbrm acestei teorii se inlelege ci in condilii de suprasolicitare, brutald sau moderatd dar prelungitd, a proceselor de excitalie sau inhibilie, se produce o tulburare a raporturilor dinamice dintre aceste doud procese, fapl ce provoacd tulburdri ale corela{iei corlico-subcorlioale care se rAsfrAng asupra metabolismuhri celular general qi a activitAlii sistemelor funclionale, prin dereglarea mecanismului de integrare nervos-vegetativ qi er,docrin. in olinicd a;anumitele boli cortico-viscerale (ulcerul ga-stroduodenal, HTA, boala Basedow etc.) ar apare in condiliile de suprasolicitare generate de mediul social neprielnic (suprasolicitdri nervoase! emo{ii negative prelungite, eforluri de adaptare la condiliile sociale in plinl evolr"r{ie etc) la care trebuiesc adiugate particularit5lile constitulionale nevrotigene. Ca viziune integrativi despre organism, in lumina acestei conceplii se considerd cd nu existi boli locale, ci numai boli generale.

Concep(ia sindromului de iritatie vegetativi (Retty) pune accenrul pc modificirile vegetative simpato-adrenale qi parasimpatice asupra microcirculaliei care ar
determina modificarea debitului sanguin'gi a permeabilitAfii vascularc cu producerea de
3'7

a
tulburdrimetabolicelocaleceduclamodificdridistrofice,acumularedeap[gielectroliliin infarctizate' necrozd)' ;;;ilil;i.",ttt;i 9iJiu, p'oauterea de leziuni (ulceralii' cu elemente din Sindromul Pomind de la aceasta;;;;;oi*' f" "u" o combind a. i.iiye, Laborit. dezvoltd teoria agresologicd^a bolilor.
General de Adaptare, "ruuorut El considerl cd in tab10u1 U"iiil"uril ''

alterdri locale

reaclional - mani{bstat prin reaclii de Sindromul care urmeaza unei agresiuni este aplrare/compensare locale qi qi prin eforturit"'' "t.t-""itiltr-:t^^,1' caracterizat printt-un o"'"tftiiUit'-p"stagresiv apare o Reac!ie oscilanta Postagresivb ."

t'':*"*i qi ,irt"*ltt qi'-g"nt'ut"'

qi n*u.1it Si'ti"iliti
ansanrhlu

."

oeosebim sinclromul lezional

- manifestat prin

;;iii;;;;"'i;

ooui"'rorbica

(ROPA) numitd reactie neuro-vegetativl qi

#'.,rd;;Sanifesiatc
-

Postagresir'i (RSPA)

in care se poate distinge o inilial printr-o lazd catabolicdL

urmata imediat de una anabolic6'

admildnd omul ca fiinla tridimensio'nald' trebuie ptif'ti"i 9i a celor sociali in geneza bolii' Conceplia sd recunoa$tem impr'rlanla f""i-il"t rolului laerorilor psihici in patogenia,bulilor nsihosomaticd u!-,riir.Llre p"n*r." i" .rll"nrd a psihiec irr ;ud,ura .".anisnicle dc rran)p*nere a tulburarilor

Concepfia psihosomatici

i#;::."#
simptome

;;;;;;

,ri -^-^+:^^ ^.+^ ^^-titinnari " Posibilitateacaunconflictpsihicsdgenerezebolisomaticeesteconditionatain factori genetici. ca 9i de condiliilc in mare mdsuri de teren, .ur" ru- rarrJ"i rau depiide de se in{cleg lenomenele care s-a dezvoltat incliviOui' Prin somati'atta unui afect orice stare afectiv[' n"urou.g.rtiu., circulatorii, respilatorii, homor.rale' etc ce iusolesc
Confl ictui psihic deterniind tulburdri generalizale'

somatice.

Concep{ialeziuniilriochimice-Leziuneabiochimicdesteconsecin{aun.i(de elestic) sau funclionale alteriri moleculare, a unor proteine structurale (colagen, lesut

membrani, receptor, hormon.) sau a tmor sisteme enzitnatice' Lcziuneahiochimicaprirnaraconstainabsenla.diminttareaSaucre$tereaaclivitatii punctul de plecare a unui unor enzime sau orice pe.t,,.tu'e a activitalii sale qi reprezintd proces patologic. din componentele i"- p",if"gi" i"ziunea biochimicl poate interesa prepondcrent una rrritocondrii, reticul endoplasmatic nricrooosmosului celular lrnembrana celularl, iizozomi, ribozomi

,:: ,^-:.. patologia clinica rolul cel mai important ar revenii leziuntt de afecliuni - enzimopatiile Eie se enzimatice fapt ce a d.,s lu.les"ri*reu unui grup apafie prin: produc enzima poate fi normald sau absenti datoritd unui deficit
..

etc).

Se susline cd

in

i. a".Jgr-*
genetic;

sintezei enzimelor:

2.

datoritd unui deficit Eer"glai.a activitdlii: enzima poate fi inhibatd de un agent chimic' cle Co-enzimi sau a unui deficit de substrat; 3. intensificarea activitdlii sau degradirii enzimatice' determinati indeosebi Specificitatea nr"iUiaa, ugu""o* este intalnitd in clinicd, este bioohimisa' de sediul tisular sau visceral in care predomind leziunea

aparilia unui sindrom de hiper- sau tulburarea sintezei de llCl. fermenli, mucus, ducir]cl la hipoaciditale. prin prisma accstei Existd o gamd intreagi de afcclioiri care ar putea fi explicate in dif'erite rnoduri. Una dintre conceplii a tulburlrilor enzirnatice qi ele au fost olaiificate aoeste clasific5ri imparte enzirnopatiile in:

Deexemplulaniveluln-'u.oas"igastrice,leziuneabiochinticavadetemina

t8

I. - Hipoenzimii
I . - Prin tulburarea sintezei de enzime

prin defect:

A
B

2.

e activatori. Prin inhibitie enzimaticd

A

- ereditar genetic - c6qtigat prin carenfe de: a - acizi aminali esenliali, b - coenzime (vitamine), c - oligoelemente (Fe, Mg, Co, Zn), d - electrolili (K, Na, Ca), - inhibifie
competitiv5

3.

Prin sinteza exagerath de enzime 2. -- Prin lipsa inhibitorilor naturali 3. - Prin produc{ia mdritd de activatori. Apare astfel justificat accentul care se pune pe studiul cAt mai precoce al leziunilor biochimice. Descilrarea acestor mecanisme ar permite nu numai inlelegerea mai justi a patogeniei dar va fi de un real ajutor in elaborarea planurilor terapeutice modeme. Se contureazd trei posibilitdli de investigare a leziunilor celulare: l)-dozarea unor enzime specifice de organ; 2)-determinarea izoenzimelor; 3)-dozarea paraleld a activitdlii plasmatice a mai multor fermenli pentru evaluarea constelatiei enzimatice.

IL - Hiperenzimii

B - inhibi{ie necompetitivi prin blocarea grupelor active ale enzimei C - inhibi{ie prin denaturarea proteinelor Prin degradarea exageratd sau prin pierderi excesive ale enzimelor.

l.

$ocuL
$ocul reprezintd un mod de reaclie al organismului, de o mare complexitate, cu caracter adaptativ, fald de o anumitd agresiune. $ocul este o condijie in care sistemul cardiovascular se prdbugegte in aga mbsurd, incdt nu mai poate asigura o perfuzie tisulara adecvatd, rezultdnd afectarea metabolismului celular. Termenul de goc a fost, la inceput, folosit in cazul marilor sdngerdri provocate de

rdnile de rdzboi, rdni ce erau adesea urmale de exitus. Una din cele mai complexe descrieri ale tabloului clinic dintr-o hemoragie acuti dateazd de aproximativ 2000 de ani gi a fost fbcutd de celsus: cdntl inima a fost iiinitd, se produce o marc pierdere de sdnge, pulsul se stinge, culoarea pietii este de o extremii paliditate, o transpiratie rece si mirositoare umezege corpul, extremitdtile devin reci si moartea sumine rapid. In 1230 terme'ul de goc este folosit pentru prima dat6 in Anglia, ca verb, in sensul de a lovi. To shock, sugera in turnirele medievale lovitura lancei cu platoga. rn 1523 socul esle folosit ca substantiv cu sensul de lovitur[ putenica, brutali. Inlelesul termenului qoc cu sensul de a contaria, a tulburu, apare in literaturi abia in 1640, iar in 1743 termenul pdtmnde in literatura englezd, prin qoc definindu-se starea organismului apdrutd dapd pdtrunderes unui proiectil. In 1795 James Latta foloseqte pentru prima datd termenr.rl dc Aoc, i'medicind, cu sensul clinic in care este folosit gi astdzi.

39

rdemonstreazh c[ qocul' prin 1821 Goltz, in urma experien{elor pe broascS' se credea pAni atunci' ci 9i intregul reilexe vasomotorii, intereseaza nu numai inima' cum in 1g4g Frangois Franok reugeqte sl p'oducr" sistem circulator. mpa opro*i.oiiu i0 d" oni, .rp".it",,r"f manifestati'circulatorii asemdndtoare celor din ;oc'

in

in 879 Mapolher Vasoconstriclia.

1

subliniazd cA

in

Eoc modificarea fundamcntali

este

^-t- o ^ teoclrc "-,,nti cd qacul esle in lggs lotrn collins warren emite, penlru prima datl, ideea care-i lezionald lu o situalie de ritspuns o orgottisonului ,rr- intnnlin"ite atlipture pericliteazd viala' , . ,-.-^-^r, r,,^ lo mnqrre rapida renidji d'tpa drrr

t , -1 ..-^,.t

^- duc la moarte ce Nimeni nu;l dr'nLlnlll prin tertnenul de Sot lcnotnetrcle cranio-cerehral putentc o intoxica{ie acutd, o asflxie, un traumatistn de qoc a fost' de Pentru utiliz-area conceptului Se pare c[ unu ain .oJaiiiif" "*"ti"f" mobilizdrii globale a mecanismelor la inceput, existe;ta ,n,i i't'l*oi d" ti*p n""'o' energog enetice { !r: a'ganis m ului'

oadou....,.n,dili*",.,-,!iuldpentruaputeafilblosit[noliuneadeqoc.este
integritateaunatomtciisiiit:tctia'n{rldasistemuluineuro-endocrin-dispecerulcapabilsa

g",l3r"fir*" it

de talia qocului' organism o *": li::11:"^-d" '"ot1i" primitive De obicei Lruu-utitn'"i" tra"io-e"c"falic" 9i comele :: pade epulzarea alti cie Pe de o coml tablouri clinice de qoc dal un $oc poate fi insoqit cranio-etrcefalice - 9i a prealabila a circuitelor n"tt'ol"ndoc'i'l" - in traumalismele l- i.-ini."i""tlii. acute - determind o slaba reaclie genelali catenelor enzimatice ""tutur" stiri reale de ;oc' n"'ra.pn"t qi decesul survine inainte de instalarea unei existenla unui fenomen A treia condilie impusa utilizerii noliunii de ;oc este obligatoriu nutritia celulari' hemodinamic palologic, fenomen care si afeceteze clasici pentru goc: iniel al dc Deqi destul a* p..t"n"1io"'a, u"t^ta uiuaa' deveniri I'enomen vascular de redistribugie timp, integrilatea inilialt " Jlttt"ti"i neuro-endocrin' afeoliuni, care intr-o .prim6 ctapi a fluidicd patologici. a tbst l;"iriinira uirerior qi de ca gencratoare de socuri tipice: arsura cunoagterii Eocului nu erau unanim recul.loscute acuL s"pticemia insolitd de qocul septio' in1'arctui miocardic

i;;;iil;. t;"ti "ot.,.tr.}u,tionai, insolit '"""' ' de qocul cardiogen.

S_u u.1u,r, astdz]

patologice care poi la situalia existe[lei il pcsit, 100 de circumstanle Jc srari de $oc irrsd au un schelet patogenic antrena o stare de goc. rou,"-r."r'" mulriiudini

co,nun'pecareapois"i,'.e..a,acaraoteristicidistincte,conlerindparticularitalilefiec[rui tip de Eoc. producere' calea hnaid in toate lipurile de qoc, oricare ar fi mecanisrnul iliilial de ,ri'fie p",tiUu tisulari inaclecvata' tenomen pronpt reflectat intr-tll'l "ornuna--pur. metabolism celular inadecvat'

Din toatd aceasti in$iruire dc fapte' pare sA se arate reugitincdsiseglseaschoclefinilie'acceptabild-a.acestuit-crromencaresS.lredeait.t definilie exhziustira irnigri ,a" frf"t"J O a"nnili. A. ,iirt"ra riscd sa fle incompleth, iar o poatJ dever-ri nu numai obositoare dar qi derutantl ca: $ccul a fosl defini1 rind Pe rind

acum destul de clarde ce nu s-a

- o per.fuzie capiluit inttcle cvttl ti Hardaway; tisutar sub lln (Inunli! t1;" '?l - rtn sintlrom polfetiotttgic caracterizat prii scdcterea -fluxultri F'ine ;i Gelia: crilic necesar des/d;urdrii 'o'*l"to o pro"es"lo' melahtt.lice obLigalorii prin inlen\ilGl? 1i tiutaiti - o reaclie oscilanlti postagresivti' clezttrcionatd palologicd

Labotit;

.oreaclieclettkrmdctp(irlltdprinexplmere[tbrtisctiittunstintulpentrtlcare0f'''(nis'rt:ul
nu e:;te oclaPlttl

SeleY;

- un sindtom caracterizat prinlr-o scddere acutd a fluxului sanguin spre lesutur| urmttla de o disproporlie intre cererea ;i oferta de oxigen Si de o incompletd eliminare a metabolililor acizi de la lesuturl - Messmer; - o perlurbayie hemodinamicd ce reduce atdt de mult Jluxul capilar incdt hipoxin tist arii consecutivd conduce la modificdri funclionale Si/sau morJblogice severe Lee qi Atkinson. in toate aceste tentative de definire a gocului gi in foarte multe altele, ce s-au dat pAnd acum, definilii care evident, de cele mai multe ori, vin si se completeze una pe alta,
se

caracterul potenlial letal al leziunilor gi tendin{a lor spre autointre{inere 9i ireversibilitate. Este necesar sd se disocieze tetmenul de goc de unii temeni cu caracter fiziopatologic larg cum sunt: sindromul general de adaptare a lui Seley, reaclia oscilanta post-agresivd a lui Laborit, reaclia sistemicd post-agresivd a lui Teodorescu-Exarcu, sindromul posftraumatic sau starea post-agresional5 a lui $uteu, toate exprimdnd stiri conflictuale ale organismului cu factori ecologici. Este deasemenea de delimitat daci noliunea de goc apar{ine vreunei entitdti gnoseologice de tipul simptom, boald sau sindrom. Aceste noJiuni medicale sunt prea sfiamte pentru a cuprinde un fenomen de o evidentS complexitate biologicd. Termenii cei mai lrecvent folositi fatA de care qocul trebuie delimitat sunt: sincopa, lipotimia, coma gi colapsul. Sincopa apare datorite unui flux sanguin cerebral insuficient qi constd din punct de vedere fiziopatologic, dintr-o suspendare temporard a congtienlei cu amnezie retrogradh. Cdteva din cauzele cele mai frecvente de sincopd sunt: tulburdri de ritm cardiac, obstrucliile intracardiace, embolia pulmonarS, iritafia sinusului carotidian. Bineinleles cd la gocali se intdlnesc numeroase cauze care pot provoca sincope, in special in starea sincopald de debut, dar pierderea totali a conqtienlei nu caracterizeazi gocul. Degi, intre sincopd gi goc exist[, evident mai multe deosebiri decdt asemlndri, pentru sincopi au fost utilizali 9i nu de rare ori, termenii de soc neurogen sau soc primar,la fel de inutili pe cdt de inexacji. Aceste inadverlenle terminologice se datoreazd qi incerlitudinilor proprii termenului de sincopi, care, ca sindrom clinic complex, pe ldngd pierderea congtienjei, semnificd gi oprirea circula{iei qi a respiraliei cu prdbugire tensionall 9i a pulsului. Pe de alti parle din punct de vedere fiziopatologic, la wr moment dat s-au disociat doud variet5{i de sincopd: neurogend qi cardiorespiratorie, dar in prezent se recomandd folosirea termenilor mai simpli de stop respirator sau de stop cardiac gi sd se renunfe la termenii de sincopd cardiaci gi sincopi respiratorie, pdstrAndu-se termenul de sincopd doar pentru manifestdrile sale predominant in neurogene iar aceasta numai dintr-o comoditate clinicd imediati pentru cd diagnosticul etiologic este obligatoriu de stabilit. Lipotimia constd dintr-o pierdere fugace qi incompletd a conqtienlei, inso{itd qi de o cedare a tonusului vascular. Scdderea presiunii afieriale s-ar daotra dilat[rii bru$te a vaselor musculare ale membrelor inferioare gi este umata imediat de bradicardic, transpiraJii reci, paliditatea tegumentelor, pierderea congtienlei. Bolanvul igi revine in scurt timp, lArd tratament, iar bradicardia diferenliazd acest aga numit vago-vasal, de qoc, in care de reguli apare tahicardie. Coma este o entitate clinicd bine definitd, care consti dintr-o pierdere parliald sau completd a conqtienlei, cu pdstrarea iniliald a funcliilor vegetative qi diminuarea sau disparilia funcliilor de relalie.

pot recunoa$te relativ uqor cdteva trdsdturi aproape constant: existenla unui interval de timp necesar producerii unui rdspuns generalizat, scdderea volumului sanguin circulant electiv gi a perfuziei in microcirculaJie, instalarea unei suferinle metabolice celulare,

41

endotoxine, dezechilibre rnetabolismului energetic cirebral, produse .u.,r" intdlnite frecvent qi in qoc, indeosebi in stadiile lui finale. electrolitice, acidozd, "1., Dacd gocul se caracterizeazd prin menlinerea vigilititii formaliunilor cortico-subcorticale, .o-u p."rr.,pun. suspendarea ilecanismelor de menlinere a stdrii de vigilitate qi suslinerea luncliiior vegetative la nivelul reglajului de organ izolat. in stadiul tardiv un qoc poate Ii insolit de o coma, dupi o remarcabild remarcS. a lui Weil: "soct are anxietatea la inceput
Si coma la sfarSit

in

afard de leziunile primitive ale creierului, coma poate apare gi

in tulburarile

de hipoxie,

'

"

colapsul este definit drept o entitate patologicd ce prezinta cauze intrinseci, spre <ieosebire de qoc ce apare dupi o agresiune exterioara' Dacd gocul simboliziazi o izbiturd, colapsul sugereazi o prdbuqire De obicei' la temenul de colaps sugereaza micgorarea bruscl a unei cavitdli sau a unui lumen pdnd la eventuala alipire a perelilor u"..ioru. Aga se intdmpld la alveolele pulmonare sau ventriculii ceiebrali numai cd in priviinla arborelui vascular s-a convenit sd se considere qi bruscd a colaps atat la scldert,a conJinutulu-i - colaps vascular hematogen cat dilatarea
patului vascular ' colaps vasomotor.

Colapsulgigoculsuntdouiformeciinicedistincte,curdddcinifiziopatologiceSi principii teiapeuiicc aproape i'totdeuna contradictorii. Colapsul defineqte numai o in iulburare hemodinamici purd, constAnd in discordanla dintre conlinut 9i conlindtor, pe bazatd hemodinamicd general apdrutd prin vasodilatalie; ;ocul definegte o tulburare
iasoconsiriclie, antrenAnd o depiasare volemicd ce genereazd obligatoriu qi o etapd celulard
disrnetabolicS.

Trebuie reconsiderate 9i cdteva derivate ale noliunii dc aoc: medical deoatecc iriioeazt soc psihic termen care ar fi bine sd iasl din uzul inlelesul complex al noliunii de gcc qi nu aduce nimio in plus fald de termenul de slres psihic. generale ale unei stdri de-;oc: soc cronic termen care cuprinde elementele hipovoGmie, cel mai des prin deshidratare: hipoxie prin anemie: tulburdri electrolitice generalizate: dezorganizare metabolici celulard progresivd. $ocul cronic trebuie acceptai ca o formi de evolulie lent[ a unei stlri de qoc. a denumi qocul clasic spre deosebire de soc secundar - Iermen folosit uneori pentnt admite cd uneori gocul primar poate socut primar ce ar debuta ca o slare de colaps. Se primar. cleschide scena clinicS a i-u.rui qoc, dar aceasta nu justifica sinonimia colaps-qoc
deoarece sunt multe colapsuri care nu genereazd qoc'

Dupe toate acesie incercdri de delimitare. de diferite noliuni gnoeologice 9i diferenlieri semantice, ne apare cu atAt mai relevanti celebra definilie a gocului dati de Deloyeis: Socul este mai usir cle recunoscut tlecAt de tlescris Si mai usor de descris decftl
de deJinit.

Datorid acestor parlicularitali complexe pe care le poate avea qocul. profe.sorul Barbu preferd noliune dL Stare 6e $oc ca o noJiune mai largd, stare ce este definiti in special prin cunoa$terea principalelor suferinJe clinico-funclionale: _pre"iune arleriala sul-" bicarbonat*j Sb rn*Hg, debitul urinar iub 2i ml/ora. indexul cardiac sub 2.500 mt/min/m',
standard arlerial sub 20 mEq/I.

functie se deslEgoar[ normal-sau anoimal la di!'erite stadii de afectare metabolic[, ;ocu. poate prezenta un poliformism dc semne 9i simptome' Manifestirile s*biective sunt de obicei nespeeifice qi de cele mai multe ori nu-i pot plan folosi clinicianului nici pentru fixarea diagnosticului qi nici pentru instituirea unui
t

Datoritl faptului ci organismul

este alcdtrlit dintr-un numdr enorm de celule a cdtor

ercnct, tic.

indivizii

se pot piange cd se simt

riu, sl[bili, reci. calzi. speria{i. insetati,

4?.

dist--lnei':r

Semnele clinice pot fi de multe ori discordante: presiunea sanguini, debitul cardiac gi debitul urinar sunt de obicei, dar nu intotdeauna, scdzute. Frecvenla respiraotire este de obicei, crescutd. Se poate trege astflel, concluzia ci gocul se caracterizeazd prin mecanisme de rdspuns, identice qi manifesldri clinice relativ asemlndtoare. Chiar dac[ agentul agresor a fost indepdrta, gocul odatd instalat continud sd persiste ti sd se autointrelini. FalA de o agresiune oarecare organismul rdspunde printr-o reacfie nespecificd de apirare qi reechilibrare, reacjie care se desfhgoar[ in general identic. Reaclia post-agresivl

are un caracter sistemic, oscilant (reaclia oscilaltd post-agresivd ROPA). Evolulia oscilantd a starii de Eoc este disarmonici, total diferita de o reaclie sistemicd post-agresivi
obignuitd.

Etiologie
Cele mai frecvente cauze de $oc sunt cele care genereazi excitalii puternice, de lungd duratd. $ocul poate varia ca intensitate, cdt qi ca durat6, dupd intensitatea qi durata excitaliei patogene 9i dupd tipul de reactivitate individuald. Se cunosc peste 100 de cauze care actioneaza prin: reducerea brutald a volumului circulant, sciderea primard satt seoundard a eficienlei pompei cardiace, modificarea tonusului vasomotor, sau prin rnecanisme complexe care include qi alterarea utilizilii tisulare a oxigenului produc direct sau indirect, reducerea volumului sanguin circulant 9i a perfuziei tisulare, determinind apariJia qocului. Cauzele de qoc pot fi: - determinante qi favorizante. Cauzele determinante sunt reprezentate de: intervenlii chirurgicale, fiacturi, arsuri, traumatisme. travaliu obstetical, deshidratdri, boli toxico-infeclioase etc. Cauzele lavorizante u$ureazd instalarea sau evolulia gocului 9i sunt utmdtoarele: boli cronice preexistente, denutrilia, deregldri neuroendocrine eto.

Clasificarea qocului $ocul se poate prezenta sub diverse aspecte ca urmare a reac{iei nespecifice
declanqatd de agen{ii agresori. in funclie de interesarea volumului circulant se descriu:

$oc hipovolemic volemia mai mici de 50 ml/Kg corp qoc hemoragic qocul din deshidratdri gocul din plasmexodii $ocul normovolemic in care inilial volemia este normal6: qocul din infarct qocul neurogen qocul anafilactic Din punct de vedere al evolu{iei se descriu doud tipuri de goc: A. $ocul reversibil - are trei faze:

soc reversibil precoce

microcirculalie (paloare qi oligurie) 9i hipoxie cehrlarS; 2 Soc reversibil tardiv - cu tensiune arteriali scdzut[, vasodilatalie 9i stazd in microcirculalie, inhibitie colagenicd interstiliald, metabolism celular predominant fermentativ, sechestrarea sdngelui in organe; 3 Soc reversibil refractar - in care tensiunea arteriall etse mai scAzutd, apar fenomene de sluge in microcirculaf ie, hipoxia se accentueaza, se produc ineficienle de organ qi acidoza devine sistemicd; apare inf'ecJia cu germeni gram negativi datoriti tulburirilor de permeabilitate ale membranei intestinale.
4:l

- cu tensiune arleriall normali. vasoconstriclie in

B.$oculireversibilcaracterizatprinprdbrrgireatensiuniiarleriale,tlrlburlri grave, alteriri celulare Acidoza activeazl enzimele lizozomale' apare moafie-a "ir..,lutotii lnjl"gul:i autodisesiia celulari ial aparilia zonelor de necrozi prefigureazi deqi biologic irecuperabil, potenlial ;;;;;il.'i,-, ;;r;t f"i6 oiganismul, ca intrcg. este
incl
existd.

qi fiziopatologice' O clasificare mai largi. bazatd Pe criterii mixte, eliologice

este

clasificarea fhcutd de Friedberg: hipovol emiile -- tulbrudrile I. $oc prin deficit acut de intoarcere venoasa secundar, presiunea vcnoasi sunt inilial la niuel,rt microcirculaliei. debitul cardiac scade centrald este scdzuld. I Deficit al volumului sanguin prin picrdcri de sffnge sau plasmd: a. hemoragiu b. lraumaltsme

c.

2 '

chinu'g:'al d. ars uri Deficit al volurnului sanguin prin cleshidratare qi deplefie sodic5:. acuti u.' ,,ti.'rair,ri .;i dioruo _ .c'iuzie intestinald. stenozd pilorici. holerd, diaree

b.

c.

trcidozd diabelicti boalo Addison d. diabet insiPid e. -folosirea excegit'd f. cdldura excesivti

cr

diurelicelor
ictt lare)

a. frut turi (crt hemalunmr

Seehestr[ri interne de lichide: tnori intra cap s tr I a r e s au intraort

a.rcite

prin factor Stagnarea sdngelui (pooling) in vasele mici (arteriolodilatatie)" neurogen. vasogen, tonic, inf'eclios' decompresiv: a. tra nutisnt obdominol sau testictrlor b. perJbrarea unui viscer cavitar

b. c. d.

hernolorax hemoperitoneu

c.
d.

rahianestezie paracentezd abdominaki e. $oc b(tctcrienic (endotoxine a bui:ililor gram negulive) f. inJectii crcute febrile g. ;oc unaJiluctic h. pancrettti.ld necrdicd dcltti

5 6
scacle

i.

peritttnitdriifttzri Obstacol mecanil

ti Tahicardii sevcre cu scllfiare impofiant[ a tiia-stolel
ic

a. hernoPericartl brusc b. per ar dit it xtrdtrt itt d

e

tr

ctr

primar iar presiunea venoasd cenlralS este liescrit[' 1 X. eziuni r*iecardice a, lnfarr:l miocurdir t-ttt b. rnlttt.rrd de vulve, c'-trduie, nu;chi nopilari seT't c. m j ni: rrrd i I ii :l i./i e r ic ri. t ir al ii .t r! i I r !:tt n1 ol i {' i 2 {}hsfrrrcti! in r':i rq:r.:'st!:: :inse!l'i a. ct btiiic i*ltttttntirti t'tt'tis'd

II.$ocprindeficitacutdegolireainim.i!.;occarcliogenldebilu!carl|lac

b. trombns vavular sau mixom atrial c. stenozd mitrald foarte strdnsd d. stenozd aorticd.foarte strdnsd
O alt[ clasificare este cea ldcutd de J.J.Byme care are o valoare deosebitd in
vederea instituirii terapiei de urgenld:

Semnul clinic
Rece

ul de
$oc hipovolemic: hemoragic, traumatic. combustional, operator $oc vasoplegic:

Administrare de fluide
Vasodilatatoare

Vasoconstrictoare

anafilactic,
heterotransfuzional, bacterian $ocul cardiogen din ernbolia pulmonari 9i

Corticoizi Antibiotice (la nevoie)

SAngerare

Congestiv

Tonicardiace

Cu distensie viscerali

aortl peritoniti $ocul din ocluzie,

insufi cien{a cardiaci gi dilatalia gastricA acutd

Aspira{ie
Reechilibrare hidroelectroliticd Administrare de fluide
ie ch

Pe baza principalelor mecanisme fiziopatologice, care iau in

ale gocului:

considerare

intensitatea agresiunii gi potenlialul de rdspuns al organismului, se descriu doud stadii mari

I.

Stadiul func{ional

1, perioctdd compensatd - reprezintd timpul care se scuge de la inceputul acliunii agentului patogen pdnl la instalarea formei clinice manifeste; 2 perioadd decompensatd - lenomenele hemodinamice se intricd cu cele metabolice avdnd drept urmare o proastd irigare tisulard; 3 perioadd de recuperare - nu prezintd multe elemente definitorii [. Stadiul lezional - reprezintd de lapt un stadiu ireversibil. Acest stadiu este caracterizat prin grave tulburiri circulatorii, anoxie, acidozd, alterdri celulare profunde. Indiferent de particularitd{ile etiopalogenice ce caracterizeazd diferitele forme de goc, tulburdrile funcfionale pot fi clasificate in: tulburdri hemodinamice" metabolice, de coagulare, viscerale. Schematic liziopatologia stdrii de goc poate fi urmdtoarea: - tactorii qocogeni oferd o intbrmalie lezionali acuti care strdbate rapid cdile nerronale specifice ale lemniscurilor, dar mai ales cdile nespecifice, cele ale sistemului reticular ascendent activator, pdnd la dispeceratul corlico-diencefalo-hipofi zar; - de aici se elibereazd comanda generalizatoare, care arc drept expresie perilericd o cre$tere brutali 9i suslinutd a concentraliilor plasmatice de epinefrind, norepinefrind qi cortizol. Acegti mesageri biochimici dirijeazi redistribu{ia fluidelor gi a catenelor enzimatice intracelulare. Perlurbaliile din microcirculalie presupun atdt modificdri vasculare - spasm, dilatalie 9i atonie - cdt gi modificdri ale fluidului sanguin - stagnare, sluge, CID, fibrinoliz[. Datoritd colmatdrii microcirculaliei cu sAnge stagnal $i hipercoagulabil, in special in rinichi, ficat, intestin, pldmAn qi piele, se realizcazd scdderea volumului sanguin circulant efectiv. Drept urmare apare o insuferinfd celulard imediald, deoarece hipoxia
45

care cuprinde la rdndul sau:

determina de la incepul o fermentalie glucidicn cu apariJia acidozei 9i desfacerea sacilor lizozomali, care, eliberdnd enzimele digestive hidrolazice, dezorganize'az qi distrug celula. Indiferent de particularitdlile etiopatogenice care oaracterizeazd diferitele forme clinice de qoc, tulburirile pot fi clasificate in:

o o o

tulburirihemodinamice. tulburiri melabolice, tulburbri ale activitalii dileritelor organe: ficat, rinichi, pl[mAn, inimd, creier'

TULBURARI HEMODINAMICE Fiziopatologie qocului este in primul rdnd de esenld vascularl, dar se reflectd lbarte forma unor gfave perturb[ri metabolice. rapicl - in sectorul interstilial qi celular sub in urma unei agresiuni intense, pericolul principal il reprezintd tendin{a de instalare
insuficien{ei ciroulatorii pcriferice. ModificAriic rremoclinamice se traduc prin reac[ii de adaptare a circulaliei perilerice qi a activiElii corii'-il,;i. 1. Adaptarca circulafiei periferice se face prin: a. diminuarea volumului patului vascular 9i b. creqterea volum-ului sanguin circulant, ambele procese ineltciente in cazul evolu{iei spre goc. a. Diminuarea volumului patului vascular se realizeazd prin: 1 vasoconstriclie 9i Prin 2 scurtcircuitarea sAngelui prin gLrnturiie arterio-venoase. Vasoconstrictia este consccinta descdrcdrilor catecolaminice ;i se produce prin contraclia fibrelor mr.rsculare de la nivelul vaselor de rezisten{d: arlere de calibru niic.
a

arteriole qi metaarteriole. DatoritS acestor modihc[ri, in faza iniqial[, presiunea a(erjald se menline normali sau uneori chiar poate creqte. in prima fazd a unei reaclii sistemice post-aglesive, descdrcarea catecolaminica $i hiperfunclia simpaticl realiz.eazh o vasoconstriclie neuniformd- Primele teritorii atinse sunt teritoriile vasculare bogate in alfa-receptori adrenergici: ficat, rinichi, intestin. DacI intutdafia catecolaminici persistd qi chiar creqte. teritoriile vasculare cutanate gi ele bogate in alf'a-receptor, sunt ai-ectate, iar apoi sunt afectate unele dupa alteie dif'erite
alte teritorii.

in felul
ulei.

acesta una

din caracteristicile acestui sindrom este extensi tn pantti de

Fiecare teritoriu evolueazb in mocl propriu, ceea ce firce ca nu toate organele si iie afectate irr acelagi grad. in general primele organe ischienriate yrezinti 9i leziunile cele mai

grave.
^ in acest stadiu, organismul reacfioneazl la hipovolemic prin redistribuirea debitulur cardiac, favorizAnd organele vitale, creierul qi cordul. in dauna organelor cligestive, rinichilor qi pielii. Se realizeazd centralizarea circulntriei deoarecc rim6n aproape nemodificate :

fluxul sanguin cerebral, irigarea musculaturii respiratorii (toate fiind teritorii lipsite de alfa-receptori). Creqterea volumului sanguin circulant se tealizcazi prin doui rnecanisme: - unul rapid, prin mobilizarea sdngelui din depozite: ficat. splini. piele etc. Este un mecanism deosebit de eficient produs prin reac{ia simpatoadrenergicd gi este oomparat cn o adevlratl autotransfuzie.
46

o . r b.

debit

I sanguitt eoronarian.

unul mai lent reprezentat de pbtrunderea lichidelor din interstiliu in vase. Inilial se Froduce o intrare masivd de lichide izotone, lbrd proteiue; ulterior, in a doua lazd prin pitrunderea in vase gi a unor macromolecule, apa va trece din interstitiu in vase mai uqor qi ra fi reliunuti intravascular. 2. Adaptarea activiti{ii inimii Descdcarea calecolaminicd masivd are e1'ecte deosebit de imporlante gi asupra cordului. Apar efecte inotrope qi cronotrope pozitive manif'estate prin cregterea forlei de contraclie a miocardului gi prin creqterea frecvenJei cardiace. In felul acesta se incearcd menlinerea debitului cardiac la un nivel normal sau cit mai ridicat. Toate aceste reactii compensatorii se traduc clinic prin tahicardie 9i presiune

arleriald normald sau chiar crescutl cu o formuld convergenta: o paloare cutanati, . extremitali reci, . sudori reci, o cianozd gi oligurie. Deqi datoritd cenualizarii circula{iei, creierul este privilegiat, el rdmine totuqi insuficient irigat fa{d de solicitdrile intense la care este supus, ceea ce se traduce prin apatie, dar bolnavul inci este conqtient, vorbegte abia;optit qi poate da uneori rdspunsuri coerente. DacI in aceast5 primd etap5, reacliile apdrute nu sunt suficiente pentru reechilibrarea organismului, sau daci nu se intervine rapid prin instituirea unei terapeutici adecvate, se instaleazd insuficienfa circulatorie perifericd ce duce la moditicari tisulare qi celulare deosebit de grave.

Microcircula{ia in

qoc

Tulburdrile de perluzie tisulari, incepute in prima flazd, se accentueazd pe mdsura trecerii timpului. in centrul acestora se afli tulburarea circulajiei capilare. in mod normal sdngele poate ajunge din arleriole"in venule prin urmdloarele trei
cdi:

o prin metaafieriolS, caz in care capilarele sunt slab irigate, o prin metaarteriol6-capilar-metaarteriolS, cale solicitatd in

perioadele de

activitate intcnsd a fesuturilor. Se asigurd pe aceastd cale ur aport corespunzAtor de oxigen gi nutrimente gi sunt indepdrlafi eficient metabolilii rezultali din activitatea tisulari. . prin canalul rneriolo-ven ula r. cale ce scuncircuiteazd compiel metaarleriola 5i capilarul. Trecerea prin una sau alle din aceste cdi este consecinla varialiei de tonus a

musculaturii netede din perelii adcriolari, metaarteriolari

qi

venulari precum

gi

sfincterelor precapilare sau a quntuiui arleriolo-venular. In condilii liziologice, la capdtul arterial al capilarului presiunea hidrostatic[ este

superioari presiunii oncotice a plasmei gi presiunii lichidului intersti{ial. Se creeazd, datoritd acestei diferenJe de presiune, un curent lichidian ce merge dinspre capilare spre lichidul interstitial antrenAnd cu el oxigenul qi substanfele nutritive. La capdtul venos al capilaruhd presiunea oncoticd a sdngelui fiind superioari, atrage un curent lichidian intersti{ial astl-el incAt capilarul, la acest nivel, debaraseazi lichidul interstilial de bioxidul de carbon qi de produgii de metabolism inr.rtilizabili. Capilarele se deschid pe rind, ceea ce asigurd in fiecare minut. un debit sullcient pentm satisfacerea nevoilor tisulare. Deschiderea qi inchiderea capilarelor se t-ace in rapoft cu secre{ia de histamini a mastocitelor: la un anumit grad dc hipoxie. mastooitul secretZr histamind care, datorith faptului cd mediatorul este degradat pe loc Ai nu uece in circulalia sanguind, deschide doar
1',7

vasulproximal.Aprovizionatecuoxigen.mastociteleinceteazasecreliadehistamin[ql
se inchide. canilarul "-" *il;il;itt

scade foarte pu{in deoarece acidul lactic este antrenat de sanguin gi nu se acumuleazd local (pH-ul in arterd:l,4; in capilar=7'3)' curentui -.i. .J"aitii patologice, descdrcarea catecolaminelor produce constriclia afteriolei'

nnr*ul" pH-ul

-*'

anastomoza arteriometaarteriolei, u sfirlcte*lui precapilar 9i a venulei qi deschide provoaci hipoxia uenousd. Diminuarea debitulul arteriolar' 9i Euntarea patului capilar
tisulatd.

iar mastocitele aerob sa metabolismul ca tuturor capilarelor secrete hisiamind. Hipoxia prelungitS.lace
Isufi cienta perfuzie capilard agraveazl progresiv hipoxia celulari-

devinianaerob.Seaccentueazaprotiucereadeacidlacticgicutimpulactivitateaunor

devine incompatibili cu gradul acidozei' enzime *-"-i*r"-,ilp, sui influ"n1a-acumuldrii in {esut,rile ischemiate a uror diverqi produgi ai metaboiismului ir,termediai, a pH-ului acid ;i a unor cantitafi crescute de histamini, dar se va efectul vasoconstf ici,)r al catecolaminelor va fi contracarat la nivel arteriolar menline la nivelul venular. atonie a pdtrunde in capilarele dilatate clar nu va putea drena spre sectorul venos - faza de gocu Iui. ' in acest moment rezultd o cregtere brutald a presiunii intracapilare $i datorit[ accstel prin stazd 9i electele adevdrate lovituri ile berbec asupra peretelui capilar, deja {ragrlizat o histaminei asupra celulelor endotelialc, este favorizalS plasmexodia pi este provocati adev[ratd "hemoragie" intratisularf,. prin cflacJia peretelui capilar' Acic{oza asociatd stazei sanguine tletermind un grad crescut de hipercoaguiabiliu,rte, insa realizdndu-se rapid obstruclia completi qi simultand a numeroase capilare. I'otodati prin kinazelor activarea Iibrina depusd in microcirculalie siimuleaz6 procesul fibrinolitic sa care transformd plasminogenul in plasmind. Plasmina. la findul sau, prin activitatea le reperrneabilizeazd',.Daci proteoliticd, debaraseazl capilarelc dc depozitele de fibrini 9i qi de o ameliorare aceasrI reaclie de apdrare este precocc q;i inteusi 9i dacd se insolegte evitate. Dacd insi sunt ireversibile herr-rodinamicd in re{eaua capilir'6, lezi'1ile celulare nu se normalizeazi rapid. necroza re permeabilizarea se produce lent iar circulafia capilarl
este totald 9i

ConsecinJaceddriiz[vorttluiarlerialinainteaceluivenularestecdsdngeleva

ireversibili. Modillcdrile hemodinamice care duc la incetinirea circulaliei capilare, impreun[ cu tulburdrile melabolice corlseclltive, stau la originea stazei intracaFiiare care favorizeaz;L rle aparilia de trombi in microcirculalie. Aceasli coagulare. discminatd este re-sponsabili ujrurilio ,r"".or"lor celulare iar intinclerea acestor tulburiri condifioncazd suprimarea funclionalI sau chiar. supravieluirea organului, eventual moartea intregttlui organism. Afectarea celulari in qoc (celula de qoo) in final calea comund a tuturor formelor de goc este pefturbarea metabolismulur celular qi realizarea comnceptului complex de "celuld de qoc"' in qocul cardioge' debitul cardiac scade i;:r aga mlsuri inciit nu poatc asigura la necesarul minim clc oxilen la nivel celular. in gocurile hipovolemice necesatul de origen nivel celular scade datoritd numlrului redus de critrocite sau scidcrii voltturului de sdnge circulant. in gocurile neurogene, anahlactice gi septice prdbuqirea reziztenlei vascuiaie sistenice lace ca perfuzia capilarl si i-re at6t de scdzutd incAl oxigenarea celulari este proiirnd pe(urbati. in qocul septii: hip.xia- cste agrri'atA de febra, care ciclte rata r.netabolismr-rlui celular qi deci necesarul de oxigen'

FFXTUFTARFA METABOTISI]dULUI
CELUL.qR

Perizial
rr.ulara]

Pen!.rbsn,rfolosllxo:4:enrlD

Pdtrrbarei utrllrsrn glucorei

t._

Met'rbolim inrlDbic

ll

Aru', tatn O

|..!r,rp

lFl h,rmod,rblnn

r*rur

Pi]]rvat

Fonrpal I .qcraoz ilr{ I I n*tabot

I

ti" -r--""t"lrrl .t.

t'--.t_LI\
"urulaiorl
I

L l ltrolur"
.'i---..---\\

elin

cPt,i$

l\

Fil]

I}
[c""""a"

*"e,l"i;l-F*".,*

i"n"'*,"'l13
Schema perturb'rii metabolismului celular in toc

Fig.

Lipsa oxigenului iace ca firetabolismul celular sd lreaca in fotma de anacfobioza a mctabolismului. forma ce este o metodi mr-lit mai puli eficace in furnizarea- valelllelor energetice. FArd ATP celulcle i;i pierd capacilatea menlinerii gradientului clectro-chimic de o-partc $i de alta a memblanei semipclmellbile iar pompa Na/K estc dellcita.d. In acestc condllii Na qi Cl se acumulcazi ill eelulf, in tilrp ce K pilasegtc celr"lla. Cele mai alcctatc sehllc de accste pc$urbiri ionice sunt cele ale sistcmului llervcls 9i alc miccat'dului' Potentialul dc r.epaus al acestor celulc estc redus iar cel dc acliune mult scAzul in anrpliiucline $i rez;ltatul final la nivelul rniocardului este scdderea corrtractilitdlii. Ire mdsuri ce sodiul trece in intci'iolul celtilei apa illietstitialA il ttrmeazi 9i apoi apare trecerea apci intravirsculare irl illtelstilill scalzend in final voluurui cit'cttlant. La nivei celular acumularca in exoes a apei duce la cdentalierca celulclor qi dislmgerca membranei cxterne cu eliberare de cnzirie lizozotrale in interstiliu. Din acest ntomeot se dcsohid trei ccrcuri vicioase crllc \of aecentul qi nrai mult cle oxigen. deprivarca ' - in primul rdnd pr,lcesclc enzimatice sunt periurbate cle modijlclrile ioi.rice de la nivel celulai oare induc la rindul lor mc'diflclli oslnoticc. Difuzir.rnea nutrienlilor qi^;r produgilo1 finaii de rn,.:tabolism estc incetiniti pe mdsurl cc mctabolist.uul celular scaclc. In acciaEi tirnp clifuziunea prin mcmbrana capilari este mult inceliniti pe mitsuri cc fluxrLl sangriin la accst nivel esfe perturbat de slazI. Sta;ra i:apilar6, la riudul ei scatle petfiizir tisrilara gi actiycazd procescie tie coagularc intravascularii. Activarea cascaclci coagulirii stimuleazi ldspunsgi inilamator $i rste responsabilI dc o sct'ic cle colnplicatii fiecvcnt irrtdlnitc ilt goc (necloza iubulari acuti, sindromul dctresei respiratorii 5i cozrgularca
intrar asculard disenriiratd. - in al cioilea rintl, sciLdcrea volurmrlui circuiator duce la pedurbarca perfuziei tisularc in toatc tipr-rrile cle ;;oo. Scitlclca volum'-llui intravascular produoe o leducere a ciebitLriui carriiae.
,19

r
aria afectdrtii celulelor afectate ci qi a celor rl"e;;;#;;;,irzand Aip, metabolismul anaerob modificf, pH-ul Ca o consecinJd a reducerii a.p"rf'"i* in mod compensator' penl'ru o scuna perioada' celular qi induce acidozi ttiJuotit' lactic drept surs[ de energie' ii'-tq"nii scheletici vor folosi acidul
_

perturbd activitatea nu numal a in al treilea rdnd eliberarea enzimelor lizozomale metabolismului celular'

i"

*J"*Ai

TULBURARI METABOLICE pe de pe <le o pafie ;i a solicitarilor intense Datoritd tulburdrilor aff,erfuzie tisulard printr-o qi printr-o in"nfici"nrd energogena progresiviL altd parte, gocul se "uru"r"ri."tr"a la timp duc 1a moartea bolanvului' marcatd tendin!6 catabofca c" necorectate

Metabolismul glucidic . r,---:.^^1^- -; a ^ stimuldrit "rimrrlir" catecolaminelor qi in faza compensatd a qocului' sub influenlaPe masura ce glicogenul hepatic 5i o iipo'gii'n^i'' simpatice se produce o gti,"gi'iii)i'n fici"nta' se instaleaza hipoglicemia din muscular s-a consuirat '' r'i;;;;;;;' deu'in"'ins' stadiile tardire ale gocului .,,"o"^hinr' -:- --.-^.r^..^i---r energetic Predominant-anT::::tt: Hipoxia progresivd determind un metabolism

n.i'.'int"'n',i"i,"i;:-q:**:in j"[:;',#t1""",H';"Jt::t:11*#"'ffi
lactic- ceea ce dupa epulz

;::T:ff

:l

metabolice decompensate' Metabolismul liPidic Catecolaminele' prin AMPc' in primele faze ale gocului lipoliza este. accentuate' gi.acizi gra;i liberi' O micd parte din acizii activeazdtrigliceridlipaza qi'io''*tuti gflterol uju"g" in ficai unde o parte se oxideazd in corpi graqi liberi vor fi arqi ""l"tJ;;;;;ii ietonici iar altd parle se transfotmd in lipoproteine L--^.:L:! -^-+r,, ,-,.".hi muqchi qi excelent combustibil pentru cetoacizii, in .onailii io.."i", lp."ri*a un exces' nu numai ci nu pot fi utilizaJi de chiar pentru celula nervoasa, dar acumuiali in toxici contribuie la instalarea acidozei metabolice'

";;it;l;;""in Metabolismul ptoteic

9i

i -c ^:a--r..: energehc' ^-6rftar' rapidd a dehcitului Solicitatarea funclio-nard deosebitd 9i instalarea ti"t"'u proieinelor' Tulburlrile se exteriorizeazl prin: catabolismul 9i intensihci -^^'"Jt"e --'- di-inrru."a proteinelor plasmatice' in special a. serumalbuminelor; ,r*r produqi intermediari ai rnetabolismului proteic; ".-"g*r"u cresterea aminoacidemiei:

elimin[rilor azotate' unor amrnoaclzl va ini.nrifi"ur"u activit[1ii proteazice qi a decarboxilirilor biogene cu efecte polipeptide 9i de amine determina aparilia, in canti;ii cies"'te, devazoactive, in special la nivelul microcirculaJiei' T ulb urdr i h iclr o -eletr o litic e dintre aporl qi eliminare qi pe de Rezultd pe a. o purt""Jin -odilicarea raporturilor vascular' intersti!ial' altd par1e, prin modilicarea raporturilor iniercompartimentale:
cregterea

intracelular.

ceea ce face ca post-agresive se descarcd' in cantitdli crescute' ADH' de ""nai!ii untiaiuretic qi al eliberdrii unei cantitdli insemnate bilanjul hidric, ca urmafe u "r""turui survin pierderi lichidiene sub lormi de apd endogend, sa he (vdrsdturi sau diaree abundentd), atunci cu toate ci sau lichide "i"",Jiti". uoiemia 9i apa din interstifiu qi din sectorul celular bilanJul hidric linde si diminuI corespunzltor pierderilor' doud sectoare. Raporlulile dintre Electrolilii pr"rintaioain.dri imporlanle in cele de buna lunclionare a pompelor K intra/K extracelular 9i N;'i"tttlN; tttiuttlttlat clepind K ,tn J"t""tit ulotut" in qoc se produce ieqirea spre interstilir'r a Pi de Na 9i K" pompe

"-"^it

pozitivii;;i;J;"t**itent li"';;;iti;,

;;;;,G;;;

""

rftrarea Na in celuld, Jbnomen de transmineralizare. Degi prin secrelia de aldosteron Na este economisit la maximum, concentralia sa extracelular"l scade datoritd fenomenului de pade. dal qi datoriti retcnliei sale tlansmineralizare pe de lesuturile lezate.

Iliponatremia este constant[ in goc, deqi nu atinge niveluri periculoase pel re (130-120
rnEq/l).

in

Potasiul creqte in lichicieie extracelulare gi se va elimina prin urini in cantitAli importante. in caz de insuficien{i renal[ se poatc ajunge uEor la f'enomene de hiperpotasemie (peste 5,5 mEq/l) pericolul major reprezentdndul fibrilalia vcntriculard care poate apare la concentrajii cle peste 7 mEq/I. Echilibral scido-bazic in condiliile unui metabolisnr predominant anaerob se prociuc cantit[}i nlari de acizi nevolatili. in special acid piruvic Ai acid iactic. Acidoza nTetabolic[ astlel produsi se complici ulterior qi cu o acidozd gazoasi, cAnd eiimindrile pulmonare vor fi din.rinuate. Acidoza slimuleazd eliberarea de catecolamine ceca ce va agrava 5i mai mtrh tulburdrile hemodinamicc ale bolnavului, scade putcrea contractili a miooardultti gi creqte tendinJa deja existentd sprc sluge eritrocitar gi CID. In felui acesta se constituie un pericuios cerc vicios care imprirni gocului un caracler de ireversibilitate. T alb urdrile cle coagulare in goc sdngele devine hipercoagulabil datoritd a numeroqi factori: - stazei capilare, - anoxiei, - acidozei, - fenomenului de sluge. Este favorizati lbrmarea a numeroqi microtrombi in rnicrocirculafie care duce la instalarea lenomenului de coagulare intravasculari diseminati. in f'elul acesta se accentucazd barajul qi sechestraroa circr-rla1iei, ceea ce va leduce 5i mai muit voittmui sanguin eleotiv circulant. CID este un f'enomen carc poate apare oricAncl in evolu{ia unei stiri de qoc dar poatc fi qi prrmitiv ceea ce genereazf, intotderura o stare de ;oc. CID sairdce$te sAngele in anumili factori ai coaguldrii (placirete, fiblinogen etc) generind o adevirati coaguiopatie de consum qi acccntuAnd sindromul hcmoragipar. Aparilia CID precipiti evolutia la nileiul hcatului, pancreasului, rinichiului, intestinului, pielii, inimii etc. Clinic apar lenomene de insuficien![ pancleatici acuth, insuhcienti renali acutd, hemoragii gastro-intestinale etc.

TULBURARI VISCERALE in evolulia qoculr,ri sul'erin{a anumitor organe se plocluce intr-o anunritd trrdine, unele organe fiind relativ protejate (creierul, rnima) iar altclc s'.rnt rapid sactrficale (intestinul, llcatul, rinichiul, plarlrAnul).
Tubul digestiv
Poate fi interesat direcL prin agresiuni generatoare de goc dar de ceic mai multe ori Icziunile produse sunt consecin!a saciificiului impus de hipoxia accentuatd. Sulerinla gastricd se manil'csti sub lbmra ulcerului de stres explicat prin: descdrcdri

masivc dc glucocorlicoizi" sciderea cantitativi qi/sau calitativa a mucinei, hipelaciditate relativi la care se adaugi l'cnomeneie de ClD. Sul'erin{a inlestinald se traduce prin alteriri alc rlucoasei oare devine permcabilil pentlu clivergi agenli toxici, peirtru loxinclc bacteriilol grarn negative qi pentru enzimele proteolitice.

Ficatul
llste suprasolicitat chiar din primele faze ale gocului. Iiste profund alectatd, datoritl hipoxiei. aclivitatea metabolicd qi f'uncfionali dc detoxifiere. 1'apt ce duce la acuntularczr dc
sl

r
glicogenolizd, de hipoglicemie urnatd hiperglicemie, hiperpotasemie, datoritn fugii potasiului din celule, prin ep.,iratea glicogenului. in circulalie vor trece unii produqi toxici provenili de la viscerele abdominale precum gi unele enzime aflate in lizozomii qi mitocondriile
hepatocitului.

acizi organici ce vor amplifica acidoza metabolicd. Se produce

Rinichiul Degi organ vital nu beneficiazd de circulalie preflerenliald in ;oc. Faptul ca circnlalia renald se realizeazd prin vase scurte a c6ror calibru se reduce brusc, asiguri menlinerea unei presiuni convenabile de filtrare o perioadd destul de mare. Cdnd insa presiunea arteriald scade sub 70 mmHg iar in miclocirculalie existi vasoconstriclie se produce la nivelul glomerulului o reducere importanti a filtratului glomerular. Cu excep{ia qocului post-transfuzional qi a sindromului de strivire (crash syndrome), care provoacd ieziuni directe intrarenale. celelalte lorme de goc afecteazi rinichiul printr-un mecanism de insuficientd prerenalI consecutiv tulburf,rilor hemodinamice sistemice caracteristice
gocului.

Insuficienla renall funclional[ - se considerS atunci cand rinichiul poate elimina cel pu{in 10 grame uree/zi, densitatea urinii este de cel putin 1027, eliminarea urinari de potasiu este ;ficientA, gi are drept exprimare umorala cfe$terea concentraliei fosforului, i-riperlacacidemie, acidozd, sciderea rezervci alcaline, azctemie crescutd. Aceastd formf, de insuficien{d renalA poate fi rapid ameliorati daci presiunc.-r arteriala este corectate, ceea ce se va manifesta prin cregterea debitului urinar qi sclderea ureei sanguine. lnsuficien{a renald organici se datoreqte hipotensiunii severe qi vasoconstricliei renale prelungite, la care se adaugl, drept factori patogenici secundari, prezenia in sange a pigmenlilor anormali apdruli prin hemoliz6 sau prin strivirea muqchilor (crash syndrome). Rinichiului de qoc ii sunt caracteristice doud forme anatomo-clinice: - tubnlopatia acutt, cu conservarea relativ[ a diutezei, potenlial reversibili in 24-48 ore; - necroza corlicald, entitate rari. gravi prin anurie, uneori reversibili.

Pldmdnul Pldmdnul de $oc este caracterizat din punct de vedere fiziopatologic prin insuficienld gravd gi progresivi care se instaleazd in toate formele de ;oc. Suferin{a pldmdnului in ;oc este exprimat[ prin triada:
oxigenare insuficientd a sdngelui, cre$terearezistenleipulmonare, edem interstiJial pulmonar. Deqi parliciparea plimdnului poate avea loc in toate formele de 9oc, ea este mai pronunJatd in gocul anafilactic, in care pldmAnul reprezintd orgamrl lintd.

Inima Implicatd primar in gocul cardiogen, este inilial relativ pulin alectatd in qocul hipovolemic, cAti vrcme hipotensiunea nu este marcata (nu a scdzut sub 70-80 mmHg), fluxul coronarian menlindndu-se in limite acceptabile datorit[ autoregldrii circulaliei
coronariene.

Vasoconstriclia adrenergicd menline o presiune arteriala nredie suficientd pentru asigurarea unui aport sanguin corespunzdtor qi in plus miocardul este capabil sa metabolizeze piruvafii, lactalii qi acizii graqi Iiberi l'ormali in exces in cursul qocului' Dacd presiunea arletiald scdzutd se menline pe o perioadi mai indelungatd, apar din diverse zone substanle toxice care deprimi contractilitatea miocardicd, dar hipotensiunea sistemicl. tahicardia, diminuarea diastolei, determini cu timpul diminuarea fluxului coronadan, astfel incdt iriga1ia preferenliald si inceteze. Se produce hipoxie, scad grupdrile macroergice, lactatul se acumuleazd in exces, diminui capacitatea de rdspuns 1a catecolamine, se reduce forla de contraclie a miocardului, apar tahi- sau bradiaritmiile. Se
52

:rs'raleazd insuhcien!a cardiacd, iniJial energodinamicd, ceea ce antreneazl noi modit-rcirr rcmodinamice gi agraveazb qi mai mult perfuzia tisulari. in etapele finale gi indit'erent dc lbrma etiopatogenicd de goc' apare decompensarea

carc coexistd insuficienta cardiacl (debit cardiac scAzut, prcsiune enoasd centrall cresc tl). tulburdri dc ritm (datoritd hipoxiei miocardice), scdderea :ezisten{elor vasculare perilerice (hipotensiune sevefi), distribu!ia vicioasd a volumului qi ., ilurrrlrii srrtgtrin {stagnarea:angclui in telitoriul splahnic. scurtcircuilarea anerio-r.enoasi .l nunleroase teritorii sistemice gi mai ales ischiemia renall). Creierul organ protejat prin centralizarea cir.culatiei. dispr-rne de un sistem de autoreglare !zonelc barosensibile ale cariei aortice Ei sinusului carotidian 9i nervii cyon-Ludrvig qi Hering) ce menline circulalia cerebrald atat timp cit tensiunea arteriali nu scade sub 50-60
ieurodinamicd
..

in

mmHg.

vlzut in cursurile anterioare, ;;ocul poate fl ciasificat dupa cauzd. dupa proccsele fiziopatologice predominante sau dupi maniflest[rile clinice. Clasificarea ;tiopatogenica pare a fi cea mai lblositoare clinicianului dcoarece ea sugereazi principalelc procese fiziopatologice qi totodati atrage atenlia asupra modificirilor funclamcntale care trebuiesc tfatate pentru prevenirea alter[rilor ireversibile ale metabolismului oelular. Din punct de vedere etiologic Aocul se clasifici in:
Aqa cum s-a

- provocat de insuficienfa cardiaci: ;ocul hemoragic - provocat de soiderea volumului sanguin circulator; gocui neurogen - provocat de modificiri ale tonusului neuronal al musculaturii netede;
qocul cardiogen qocul traumatio; gocul septic - plovocat de inleclii; gocul anafilactic provocat de modificiri irnunologice.

Fiecare tip cle qoc prezintl numeroase manilestdri clinice care sunt de altt'el caracteristice gi in alte nuneroase condilii, fEcAnd in felul acesta diagnosticul qi rnai dificil. in plus meoanismele compensatorii ale organismului pot masca. pentru o perioadd de tirlp. mujie dinlre semnele caracteristice ale gocului.

$OCUL CARDIOGEN Este definit drept o entitate clinicd datorati unui debit cardiac insuficient pentru asigurarea fluxuhii sanguin adecvat in organcle de impoltan!5 viLald. $ocul cardioger.r rczulti din insuficienta cardiaci. indiferent de cauza accsteia. Cele rnai multc cazuri de qoc cardiogcn rezuitd in r"rrma inlarctului miocardic acut" peste 20(% din bolnavii cu inlarct miocardic acut putAnd clezvolta ;oc cardiogen. $ocul cardiogeir poate {l callzat dc asenrenca" de o ischiernic coronariand. de o insuficien1d cardiaci congestive, inlectii pericardice sau miocardice, insuficicnie cardiace provocate de toxicitatea unor mcdicamente. $ocul apare mai liecver,l la dcbutul inlarctului miocardic acut. avAnd o evolutirletall in 7i% din cazuri $i constituie principala cauzd a mortii in inlirrctul miocardic acu1. Scdderea dcbitului cardiac estc principala tulbLrrare gi este consecinta perturbdlir tirnctiei de pomp.l a inirnii. Aceasti oedurbare apare datorili ercludelii, prin neorozi miocardici. a oeste 409/o din miocarclul contlactil. a kinezici sau a diskir-reziei zonei cle necrozd. a sciderii tonusuliii ventricular prin modilicarea arhitectonicii fihreior musculare circulare. precum si ca llrmaril a bombdrii. in sistold a miocardultti inf'alctizat. Pe misurl ce debitul cardiac scade. mecanismele adapatative renale gi hipotalarnice mcntin sau chiar cresr: r'olumul sanguin Plin vasoconstric{ie. apdruti czr. rdspuns al elihe"irii de catecolamtni'<ie cdtre coficosunrarenalc" orcsiunea sang',ritti e-qre' tnentinuii
53

frecvenla cardiacd' Creqterea normalA. Totodati catecolaminele cresc contractilitatea $i volumuluisanguinqiare,istenleivascularereugescsdmenfin[inlimitenormalepresiunea nevoilor performarrla cardiacd, dar cu repercursiuni asupra cregterii

;""g#;i,t;asca

miocardicedeoxigenqinutrienli.Aceastacre$tereanevoilormiocardicesuprasolicitdo expulza un volum de sdnge nu mai poate -Efectul i;#J;j; insufrcineta care lu un 'noln""t dat tisularS. direct al scaderii perfuziei adecvat gi cu o for![ suficierrti p.r* p".i-i"
tisulare este afectarea metabolismului celular'

--l1nmncAxDIAtl

-/

-----=-"--.-.

*-'.....@

l6'ng"ffi"il
I sauEPA
loi"!*;l
I

PrEsorcir4 vElum-slstolic
4r

fiEr"cnta carcllal]a

metabolismului

Fig l4 -

Schema

'nodificirilor

apdrute in cadrul gocului cardiogen

afectdrii avansate a Manifestirile clinice ale qocului cardiogen sunt datorate deosebit de dificil: metabolismului celular qi fac ca diagnosticul sd nu fie mmHg sub -*;b;;";;d;"a "u ,ralori intre 6b-8- mmHg este caracteristicd (sau cu 30 bazali iniliali); valoarea * (tahicardia poate fi uneori inlocuitd de bradicardie' fapt _ f"iJ ".i"'a"pi"riuit 9i aritmic si-*f" de progno-stic nefavorabil sunt: extrasistolele ce reflecti 9i o hipervagoto"i"l flutter sau fibrilaiie atriald, tahicardie ventriculare frecvente, bloc atr#ventricular complJt,
ventricularS, peste 130 impulsuri/minut etc; qi o"in"r"i"*or"c apar tulburdri hemodinamice in microcirculat'ie ..a"* ql nltratul renar .rlT'".1tigr^"-:,"^T": T^o:,:l ele constituie qi criteriile de direrenliere a eoculur

ffirT ffi;; ;'dil;#;;;;";;i"',:; iHff;#;L;iil;;;ute;

cardiogen de alte forme de goc' de hipotensiunea arleriald pasagerd indusd de $ocul cardiogen trebuie diferenliat de administrarea unor medicamente tulburdrile de ritm, de efectele hipetoniei vagale sau (morfina).

$ocul '- - - HEMORAGIC

'traumatic, septic etc' Ruptura de sarcina ectopicd' de varice esofagiene'

, : -:.. ^,:-:^ c,,|. r^f'.. ca n,,,, sa pura sub forma 1.p..rioneaza intotdeauna prin severitatea tabloului sdu clinic. se impletegte cu elemenlele de go"ut tt"-'orugi. este mai ,u' intanit; de obicei el ';oc fistula vascularl

prin ulcer qi plegile vasculare directe sunt cdteva din circumstanlele clinice care pot genera sAnge este rezrtltatul unei rupturi de organ 5o".,1 he*otagic propriu-zis. Cdnd pierderea de parenchimatoi .au a .,nui vas de ianguin cu sAngerare intr-o cavitate prefbrmat6, qocul hemoragic este mai dificil de diagnosticat. Srganismul uman clispune de un mecanism prompt de autotransfuzie, alimentindudc la hemoragie. se din rezeivele mari de lichid intersfilial sau chiar celular. Dupd 2 - 3 ore deoarecc lichidul rapid invazat nu con{ine proteine. se produce o uEoara scidere a concentra{iilor proteinelor selice insolitd de scdderea hematocritului. Reslabilirea proteineniiei se face insd rapicl prin punerea in circulalie a unor albumine proaspete, provenite din rezervele hepatice $i din sinteza; a$fel, presiunea oncoticd se rel'ace. interstiliu. viteza de neLmilind trecerea prin osmoza a altor cantitili de lichid din de patrllndere a albuminei in spaliui intravascular este de cca.4glorn 9i nu este influenfat[ injectarea soluliilor electrolitice. ' i' hemoragiile in care sc piercle cca.25Yo din ntasa sanguind, restabilirea volumului a circulant ,. p.oJu"" dupir 36 de ore (cu vileza de 33 ml/ori). vaioarea reali hemaiocritlllui ne liind reflectatd decAt clupi scurgerea acestui interval de timp. La capdtul dupn celor 36 de ore 250% din proteinele circulante sttnt protcine noi, intrate in circulaJie dupl o declangarea hemoragiei. Masa eritrocitari este insi inlocuiti cu mare dificultate; hematocritul 5i pierdeie de 500 mi singe sunt necesare 40 50 de zile pentru ca normale. sa ajung.l la valorile hemoglobina " Vas.consiriciia periferica selectivl produce diminuarea intoarcerii venoasc' a debitului bataie $i a minut-volun]ului. Corclul iEi creEte frecvenla ca rispuus la sclderea intoatcerii venoase qi a clebitului cardiac. Dacd hemoragia continud mccanismele compensalorii sunt depagite: debitul cardiac scade sub nivelul critic. iar presiunea arlerialS .. prib.,q"gt". Inilial ilspunsul vasoconstrictot al hemoragiei menline presiunea arterialii sistolici la valori cvasinormale. Vasoconstriclia f'ace ca masrtrarea presiunii arteriale sa iie un indice. neconcludcnl al hemodinamicii genel'ale. S-a demonstrat ci la o reduccre cu 25%n dc a debjtului carcliac ii corespundc o rcducere a presiunii arteriale de mtmai 7%; pierderea iar a 20% din volumul sanguin circulant determina o scidere a debitului caldiac de 45rk presiunii arteriale de numai 157o. Efectele hemodinamice diferi in lunclie de durata hemoragiei qi de cantilatea de sAnge pierdutl in unitale de tinp. Deperdilia volemici cste mult mai imporlanti decAt piefuerca eritrocitari, deoalcce se poate instala scf,derea brutala a volumului sangrrirr circulant efectiv cu aparilia stopulr.ri cardiac. in privinla volumului, n-rai impot'tanti tleciit r,aloarea sa absolutd. iste viteza cu care se produce pierderea. ca 9i promtitudinea cu care se instituie tratamentul. S-a constatat c[ animalcle supuse unui goc hemoragic experimental, reperfuzatc dupi 2 orc triiesc in proporlic de 80%, iar cele transfuzate dupa
4 ore rnor aproapc toate. in faza cte qoc hemoragic rer,ersibil, bolnavul cu presiune arlerial[ cvasinomaid. puls slah qi rapid este palid, t|anspirat gi agitat. Suportul fiziopatologic ai acestor semne ii

ol'eri excitalia simpatic[ 9i hiporia ccrcblald. Debitu] caldiac Ei volumul sangr'rin circulant ef-ectiv sr:nt scizttte. iar sectorul microcirculatiei este spastic in organele de sacrificiu. Piercler.iie cle nrasd circr,rlanti endovascnlarir, piind la 20-25Yo. pot fi mascate de valori rornral( sau cltiar crescute ale pretiurlii :trlerirtie

:41

de Reajustarea endogend a volemiei prin intravazare s-au administrat nu Dacd de starea anteriarl de hidratare a organismului'

fluid interstilial depinde mult fluide' releaua mod nelericit: acidoza tisulari 9i microcirculalici ,. uu |."p""i"i;i;; ;"; intr-un contracara spasmul sfinctemlui precapilar' histamina, masiv eliberatd de mastocite, vor ca o punga' deoarece. spasmul ceea ce t'ace ca n1i".o"ir.uiugiu-- sa se deschida cantitati mari de lichide p".i"pif"r**tlar persistS' in'acest stadiu sunt necesare tp"ri"fui microcirculatiei duhleaza sau chiar lripleazi perluzabile. inlrucdt ^expansr "nlu venos este mult diminuat' iar in unele vene necesitalile de fluid. tn u""f uqiii-p, rezervorul viscerale pH-ul scade sub 7'

T DEEIT CARDIAC

Presruff ndeflala rirtpn,ica :i Eulmonara

Fig. l5 -

qocultti hemoragic Schema modificdrilor apirute in cadrul

prin administrare^ de- i'luide' retinut insa cd pe presiunii' a'teriar" si'temi"e de 20 mmHg Trebuie pand lu;ui;;i"ie o cAt de mica tauma tisulara' infectie fondul singelui stagnat $i *ii"Jit r-rritrotlrculalie' cu care bolnavul intrii in faza de ,"r .pf ."J?ti*ar.i-,U".i,"f iti" a"tiuni"u"a uputiliu cto' ClD este trldati de modificarea timpului qoc hemoragic refractar. Con,u*uttu *tti episod
reversibil' Se considerd ca un $oc hemoragic pur este
de coagulare.

inaceststadiualqoculuisedibatdliapentrusalvareacelulei.,muribunde,',astfel incAt sd nu se treaci la stadiul de qoc hemolagic ireversibil'

$OCUL TKA,UMATIC qi s-a de la inceput ca o entitate clinicl distinct[ $ocul traumatic a fost descris nu este insolit de o pierdere exteriorizatl de deosebii de qocul hemoragic prin laptul ca masi sanguini. b1"11 Sii,l'i"u"u,"u,'. clebuteazd prin stimularea :l1l'^:i'llill,,ii'"",o,iij;'l in runcrie o" oyT:ll"^1*-::l:1:l--':''.:'1.:; oi,l'ili'''ili.",. .";;;;"e"J'l lracturd comimttivd, o Plaga ",'u ri"a."-rf lezional primar poate h o zdrobire tisulari' o

r;'l'i

viscerald.

In caclrul qocului trar"rmatic au fost incluse eniiLali precum gocul prin sullu, gocul de -., cu. gocul de strivire, gocul chirurgical, alcituind o adev[ratd lamilie cu trdsdluri -..-.qenice comurre.

. i disvolemic cu hipovolemie endovasculard

- 3alir
' rloli

$oc'l

trar"rmatic a fost

inifial, in mod gre5it,

goc izovolemic; de lapt el este un 'umit datorith scaclerii voh-rmului sanguin circuiant

Sprc deosebire de qocul hemoragic pur, carc anr vdzut cd. este teversibil pdnn la ale presiunii artcriale sistemicc de 20 rnmFlg, daroriti absenlei f-actorilor declangali .rr unui sindrom clD in rnicrocirculalic, in qocul traurnatic, clD apare intotdelLna. oricaL -le micd ar fl lezarea tisuiari, sau a1'ectarea unui numir rclativ redus de trombocite sau :ernatii. sur.rt sufrciente pentru a initia microtrornbozc acute qi in f'elul acesta aparitia clD. :c creeazi astlel o asociere greu t|atabili: traumatismul p|in apa|itia cpisodului clD -. :cnereazi hemoragia. A;a sc petrec lucrurile in qocul traumatic prin slrivi|e tisulara nlasivd. Eritrocitele conlin o tromboplastini fbarte activa care claci nonnal nu are eitctc r izibile in;oc capdtd toate condi!iile de nianifcstare. Dupa Hardway. la un traumatizat cn stare de $oc,20 ml de sAnge hcrnolizat suni suficienii pentru declanfarea CID.
s trivire Denurlit qi "crlrsh syndrome". a fbst descris peniru prima datd cle citre Ilywaters in anul 1941, in tirnpul bombardamentul Lri Londrci. Acest sindrorn estc destul dc flrecvent. intilnit in tirnpul cataclisn-reloi' naturale, il special in limpul cutremurelor. Frecventa sindrornului de zdrobire variazi in lirr. ile loalie strAnse. z\stl-el" in urma seismr,lui cle lzr Agadir. din 1550 de rAniti il8{'/.60/c,) au prezertat sinclrom de zdrobir.e. dupa bombardamentui de la Hiroshirra aploximatir' 2096 dintrc rdniti au evoluat cu simptomatoiogia sindronrului de zdrobire. Sindromul .:e instaleaz[ in uflna compresiilor prelungitc cu distrugerea maselor muscuiarc. {)upd iniiturarea forlei de oompresie in legiunea al'eotata apare rn'r cdein volumi:ros. in urmdioarele 12-21 de ore sc in.staleazi st:rrea dc qoc hipovolemic. ociatil cu gocr.rl propriu-zis in urind apar cilindrii de mioglobini ;i hemoglobinr iiber.i. S-a constatar ci din traurnatizaiii care prczentau ieziuni nruscuiare dupi compresiuni prelungite 7996 aveati gref'ati qi o neli'opatie hemoglobintrrica. chiar dacd ri:ritul icse din starea de qoc inilial, dupl 2-3 zile se instaleazi insuficienl.r renald acuti, .rare este stigmatul sincl-omLilui

SindromLrl de

clc strivire.

care diureza se nrentine la cifre satisfhcitoare. in lunclie de gradul tlc atingei.e renalii se clisling rnai irulte lipuri de nefi'opatii: - mioglobinulia simpli lEri atingcre renali; - nefropatia mioglobiur.n icir cu prezeitla cilindr.ilor rnioglob inuriui; - nr:iropatia malign[ cu Lti..A. i)aci in prin'ielc douir tipur.i dc neiiopalii sc institrrie prcc(ice un tratament de sustirrerc a irernoclinamicii sislenrjcc. cvolutia poatc fi t-avorabilzi. Neliopatia ntalignil este insd dc o gravitalc extremi. In alar'l de ]czarea rettali in cacirul sindromului de stl'vire sunt af'ectirlc si allc orgarle DatoritA clc;terii valorilor plasmaiice alc potasiului. nriocardul esle af'ectat putanci aparc aritn.rii divcrse cle la ritnriri cckrpicc piini ia fibrilarie icnrricL ar.J ,:u ,,pr.ir.,a cordului in di:rstoli Ilchilibrul acido-ba::ic este p:oiiinci trftctat prin apariqia unci acickrze nictaboiice. Fenotuenele iligestivc suni dominalc clc vdrsituri incocrcibitc, care produc la rilclul ioi rulburiiri profunde ale echitibr.ului hicir.o-electrolitic. Pe primr"ri plan insr. riminc. afcciarea rcnala. cale cie cele mai mt te ori duce la iristaiarca insuficienlr:i renalc ;i singura alielnali\i tcrapeuticir ce poate saiva bollavul
5"i

Eristii qi lbrme benigne de lrerloglobir.u-rric, in

rAmane,

prognostic aceste cazuri, hemodializa. Reluarea pfecoce a diurezei are un f"""r"Uif. Lipsa de secrelie clupd 4-5 diayze arala ca leziunile t.bulare sunt ireversibilc ceea ce atrage dupa sine un prosnostic grav $ocul prin suflu iufluieste rezultatul deplasdrii radiale a unei mase de aer cu viteze lbarte mari care

in

provoacdasupracorpuluiomenescleziunivariate,in|unc{iederegiutreaasupracareia maximd- putere' unda de goc gi-a eier"itat ac{iunea de compresie 9i decompresie cu m1l mylt de ordin Formele ,rqour. d" qoc prin suflu evolueaza benign, deregldrile fiind din punct de fragili foarle n"uro*.g"tutiu. Rdnilii'cu leziuni qocogene prin suflu sunt stopul cardio-respirator' vedere he"modinamic. b simpli schimbare a pozitiei poate antrena pot distinge urmltoarele forme de Dupd suprafala de impact a forgei de suflu, se
leziuni: leziuni de tip Pulmonar; leziuni de tiP abdominal; leziuni de tiP cerebro-sPinal' a) Leziuni de tiP Pulmonar Iiin punct d" v"dit" clittic sunt recunoscute doui forme dc leziuni puhnonare: sunt minime Examenul hitopatologic - forme imediat moflale, in care leziunile aparente Moi:rtea reflexd este produsa de unda nu geseqte decat mici hemoragii pleuro-pulmonare de qoc ca urmare a inhibiliei brutale neuro-vegetative' pldmdnul are aspectul pldmanului. inecalilor. - formele atenlrate, in care macroscopic Leziunile sunt bilaterale ;i constau din hemoragii gi uneori din rupturi alveolare 9i
brongice.

a) b) c)

b) Leziuni de tiP abdominal in general leziunile sunt mixte. toraco-abdominale, dar unda de ;oc poate avea dezinserJii de uneori imp"act exclusiv pe abdomen. violen{a undei de $oc poate produce adesca prezintd Bolnavul mezouri, rupturi de oryane parcnchimatoase sau cavitare agitatie aspectr uni gocat hernoragic:' l.egumente 9i muooase palide. extremitdfi reci $i datoritd hipoxiei cerebralc. c) Leziuni de tiP cerebro-sPinal Leziunile de acest tip antrineaz1fie moattea imediatd fie come de diferite grade. De cele mai multe ori insuccesele tratamcntului prin suflu se datoreazd unor
clemente specifice acestui gen de qoc:

inlinclerea excesivi a leziunilor anatomice (emtizem mccliastinal, hemopneumotorax. hemopericard, ruptur'[ de splind. ficat, organe cavitare); r ef'ectele viscerale (ischiemic miocardici, aritmii, hiposistolie):

caracterul violent

qi

frecventa mare a gocului bacterian supraadiugat'

socur. SEPTIC Apariliainorganismaunuilocarsepticmajorpoatealterasenrnificativ

homeostazia. Cincl dezechilibrul atinge plagul de la care tuiburdrile metabolice blocheazl r.espiralia celulari se instaleazi starea de goc, insoliti sau nu de o hipotensiune. pe Pater.nul qocului septic diferi de cel at qocului cu pieldere rcald de fluide. Bazat cel o disvolemie intersectoriald, ;ocr.tl septic are o iuserlie tisularl directd, Ilind considerat mai celular tip de goc. De-sine-statator sau inso{ind stacliile tardive alc altol tipuri de qoc. qocul septic estc cornplicalia severf, a unei stdr.i septicemicc, care, pand nu de mu1t, era aploape intoldeauna mortald. in prezent se raportcazi supravie!*iri pdnd la 50 qi chiar 80% di' cazuri. Prin liza lol. prealubila, germcnii gram negativi. clibereazl eudotoxine' cocii gram pozitivi elibereazi exotoxine gi ietelmin mull mai rar instalarea stlrii de goc ca de altlel 5i
5tt

I
I
I I
I

--,:irsiiie. spirochetele, viru;ii

:,iiul

-..,r1 pozitivi sau gram negativi. in suprainiecliile produse de bacteriile gram pozitive , rul cste generat prin extravazarea fluidelor din microcirculalia dilalatd, pe cAnd in qocul r rr\ocot de bacteliile gram negative hipotensiunea iniliald nu se datoreqte nici -.-.odilataliei gi nici pierderii de Iluide, ci spasmului rnicrocirculaliei insotit de captare .-.:ridici in microcheaguriie episodului CID gi sechestrele din interstiiiu. Se considerd ci la originea tulburdrilor perifelice din orice tip de qoc se afl6 o :-,rini neurotropd proveniti din bactefiile gram negative carc invadeazd organismul ln faza -1; goc reversibil tardiv sau in faza cle qoc refractar. $ocul endotoxinic este in esentd un $oc srn.rpatomimetic cu originc dubli: inilial cndotoxinele cresc concentralia de catecolan.rine, :poi ele se combind cu unelc elemente sanguine, probabil leucocite sau plachete, ;i lbmreazl o substanta simpatomimeticd cu actiune suplimentara" Se susline cd lipsa de rf,spltns a terapiei cu masi sanguin5. in orice tip de ;oc, s-ar .lalora endotoxinelot care ar fi factorul de ireversibilitate. Aceastd afirmatie se bazeazi pe
urmdloarele fapte experinrentale: o animalele dcvenite rezistenle la endotoxine supravieluiesc qocului hemoragic; . antibiotetapia, ou spectru bacterian pe flora intestinali. scade in mod evident nroftalitatea in toate tipurile de ;oc. Prin vasoconstric{ia calactcristicd, orice goc preluagit altereazd funclia detorifiantd a sistemului reticulo-endotelial. in gccul avansat, bacteriile gram negative ca atare sau eldotoxinele lor sunt absorbite in circulatia sistemicd. [ntrucdt sistemr"rl reticulo-endotelial iqi pierde lunclia detoxifiant[. iar indicelc imuirobiologic se prdbugegte. endotoxil]eie aclioneazi in voie, locul de electic fiind sistenrul m icrocirculalici. lhrdotoxina agraveaza vasoconsurclia cauzald de hipovolenrie qi ziccentueazd delicitr-rl perfuziei tisulare peril'erice. Flipoproteincnria. Jeucopenia qi sistarea sintezei dc anlicorpi sunt factori lavorizanti ai exacerbdrii fl orci saprolite. Geneza q;ocului septic nu cste insi nici pAnl in prezent complet gi bine elucidata. Actir:nea directi a endotoxinelor pe miocard sau pe encloteliul vascular, acliunea indirecta - prin intemediul plachetelor^ a complementului sau printr-un ttopism neuronal - or; inser{ia directi pe catenele enzimaticc, toatc accste situatii pot conducc, singure sau in asooiere, la o stale de goc" intotdeauna endotoxina anireneivd o reac{ie anafilacticd, generind un vasospasm electiv pc structurile previzute cu leceplori alla adrenergici. Spasmul se produce fie direci pe endoteliocit, fie indireci ca efect zrl f'cnomenului de CllD. 'l'abloul clinic al gocului septic sc comDune din utmdtoarclc semne: o hipertermte 3 9-,10; r tahicardie cu puls fiii1brm 130-150 pulsatiir'minul; . hipotensiune, rlaxinrf, sub 80 mmtig. cu pcnsatea dif-erenlialei: . iri50anc. mialgii. tunspi'arii: . tegumente reci. palide. uneori uEor sau inlens ictcrice, c tulbrLririneuropsihice; c r alsiitrrri. '.iialcc: ,,liguirirt' ie.

qi ciupercile. Baoteriile gram negative. cu sediul obiSnuit in gastro-intestinal, cdnd pdtrund in circuitul sanguin declanSeazd un goc caracteristic. $ocul hemoragic sau cel traumatic se pot complica cu ini'eclii cauzate de germenii

59

r ::-

Fig.

l6

qocului septic Schema modificdrilor apdrute in cadrul

pot distinge patru 1ip'iri clinice de $oc septic: intereseazd miocardul in iiptr f - fi"pui oUiy" " sever al gocului septic Toxinele cardiac qi presiunea arleriald, cregte mod direci. Evolulia este brutald: scad rapid debitul qi acidoza' u"nousd centrall qi se instaleazd oliguria 'fr..iun"u .,. ''- iiput 2 A _ Toxinelc proJr. otoaitiratie in secrorut microc irculat iei. Acidoza 5i
Se

oligurialipsesc,tegumentelesuntcalde,presiuneaarleria]adepSEegteT0mmHg(pe.acest 1). Tipul 2 ffi r"prluAauguriu urrei t ipovotenlli tiansformd rapid acest tip de $oc in tipul A de goc septic;e frecvent etiologie gram pozitivd'sunt Tinul 28 e,st" as"manatJ. "i z e, aut aci6oza este prezenti, iar tegumentele lnteresarea plan primul .iunoti."'iir".i in acest tip de qoc corcctarea acidozei este pe metaboliclcelularaestesever[.Etiologiaestedominantgramncgativa' proteine spre ilput 3 - La qocul septic se idauga- 9i o pierdere de fluid bogat inse impune 9i Pe ldngi alcalinizare seroase (de exemplu in p"itonitx, in icluzii) qocului septic' al ..-.".' .. *.." a" allumina 9i de plasmi' Este tipul chirurgical "J.itl iip"f 4 _ Este gocui ,"pti. ."fru"tu, la tiatament,la care se ajunge in urma evoluliei Acest tip de ;oc imbracl fbrme celor trei tipuri anterioare lprin ineficienla tratamentulr"ri)' qi cu valori crescute ale presiunii venoase severe, asociate cu icter, cu corcl ineficient

'-"''*'ln
centrale.

o"""u in

forme pr"rtind evolua spre forma $ocul septic hipodinamic, ambele septic sever refractar la tfatament'

. .

fL.nt

de anevoioasi 9i practicl disooierea acestor patlu tipuri dc goc este destul variante clinicel se recurge la o inipdrlire in numai doud

de

Socul septic hiPerdinamtc

final[ a qocului

La un organism nomovolemic Aocul septic capdtd un aspect circulator ::iperdinamic gi un metabolie donrinat mult timp de aicaloza re spirrtolie. Palametrii qocuiui septic hipeidinamic sunt: volnm sanguin circulant normal sau ,hiar sporit; debit cardiac crescut; presiune venoasd centrald normalA sau crescutd; rlzistenfi perilericd scizutd in miorocircuialie; presiunea arleriald scizuti; tegumente uscate qi calde; hiperventilalie (tahipnee); alcalozf, respilatorie. Suferirla celulard in gocul septic hipedinzunio se instaleazd prin atacul direct al toxinelor pe organiteie cclulare (in special pe lizozomi), prin sci.derea eliberdrii oxigenului lir.r ei"itrocit, prin blocajul utilizdrii oxigenului la nivelul mitocondriilor gi mai a1es, prin ;untarea capilarelor microcircula{iei (se deschitl qunturile arteriolo-vennlare, l'enomen prin cale se explici de fapt scdderea rezistenlei perifedce globale). $ocul seplic postabortunl este un $oc hiperdinamic tipic. Dacd tratanientul estc ineficient sc ajrnge la starea de goc septic sever cu ins'ralarea insuficinelelor viscera-le (irr special in pldmin 9i rinichi) 9i a acidozei meiabolice ireversibile. La un organism hipovolemic prin vdrs5luri, diaree, hemoragii, sau sechestriri de iichide prin peritonitd, ocluzii, pancreatiia, politraumatism, se instaleazd qocul septic l.ripovolenric, variantd mult mai gravd. Parametrii acestui 1ip de ;ioc sunt urmdtorii: voinm sanguin circulant scizut; debit caldiac scdzull rezistenlS perifericd mare in microcirculalie; presii-rne arleria.li sc[zutd, hipotensiune reli'actali la tratament; tegumente palide, umede, reci sau ciairolice. in astfel de oazuri hipewentilalia gi alcaloza suni numai tranzilorii, llind dr-'minate repede de acidoza metabolic6, datorati suferinJei celulare cleosebit de gravi de la inceput. Ti'atamcntlrl imcdiat gi eficient poale insd transfera rf,spunsnl hipodiiramir: in variantzr l,ipcrd inrnr ici a qocului sepiic.
Daci aleigia reple;:in1d o moclalitate anolmal[ de rispuns 1a un anuntii antigc;-r" hipersensibilitatea esie o exageiare a lis'.irnsuiui ii;iiologic la orice substantir cu ca!act,jl ar.rtigeaic. Llipersensibilitatea't)oate fi : 1. imediatl - anafilaxie

$ocuL AI{AFII_AC1'tC

-,erclii.\riltU.
- boala serului

t,

Loy'1i-v:a - infectioasf,
- ucinfcc{ioasii

$ocul airafii;rciic apafiille p:'inrului tip rle hiperse;rsibiljtati: imeciiati. nll esle uri i i eniinenl b;riia! 5i ;rde.';ea dra;rra'.ic cari pc4tc apa.ro cir,ipii jntroCiice:'i'a it-: oiga is'n a ol'ic5.rei subsiiilte. dai'mai ahs a pt'cleir:elor. Deqi ir.r apar."trr.t[ sr: rczunri 1:r o manrf'estale cliuir:5 srrpiaaerrlii- ri"di.r:illil-. l::c*]L:i iii:.llllbctic se g5sasc l't-l 9c,:Lii ;ofili1olllg;c pl'triiis prin rcritlc1{ll!) ailtenrr:1rj r:;r a-1e;3-cnui. Prin fiziopatologia sa gccr-ri analllaclii: co:.,stil.li? r-i;r F,rc yeliti;5il (li:oarcLc incluCe ur; cpisoii rlli) :iiiirraaeul" carc ':xplicii :l-rr-rll,: titi-r sen.ilele ilil'le. D*::,:ris irifiai p::r!ru :,en:.il-ri1i:,a:'ea ii.i plr:leinele i.l,-'Lelogenr,;or:Lri alaliiitclie a:e r,tLLlt ii-rai t.r: l.ii'ie cjt';:r.u.:rstairii: d* ;r1:r'i iiie. ,;aii: sc insqiiu ittr'-o gairii lar'gii, irr:r:piu"l ric 1li irrl:-p[tLr; i c]t"' insci:'rr: -;i lrnliii iiicrgicc alii:cniaLe saL; ler dilciiie prei;lr:i'Le tcra;.;lr-rticc pririi lr;iicrgri insctitoaie ale t:rol r'ir!!iL1rj siiii patoiogire. l';-rioa,Ja 11t 'ririip ';r s. :rc'.lrgc r"lin llomerrtul iltrerirperii acinrini:itlirii pie :riiii.,i1-' :r alergr:r',r1u! qi c,:n rir i! ahur a.ll1j;n;sl!a-re se ]liti]cqtr inlcir'-al dc fisc. 1\c;:rt i-itei,'ll ' r,.:.r r,. ir;ir: I zii;9i cilii'.r- irni. IJe iegulS- cl csic ccnsiii;iat a 1i cuplln:; illi:, !il "{) i. :',
6i

cdteva luni. Anticorpii circuld liberi, insd pot specifice (lgG).

fi

cantonali celular, fiind imunoglobuline

Complexele Ag-Ac sunt macromolecule precipitante care, depunindu-se pe endoteliocite, genereaza colmatarea microcirculaliei prin coagnlare intravascular6
diseminatd.

veriga patogenicd reald a $ocului anafilactic trebuie cautata in suita de substanle vasoactive intermediare eliberate in timpul conflictului Ag-Ac. Celulele musculare netede ale vaselor din microcirculaJie, ale bronhiolelor qi ale intestinului sunt celulele linti, efectorii, care executd mesajele aminelor active eliberate brutal in circulafie' Geneza gocului anafilactic cuprinde o etapd imunologici (conflictul antigenului cu anticorpul prefonnat), o etapd biochimicd (avalanqa de substanJe vasoactive care sunt activat; im;diat de conflictul Ag-Ac) qi o etapd viscerald cu expresie anatomo-clinici. Introdus intr-un organism cu oare a mli fost in contact, anligenul se uneqte brutal
cu anticorpii, cuplaj care degranuleazd mastocitele, dezintegreazi plachetele 9i declanqeazd sistemele activatoare ale coagulostatului. Se produce exploziv histaminl, serotonind, bradikininl, acetilcolinl, heparind, prostaglandine qi limfokine. Simptomatologia impresionanti a qocului anafilactic constd intr-o reaclie extinsi a circulaliei periferice, insolitd de hipotensiune brutali gi de obstruciie bronhiolard cu ctizit asmaticd, edem laringian, urticarie, edem Quincke" fenotnene neurologice, gastrointestinale qi chiar miocarditi alergic6. minute, $ocul anafilactic evolueazi rapid, sldrqitul producandu-se uneori in cateva se minore medii Formele prin asfixie. 9i prin stop cardiorespirator, sau in 10 - 15 minute, consumi in i5 - 20 minute sau se prelungesc, atenl-late cdteva ore'

CDmFIernent, hiEtmin8, kinine, pmstag)otditu

Brorllnspasm
Vssodilatatie
LErixqsFEEm

periferica

Crlmpe intesiinale

RVS

Hioc,'rolemie

t
+

Debit cordio:

Per{uEie tisulara

Perlubiea
lrretabo Lisrr'ului

17

Schema modificarilor aparute in caclrul gocului septic

t
!
I .

FIZIOPATOLOGIA REACTIEI INFLAMATORII

Inflamalia estc Lln proces biochimic ai celurat carc apare in lesuturile vascurarizate, reactie de apirare. declanqatd cie pdtiunderca ,no, ';;;;;;l 'r'f.*i".,,. :anismului. "g"rti cand cclulele -"au tesuturire arectate, apare un rdsprns rapid al _sunt lcsuturircr : :c orrj uritoare" acest rispuns fiind definit prnr", iiflumatrtr. "u lntlamatia este o reaclie vascurard al cdrei rezurtat este trccerea prasmei, a i'rbslanlcloi dizolvate in ea qi a.celurelor_ sanguine, din patul vascurar, i' r.rui"ii,r[.uiiior jrn jurul ariei alectate, realizind exuclatul infl-amator. Daci zona afectate este intinsd rceclia inflamator.ie nu va fi intarnita in mjbcui :cestei a'.ii ci la pcrif'eria ei, la interr'ata dinire qesuturire a{'cctate. moarre qi i;;;ii;;, lircrilalie intactd. Ljauzele inflarnaliei sunt n.meroase gi variate. Este esenrial dc inleres vq .. ci inflamalia rr.rurrr(r! ..i iirlectia n1 sunt sinolt m^ Infecfia - apare datoriti prezenliei un,i microorganism viu in tesuturile .rganismului. Ea poate fi o cauzd de inflamafie, clar in loarle *irt" ."r".i'tlu.;"";" apare in condilii de pe.recti stcriritate. aga cum este cazul lesuturiior necrozate p.in oj,ir.o circula{iei ln zona_ rcspectivi. . _ clinic inflamatia este caracterizatd cre patr.u se:rr,e ,si simptonre dcscrise incd din pri'nul secol al e'ei noastre dc citre cersir-rs. Acestea sunt: durerea (clolor). ."""i" rr.,u".r rilJura {cnlorr' rumefierca {tLr,ror}. Ia care se odauga irnporenra n,n"rio,,nii :;;;,,;r;,"", , sau a regiunii afectaie. . Abia mult mai tirziu, in secorr-rr XIX. dupi dezvortarea microsconiei, cercetdtori; ,ii putut investiga modiflcdrile celulare ale inl.larnaiiei. Julius Cohnheinl a observat trci mociificiri caracteristicc la nivelul microcirculati:, (arteriale. capilare. venr-rlc) in zona aflcclati. 1 vasele sanguine sunt oblilerate crescAnd tluxul sanguin zona a1-ectati: 2 pcrmcabilitatea vasc,rard creqte, rezuitdnd erud*atur in prin t."|"..u-lrasmci, : proteinelor plasmaticc din patul vascular in Iesut-udi 3 leucocitele aderd de peretele iniem al vaseior, apoi nrigreazi prin peretele acestora spre locui ai-ecta1. ln- contrast cu procesere une, care sunt ant;gen-specifi ce qi car"e au ,1,emtrrie,.. .im este_nespecific.deoarece se desfiioari aproximati' ictentic indii.erer,t l:"-:::-ll,]'lli'n?tor Liq srrn,,rr $l se desla$oara dc a-ceeaqi manicrd chiar qi la a doua expuncre ia acelagi stimur. Se vorbe;;te clespre un proces .inllamator acut qi unul' cronic. a:il;;;,^l;;" cico'chire Je ccl cronic. uut.,iiritat dLrrdrrd pdni c,ind l-grerrunea cc a avlrt roc oisp,r, _. ".te g-r0 aceasta dureazi de obicei zire,ire re deb.t pana la vindecrr*. r"n"-"ii"' considerati cronicd dacd dureazii peste 2 saptamAni "r,.

-:

cle ia debut.

Reac{ia inflarnatorie acuti

Reactia inflamatorie acuta inceoe clup[ afectarea cerulard" care poat. fi cauzati rre: traumatisme - fbrle mecanicc, dc privarea de_ oxigen. de privarca de substante nutritive, dcfe_cre-i'nunc :air gencri::. : r:enri .hirnic:. , i. ronrg",, i.rn.=. ,.n.,p",:u,ur, ron rlante. "rir".,".l.lf'r,,,

dc cclutc nccrozale crrc For ri parazili morti. , Spre ccoscbire de rispunsul im,rn, care-necesita ziie pent.r a se declanqa, efer1cr,. vascuiare alc inilanra{iei apar in secu,rde
sar:

de asemenec de(.lanirt ., sau _'l.nu*o,nf serl ",.1":::il nonscll ilrovenrte de la diversc nricrcorganisme

pcrre fi

6l

I I

in zona afectati' Vu.o.onriri.iiu este urmatd de visodilatalie care cre$te fluxul sanguin care duoe la trecerea Oifututiu- u".riofu.a cre$te presiunea in microcirculalia regionald plurm"i qi celulelor sanguine in !esuturi 9i aparilia exudatului'
Exudatul duce la aparilia edemului 9i a tumefacliei' p. *a','a pr",*u pa,a,"qt" patui vascular trecdnd in lesuturi sAngele devine mai "" vdscos qi fluxul sanguin in regiunea respectivi scade' Leucocitele ;i$ eazd cdrre pere{ii vasculari Ei aderd de ace$tia -. in acelagi timimediatorii bi"hi-i.i stimuleazd celulele endoteliale care captu$esc dintre ele spalii (gap-uri). capilarele qi venuteleii acestea se retracta creind lajonciiunea vascular se in ielul acesta'leucocitele, care in mod normal nu pot traversa peretele

strecoareininterstiliuprinspaliilelasateliberedecontracJiacelulelorendoteliale, vasculard crescutd continud pe tot parcursul reac{iei e".uria furi de permeabilitate '*i"lelor sanguine qi proteinelor plasmatice sd se acumuleze inflamatorii p-r*lia"a continuu in lesutul inflamat crescAnd cantitatea de exudat'

ej.,n,"inspaliulinterstilialacesteceluleqiproteineleplasmaticevorstimulaqi pe de o parte 9i vor controla *";-;"p"il celelalte faze ale procesului inflamator panc' interactiona ou componente ale rdspunsuiui imun pe de alti inflamafiei. Ele fagociteaza: i:,:ul N"u,.ofrf .i"'*nt primele iagocite ce ajung [a pur'lul ce este eliminat fie spre bacterii, celuie n]oon", A"tritrrr*i gi apoi mor, alciLiuiirC
epiteliul lte spre sistemul limfatic'

manierl ca gi ne'trofileie dar pe o perioadd mai care actionel'zl aproximatiu de ""ea'i lungA qi intr-o fazi mai avansata a rispunsuiui inflamator' Alte celule ce apar in lesutul infiamat sunt: r[spunsului inflamatot qi care aclioneazd direct eozinofilele .ur. u;"ti la "ont.olrrl imPotriva Parazililor' - bazoFrlele care au o F;nc{ie asemindtoare mastocitelor; -trobocitele-ceoplescsAngerareaincazcdperetelevascular.afostafectat. c"i;"I; surrguir,,e iqi in,1epllrr".c, in inflamalic, rolul lor cu ajutorul a trei sisteme najore de Proteine Plasmatice:
sistemulcomPlementului; sistemul factorilor coagulaii; sistemul kininic qi a imunoglobulinelor' -pe lnnga f'dptul cd acr1,eaza $i intreltle-procesul sirt;;;i ;;;;lementutui bacteriiinflamator, joacd un roi direct in ciistrugerea celulelor - in special in Jesuturile afectate $i impreund Sistlmul factorilor coagulirii izole azh bacleria cu trombocitele opresc hemoragiile' sistemul i<ininelor ajutd la controlul vascular al permeabilitalii.

ur-5,';;r"1. f;ocite

qi macrolagele care ajung la locul inflama{iei sunl monocitele

Imunoglobulinelereprezirrtdceldealpatruleatipdeproteineplasmaticecare
la procesul inflamator. parlicipd ^ ' pe care 1e Toate aceste celule qi proteine plasmatice, impreund cu substanlele produc aclioneazd la locul lcsutului afectat. pen1ru distrugerea microorganismelor 9i inldturarea detritusurilor inclusiv exudatul qi celulele moa(e' nu sunt greu de Desfrgurarea procesului inflamator acut 9i stadiile prin care trece sunt declangate aceste inleles. Dificultatea apare atunci cand nu punem intrebarea:"Cum stadii, cum sunt reglate qi cum se sfArqesc?"' inflamator acut Mediatorii biochimici qi celulele sanguine ce iau parte la un r[spuns mai multe ori incepe cn formeazd un sistem complet de interacliuni care de cele degranularea mastocitelor.

Mastocitele - activeazd rdspunsul inflamator prin doui cir: \lai intii prin degranulare, pt:oces care elibereazd conJinutul granular in matricca :rti'acelulard; \poi prin srnte/i dc rnediatori. Dcgranulatea mastocitelor este stimulati de: arcliunea agcnlilor fizici: (cdldurd. traumatisme mecanice' raze lJ.V.. raze X etc.); ac{iunca agen{ilor chimici: (toxine, oLrdvnri - qarpe. albine. enzinre tisulare etc.)l - actiunea uuor compugi imunologici:(lgE. activarea complementului). Prin degranulare, mastocilele clibereazl nrediatori ce se gisesc in granule: I histamina; 2 lirctorul chenotactic al neutrofilelor; 3 factorul e ozinot-rlic ai anafilaxiei. ,,\ceEti n-rediatori sunt cliberali ir,tr-un timp foarte scurt (secuncle) qi iqi exerciti imerl-ia1 el'ectele lor. Ilistamina ca qi serotonina un alt mediator chimic ce este cliberat dc trombocite rsLe o aninal rasoactiri. Ilistamina provoaci: - co'tslticti:t mupchilor neteu i tlin pelclii r,aselor mari; diiatarea venulelor postcapilare; retraclia celulelor endoteliale ce ciptu$esc peretele capilareior. Acestea att efect: cre$terea fluxuhri sanguin in microciroulalie qi cre$terca pemeabilitdfii vaselor. Sub actiunea f'actorului chemotactic' neutrofilele sunt 31rase spre locul inflama{iei. cle relrrezentAnd prima categorie de leucocite oe apale in laza incipientl a inf]zrma!.iei
ncute.

reacria inllamarorie: , ele sunt fagocile gi l'eprezintli mijlocul principal de lupti ai organisnrului impotriva unor parazili: dar rolui lor oel mai impofiant in inflama{ie esle de a controla eliberarea de cdtre maslocitc a nredia,torilor biochimici. Cla orice mijloc de apliare. rcacfia inflamatorie csle necesail nunlai intr-o arie restt.Ans.l qi pentru o perioadi limitati dc timp. De aceea. nrecanisn.lele dc contrt-tl srtrrt necesare pentru a prevcni extindcrea procesului inflamatot'peste r.cvoile llecesare. Eozinofilele conlin enzime.care degradcaz6 aminele vasoactivi:" eontlolAnd in feh.rl accsla el'ectele vasculare ale infiamaliei. 'rcerle cnzitttc inc li ttlc: histaminaza carc n.rediazidegradareahistarlinei - aiylsLrllataza B ce.i'e r'.rediazl dcgradarea leuootrienelor' I-eucotriencle qi prostaglandineJe sunt nrecliatori sinLetizati de naslocite. Leucotrienele fsau slow rcacting substances of attafilaxis (SRS-A)] pt'orlttc lfecte similare cu histamina: lor-itrac{ia mu;chilor netezil cresLerea plrlneabilitalii vascuiare; eleet chemotactic asuFra neutrofilclor gi eozinofilelor. [ -cr-rcotrienele par a 1i aclive in lazele tardive alc rcac{iei irlllamaior:ii, cie avdnd ef-ecte mai lente clar de mai iungi durati clccAl histaminele. Lcucotrienclc sunt pi'oduse dintr"o lracfir-rne lipidica, acid arahiclonic^ eliherat din membrana naslocitelor de o losiiriipazi intracclulali czire ac{ioneazl pr- rlellbrana tbslblipidicn.
Mastocitele sinte:ti,.reazai .,si pr:ostaglanclinc care ca ;i leuctttt'ieneie procluc ct'e;tel'ea pclmeabilitdtii vascuiare qi au ct'ecL chcnotarctic neutrol'ilic. Elc joaci deasemenea un rol irnporiant in ptueltt, elel Jttrcrii

Factorul chemotactic eozinofilic airage eitziuolilele citre ltrcr:l inflamatiei. Flozinofilcle sunt categoria de leucocite carc joaci cAte':a roluri impoltante

ill

Prostaglandinele sunt laniuri lungi de acizi graqi nesaturali rezultali aranhidonic sub acliunea unei enzime - ciclooxigenazd. ACID AR.{HIDONIC
Ciclooxtemza

din

acid

(Tlrmboxan

Trombor:ni A?)

Prostaglaldfue (PGE, FGF, PCI)

Fig. 18 - Ir4ediatorii biochimici ai inflamaqiei sintetizali din acidul arahidonic Ele sunt clasificate, in funciie de structura in mai multe grupe: E, A' F qi B' pGEr $i Eu produc creqterea permeabilitalii vasculare 9i contraclia muqchilor netezi, actionAnd direct pe venele postcapilare Ele pot ieasemenea inhiba unele faze ale inflamaliei prin suptesia eliberirii de histamin[ de cAtre mastocite gi a eliberirii de enzime lizozomale de catre neutrofile. Amplificarea sau supresia raspunsului inllamator este corelal cu concentra,tia PG. Aspirina qi alte medicamente antiinflamatoare blocheazi. sinteza de PGE qi alte substanle rezultate din acidul arahidonic inhibdnd astfel inflama{ia'

glNTl!x.l
DF,GR.4.N{II,AR[,

l
L

i.-.-,-;;,; i
,i
i

l'-lri;ii'

',
1

.;";;;,",*
I

lr-*j {
i
.,

i i""'l'l ff,. i ,",.r". j I

l l

hrd,ra'l

ll..;,;;, b.r' ; -l

i-*{41
Fig.

L@i

19

Efectele degranulirii qi sintezei de mediatori ai mastocitelor in cadrul procesutui inflamator

Componentele celulare ole reac(iei inflamatorii Principalele elemente celulare care joacd un rol important granulocitele gi monocitele/macrolagele. Granulocitele includ: neutrofilele, eozinofilele 9i bazofilele'

in

inllamaiie sunt

Monocitele reprezinti lorma imaturi ce se gAse$te in sdngele circulant. lbrma rnaturd din punct de vedere imunologic, fiind macrofagele care se afld in lesuturi. Toate aceste celule prezintl proprietatea de lagocitozd dar cele mai imporlante sunt
neutrofi lele qi maorof-agele.

]'rombocitele joacd qi ele un rol imporlant in inflamalie. Dupd ac{iunca factorului agrasiv trombocitele: lnterac{ioneazl cu factorii coagulSrii oprind sdngerarea; Sc degranuleazi eliberdnd mediatorii biochimici a$a cum este serotonina ce ale efecte r asculare sirnilare cu ale histaminei. Activarea degranuldrii trombocitelor este stimulata de unii produgi ai inflamaliei: colagenul; factoml activator plachetar (PAF) eliberat de mastocite; complexele antigenanticotp. Neutrofilele gi macrolagele au aproximativ aceleagi funclii- Ele circuli in sange qi sunt stimulate de procesul inflamator migrAnd citre peretele vaselor vecine inllamaliei. Aiunse in exudat sunt atrase c[tre locul leziunii de f'actorii chemotactici specifici qi pdstrate aici de o teJea de fibrind formata in exudatul inflamator. La locul inflana{iei fiecare tip de celuld fagociteazd celulele striine sau moarle pind cAnd i;i terrnind ciclul vital qi moare. Fagocitelc moalte dcvin partea exudatului purulent sau a puroiului ce este drenat spre circulalia limfatici sau spre epiteliu. Neutrofilele qi rnonocitele macrolage dii-eri prin: - viteza cu care ajunge la locul inflamaliei (neutrofilele ajung primele); - durata de viald cat rdmdn active, (macroflagele au o druatd de viala mai rnare); - factorii chemotactici diferili care le alrag; - conlinutul enzimatic al lizozomilor; gradul de irnplicare in rlsprnsul imurt. Roiul lagocitelor incepc atunci cdnd rdspunsttl inflamator produce migrarea lor dtrl axui lluxului sanguin cdtre peretele vascular gi fixarea lor de aceslea la locul infiamafieiAcest proces este denumit proccs de malginalie sau de pavimentare. N{arginafia sc realizeazi datoriti cregtelii puterii de absorblie a celulelor cndoteliale di1 regiunea respectivd, ca rezultat al producerii unei proteine adezive ia supraf-ala fiecirer celule endotcliale. Procesul de migralit: este urmat de cel de diapedezl sau emigrare prin spaliile lirsate libere de retractia celuielor endoteliaie. ip felul acesta fagocitele p[rlsesc spaliul vascular pdtrunz6nd in spatiul intcrstilial
qi !esulurilc inconj urdtoarc.

Odati ajunse in exudalul inflamator. fagocitele sunt atrase cltre locul inflamafiei

prln lenornene de chemotactisrrr. Fagocitele"rdspund la lactol'ii chemotitctici deoarece, datoriti receptoriior pe care ii au pe membrana ior, ele poi deiccra qi se pot indrepta cdtre icroui uncle concentratia acestor factori este marimi. Cei inai importanii lactori ohcmotactici penttu neutrofile, eozinollle Pi n:^onocitc sunl reprezelltati de: produqii bacterieni; courpouenli ai coplementului seric ({i5 9i Cj,); kalicleini; fitrrinopepticie: prociugii de degiaciare ai fibrinei: pt'ostaglandine; factorii chemoiactici ai neutrohlclor qi eoziirofilclor elibera{i de nrastocite: factorii chemotaclici ai monocitelor el iberaii de ne':ilotlir;. llistamina de;ii n'.i rcpte zit:ti un lactoi circmcitactic favoriz'eazi chetnotactisrn';1. Unele toxine bacteii,intr cuin sunt de exemplu streptolizinelc stleptocociceinhibii chemotactismul neutrohleior.

61

celulei qi apoi distrugerea Fagocitoza reprezintd inglobarea -in. interiorul strdine etc Ea incepe imediat ce microorganismelor, celulelor molrte, particulelor fagociteie au ajuns la locul inflamaliei' " Pro""rul de fagocitozd implicl patru stadii: ' recunoaqterea celulei linta qi aderarea ei de fagocit;

- insestia sau endocitoza eil - i"Tionut.u lizozomilor lagocitului

de peretele celulei tinta:

enzimele - dirt ug"r"u ""lulei lintd de c6tre . lor enzimatic' t"1tf" flnte cat 9i lizozomii' cu conlinutul digestiei, in timpul fagocitul de protejeazf, "tai^ fin6, care sunt izolate de restur r"g*iirr"i'prii.-o -".i*"a acliunea litica a propriilor enzime lizozimele' acliunea atat a toxinelor rnit'"Uit"t"ai ii de tbst "'o'"""i;;;;,;;;agJ;;il ;;t ui'ug' qi iligera bacterii ce in prearabil nu au care

lizozoma\e'

,up.oni-t", iu, pro""r"ul

este o substanla 5i in inai ineficient' o 'apsonind ",t"-i"it u rr fagocitatd. Anticorpii pot juca rolul de apsonine sau face ca o bacterie s6 ti. "upuiiia prin componenta C:b a complementului' p"ii"Jt". "pr""izarea up'onitt"l" cresc puterea de fagocitozi 9i este este opsonizarea t"oetiiau o membrand externe rezistenta 1a acliunea de multe ori necesard deou,"it "nJf" fagocitului.

p.";;;i;;i;;'"

Esclerie

n!soirlnt!

."'d. Igi

ni C3b

ig.

20

l'azele lagocitozei ( Procesele dc marginalie 1i diapedezi a lagocitelor $i

recunoatterea

Si

ader.rrea dc celula 1inra.

Iizozomilor la peretele extem ingestra.i"l for'rur.u iagoTomului.4 - fuzionarea al fagozomulut, ) Iagollzozorlrui

'

plasmaticd ce inconjurd numitd fagozom.

pseudopode' trimise de membrana inghilirea se tealizeazit prin emiterea de mici intracitoplasmaticl

.i"t";t;;;;i;;i

form6nd o vacuola fagociticd

Dup[ formarea fagozornului lizozomit se concentreaz5. in jurul acestuia' membrana .rr fuzioneazd de membrana fagozomului, iqi descarci conlinutul in interiorul fagozomului
rreind fagolizozomul in care are loc ditrugcrea bacteriei' Fagocitoza este insolitii de o explozie a activitalii metabolice a lagocitului ce ale Jrcpt urmare tbrmarea de radicali liberi ai oxigenului, radicali extremi de reactivi. Principalul radical liber este peroxidril de hidrogen (H2O2) care in combinaJie cu :lieloperoxidaza lizozomicd qi halogenurile de iod, clor sau brom reprezintd un puternic :'.ccunism de d itrug.ele bacteriand. Mieloperoxidaza are acliune distructivi, probabil prin lormarea la nivelul suprat-e{ei ;clulei gintd a unor aldehidc torice. Proccsul de distrugerc esle favorizat de: pII aciil (3.5-4,0) din interiorul fagolizozomului, datot'at producliei de acid lactic; prezeirlei proteinelor cationice care se lixeazd pe celr-rla linti qi ii distrug membrana: - clastazele lizozomale ce distrug rnucopeptidele din peretcle celulci !int'Il iactolcrinei care prin fixarea fierului inhibI cre;lerea 9i multiplicarea bacterianf,. Cind fagocitul moare membrana sa se lizcazi qi conlinutul citoplasmatic, inclusiv cnzimele lizozomale" sunt eliberate. Ele pot produce mari distlugeri ale tesutulr"ri conjunctiv inconjurdtor, dar acliunea lor este inhibatd de alla- I -antitripsini o protcina plaimatici sintetizati la nivelul ficatr-rlui. Elibelalea produ;ilor lizozomali contribuie la ahe aspecte ale inflanaliei: creslcrea pct'rneabilitdtii vasculare; chemolaclislnul monocitelot'; ditrr-rgerea jesultllui conjunctiv; aclival'ea sistemelor ptoLeinelor plasmatice. Inflamalia este mediatl de trei sisteme impodartie de prcteine plasmatice:
sistemul complementului -. sistemul coaguldrii sistemr.rl kir.rinelor Aceste trei sisteme au cAteva caracterislici comune: tiecarc cste constituit dintt'-o set ic dc et.izitlc inactivc-proenzime cind prima proenzirni a seriej estc oonvertiti in enzimi activir se declanqcazd o cascadd de reactii in care substratul enziniei activate estc componentul'.umiitol i,rl sistemului. In I'elnl acesta intreaga cascacli estc cleclar.r;atd ile seama activdrii prinrului component. Activarea implici. dc obicei rcperarea cnzimatici a precursorului i113g1i1' (ploenzimei) in doui sau rlai multc colnponcnte: cea 6tai. mare este dc obicei enzinra activi al cirei substrat este componenlul urit.titor;rl

sislemului; cea micd cste de obicci un inriicaLor biochi;ric al rispunsului inllarnator. tnajoritatea avAnd insi o viati scurti. datolild inactivlrii rapicle de cltle alte protcine plasmaticc.
ISI.EIVIUL COMPLEMENTULUI Este alcatuiL din cel putin zece proteine 9i rcprczinri circa 10?i din proteincle plasmatice circulante. El este ccl nrai important cijutre sistemclc proleinelor plasmatice in reactiile inllamatorii. dcoarece odati activat componcntele sale participd la toate faze!e t.f,s1tunsu1ui inflamator. in phrs ultimcle prcteini: aie cascaclei complementului sunt capatrile. singure, si clistrugi unele nicrctotganismc. Sistentul complenrentultti poate fi aclivatn cle coluplexele antigen-antieorp ca 9i clc bacti:riile distruse. Acesl necanism este tun mccanism nespccific de autoaplrale al organismului cl',iar cArrd este il(tivat printt-un rrlecanism specilic ;i anunte prin intemrcdiul complerelor ant igen-arrticL,-rp (irnun). Sistemul compleinentului mcdiazi pt'ocesttl inflamat-or carc cste ul proccs ncspecific. Cele doui cii plin care estil activatd cascadi conrirlententu lui sunl. caiea clasici activarea irrcepc cirrd complerul antigcn-anticorp con{inanci IgG sau lgll interactioneaziL clL fil piinra componenlh a sist*multli coljlr)ieltl-.r"S

poate fi declanqatd de cdteva substanle biologice active; polizaharidele din peretele bacteriilor sau fungilor; endotoxine bacteriene etc. Activarea comPonentelor de la Cr la Cs produce subunitlli calea alternativd

care intensifici

rdspunsul inflamator Prin: apsonizarea bacteriilor; - atragerea leucocitelor prin chemotactism; unafilatoxine qi induc degranularea mastocitelor' *-'- - - u.!iJn"-a realizeze pori in peretele "u coropon"rrtele de la c, ii cn ...u'ra :o^ql:": capabile s6 bacteria sau impiedicd procesul Uu"t.riun f"ioilAnd intrarea ae upa 9i ioni 9i astiel distrug de inmullire al acestei.

.,x"'yT:
Y*1 "'V''
CJb l^^

r"l

l.o',o"*', / Ftt{ALr

COMPLDIJL DE rtTAC
MEMBR.ANAR

"*?

Fig 2l -

Cbile de activare a cascadei complementului

SISl EMUL FACTORILOR COAGIJLARII Esteunsistemdeproteineplasmaticecareducelaformareadeexudatfibrinossau de fibrind- la locul inflamaliei, pentru a menline in interiorul ei exudatul' ."1ea o microorganismele 5i corpii strdini. in felule acesta: lesuturile dinjur; - este prevenit[ propagarea inlecliei sau inflamaliei-la locul cu cea mai mare activitate la _ _iiroo.g-unir-.le qi corpii str6ini

;#;;rt

fagocitard; - formeazd rm cheag care opreqte sAngerarea' de fibrind Cea mai importanta tub.t*g in aceastd retea este reprezentatd proteinl insolubild care este rezultatul final al cascadei coaguldrii'

Ca qi cascada complementului, cascada procesului de coagulare poate

fi activatd

pe

:oui cdi diferite,

:cecagi substanjd.

care la un moment dat converg intr-un punct unde fiecare cale produce

in cascada complementului calea clasicd qi cea altemativd converg atunci cdnd :lecare activeazd Cs. in cascada coaguldrii calea extrinsecd gi cea intrinsecd converg la factorul X. din lcest punct, cascada continud pe o cale comuni pdnd cAnd se formeazi fibrina. activat de numeroase substanJe eliberate in timpul Sistemul coaguldrii poate
JistrucJiei tisulare gi infecliei incluzAnd: - fibrele de colagen, proteazele, kalicreina, plasmina pi endotoxinele bacterienc. in plus activarea cascadei coaguldrii prodttce subcomponente care cresc rdspunsul rnflamalor. Cele doud fibrinopeptide, cu greutate moleculari micd, eliberate din fibrinogen in producerii fibrinei qi in special fibtinopeptidele B reprezintd un factor chemotactic timpul pentru neutrofile qi cresc permeabililatea vasculard prin sporirea efectului bradikininei (r'ezultatd din sistemul kininelor).
Crtll4. BTRINSICA
CAI.L4.INTHNSECA Firre
dB

fi

colsaen si

rlrtlta -l

-*1"..
I
rbnnogln

ll tt

l-

Jfla+-lif
uu
ombma

Prorombr.ra

--i---+Tr

l_
-)

I I

l-lon'}a $ manomen
de fibnnop eptide

I Polmeri
I

de EbruLa

Fig.22

Cascada coacuidrii cu cele doul cdi de activare (extrinseci 9i intrinsec6)

SISTEMI]I, KININEI,OR Cel de al treilea sistem de proteine plasmatice cu rol in inflamajie este sistemul kininelor. Principala kininl este bradikinina care in cantitali mici provoac5: dilatalia vasculard;
induce durerea impreund cu prostaglandinele; cre;te permeabi I itatea vasculara; cre$te chemotactismul leucocitar. Bradikinina prodnce contraclia mugchilor netezi. in proporlie mai redusd decdt histamina, dar are o importan!5 mai mare in fazele avansate ale inflamatiei. Bradikinina impreund cu prostaglandina B este responsabil[ de retraclia celulelor endoteliale qi cregterea permeabilitntii vascularc in lazele tardive alc inflamajiei. Sislemul kininelor este activat prin declanqarea stimuldrii cascadei kininelor. Conrersia prekalicreinci plasnraticc in Lalicrcina c.tc indusa de o subunitate. "acti\ator de prelikein6", care este generata in timpul activdrii factorului Hagemem (FxII) al cascadei coaguldrii. Kalicreina apoi transtbrml kininogenul in kiniazd cca mai importanti kininl fiinii bradikinina.

altS sursi a kininelor este reprezentatd de kalicreina din salivd, transpiraiie, lacrimS, urind. Aceste kalicreine convertesc kininogenul seric in kalidini, o lis-bradikininS, care apoi prin intermediul aminopeptidazei plasmatice este conveftitA in bradikinind.
TACTORUL If,{GE1'IAN
>{u

Ffurt de colaeEn si
altr

actffaton

Acti\"ator de

nrtkalureiru
Cascada

P*k"r,"*;

I
K*j*tr.

****
-l+
Emdihnirn

coaguladi

Fig.

23

Cascada kininelor plasmatice

Kininele sr"mt rapid degradate de cdtre kininaze. c;lzime prezente in plasmd lesuturi, gi in felul ai'esta este controlatd activitatea 1or.

9i

NEUTROFILELE Polimorfonuclearul neutrofil este o celula fagocitard ce predomina in fazele precoce ale rispunsului inflamator. Ele pdtrund la locul inflamaliei in 6-12 ore de la debutul
procesului.

Neutrofilele sosesc cele dintdi deoarece ele sunt primele ce rbspund chemotactismului gi sunt atrase la locul inflama{iei de citre factorii chemotactici ce sunt
elibera{i

prin

degranularea nastocitelor

dar qi de

subcomponente

ale

sistemului

complemenlilor.
Deoarece ele sunt celule mature, incapabile de diviziune gi sensibile la pH-ul acid

din inflamalie, viala lor este fbarle scurti. Rolul lor principal este de a: - inldtura deshidratdrile in leziunile sterile aga cum se intAmpld in arsuri; - fagocita bacteriile din leziunile nesterile. M*..,'Vg!CITELE $I MACROFAGELE M*Tpcitele sunt cele mai mari celule sanguine, 14 - 20 micrometri in diametru. Ele reprezinti lorma imatura. fiirrd precursorii rnacrolagelor tisulare. lorma maturdr din punct de vedere imuniologic, care sunt celule mari cu diametru egal cu 20 40 micrometri qi cu o putere de fagocitare mult mai mare. Macrofagele sunt caracteristice mai degrabd procesului inflamator cronic deciJ celui acut. Ajung la locul inflamaliei dupd infiltrarea neutrofilici cel mai rapid dupd 24 de ore dar de obicei dupa 3-7 zile. Ele migreazd incet la locul inflamaJiei deoarece: - mulli dintre factorii chemotactici ce le atrag sunt eliberali de neutrofile; - mf"r'Frcitele - forma imaturd a macrofagelor prezinta migcdri mult mai incete decAt neutrofilele.

72

.rrt

Maclolagelc pot supravielui mai mult timp in pH-ul acid de la locul inflamaqiei 5r t-agocita celule mult mai mari decAt o pot face neutrofilele, ele f-agocitind inclusiv :r!-utrofilele moarte. Unele bacterii pot supravieiui in interioml macrofagelor. Exemplu: ::rr crobacterium tuberculosis; mycrobacterium leprae; salmonella tiphy; brucella abortgs; :steria monocytczeus etc., care pot rimine ir.r stare alarmant[ sall chiar se pot inmulli in :LclioruI lcgolizozomului. Acest neajuns este inlaturat de sistemul imun care este activat in tirnpul infiltririi ::tacrolazice a tesuturilor inliamate. Acfiunea macrolagelor este potenlat5 de limfokinele :.'crctate de limfocitele T. Limlbkinele impreuni cu interieukinele qi irrterf'eronul reprezintf, ni;ie produ$i celular.i secretali cle celula gazcli, produgi ce joaci un rol impofiant in mecanismele de rlprire nespecil'lcA.

INTERLEUKINELE Sutit rnesageri biochimici trimiqi de la un leucocit la altul. Ille sunt produse dc catre iracrolage sau limlbcite, ca raspuns al stimulirii provocate de u[ antigen sau un produs al procesului inflamatot. Sunt mai multe clasc de intcrleukine de la I la l0 unele produse de macrofage, altele procluse de limtbcitele T helper. Astdzi se cunosc subgrupe ale limfocitelor T helper Thr $i'l-h:. al tumolilor. Thr produce lL2. interferon qi lactolul de uecrozare 'fh2 Th: produce ila,lLs, IL6, ILe 9i ILr0. Thr qi ptoduc ILj. Intcrleukina 1 este produsd de macrolage ;i are urmitoarele roluri: - este un factor activator al limfocitelor orescind producerea dc anLicorpi prin crc$terea prodnctiei de interlcukine 2 de cltre limfbcilele T hclperl. - inducc neutrclilia - ct'c;;tet'ea numiirului clc ncuttof-tle circttlante. - creStechemotactismulncutrofilclor. - cre$te activjtatea enzimclor lizozomale ale neutrofilelor.

cre;te febra.

I-IMFOKINEI,E Sunt produse de limlircitclc

T ca rispuns la

stimularea anligenici Ele srrtti

niediatoli biochirnici care controleazl atlit rispunsul imuti cdt gi cel inflamatrrr. Dcqi sunt produstr cic r:eluie ale sisierlului imun '. deci dc ur mecanism specific de autoapirare limibkincle au electe nespecilice. Diler ltele limfbkine au efee tc drltritc:

- MlIr

(migration-inhibitorl'-i-actor) l-actorul inhibitor

al rnigrilii

este

glicoproteini care inhib6 migrarca nacrof-agclor de ia locul inl'lanra!iei - MAF (macrophage-activating- factor') - lactor sctivator zrl tnacrol'ageior crestc
activitatea lagocitiod a macrofagelor. Alte limfokire infl uenleazd activ itatea ntacrolbgelor pli n : - cre$tc-r'ea cheinotactism ului - prontovcazi matLuilrca nronocitclci itt ;lacrolage - stimuleazi iiglegarer macrolngelor gi hizionarezr lor itrtr-o celt:1,1 gigiultti - vIt )lr ittctlhclistnLtl gl,r'-rrzc' - cre;lc trutttirttl de lizrrzr'riri

Altc limlokine rcpreziiit:i lactori chemctaciici pentrll alle lagocite:

macrofage; eozinofi li:.

neutrofile:

l-l

N'
INTERFERONUL Unul dintre mecanismele de apdrare ale organismului impotriva infecliilor virale o
reprezintd producerea de interferon. Interleronul nu distruge virusul dar poate preveni infectarea celulelor sAnetoase. Interferonul este o proteind cu greutate moleculard mici produs[ qi eliberatd de celulele gazdi invadate de virus. Odatd eliberate moleculele de interleron se fixeazd de receptorii celulelor gazdA invecinate care nu au fost infestate de virus. DupI fixarea pe acegti reoeptori, interferonul stimuleazd producerea de proteine antivirale care la rAndul lor blocheazd sinteza acizilor nucleici vira li.
MoleDule de

Fig. 24 - Modalitatea

de sintezd fi ac{iune a inteferonului. A moleculd invadatd de virus gi producEtoare de interferon; B - interferonul se cupleazi de receptori specifici ai celulei neinvadate de virus Ei induce sinteza proteinelor antivirale; C proteinele antjvirale blocheaza sinteza acizilo[ nucleici vi|ali.

Sinteza de interferon este specificd fiecdrui tip de celuli gazdit dar nu este specifica pentru un anume tip de virus. , ";tf'el, interferonul uman este specific numai omului dar are

eficacitate impotriva oricdrui tip de virus.

Procesul reparatoriu
Procesul reparalor in inflamajie debuteazi precoce gi se des{EEoard intr-o intima corelalie cu procesele alterative, cirora li se substituic progresiv. Evolulia naturali a inflamaliei acute este spre vindecare, dar in funclie de sediul, intinderea qi natura leziunilor tisulare modalitd(ile sunt diferite. A - vindecarea anatomici prin "restitttlio ad inlegrunt" este caracteristic inflama{iilor mucoaselor qi epiteliilor de acoperire, in care distrugerile tisulare au fost reduse gi localizate. Exudatr-rl inflamator este drenat de limfaticele locale gi celulele exlravazate degenereazl fiind fagocitate de cdtre macrofagele tisulare. B vindecarea prin cicatrizare caraclerizeazd procesele inflamatorii in care leziunile tisulare sunt intinse iar pierderile de substanli datorate agentului cauzal sunt mari. in cazul leziunilor nu prea mari se instaleazd cic riztrea primard. Ea este precedati cle modificdrile vasculare gi metabolice caracteristice procesului inflamator acut gi se caracterizeazd prin umplerea spaliului dintre buzele pl5gii cu un lichid serosanguinolent bogat in fibrogen. Sub influela trombinei fibrinogenul coaguleazd formdnd un cheag fibrino-cruoric care une$te buzele pldgii. in cazul evolr"rliei normale (fbrd suprainfeclie) a procesului inflamator. apare o reacjie granulomatoasi oe are drept rezultat constituirea unui lesut conjunctiv tanir. Acesta inlocuie$te progresiv cheagul fibrino-cruoric. Periferia

cheagului este invadatd

de fibroblaqti, histiocite, celule

74

endoteliale,precum

qi

de

nacroiage, qi limfocite. Macrol'agele inglobeazd qi digern diverse resturi celulare. fibrini, hernatii iar prin inmugurirea vaselor din perelii plagii se formeaz[ in spatele macrof'agelor o adevaratiretea de neocapilare foane anastomozatd 9i incotruratl de fibroblaqti tineri 9i celule histiogene, constituindu-se un tesut conjunotiv tinar. inilial tesutul de granula{ie are doar rolul de a umple spaliul dintre buzele plagii. dar ultcrior se organizeaz[ progresiv gi evolueazi sple un lesut coniunctiv adult, bogat in fibre colagene 9i sdrac in celule este tesutul cicatricial.

Fig.

25

Procesul repalator intr-un tbcat jnflamator. ConstittLirea.tesutului cicarriceal

in situaliilc in care pldgile sunl niad se instaleazi cicatrizarea secundar[. livolulia sa este asem6nitoarc celi primare dar viteza de cicatrizare gi calitatea cicatricilor Ccpind dc cantiLatea de lesut conjunctiv lax-arcolat rinras nelezal in plagl. Acest tip de lestlt se caracterizeazi morfologic prin prezenla librelor colagene fbatte fine, o tnatrice intracelulari bogatS. fibrobla.gti numero;i, ;i o VascularizaJie abundcntii. Din puncl de '!-esutr-rl dc vcclcre lunclional are o mat'e capacitate prolil-erativi si cie dif'erentierc granulalie care rczulti sc dczvolti rapid. unrple deftctul dc substanli, dcpaqind uneori in indltime suprafata pldgii ;i a|e.ispectui rlnoi granulafii cu muguri cirnoqi ln cazul suprainfec{iilor mr-rgurii cilnoqi nu avatrseazd spre ccntrul pllgii. oi prolil'ereazd doar in perileria acesteia, iar procesul de cicatrizat e estc intirzjat Dinamica proccsului inflarnator, evolulia szr gi a proceselor reparatolii sturt
depcldente de: - caraoteristici le qi propr.ietdlile agenriuiui patogcn - streptococii eliber'and cnzir,re proteolitice. cc tiistrng bariera flbrino-lencocitari, genereazii procese inflamatorii rnai pulin iocalizale: statllococii. eliberAnd siafilocoagulazi precipitir lbtmarea accstei barierc qi genereazi o reactie iBllamatorie mai localizatl; - reactivitatea indir,iiluali virstS, stare nutriiionali, boli cronice precxistente, inf'eeIii supraaddngate, etc.

r
MANIFESTARI SiSTEMICE ALE PROCESULUI INFLAMATOR ACUT Manifestirile sistemice asociate procesului inflamator acut sunt: febra, leucocitoza, plasmatice circulante. cre$terea - proteinelor _ FEBRA paie s5 fie indusa de un mediator biochimic - pirogen endogen - care este identic cu interleukina 1 eliberatd de macrofage. Acest pirogen actioneaz[ direct unde se afl[ centrii nervoqi ai termoreglirii' asupra ' hipotalamusului rcbra pe de o paret poate avea un efect benefic in procesul de apirare, deoarece (ex unele microorganisme ce produc inflamalia sunt foarte sensibile la varia{iile termice Treponema palidum, Gonococul, etc.). Pe de altl parte f'ebra poate avea un efect nebenefi c prin creqterea susceptibilitllii gram celulelor gazdh la acliunea unor endotoxine in special la cele eliberate de bacteriile
negative.

neutrofilelor cre$te. Aceasta cre$tere este de obicei insolita de o deviere spre stdnga a formulei lui Arneth, predominAnd formele tinere fald de cele mature' Produc{ia leucocitelor creqte deoarece ea este stimulatd de unii lbctori ai inflamaliei printre care C3a. PROTEINELE PLASMATICE - majoritatea produse de citre ficat, cresc in timpul inflamaliei. Ele sunt cunoscute ca reactanli ai fazei acut,'. Nivelul lor maxim este atins in
cca. 10 40 de ore. Unele sunt proteine inflamatorii a cAror sintezA se realizeazl in fircat' Astfel sunt cresculi: - lactori ai coagularii: fibrinogenul, protrombina, factorul VIII, plasminogenul; - proteaze inhibitoare - alfa- 1-antitripsina - proteine transportoare: haptoglobinele, ceruloplasmina, leritina; - componenJi ai sistemului complement: Cr, Cu, Ct, C+, Cs, Co - alte proteine: proteina C reactivh. serum amiloid A (SAA), fibrinectina' Alte proteine scad in tin pul procesului inflamator: - componenlii coaguldrii nici unul nu scad - proteineinhibitoare interalfa-antitripsina . proteine transpoftoare - transferina - complement - ProPerdina - alte proteine - albumina, prealbumina, alfa- l -lipoprotcinele, beta-lipoproteinele.

LEUCOCIT)ZA- intimpulinflamalieinumdrulleucocitelorgiinspecialal

Tabel 4 ...Modihcirile reactanliJor de fazd acuta in inflamalie

Sistemul proteinelor Factori ai coagulirii Crescute
F'ibrinogen Protrombina ScAzute

Nici una
I

Factorul Vll
Plasminogen
Proteaze inhibitorii

0l ul

Proteine transportoare

antitripsina antikernotripsina Ilaptoglobina

Hemopexina

Inter

- ft

antitripsina

Transl'erina

Ceruioplasmina Feritina
Componente ale sistemului complement
C I s, C2, C3, C4, C5, CS,

fhctorul B

Propeldina

Alte proteine

cl - acidglicoproteina Fibronectina
Serum arriloidul A (SAA) Proteina C reactiva (CRP)

r\lbunina
Prealbumina

c1 lipoproteina I lipoproteira

Clre$terea reactanJilor de tazd ]sociaza cu creqterea VSH.

acuti in

plasmd

gi in special a librinogenulut

se

N4odificarea raporlului proteinelor plasmatice duce la cre$terea agregabiliffilii :ritrocitare gi implicit creqterea VSH. f)egi este o reacjie nespecifici cre$terea VSFI este un indicator lidel al rispunsulur in ilamator acut.

DIFERITE'fIPURi DE REACT]I INFI-AMATORII ACUTE

Degi inflamalia este descris[ ca o rcac{ie comund nespecificd, de apirare impotriva distrugerii celulale, natura agentului patogen poate influenta tabloui inflamaliei. Reactia inflamatorie este influcnlatd de natura agentnlui patogen dar Ei de lesulul aicctat.

TNFLAMATIII,E SUPUR{TIVE Cincl se fonneazi puroiul. inflamalia este denumild inflama!ie supuralivd. Supuralia irr gcneral indicd laptul ci inf'eclia a lost loca!izatl; in perioada de dinaintea anariliei terapiei cu antibiotice era privitd ca tlll semn favolahil. Cr-l toate acestea puteau aparc flegmoanele care reprczinti rlspAnclirea diluzd a
procesului suptrrativ.
scros. a$a cum se intAmpil de excmplu in gangrena gazoasd (clostridium)Sprc deosebirc de acesta in lesuturile compacte inflarnate (lesut osos) cantitalea dc exr"rdat este linitatl Ei inflamatia provoaci o cre$terc a prcsiunii in Jesuturile inconiurlloare cc cluce la obstruc{ia vaselor sanguine qi aparilia necro;zei cu o complicalic (osteonlielitcle). INFLAMATIA FIBITINOASA se catac',erizcazi printr-o producerc in exces dc

INFI.AMATIA SIROASA apare prin acumttlarea exccsivA a unui lichid

clar"

fibrini. de obicei in ca.vitilile

fibrinoasc.
n1'larnatic scro
fi

natru'ale, ducArd

la pleu|ezii. pe cardite qi pcritonite

vorbim

Cind alaturi dc excesul dc iibrini

i

apare si un exuclat seros itnpofiant,

r"lc tr

brinoasd.

lNF[,AMATIII,I] HEMORAGICE Apariiia unui cxudat sanguin indici o al'ectarc vascularl sevcrd. Poate fi intiiinita in ai'ec!iuni pulmt--nare: otritviii ctt sribstanle organo-fc's1brice. pneumonia gripal[: poatL:
in pancrcatilele hemoragice $i in antraxul cutanirl. ir-r afali dc caracteristjce ;i propricli!ile agcntului cauzal. clinantica procesulLti irflanrator este influcn!::ti.5i de tercnul pc carc se cicsfh;oarir. Vafsta - la cele doui extrclllitlti influen{eazi procesul inflamator. Noul nascut are o capacitate linritati de a rcali n procese itiflamato';ii cit toatr: caractet.isticile salc. Datoliti r.lezvoltirij incomplctc a mccanisnrelor cie ap:irare org:anistnul noului niscui nu poatc delimita gclmcnii din lccaml ini'lamator. cxislilnd un ntare tisc tle cliscrninarca inlec{iilot'. La bitlini, calt'in gencral au o capacitate tle apirare di:irinuati. se dezvolti rllai I'recvenr, irlocese inflanratorii cronicc, vindecarca lacAltdLt-se mult mai incet. S'rarr:a nuti'ilionald a organismuhii estc ttn alt facto| cle ma|e imnortanfi. Denutritii cionici, coltccticii. prezinti 6 6:volu{ic mult nlai gra*ii a prccestllui inilanrator. r'iscul discntiniLrii micrcl.rienr: fiincl r:rcscr.ri iar vindecari:a licAndti-se delectos 5i
apare deasemcnea

gi'eoi. Reactia dc apdrare c'.r ncca:risrir proplir,r, clar carc intet fi:ri cu alte reactii de apllare ale organisrnului. procesul inl'ianratol rul poate fi redus la c schemti unicl. vaiabild in toatc circumsta:r!ele. peniru to{i agenjii patogeni. p?ntru toate organismele.

.1

,',1

I
DesfXqurati la nivel celular, umoral qi vascular, reaclia inflamatorie este controlata de sistemul neuroendocrin, formalia reticularl, hipotalamus $i coftex, avind un caracter
general.

Procesul inflamator cronic

Diferen{a dintre procesul acut qi cel cronic se lace numai din punct de vedere al timp. Cel .cronic se intinde pe o perioadd mai mare de doud sdpt[mdni, indiferent de factorul cauzal. infapt procesul inflamator cronic este precedat de o evolu{ie nesatisfAcitoare a celui acut. Dacd agentul patogen persistd in focarul inflamator reaclia va continua pe o perioadd mai indelungatd. SupuraJia, puroiul, gi vindecarea incompletd pot complica evolulia infl amaliei. Inflamalia cronicd se caracterizeazd histologic prin existenla unui infiltrat dens bogat in limfocite qi macrofage. Dependent de extinderea leziunilor tisulare se poate producc revenirea la normal a structurilor sau apar procese reparatorii cu fibrozl gi alterarea lesuturilor respective. O altA alternativd este legatA de persitenla agentului patogen, situalie in care macrofagele vireazd rdspunsul inflamator spre tipul de reaclie de hipersensibilitate tip IV in oare sunt implicate aldturi de macrofage gi limfbcitele. CAnd se organizeazd" agregate de I'agocite mononucleare. inconjurate de limfocite, plasmocite, celule cu apaftcnenti epiteloidA. se conctituie granulomul. Ocazional, macrofagele fizioneazd" qi formeazi celule multinucleate - gigante. Granuloamele sunt expresia tipicd a persistentei germenilor (M. tuberculosis, M. leprae, Histoplasma capsulatum) sau a unor materiale strdine greu dugerabile (talc, azbest, fir de sutura chirurgicali etc).

evoluliei in

INFECT]A DE FOCAR Reprezintd o stare patologicd ce se caracteizeazd printr-o mare varietate de tulburlri funclionale qi/sau ali'.ari organice tisulare datorate unui focar inlecjios cronic la nivelul cavitd4ii bucale de cele mai multe ori. Relalia dintre infec{iile cronice, indeosebi denlare, 9i patologia predominant reumatismala este semnalatd incd din antichitate. Pe tdblile de lut ars, descoperitc la Ninive datAnd din anul 650 i.H. s-au descoperit date ce afirm5 ci regele Anapper Essa a fost vindecat de af'ecliune reumatismald prin extraclia din{ilor infectali. Noliunea de "infec{ie de focar" apare pentru prima datd in literatura medicali in anul 1896 in lucrarea "reumatismul artioular qi angina" a lui Staffel. Din momentul recunoagterii acestei entitAli clinice qi pdni in prezent s-au emis mai multe teorii patogenice ale evolu{iei qi complicaliilor inflec!iilor de locar. + Ipoteza bacteriani susline cA boala de focar este o "scpticemie atenuatA" prin migrarea microbiand pe cale sanguind in diferite organe 9i lesuturi finta. Este suslinute de izolarea constantd a germenolor din focarul infcclios insd nu beneficiazd de argumente bacteriologice cerle (focarul primar nu are caractere supurative, bacteriemia este inconstantd, in leziunile de la distanli nu se izoleazd germenii fbcarului infecfos). + Ipoteza toxicd susline ipoteza conlorm cdreia toxinele bacteriene stau la baza patogenitdlii leziunilor secundare. S-a presupus ci trei lactori toxici contribuie la patogenia focarului secundar: exotoxinele bacteriene elibclate din focar; endotoxinele bacteriene revdrsate in circulalie dupd distrugerea germenilor din focar; substanJe autogene provcnite din resturile celulelor din focar. Slanek sus!ine cd toxinele streptococice traverseazd bariera perifocali si pe cale limlaticd determini disfunclia centrilor nervoqi (coarnele anterioare medulare) qi afectarea consecutivi a fibrelor vegetative ar determina ischemia perifericd,
78

rezultatul fiind hipersensibilitatca la frig gi umezeald a reumaticilor. Stuclii ulterioare clinice gi experimentale, au infirmat aceastd ipotezd. +. Teoria alergici - sustinr"ltd de un nundr mare cre cercetatori gi crinicieni aparc drept .ezultat al studiilor dc imunologie in care antigenele bacteriene sunt cataloiate drept alergene. $coala medicali clujea'd prin Halieganu, Goia N,roga sesizeazi ca iurburariic ;i ia distan{i care apar in umia infecliilor de focar oreazd o ieactie de raspuns alergic dc tip hiperergic. Din punctul de vedere al suslindtorilor accstei teorii evolulia infbctieidc focar ar parcurge trei etape: 1 - focarr,ri infeclios perlr.rrbd activitatea sistemuiui nervos ,,,egetati\,; 2 generarea tulburirilor vasculare; 3 aparitia conrplexelor antigen-anticorp i..li-a ieziunile viscerale apa4in6nd bolii. "" + Teoria mozaicului - este cea mai moderni ipotezd patogenici. Sustine cd i'flec{ia de fbcar aclioneaz[ pe c[ile rnozaiculni auloimrinit[lii. pc,n teren genetic pz'ticular (antigenele complexului majo. de histocompatibilitate) qi in prezenla "anumitoi conditii lavorizante (factori de mediu, diselectrolitemii, hiperestrogenism eLc.).
SuFminfsctia

Aciivdn lrrin fartoi firici

- innlnatrJrde {chiJuBlrale

Fartori lai.orizsnli
hiIJorLarLBzrEnut

FennilAll'Gl

Stirnnlflt FoLclDnots
drlecia
a

A 1i,ftrea s,$F,]Fulat'ilDr f elnlE ]]nn]l'rf olnFetenl':

l
I

celulebr B

SeclEile de Igld, IgG, Ie.{ cu r,rrr,,liaie

+
Acl n i.rEn

ronFlemlniulur

---+ Fig.26

-----+

IML{i,L{TIE

Etiopatogcneza bolii cie locar

Focarelc de infectie cronicd Cele mai frect'ente localiz[r'i alc inlectiei de lbcar sunt in stera cavitafii bucale. Au o c'olilie lcntd. asimptomatici sau oligosimploniatica gi refrezintd manitestatca primart.' A l;ocarul clcntar qi parodontoza sunl clasiricate crupi criterii cli'ice in: ] - intrade'rtare ' pulpite crorice, gangrene sir,pie. di'ti clevitali cu obruratii incomnlclc tlc ci rrrr l;

peliapicale (granulomul gi paradontitelc apicale cronice): rezidraie (lesutr-rri patologice inchisrate rimase clupd exrractia di.tclui); c) - paradontale (pungile pioreice). B , Focare ditr sfcra O. R. L. I r rn iFdalita cronier. 2 - adcnoidita cronicii, i] -' sinuzil.ele cron ice C - Focare colonice gi pcriccrlcnicc I colonice sulll rerlrezentalc 'in majolitalea cazrrriior cle suprainfec;ii ale uuor aleclirrni cronice; tube.cuk:zi. parazit z.is., micozd. rectoc.lird lrlct_-roasi.

a) b)

paradentzrre

t)

postoperatorii sau infeciii pericolonice - reprezentate de supuralii cronice abcese mezenterice)' extinse de vecinltate (anexite, abcese perirenale' D - Focare localizate in cavitatea peritoneala i - pelviene - periapendiculare' perisigmoidiene' piosalpinge' subdiafragmatice' 2 - subfrenice I abcese subhepatioce' abcese

I acut' poliartrita reumatoidd' spondilita aparatul locomotor reumatism articular ankilopoeticd, sindromul Reiter; i ochiul - retinita, iridociclita' coroidita; 3 aparatul digestiv - gastrita, ulcerul' colita; acutd; .. 4 aparatul excretor - glomerulonefrita Ra)'naud; I 5 aparatul ".Oiouu'cli1ut endocardita' miocardita' sindromul 6 sistemul nervos - poliradiculonevrita' lombalgia; 7 sistemul imun - sindromul Bechcet' 1
recunoa$terea sa, iar

Manifestirile lezionale la distan{i:

Izolareaqidelrnirea.r.'...u'"l"g"uasindromuluiinf.eclieidefocarservegtela secundare qi eradica#?"."r"i". ?""oituie la evitarea complica{iilor

rezervat' afecliuni cu evolulie nefavorabild 9i prognostic

;p'J,;;;""t

FIZIOPATOLOGIA HOMEOST AZIEI TERMICE

La tote animalelc homeoterme temperatura este reglatl printr-o me ntinerc constanta a urmf,toarelor procese: - producfiei de caidurl; - conservdriicdldurii; - picrderilor de c a lclu ra. VIel!inerea constanld a tcmperaturii corpului este escn{iald des[Equrarea in condiiir optimc a activitAlii dif'eritelor enzinre ce condilior.reazi proccsele mctabolice necesare clcsfdqurdrii activiialii sistemelor lunc!ionale. in condilii nornrale tfmperatura corpului la r].r"*it-"r. eslc met]{inu1[ intre anutnite limite (homeostazie termici) plin reaclii biologice comirlexe, controlate cle cltre un sistem temorcglnLol, care prin intcrven{ia unor mecanistne compl*xe neuro-enclocrinc adapteazi in funclie de necesitili mecanismele de
qi termolizi. termogcnezi .in cazul oamenilor, temperatufa corpurilor este menlinuta constant la o vaioare de api'oximativ 37" C. ou va|ia1ii cc pot fi intre 36.2"C 5i 37.'1"C' Tetnpcralura inlemi. variazd iri funclie cle: - activitate, - temperaturarnediului, - fluctualiile zih.rice (sau litn.ml circadian) etc. Diferitcle pirfi aie corpului nu au aoeeaqi temperaturi (lig X)'

Re

ctal

Ficio re

*n

['c]

Fig.

27

'tempcratura dilcrirelor piirti ale corpului unui indiv;d dezbracat in Ir-uttclie de tcmperatuta l]nlllieniala.

Extremitilile. de cxemplu sunt mai reci decAt trtinchiul: tcrrperatura clin interioml corpului (misurati intrarectal) esle in generzrl cu 0,5"C miri mare dccAt cea cle la supralirih (misurar[ or.al). Ter.nperatura la r.rivelul cavititii bucaie variazi intl'o perioda de 24 de ore cg 0,2,,c 0,5" indilcrelt de scx. Estc mai urici diminea{a qi mai cresculit scra dar nivelul cei lnai scdzri[ cste i1 timpr-rl somnu]ui ;ii col mai crescut in tirnpul desfb;uririi acrivitililor
EI

fizice. Temperatura corpului creEte relativ pulin in timpul emoliilor qi patologic in hipertiroidie (ciegte rata metabolici) pentru ca in hipotiroidie s[ scadi la valori sub cele normale. Femeile par a avea fluctuafii mai mari care urmdresc ciclul menstrual, cu o
cre$tere a temperaturii inaintea ovulaliei (fig. 28).
Faza folic! ara Faaa l$eala

0c
Temperatura corpulul

;;1
Progesteron
17-H droxi2A

ng/mL

10{'.

progesteron

-4rr
I

10

200

'

100 .

L*r
101112111141516111A192A21112:12425262 zrre a eci.l! u menslrual

'I7F

-Estradi.l

1 714561I 9

Fig. 28

ModificArile endometrului in tinpul ciclului menstrual corelate cu variatiile de temperaturi

hormonale

li

CONTROLUL HIPOTALAMIC AL TEMPERATURII Reglarea temperaturii este mediatd nervos 9i hormonal de cdtre hipotalamus. 'femoreceptorii periferici din piele 9i termoreceptorii centrali din hipotalamus, miduva spinirii, organele abdominale gi alte localizdri lurnizeazl hipotalamusului informalii despre temperatura pielii qi a interiomlui corpului. Dacd aceste valori sunt scdzute, hipotalamusul rlspunde prin activarea mecanismelor de producere qi conservare a cildurii gi supresia celor de termolizl, dacd sunt crescute atrurci hipotalamusul va rdspunde prin activarea mecanismelor dc pierdere de cdldura (termolizd) gi supresia celor de producere (tertnogenez6) Ei conservare de cSldurd. Creqterea producliei de cilduri este iniliatd printr-o serie de mecanisme hormonale implicdnd hipotalamusul qi corela{iile sale cu sistemul endocrin. Mecanismul termogenezei ?ncepe cu un hormon hipotalamic, tyrotropin stimulating homone - releasing hormone (TSH-RH). La rdndul sdu TSH-RI'I stimuleazd hipofiza anterioara ;i eliberarea de thyroid stimulating hormone (TSFI) care aclioneazd asupra glandei tiroide stinlulAnd eliberarea de
82

'- regterea

:::..l\inA (Ta). Tiroxina are un efect calorigen, cre$te rata metabolici la nivcl tisular. rnetabolismului dupi o singurd aldminisirare de Ta poate fi delectati abia dupd o :erioadd de latenli dc citeva ore qi are un elect prelungit de clteva zile. Amplitudinea :ilctului calorigen depinde de secrelia de catecolamine qi dc nivelul rnetabolismului 'rainte de stimulare. DacA rata metabolici este scdzuti inainte de stirnularea secrelici de Ta ,rtunci electul calorigen este mare, dar daci nivelul metabolismului este mare atunci efectul
calorigen este scbzut. Hipotalamusul secret5 totodatA $i tactorul eliberalor de corticotropina (CRF) care la nivelul hipofizei anterioare stimuleazd secreJia dc hormon adenocorticotrop. La rAndul siu \CTl{ stimuleazi secrc}ia glandelol suprarenale ci: elect sccundar de creqtere a necanismelor dc termogenazi qi de conscrvare a cdldurii (vasocouslric{ie, cresterea tor1usului muscular. cre$terea ratei metabolice. Stimularea suprarenalelor, cu secretie de catecolaminc Ai glucocorticoizi. ducc la activarea rapidd a mecanismelor tcrnlogenetice dupl perioade scufte de expunere la frig. Stimularea tiroidei igi exelcitd acliunea termogencticA dupi o perioadl mai indelungati de erpunere la frig 9i nccesitd r-rn timp de latenli rnult mai urare. Epinelrina provoacd vasoconstlic!ie, stimuleazl glicoliza qi metabolismul. crescdnd producerea de cdldurf, (cregte termogeneza). Hipotalamusul declangeazi de asemenea qi proccsul de conservare a clldurii. Acest

mecanism

implici stimularea sistemului nervos simpalic care este responsabil

de

producerea vasoconstriotiei. lJn alL mecanisrr de lermogcnezit este lrisonul. Expunerea la temperaturi scdzutc stimuleazi centlii hipotalarnusului postcrior din apropierea celr-ri de al trcilca ventricul zoni cunoscuti sub denumirca de centru motor primar al frisonului.

llipotalalrusul. de asernenea, actioneazi in cregtet'ea temperaturii corpului retransmitdnd infomralia cdtre corlcxul celebrai. ConqlienLizarea senzatiei de rece provoacd rispunsuri voluntarc precum cre$tcrca rniqcilrilor corpr.tlui. Ilipotalarnusul rlspunde la crcqtcrca temperaturii colpului gi a celei periferice prin aceleayi rnecanisme dar in 5en5 ir\cr:. Calea TSII-RFI este inchisii. Calea sistemului simpatic estc sllgcrald in a prodnce vasodilatalie. scdderea tonnsului muscular qi cregterca producliei de transpiralie. Stirnularea hipotalamusului de cdtre cortexul cerebral provoacd misuri voluntare de scidere a termogcnczei iii intretine tennoliza. MECANISME DE TERNIOGENhZA (PRODtTCERE D0 C {LDUn.4.) t aldura corpulrr; c.lc lrodtrca p'iir:

l. 2. J.

Reactii chimice ale nietaboiistitLtlLti 'lonusLrl contrac.tii musculari fi Terrnogeneza chim ici

RL,tit;il. ' ltiitt.i,tl, tttit,th 't;'tnt'It i Rcactiilc chirnice acre apar in timpul ingestiei qi metabolizirii alimenielor ti reacliile necesare incntincrii metabolismului bazal necesiii energie ;i of'eri cildurd. Aceste procese apar in inleriorul corpLtlLri (flcat) $i sunt in partc |csponsirbile clc rnentinereir terrperrturii iDLL'flre il corpului.
aloirtf actia nlusculaluri i schcletice

Mu5chii schelctici proiiuc caldLllA prin doui rreca|is]re: crc$tcreii treptatA a tonuslrlui muscular 5i tasciculalii rapide mirscu lare. Arnandoua. crciterea,tor'rLrsului rnuscular 5i fl'isonul sunt controlate de hipotaianlus gi apare ca un rdspuns ia zcnzatia clc recc. In timp ce tc[]peratura perife|ici scade, tonusul rnuscular crc$te $i fiisonirl inccpc. Frisonul este o metodd desfui de "-tlciile in cre5rerea prod ctiei de caldlua doarrce nu sc produce un lucru mecanic !i toatA encrgia oroirsa esti iranstbrmatil in;iiciuri.
'Ierniogeneza cli! ilicir ilsie clenunr!tir 5i tenrogcnc:i etlernurandar qi lezulti din eliberarr:a tt: cpinefiinl. Epinefrina prociuce o creitere rapid,l $i tranzitolic a tcrmogene;rei crescdrd rata ntetaboljsnrului bazal.

lr'rEC.,!tttSME DE TFi?,MO!-IZA (PiEiiD[]RL DIr CAi-Dt,F.1\l I i. r-L ..r.r. -.rl iL.r'.. eal,le".'-, i,iirl (:rl"r 'r: c.r, i\',ic

'.

i,l.i

7
ratliatii eleclromagnetice (in/iarosii cu i=5qerului ce le tentperaturd e\te mai mqre decdt a corpt t'a pielea implicit si cea ct aerLllui

2\pm).aceste tnde sunt n*on^u in"'ip'o\u;;; i'oi inconjoard. Asrfel dacd ,n,,pn'o'"o "uiv''iiii' "'t" 'o'o'ancat ceda mediului cdldurd la o la-,o, molecula la alta prin transfer de 2 Conduclia - se reJbrd la o picrclere Je ."altiur't Jt- cit,ld:tri unei suptaJble nai teci' calclil ter)ca:i n prnJig to otti. P) in ronduili" u ,,'p'afa1a mai de aer sdu de lichide Prin 3 Conveclia este pierderea de cntdurii prin interttetliul .ctltenlilor aerulti mai cald de la prin .\chinb'treq conreclie este fqvot'i.atd pi"'an'no'lU" "iA*:d p)in conducli,e t' rttl mai ))' ii"ii"i ii' "nj urator' l .unvtt.lin or'arc t:'ttiv rc ntatnri iede supr,LJula t nrpului . u otrul ntat ""' u." it irto,triest;. iar proctsul puat. fi lacilitar bt i-r1 ti cald dc la strpralata corpultri se rtaic] Si ,n'o,i,uit
vdnt.

-1 Radialia

se referd ta pierderea de cdldttd

;i'"'

Fin

4Vasodilataliaperifefjc|cre;tepierclereacle.cdltluriiprit.latlucereastingeluiincdlzitdininleritlntl !ticP tpre ptril''rtc 'dldtrra ?\t( lransIProt'i prin taortltti lq suprafa1a ltti P' n'i""'lo''" :tingele incirt:it D(uarect ni'''d(ted dc cildura prin conJu'tiL .ondu.ti( fi'lii si apoi tl" lo fi''lt ln n'cliul ini''njtu'ot''t sau ,,r"i,rra pn.ra"'o de cdidurd prin conductie.e.ste ninimd deninde cle temperaturq -naiutri in"ori'riiii"r, ca apore t (ttt'p a"odil'na1ia l i Jeccir \tQrQta!o )'^ir}*u )o,ia o,rlrt ,, ,ti,,tri irrlnnii,,la,nr e\tL tnLti , al'l hloyt1'Jtlului AtLa"tq tole ert? lulo\ltodrLin un ritpt!n: nl rtinttlarii o,"on"n'"""'o\i'u "'i- '1"'n''' 't"t
adilionale de pierdere a

cdzulcre'teriinoclerqtetttenlperatllr"ii'Pentas.ttrttcelenl})eraturQinterlliiacoryuluicreste'ldsodilala|iLr o""t, pi*n corptl trebuie sd-Si fttlctseascd ntecanisntele cterte p(inii ci)nd este qtins -^rrr'ri" ii*.1ir'i-Oi,

cdlhtii

*oaurl, ,"itri

tonusului ntuscular. Scaderea -ii-'o",i,'iu,,o

sen2aliadetoropeald(l,ashetl.oul)asocidtiicucre$lereLllefiperqlurii'suu\)femefoarlecaldd'Atdtscd.lerect tm un efect liniai in scalderea ptoducerii de

,irur"utut tonrtsului muscular " "at cdL&*d ntt pctt Ji rethtsr: \1rb ecesitdlile bazala ale ciilclurii cleoqrece tonusul mrsc lar si prodttcerea cle

'ot'i'lo'a si ,"au"n io )'ilriiiiii

pentlt a scdclea produclia cle cdldtu'd lonttsttl n11tsc1!ldr poqte fi in purre u muschilor scdt;la Pri' .i.ircste mecqnisne se explicd

org,tnitmrrlut.

.^-t -",o a c,,, ^ \:'ttsa pielii Si de t't wprtJala nutouselL)r" estc 6 Evaporarea apei organisntului de la supralala pLt'tptibilal d? apd ti4 abtcnto trttii Ironrpitotii molctri di 'ca,Lre tr iolJurii P;i!:1:d(^"1 i"e'iihilu pe nia,surd ce Lichichl de ltt suprafala ctttpuhri lrece ttd pi"rrt nrt" reprczinfi circ.t 6t)0nl de aparzt. Catirrao prin e'Iiaparare esle cre\cllii doci exisld o canlitqle mdi in stare gazoasd, astl'el incAl Pier'lerea tle cdlitl'd de glande'le acesr proces, lichitlele sltnt sectelQte.lctir mare cle lichitl la supu4oyo rurpui,i.-inrnl, o "ril',n pierd ptin
-

li circa I tiii de lic.hitl/ord. Eleclrolilii sunt sucloripare. pot f piercluli pr*'-,).rrrrp,iro1i", vttluuului lt tcdJetrLt poote dttcc i'i'i" prin lrdnspira[ie cle apti transpiralie. tlstfel pierrlerea,'"'i 'i"it nt'ctnitmt '!'' reductr' J caldttii yla'matic. siiJirea pt.titttttt 'ungu'"' ''tu'ii-:"'ne'si i'.5in l o ti olte de o cl(etenla optimd de depinde si al activitdlii. stimulurea lranspitaliei opo," ,i"':a''p'n' .sintpatice prin evaporare este i-nJluenldla-de tniditatea tentperaturi intre corp si .nan. i' pli' pierclerea cle "ial'lu'i ropid' dqr dacA este cresculd rpltttivi o aerului. Daci ttmidilatea aerultri este redusd' etaporarea se face transpirqlia nu se mai evapord' rdntine pe piele Si se scurge'
al respiraliei produce intr-un oarecare grad Schimburile de aer cu mediul plin procesul normal de cnlduti. deSi c'te rnininta' oierdere este pr.in cdile respiratorii e I esre incdlzir. cel mai cald aer ini,utot 9i "'''"' ' ;";;r;;;;;;"i'.ri" expirat.apoi "ououra alveolare. Acest aer incalzit este la nivelul alveolar una..rt" in.arrii a" r'ang"l"rni"ro.ircuta1iei ridicatd prin creiterea frecventei temperatura cir i" corpurile. i" in mediu. Acest proces upur. tn-ui'.upiJ ulpenerlnra rcspiratorii. in fclul ace.ta hiperrcntila!ia cste aso(lata cLl \ l\lecirnisme olunlJre intinil", crescdncl suprafhla corpului capabild sa Ca raspuns la tcmperaturile crescute ale oamenii "se scizand in f'elut acesta eionul muscular it piarda cdldura, i$i scad activitatea ii,ri"* a"*"" sau,,take easy") calde' vremii ii itpll.it ptoir"".ea de caldura $i se imbracd adecvat in culori deschise gi lejeri, deoarece cea mai eficace in1tra"il]1int" pentru vl.emea caldi este cea i.iri"alnin,"u lejeri, largi, pemite curenfi de aer care favorizeaz'r
cutorile deschise r"fle.ta
convec{ia, conduc.tia
Cregterea liecventei respiratorii

AllaPlareq lo clinqtul uld tnai ca)d organismul trece prinh-o cand un individ se o"prlreura a" la un finut mai rece la un finut percepe o seric de zenzalii de ia inceput oerioad' de acomod-a proa", aa ur" loc in cdteva zile-o siptamani.. cu olice munca. ln caleva creste coryutui l" *,'"itati moderate. Temperarura cre$tc !i concentra-tla "iiaI transpiraliei devreme-VolumtLl mai qi trlanspiralia apare zile inclividul capita cardiac nu se volumul ci astfel cregte "^p.,ien1a bataie volumul iar sodiuiui plasmatic ,.o0.. l.r..u.niu .oioiu"a r"ua" qi i, rrtr"utili*a l'uncliontrrii in climatul cald sciderea intoleranlei

!i

evapolarea'

"atoura

si

il;"",,ffi:;x"il j.ir,
schimba. Aceste adaptari

fiziotogit,r""

84

la caldtiri. Oamenii

i;i

scad activitatea

fizici qi i5i

cresc rezistenla gi coordonarea migcirilor pana cand

)en/alia de Jisconfon di-pare. IlIECANISME DE CONSERVARE A CALDURII Organismul conscrvd cildura qi-ti protejeaza temperatura corpului prin doui mecanisme importante: Vasoconstrictia inyoluntara Si mecanisme voluntare.
Ilasoconslricliq Prin vasoconstriclie periferici sdngele central incAlzil Sunteazd periferia (unde radialia, conduc.tia 5i convectia ar produce pielderea de cdldura). Acest mecanjsn este facilitat de straturile izolaloare ale pielii ;i grdsimii subcutanate care protejeaza temperatura internd. 2. tr lecqnisme voluntarc Ca rispuns la temperaturi scazute ale corpuiui oamenii folosesc o serie de miiloace: se imbracd mai gros, cu cateva randuri de haine care pern]it crearea cle stratul i termoizolatoare (strat de aer incdlzit de corp); execufi mi$ciri active "keep moving", mersul, batutul picioarelor pe loc, batutul palmelor, joggilg 5i alte tipuli de activititifizice care cresc activitatea mugchilor scheletici ii in lelul acesta produce{ea de cdlduri; se ghemuie-sc scAzend in 1'elul acesta suprafa{a de piele capabild sd piardi cAldurd prin radialie, convectie ti
conductie.

1.

VARSTA SI NIODIFICARILE iN IIEGLAREA TEMPERATUR.II Copii qi bntrinii necesitd o atenlie speciali in menlincrea temperaturii coryului. Copiii produc suticienti cildura dar sunt incapabili si o conserve. Aceasta se datorcatc faptului cd exist1 un dezcchilibru in rtrpofiul dintre greutatea corporale mic6 a copillrlui $i si suprafatd corporal[, care este relativ n.]are gi in lelul acesta duce la pierderea de cilduri. Copiii au de asemcnea un strat de grAsime subculanati loarte redus care nu poate juca un rol de termoizolator atat de mare ca la adult. Bitrinii rispund mai ineficient la varialii termice alc mediului datoritd: scaderii vitezei de circulalie a sangelrii, modificdrilor structurale 9i flunclionale ale pielii 9i scideroa activitdlilor de producere a cildurii. Alli lactori care alecleaz5 procesul de termoreglare al persoanelot in vArsti ir,clude: - scdderea rispunsului la fi'isonat (intdrzierea declanqirii gi scdderea eficieniei);

scdderea ratei metabolice;

stilul sedentar de viald;

scAderearbspunsuluivasoconstrictor; diminuarea sau absenla tlanspiraliei; desincronizarea ritn'rului circadian: subnutri{ia; scdderea pcrcepliei senzajici dc cald 9i liig.

PATOGENIA FEBR.EI Febra nu cstc un rezultat al insuficien{ei mecanismclot normalc de lermoreglare ci se parc a fi o "rcsetarc a ten.nostatului hipotalamic" la uu nivel mai ridrcat. Mecanismele de termoreglale adapteazi prodnclia, conservarea gi pierderea de cildurd pentru menlinerea ternpera.turii inleme a corpului la un nivel tiormai. In timpul i'ebrci aor-'st nivel este crcscut astlel incdt centrii termoregldrii adapteaziL productia. conservarca;i pierderea de cildurir pentru melttinerea iemperaturii intemc acunr la un nou nivel de len'lperatr-ri, superiol ceiui normal, nivel care funclioneazi ca n noll "sct point" (nivel termoreglator). Fiziopatologia febrei ir.rcepc ou intt'ociucerea unor pirogeni rxog!'ni situ 3 unor cndotoxine.

PIROGENI EXOGENI

+
Distrugere gi aborbfie
de fagocite

V
Pirogeni endogeni

Interleukina

| ar
Creqte set pointul cerebral

//"

PGE

Febri
Cei mai frecvent intdlniJi pirogeni exogeni sunt complexe lipopolizaharidice din peretele celular al, bacteriilor qi virusurilor. Pe mdsurd ce bacteria este distrusi de fagocite apare o producJie crescuti qi o eliberare de polipeptide cu funclie de citokine. Implicate in mecanismul febrei sunt interleukinele (ll.), factorul de necrozd al tumorilor (TNF) 5i interferonul (IFN) interleukina I (ll-r) are cel mai puternic caracter pirelogen. Ac{iunea IL1 poate fi datoratl in parte eliberlrii de PGE. La nivelul zonei preoptice a hipotalamusului anterior existd o relca vasculard cu pertneabilitate crescutd (organum vacsulosum lamine terminalis OVLT). Sub acliunea factorilor pirogeni endogeni endoteliul OVLT elibereazd produgi ai acidului arahidonic, in special PGE2. Aceasta difuzeazd in zona preoptici a hipotalamusului anterior qi se pare prin stimularea formirii mesagerului secundar AMPc, duce la modif-rcarea centrului termoreglirii la nivel superior. Creqterea "set pointului" cste percepud de cdtre hipotalamus gi acesta creqte produclia qi conservarea de cildurd pentru aducerea temperaturii corpului la noul nivel. Aparc astfel: vasoconslricfie pelifericd, cliberari de epinelrini care cre$te rata metabolici,
creqte tonusul muscular. Frisonul poate de asemenea apirea.

i
I

Indivizii se simt mai reci, gi se imbracl mai gros, se invelesc cu peturi,

gremuiesc pentru a reduce suprafala corporeald gi a impiedica pierderea de cdldur[. Temperatura corpului este menlinuta la acest nou nivel pAnd c6nd lebra inceteazi.

se

arginina. cofticotropina (CRH) care ac{ioneazd ca antipiretici endogeni gi incearci si diminue rlspunsul febril printr-un ef'ect de t'eed-back negativ. Aceqti antipiretici endogeni explicd fluctualiile lebrei. Febra inceteazd cdnd "set pointul" revine la normal, prin disparilia factorilor pirogeni endogeni, hipotalamusul rdspunzind prin scdderea producliei de cildurd. Rezultatul este: scdderea tonusului muscular, vasodilatalie perifericd, transpiralie. Individul se simte incdlzit, i9i schimbd imbrdcdmintea, arunci pdturile. Evolulia febrei Din momentul acliunii f,actorilor pirogeni qi pdni la sfdrqitul reacliei lebrile se disting cdteva perioade care reflecti particularitdlile reacfiilor metabolice gi funclionale determinate de comutarea nivelului de reglare al termostatului hipotalamic. Deqi debr"rtr-rl, aspectui $i intensitatea febrei sunt dil'erite in funclie de etiologia agresiunii, in evolulia febrei din bolile inl-ectioase acute se descriu 4 f-aze.

In timpul febrei sunt elibera(i o serie de hormoni ca

1. Faza de latenfd Este perioada de timp scursi din momentul acJiunii agentului cauzal qi pdnd ce temperatura corpului incepe sd creasc6. Aceastd faz\ arc o duratd variabild in functie dc natlua agentului patogen qi de reactivitalea organismului.

aceastd fazd se produc modificdri in activitatea granulocitelor, monocitelor gt limlocitelor gi sunt eliberali factorii pirogeni endogeni care ac{ioneazd asupra termostatttlui

in

hipotalamic.

2.
in

aza de cregtere a temperaturii (stadiul rece)

general este de scufiA duratd gi se caracterizeazi prin acceea cd organismul se comporti ca gi cum ar fi solicitat sd r[spundd la tendinla de scidere a temperaturii interne. Inilial, datoritd creqterii tonusului simpatoadrenergic, diminul termoliza prin reducerea fluxului sanguin periferic gi suprimarea sndora{iei: apoi, ca urmare a diminudrii temperaturii cutanate qi stimulirii crioreceptorilor cutanali, apare senzalia de frig, ceea ce

qi concomitent este intensificati scheletice. prin tonusului musculaturii cre$terea termogeneza Alteori febra se datoregte unei creqteri lente a termogenezei, fdrd fiisoane, dar cu inhibitia termolizei. I-a adult gi copilul mare predomind termogeneza frisonanti iar la nou nSscut qi copilul mic termogeneza nef'risonant[. 3. Perioada de stare (stadiul cald) Se caracterizeazl prin menJinerea relatjv stabild a temperaturii cotporale, in condiliile restabilirii ecl-rilibrului dintre temogenezd qi termolizd, dar la un nivel superior celui fiziologic. in aceasti fazS frisonul inceteazd. pielea devine rozati gi caldl ca urmare a creqtelii debitului sanguin cutanat; pacientul are senzatia de cildut'i; ft'ecventa respiratorie cre;te qi debitul cardiac cre$te corespunzitor lebrei, asigurAnd oxigenul necesar reacfiilor metabolice intensifi cate. in lunclie de natura ageniului ctiologic. de calea de pitrundere gi de reactivitatea organismului, curba termicI prezintl particularitdli distincte care sunt de o deosebili inrporranla pracl ica penll"tr clinician. a). Febra continui - la 38-29-40'C qi menlindndu-se astfel ldrl a cobori decAt tbarte pulin ;i trecdtor, in oscilalii mici. c1c aceea denumitd qi "febri in platou". Ilste caracteristjcd in: pncumonia acutd pneumococicd, perioada de state a febrelor tifoide gi paratifbide. erizipel. TBC miliard etc. b). Febra intcrmitenti cu oscilalii mari astfel ci ?n cursul aceleeaqi zile urcd pdnd la 39040"C coborAnd apoi la 37'C qi chiar sub. constiluind astfel accese febrile care incep deseori cu frison, se insotesc de tlanspiralii gi se terminl cu o stare euforicd de bine. Apare in: malarie, septicemic, supuratii pulmonare. arrgiocolitf. infecIii urinare' elc. c). Febra remitenti caracterizata ca ;i l'ebra intermitentA plin oscilatii diurne. dar mai mici (variazl cu 1-2"C) qi nu ajung la 37oC. Apare in: l llC pultnonard grav[. boli virale. boali de sdnge. d). Febra recurcnti caracterizati prin perioade cu debut brusc qi evolulie in platou cu erolutie de 4-5-5 zile intrerupte dc perioacle de apirexie de mai multe zile. Apare in: infeclie spirochetozicd. leptospild, infeclie urinari. in1'ec!ie biliari, limfom nraligtr llodgkin
determinl contraclii musculare clonice (frison)
etc.

e). Febra ondulanti -- destigurdndu-se in cicluri ca 9i lebra recurenti dar cu clebut qi sfirqit lcnt nu brusc. Apare in liml'on.r malign Ilodgkin. bruceloz5. 1). Febra difazici dupi un episod f-ebril de mai multc zile apare o perioadd de apirexie de cAteva zile sau chiar sirpt[mini urmatd apoi de un al doilca cpisod ttbril. Caraclerizeaza o inlecJie cc se desfiqoarii in doi tinrpi sar.r este ttrmatf, de o complicalie: pneumonie urnratd de o pleurezie, otili ulmati cle o rnastoiditd. riniti urnlata de o sinuziti etc. g). Febra de tip invers - in care vAr{'ul termic apare diminea{a gi mr ciup[atniaza ca dcobicei. Apare in'l'BC pulmonar qrav, avansal, infcclie cavitard inohisi sau cii drenr;j insuficient, supura{ie viscerali plolitudI otc.
87

I
anarhicS, nu se incadreazd in nici un tip de febrd. Apare in: endocarditd septicd subacutd sau acuta, inflamaJie supurativi cu descircdri toxice sau microbiene anarhice, boald de sAnge sau de sistem etc. 4. Perioada de scddere a temperaturii Se caracterizeazd prin instalarea unui nou dezechilibru pasagel infte termogenezl 9i termolizi de sens contrar stadiului rece (faza de creqtere a temperaturii)cu reducerea termogenezei qi intensificarea termolizei. Procesele metabolice scad in intensitate, pierderile calorice cresc prin vasodilatalie cutanatA gi la nivelul mucoaselor, cre$te secreiia sudorald. Terminarea stdrii febrile se poate lace in moduri diflerite: oC sub a. Scddere bruscl. brutald, "in crisis" temperatura scade in cdteva ore de la 39-40 37oC insojindu-se de transpiralii profuze, de o descdrcare urinard masivd, eventual colaps. Astenie, ansamblu de manifestlri care oonstituie aga numita "crizd termicS, sudorald, urinard". Apare in pneumonia pneumococicd, erizipel. b. Scidere lentd, gradata a temperaturii "in lisis" ce apare in febra tifoidd (este tipicd), gripa. supuralii. stari septice uneori. Pe mdsuri ce lemperatura revine la normal pacientul se simte din ce in ce mai bine iar hipotalamusul adapteazi mecanismele de termoreglare in vederea menlinerii noii

h). Febra

neregulatl

temperaturi.

AVANTAJELE FEBREI
rdspunjul la infeclii prin cAteva mecanisme: Simpla creqtere a temperaturii corpului poate distruge unele microorganisme 9i impiedicd multiplicarea gi creqterea altora; Cregterea temperaturii scade nivelul seric al fierului, zincului, 9i cuprului toate necesare multiplicdrii bacteriene; Cregterea temperaturii produce distrugerea lizozomilor gi autodistrugerea celulard prevenind in felul acesta multiniicarea celulelor infectate;
F ebra favorizeazb

C[ldura cregte trasformdrile limfocitelor gi motilitatea neutrohlelor facilitind

rdspunsul imun.

Fagocitoza, ca gi prodicerea de interferon sunt sporite. Deoarece febra prezinta unele avantaje in cadrul inflecJiei, suprimarea ei prin tratament antipiretic trebuie {bcutf, cu atenlie. Aceste tratamente vor lt fbcute numai dacd febra produce, serioase ef'ecte adverse convulsii, afectare nervoasa. Rdspunsul la inf'eclii este diferit la copii qi bitrdni fa{d de adult. BdtrAnii pot prezenta o scidere a rdspunsului febril, pAnd la absenla febreiin cadrul inflecliilor. Absenla rdspunsului febril in infeclii Ei in lelul acesta absenla efectelor favorabile pe care le are febra in infec{ii pot explica cre$terea morbiditalii observate la persoanele in vArstS. in contrast cu b[ffanii, copiii lac cre$teri termice mult mai mari decAt adullii in inlectii relativ minore. Accesele febrile pot apare cu temperaturi de peste 39oC. accesele febrile sunt mai frecvente la biietii de pan[ in 5 ani qi sunt in general scurte, autolimitate durAnd sub 5 minute in 40% din cazuri gi sub 20 minute \n 7 5o/o din cazuri. Pdrerile sunt impdrlite asupra semnificafiei accesului febril la copii' in majoritatea situajiilor se pare ca nu se produc efecte adverse pe termen lung asupra copilului, numai un numdr relativ mic (1-2%) pot dezvolta epilepsii.

8ll

HIPERTEMIILE
Cregterea marcatA a temperaturii organismului poate provoca afecliuni nervoase, coagularea proteinelor plasmatice, moartea. La 4loC afectarea sistemului nervos poate

produce la adult convulsii. La 43oC produce n.Loartea. Hiperlemia nu este mediatd de pirogeni qi nu are loc ca urmare a unei reset[ri a "set pointului" hipotalamic. Hiperlemia poate fi accidentali sau terapeuticd. Scopul hipertermiei terapeutice este de a distruge unele microorganisme sau celule tumorale f'acilitAnd rlspunsul natural imun al celulelor gazdd prin producerea de I'ebrd. Ca formd de tlatament hiperlemia este controversatd. Hipertemia accidentald prezintd patru forme: I. Forma minorii a crampelor de cdklurd - apare la persoanele care nu sunt obiqnuite cu cdldura sau la persoanele care cfectueaza o muncd fizicl intensd in climatul cald. Se manifest5 prin contraclii severe gi spasmodice ale musculaturii abdorninale qi ale extremilAlilor ca-re apare dupi transpira{ii indelungate gi pierderi masive de sodiu (eleotroliJi). Creqterea temperaturii corpului, a pulsului gi a tensiunii afieriale inso(esc de obicei aceste crampe. Tratamentul constf, in administrarea de solulii saline pe cale orald sau parenterald. 2.$ocul termic (caloric) - este o formd specialS a supraincilzirii qi poate imbrdca uneori aspecte dramatice. Se intAlneqte in condifiile unei supraincdlziri rezultale atdt printr-o termoproduclie crescuti cAt qi printr-o termolizd insuficienti, ca gi in cazul unor marquri lungi pe cdlduri la persoanele gros imbricate. ManifestArile clinice ale qocului termic sunt reprezentate prin: cregtere rapidA Si brutali a lemperaturii (41-42"). tulburdri nervoase (ceflalee, ameleli, confuzie, delir agitat, convulsii pdn6 la coml), tulburdri circulatorii (tahicardie intensS, uneori supraventriculard; cre$terea fluxului sangnin cer.rtral qi muscular cu diminuarea concomitentd. a fluxului splanhnic Ai in final insuhcienJd cardiacd), alterdri hepatice cu icter consecutiv necrozei centrolobulare gi colestazei, coagulopatie de consum, tnbulonecrozd acu6, alterlri ale echilibrului electrolitic. 3. Insolulin reprezintA un complex de manifestdri produse de acliunea combinatd a cildurii qi luminii solare asupra extremitAtii ceflalice. 'l'ulburdrile au o gravitate difedt[ in funcjie de reactivitatea individului, de intensitatea radiafiei gi de timpul de expunere. Pe primul plan se situeazf, tulburdrile vasomotorii. in special perlurbdrile irigatiei cerebrale qi secundar hipefiermia care insoleste sindromul. Modificlrile circulafiei cerebrale joace rol esenlial ir.r : - nanifestdrile neurologice (eden, cerebral, hipefiensiunea intracraniani, hemoragii) - manifestdri psihice (accidente conl'uzionale. delir, halucinalii, amnezii etc.). Crc;terea marcati a temperaturii corporale se datoregte deregldrii centrale care determind dezechi librarea mecanisrnelor termoreglatorii. l'ablor.rl clinic este grav 6i se caracterizeazi, pin: cefalee, jenl precorcliald, fa{a congestionatA, dispnee, tahicardie, puls mic filiform, ceafb rigidi, privire 1ix[, convulsii epileptifbrme etc., putAnd evolua spre comi $i apoi moafte. In lonnele u;oare se constatd o cefalee puternici, rebeli. ca unnare a atingerii meningo-encefalice, irascibilitate $i tulburAri ele aclivitilii cordului. 4. Hipertermia molignd - este un sindrom lbafie rar ce rcprezintd tbrrna cea mai gravd. Se datoreazi depiqirii capaoititii lupc{ionale a mecanismelor de termoreglare prin exagerarea termogenezei ;i insuticienta termolizei. Fenomcnul apare in anesteziile generale in care s-a tttilizat succinilcolina ca miorelaxant qi halotanul sau NO oa anestezic general. Intraoperalor sall postoperator precoce pacien{ii prezintd cre$tel.i rapide ale tcmperaturii corporale care in cAteva ore depdqesc 41-42"C conoomitent cu o :irnptomrtologie e\tr.nr (lc g rr\'5:

ascensiune termicd rapidl 0,5- 1"C/ord ajungdndu-se in cAteva ore la 43-44oC; respiralii frecvente, scufte $i superficiale; tahicardie cu frewenla de 150/min.; tensiunea arleriali in scddere rapidd; hipertonie sau rigiditate a musculaturii striate; semne de agitalie. convulsii: colaps cardiovasculat pdnd la comi; temperatura diferenfiald rectala-cutanatA de 5-10'C ca rezultat al vasoconstricJiei periferice intense, ceea ce realizcazd aspectul de hipertemii reci sau cu paloare; - cregterea intensi a consumului de oxigen qi a elimindrii de dioxid de carbon. Caracteristic sindromului este rigiditatea musculaturii striate considerati drept lactor cauzal al hiperlemiei prin creqterea tennogenezei. A lbst incriminat drept lactor al intensificdrii termogenezei musculare un defect al mctabolismului calciului caracterizat prin insul'ucienla de recirculare a calciului [a nivelul reticolului endoplasmatic. Acest deficit determini contrac{ii musculare continui, fdrd intrerupere! cu mare consum de energie gi eliberare de cdldurd concomitent cu instalarea unei stdri de acidoza. Aceastd tulburare transmisi genetic are un caracter recesiv autosomal gi poatc apare qi la alli membrii ai familiei. Anestezicele generale gi miorelaxantele provoacl in aceste conditii (deficit genetic) (delicit ereditar al membranelor musculaturii scheletice plir.r cle;terea permeabilitdlii) o eliberare in citoplasml a calciului stocat in nritoconclrii. Excesul de calciu declanqeazd o contracturd persistentd a miollbrilclor cu cre$terea consumului de oxigen qi a eliberdrii de dioxid de carbon, glicolizi intensd, acidozi metabolici qi mai ales o temogenezl exageratd.

a temperaturii corpului ca rlrmare a pierderilor de cdldurd supedoare cantitalilor generate de organism - bilan! caloric negativ. Hipotermia producc vasoconstriclie , tulburdri la nivelul microcirculaliei, coagulare, rnodificdri ischemice tisularc. in hipotermiile severe se produc cristale de gheala intracelular ce duc la distrugere celular6. Hipotermia tisulari incetineEte rata reacliilor biochimice (scade metabolismul tisular), creqte vdscozitatea sanguin[, favorizeazd coagularea sanguini gi stimuleazd vasoconstricJia profundd. I-lipotermia sc instaleazi ca urmare a exagerdrilor termolizei- ir.uficientci tetmogenezei sau mai lrecvent datoriti asocierii ambelor mecanisme. Existi trei forme distincte de stdri hipotermice: L Hipotermii ltziologice; 2. Hipotermri patologice: 3. H ipoLermii lerapeut ice. 1. Hipotermii Jiziologice Sunt intAlnite atdt la on, cAt 9i la animale. La animale fenomenul este cunoscut drept hibernare. Hibernarea reprezinti un fenomen fiziologic ce se men{ine o anumitf, perioad[ de timp fiind o stare echilibtatd, reglatl qi suspendatd prin mecanisme naturale. Scfderea temperaturii corpului, in aceste cazuri (urqi, hArciog) este consecinla reducerii activitAlii metabolice qi tisulare generale. La om hipotermii ugoare sunt intdlnite in condilii de repaus absolut sau in timpr.rl somnului. Nou-ndsculii qi in special prematurii, sunt mai expuqi la hipotermic datoritl raporlului greutate corporald,/suprafald net in lavoarea celui de al doilea termen. Supralala corporald mare f'avorizeaza o termolizd exageratA. Tonusul vascular, la aceastd grupd de vArstd, este insuficient iar reactiile vasomotorii sunt limitate.

HIPOTERMIILE Hipotermia reprezintd rdcirea marcatd

Bitr6nii pot prezenta hipoterrnii pasagere sau persistente datoritd limrtilii ::pacitalii tennogenetice gi datorita modificdrilor scddoriieficienlei mecanismelor de

e1

rt
rl It
it

i
i

:.'-:lare neuroendocrine, cu reducerea reactivitalii vaselol tegumentelor. Persoaneie in . iista nu simt liigul la t'el ca tinerii. iar dacd sur.rt expuqi la temperaturi scdzute consumul :: oxigen creqte mai pr-r{in iar sciderea temperalufii centrale Ei periferice cste mai :ccentuatd. ). Hipotermii patologice Apar datoritd depdgirii capacilalii func!ionale a mecanismelor de termoreglare sau a alteririi primitive a acestora. Apar lie accidental, fie prin alterarea primitivl a rrecanismelor de terrnorcglare. a) Hipotermii accidentale, sunt in general rezrtltatul imersiei bluqte in apa recc sau expunerii indetungate la o ambianll rece qi in aceste condilii un risc particular il prezinta vArstele extr.eme - copii $i bdtrdni - datoriE tulburArilor mecanisrnelor termoreglatorii modificate la aceste grupe de vArstii. in hipotermia acuti datoriti vasoconstricliei pcrif'erice fluxul sanguin $unteazd perileria tegrimentelor racite, fiind dislribuit spt'e inleriorul organismului pentru ca in f'elrrl acesta sf, se evite pier<lerile de calclurd. Accaste vasoconstriclie ar pulea produce o iscl.remie lisularl periferica, dar datoriti unei reperfuzii intermitente a extremit[tilor llenomen Ier.ris)oxigenarea ;.,rcestor regirrni cslc pastrala. l{epelluzia perilcrica intermitenti continud pind cAnd temperatura internl scadc dralnatic. Centrul hipotalamic stimuleazi liisonarea ca un ellbrt in a produce cdldurir. Frisonarea severa apare la temperatllra interni de 35oC qi continul pAnd cAnd aceasta scade la aproximativ 32-30"C. La 34oC apal.e lentoarea idealiei qi sciderea coordonirilor miqcirilor. Pe m[surd ce hipotermia se accentueazi controlul hipotalamusului asupra vasoconstrictiei este picr<lut qi apare o vasodiiatalie perifericd cu pierderca temperaturii iuteLne a cor.pului prin perif'erie. hrdividul se simte deodati incdlzit 9i incepe si sc
desbracc.

La 30oC indivizii devin slupuroqi. Scade ficcvenla cardiaci' respiratorie, debitul cardiac, t]uxul sanguin cerebral, netabolismul. Nodul sinusal inccpe sd fie depresat
asociindu-sc cu incetinirca conducerii prin nodul atriovcntricular. in hipotermia severi 26-28oCpulsul qi rcspiralia abia mai pot fi perceptibilc. Acidoza este de la moderatd la severd. Fibrilatia ventriculard qi asistolia sunt comlrne. Dacd hipotemia este medie. reincilzirea pasivi poate fi sulicientd pentltr inl[turarea tulbur'[rilor. Redncilzirea pasivd constd in haine tlscate. biuturi calde, cxccr.rlare a Je excleilii izonretrice. [)acd temperatura intetnd scade pdnir la 3OoC trebr,riesc instituitc mdsulile de reincirlzireactiv6: bii de api caldi. pdturi incilzitc. incil{imintc incilzita qi bduturi calde. Reaninrarea cardiaci se instirttie daci tempcratura corpului scade sub 30"Csau cAnd apare alectale cardiacd severi.relinciizirea poate fl completata prin administrarea de solulii pcr'luzabile incdlzite, lavaj gastt'ic cu solulii incilzite 9i lavaj peritoneal, inhalatii de gaze iricllzite qi in cazriri extreme transluzii cu sAnge incalzit trecute printr'-o pompi cu circttit oxigenator. in genelal metodele de redncilzire trebuiesc fhcute h.ttr-r-tn litn, de cloar cAteva grade pe orI pentlLr a prcintimpina complicaliile reincilzirii. Ceie mai in.iportante cornplicaf ii ale reincilzirii siurt:

reincdizilea stimulcazi i'asodilatalia pcrifcrica: sAngele pelileric rcintorcdndu-se de la tesuturiie perif-ericc ischemice in inletiorui corpului. produce trt:itk;zo

scidelea pi I .ului:
()l

vasodilataqia progreseaza' organismul ;ocul reinciilzirii-- pe masur[ ce reincdlzirea 9i estcincapabilsamenlinao-p,.'iun"sanguinanor.malidatorirascAderiirolumului ..diurezei rl ,.."",. depietiei catecolaminice (datorita tremuratului

;i;r.;;l;';;",.rira qi afectdrii miocardice; indelung) '-'--iiiiirr*n

se intoarce in profundti /inarii - pe mlsurd ce sangele perif-eric mai rece de "after situa{ia realizdndu-se interiorul organismului, t"mperatuia internd poatc scaclei foll" sau "after droP"; aEa sever afectat'. - aritmii reincdlzirea reprezintd un stress adilional miocardului qi congestivd; insuficien{d Complicaliile p" ,",*"n tung include: insuhcien!1 cardiacd infarct miocardic; pancreatite afectdri hepaticd; insuficienld ,"n"fa; .tii'"p-oi"zi anormal[; neurologice. moarle este cea ptodusd prin alcool O formi gravd de hipotermie care poate duce la central dar 9i un putemic in mediu cu temperature scdz,'td. Alcooiul este un anestezic de cdldurd ce nu este r"*Oil",*t p.rif'.ri., lavorizdntl in lelul acesta o mare pierdere Cei care adorm sub ac{iunea contrabalansatl de o creqtere corespunzdtoare a termogenezei' alcoolului, in irig, mor cu uqurinld inghelali' primitivd a mecanismelor.de b)Hipotermii prt.b;;;;''- p?ittl ptin alterarea acliunii nocive directe sau reflexe asupra centrilor termoreglare t;unt aorlra.int,u ' se poate instala in condilii termice hipotalamici ai termoregldrii in ut"tt caz hipotermia ambientale normale. Cauze de hipotermii patologice sunt: - leziuni hipotalamice p.in ttt-oti (astrocitom)' epilepsie diencet-alici; - leziuni ,nld.,l." mai ales tetraplegia traumatici; - hipotiroidismul grav sau hipopituitarismul; - malnutrilia; - boala Parkinson; - ketoacidozele; - uremii; - supradozemedicamentoase ilenotiazidice; clorpromazina)' 3. Hipotermii teraPeutice pregltire Este o meloda Provocate ca adjuvanl al proceselor de anestezie 9i circulaliei o perioadi preoperatorie in dir erse interi entii chirurgicale care necesiti oprirea mai ''--inde timP. " -- mare

<]e anestezie profundd qi de rdcire a sdngelui prin circulalie poate ir scizutd.pind la 7-8"C c6nd metabolismul extracolporeala, temperatura "".p"f"i duce uproti-utit tlte ain metabolismui in conditii bazale Consumul redus de oxigen intervenliile pe cord qi "st" iu nUiif"ti" ventriculari 9i stop cardiac. P.ocedeul este folosit in vasele mari. subestimarea efectului Utilizarea hipotermiei in scopuri medicale nu ne permite

.o"ailiile

patogen al

' "

progresiv cAtre r ilalc pe masura adancirii hipoLermiei'

a liigului, pu,ti"iluritalile functionale generate de acliunea naturala, necontrolata, ^ rea|izeazdostarepatologicnftra-posibilitatearestabiliriispontane,cle-noat;evgl'ua prolunde a funcliilor moade, tocmai ca u'-ut" u deprimdrii continue 5i
,.-i..,,r,,.

lrigulul.

-.,,^.:

92

"

DUREREA
Durerea este manifestarea senzitivo-reaclionalS complexd reprezentatf, de i'enomenelc psiho-afectivc conqtiente $i reactii somato-vegetativc reflexe rezultate din ac!iunea stimulilor nociceptivi (fizici. chirnici, termici etc.) asupra formaliunilor leceptoafe
algogene din intregul organism. f]ldulicn ct all.

Durcrea nu este o simpld senza{ie, ci un fcnomen psiho-fiziologir: complcx declangat, uneori, de acliunea diver$ilor stimuli nociceptivi (mecanici, termici, chimici) asupra terminaliilor nervoase senzitive libere (inclusiv asupra celor specializate); alteori, ciurcarea poate fi generata de diverse oircumstante psihopatologice" ISaragea ct al]. Toate definitiile date clurerii sugereazd ci este un fenomen complex compus din cxperienle senzoriale care include timp, spaiiu, intensitate, emolie, cunoa$tere qi moiivalie. Durerca este un fenomen neplacut cu o cxprimare unici pentru fiecare individ in parle 5i nu poate fi definit in mod adecvat, aga cum nu poate fi identificat sau misurat de citre o altd pcrsoani (observalor). Fiind o expetienld unicd pentru fiecare individ in parte durerea poate fi redatd printr-o descriplie verbald. carc l'urnizeazl date pentru identificarea naturii, illtensitilii. duratei, localizirii gi evoluliei temporale a stimulilor nocivi. Durcrea exercitd asupra organismului ntai nlulte efecte: c protejeaz[ lesuturile (dispatitia sensibililalii ducAnd la lezarea qi distrugerea acestora), . inter.rsifici activitatea sistemului nervos vegelativ (in special durerea viscerali). o crc;1c rellex tonusul muscular (in special diirerea ptofr"rndi). r produce modificdri in psihicul bolnavului (anxielate, iritabilitate). n procluce alteriri ale soilnului (insornnii qi alte t'llburdri de somn). Durerea cste lezultatul unor mecanisme liziopatologice complexc nervc.rase ;i
umorale. Rel-eritor la ciile qi centrii sensibilitl]ii dureroase. trei etape distincte au putut 1l r,rrmdrite pe drumul parcurs dc excitalia rczultatd din interacliunea stimulului nociceptiv cu receptorii specifici qi translbrmarea sa in senza!ie de durere: . tcr"itoriui nociceptor - locul de translbrmare a stimulului dut eros in influx ncrvos; o ciile gi releele sinaptice ale influxului nociceplir': . stftlctrlrilc nervoase centrate de integ;'are a ir.r1'ormatiilor nociceptive gi elabolarea de scnza{ie de dur ere. Clasic se clescriu ilttui lipttri cle receptori cittanali pentru durere: o nociceptori mecanici lispund 1a prcsiune, inlepiturd, vibra{ii. distensia;i trac{iunea organelor inteme;

nociccptoriternlici. Nociceptot'ii mecnnici sunt reprezentali de 1e|rninaliile nervoasc amielinice siluate in apropielea rnemblanci bazale qi sunt stimulati de cxcitalii de presiune mare. Nociceplo|ii termici sunt cunosculi gi sub numclc cle receptori pentrtt cilduri sau sunt reprezeniati tot dc flbre anrielinice cat'c rlspunci atit la receptori polirlodali "si excitanlii de presiune puteliici cdt gi la ":ariatii mari cle temperaturd. Tclnrinatii r.iociceptive se g,lscsc qi la ni."elul muschil,.lr^ in peretii viscerelor qi sc prezinti sub fbrmi', unor fibre amielinice arborizate care alcituiesc plcxttri. -lo1i teceptorii penti:u dnrcre sr-rn1 ramificalii ale dendritelor neuionilot' senzilivi cari: iau pafic la alc[tuirea unr:i nerv culanat. Fiblclc nervi]or cltlatlati au plag de cxcilabilitate diferit fiind capabile sA conducd impulsuii generate in circumstanle dif'eritc: librele A-alt-a (A u) cond,rc intpulsuri pcntru apari{ia scnzafiilor tactile; 9l

localizatl, de tipul inJepare scutld; e fibrele c conduc impulsuri responsabile de aparilia durerii intense qi difuze.

efibrele A-delta (A - 6) conduc impulsuri

pentru dttrere tolerabili, relativ bine

Fig. 29

Reprezentarea schematica a componentelot unui neN cutanat

Deqi ambcle tiPuri de fibre (A qi C) au aProximativ acelaqi traiect anatomic qi proiecfie cofticald a\emandtoarc, totugi se Pare cd mielinice transmit fibrele impulsurile nociceptive localizate ce declangcazd durerea imediatd, acutA cu perioadd de blatenla scur15 avdnd un caracler acut, inlepator li care

disparerapid'intimpcegrupulfibreloramieliniceconducimpulsurilecaredeclanEeazf, prelungitd' cu caracter difuz, de durerca intirziatd sau secundard, cu perioacld de latenli
persistenl arsrrrS. ,r.ibrel"sensibilitaliisomatioeabordeazlilidur.rspinlriipecalear[d[cinir albe' posterioare, in timp cc impulsurile viscerale prin inte nediul ramurii comunicante ixonii neuronilor^ senzitivi din ganglionul spi'al lac sinapsd cu "neuronii de releu" cutanali au localizali in substanla cen,.rgie a-coinului posterior medular. Nociceptorii u"iiu,t" L""itutnore independenti asupra cel pulin doi neuroni din cornul dorsal: r unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere,

altul prirrreqte excitatii de ta tneeanot'cce ptorii senzitivi' l.,i'.rronii clin straturile 1 qi 2 ale mitluvei spindr-ii sunt activati de stimuli termici 9i de la periferie pe calea fibrelor A-delta qi c' mecanici --- de intensitale mare ca.e sunt conduqi ln rr*ur 5 qi vecinirratea sa sc gascsc nettroni care sunt acl.i\ ati aldl dc stimulii nociceptivi care ajung aici pe calea fibrelor A-delta qi c, cdt 9i de stimulii tactili vehiculafi de fibrele A-alfa. La nivelul stratului 5 ajung pe calea llbrelor fine qi mesajc de origine viscerald. Deoarece spre unul qi acclaqi nluron<lin aceastd regiune converg atat in-rpulsuri cu punct de plecare din ronu cutanata cit qi din cea viscerali se explicl astfel "durerea

proicctati".

Axonii neuronilor din straturile 1, 2 9i 5 se proiecteazb la nivele dilbrite ale encefalului. pe cdile spino-talamice qi spino-reticulate care alcituiesc cdile durerii Pe parcursul sau fasciculul spino-talamic <.ld o serie dc colatcrale la nivelul trunchiului cerebral cdtre substania reticulati, explicindu-se astfel mzmil'estdrile respiratorii 9i
circulatorii din cursul durerii. Cea mai mare parte din fibrele lascicolului spinotalamic se termind in partea bazald atalamusului - nucleul ventrocaudal parvocclular. Acest nucleu proiecteazd in aria corticali 3b din girusul postccntral. Aceastd arie, numitd 9i koriocodex postcentral, este consideratd ca princt terminus unde iau naqtere senzafiile protopatice qi in care durerea ocupa parlca esenlia Ia. parlea medianf, a fascicolului spino-talamic se termini in nucleii intralaminart. Acegti nuclei proiecteaz[ in palidum qi surt responsabili de dulerea traitd' ' in n-'oil normal, nucleul de proiecJie corticald directd inhibd sau chiar blocheaza ciile durerii subcorLicale. DaoA aceaiti infJuicnld cste inldturatd prin distrugerea nucleului talamic de proieclie corticald apare durerea patologicd, durere caracteristicd sindromuhri

acesl caz dac[ se distruge caracteristice sindromului talamic dispar.

ralamic.

in

qi nucleul subcortical al durerii

fenomenele

S-aobservatclreleulmedularprezintioimportanJddeosebitdinperepliadurerii la acest nivel intervin o sirie de mecanisme care moduleazd transmisia no.i""ptiua. Transmiterea sinapticl a durerii este influienfati la nivelul mSduvei spinlrii formaliuni atdt de influxuri venite de la periferia organismului cdt 9i de la nivelul unor
ir.rtrucAt nerloase superioare.
Aria trunchiului

Fig.

30 Cdile ascendente ale durerii. Figrele A delta 9i C care transporti impulsurile durerii acute qi cronice, fac sinapsi in cornul posterior al
substanfa gelatinoas6, se incrucileaza ;i merg ascendent catre conex prin ramurile neo- qi paleo- ale tractului spinotalamic anterolateral. Tractul neospinotalamic alcatuit din at'erenge periferice A 6 face sinaps6 Ia nivelul talamusului gi se indreaptd direct catre cortex in girusul postcentral unde durerea este perceputa isculit 9i bine localizatd. Ramurile

miduvei spindrii,
Talamus somatBsen2iliv

in

Formatia reliculata

paleospinotalamice reticulata

alcituite din

aferente
se

pelifericc de tip C trimite colaterale spre formatia

gi alte stucttlri de

unde fibrele

ratiul
paleo sp
in

proiecteaza
otalamit

influenleazd hipotalamusul, sistemul limbic

coftexul.

sprc talamus. Aceste fibre

;ii

-Tractul ne osp in ot alarn ic

Activitatea flbrclor A-alfa blocheazl la nivelul medular transmisia impulsurilor nociceplive vehiculate de fibrelc A-delta 9i c. Mecanismul care intervine in aceastS inhibilie este incd clestul cle controversat dar cea mai acceptatA teorie pAnd acum este teoria ,.controlului de poarte,, (',gate control theory") propus[ de Melzack qi wall in 1965. Aceasti teorie si bazeazd pe fenomenul de inhibi{ie presinaptici, adic1 pe un proces de de control axonal. Stimularea fibrelor cu diametm mare (A-alfa) produce la nivelul straturilor 2 9i 3 din cornul posterior al mdduvei spinirii un cAmp electrio negativ. Influxul neruos generat in celulele firici din aceste stfaturi se transmite ansamblului de fibre aferente inainte ca librelor acestea sa faci sinapsd. cu celulele stratului 5. in acest fel se produce depolarizarea joncliunea af'erente $i cleci scadertea amplitudinii influxurilor care se indreaptd cltre sinapticl. Sciderea aclivit[tii electro-liziologice a librelor aferente provoacd o reducere a mediatorului chimic sinaptic qi deci o depri4rare a activarii sistemului T' F'acilitarea presinapticd este rezultatul activdrii fibrelor sublili (A-delta 9i c) cae jonclir-rnii creeazd Lrn cdmp electric pozitir,. deci hiperpoiarizarea at'erenlelor inaintea cre;tere a eliberilii mediatorului chinric sinaptice din stratul 5. Prin ulmare se ploducc o -1" care are di'ept consecintl o excitare a sistenltllui
9-,.

In stare de repaus fibrele cu diametru mic prezintd o activitate spontand slabi gi in acest mod lin deschisd "poarla" catre sistemul r. La actiunea unui stimul de intensitate redusd, fibrele cu diametru mare transpofta henuri de influxuri care ajung cu i"rqurinld la sistemul T pe care il excitd. Excitarea sistemului I este de scurti durath deoarece intervine sistemul de contrareac{ie negativa (inhibifia presinapticd) care inchide poafta catre cornul medular posterior. Daci stimularea perifericd este foarte puternici se produce gi excitarea fibrelor A-delta gi c, care deschid poarla, iar sistemul de contrareaclie pozitivi (facilitare presinapticd) depSgegte procesul de contrareaclie negativd. Rezultd deci cf, atunci cand influxurile dureroase vor fi mai frecvenle, poarta va fi mai larg deschisd, iar descircirile vor ajunge cu ugurinld la nivelul sistemului r care va transmite pe cdi extralemniscale informatii catre centrii superiori.

CENTRI SUFERIORI

C ale ranida [cordoane fr osterioare)

Feed back finhihitie)

Fibre aferente
qr03se

Fibre aferenle subtiri

Re

ceptor

Fig.

3l -

Teoria controlului de poafta a durerii

cel mai important factor, insi in inlelegerea mecanismelor durerii a fost descoperirea receptorilor opioizi situali in membranele sinaptice. Aceqti receptori sunt situali preponderent in substanla cenuqie periapeduclald, in nucleii rafzului medial qi in coamele dorsale ale mdduvei spindrii. Substan{ele narcotice de tipul morfinei se fixeazd pe aceqti receptori blocAnd durerea datoritd inhibi!iei presinaptice. Descoperirea receptorilor opioizi a dus la concluzia existenlei unor substanJe opioide endogene. in 1475 Huges descoperi enkefalina iar ulterior au fost descoperite beta-enclorfina qi dinorfina. cele t"rei clase de opioizi endogeni derivi din precursori diferiti $i au o distribu{ie anatomici oarecum diferita. Mecanismul prin care aceste peplide opioi<ie endogene igi exercitd electul analgetic este strdns corelat cu activitalea receptorilor specifici.

96

lon stiBntizarsa
durerii PErceFtia Receptor
du rerii

opioid

lnterneuron
I

lmpulsuri
F

efloare

lrnFuls
EEcitat0r

lm Fulsuri

SubBtanta
ntErneu ron

Flocarea tranEmiterli

1
I

GE al radaclnii

durerii

dorsale
HEceErtor Et.
dLr

\"\- .

rBre

Fig.

32

Schema

blocirii receptorilor opioizi

de citre endorfine sau enkefaline

Clasificarea durerir in funcjic dc factorul etiologic Teodorescu Exarcu clasifici durerea in:

durcre prin

hipoxic

este delernrinatd de vasoconstriclie, tromboz[, embolie.

comprcsie, spasm muscular, cate deternlinA oprirea circr"rla{iei intr-u11 anunrit teritoriu; - durerea datoratl contrac{ici exageratc a nrusculaturii netede (colica biliard, renala); - durerea din reacfia inflamatoric - datorati subslanlelor algogenc (prostaglamndinc, bradikinind); - durerea generalA de subslan{ele toxice sunt inhibate reacliile de oxidoreducere

celulari;

- durerea provocati dc agen{ii mecanici ercitarea algoreceptorilor. tulburdri cilculatorii ia clib(rareil dc produ1i toxici. In lunctic dc altcrarca plagului durerii se descriu doud mari sindroame: I - Sindroamele hiperalgezice se caracterizeztzd printr-o perceplie exagerati a excitaliilor dureroase qi in funclie de regiunea in care se manifestd sunt impe4ite in l.
hiperalgezii perilerice, centrale qi viscerale. A - Hiperalgeziile periferice sc relirA la durerea produsi de leziuni sitr"rate la dilbrite nivele ale sistcmului nervos pelifcric qi recunoate trei tipuri de durere: Durereu de tip nevralgic - estc dcterminati prin compresia ilitativi a fibrelor senzitive ale nervului. Atunci cAnd sunt interesate preponderent fibrele care mcdiazl durerca supcrliciali (cutanati) aparc o nevralgic superficiali ce are un caracter dc inlepdturd gi o sistemalizare corespunzdtoare dermaloamelor. Cincl sunt interesate flblele cale mediaza durcrca profundi (mugchi, tcndoane. periost) durerea are un caracter surd qi nu prezinld o sislcma tizalc topogra fi c:r prec isd.
hiperalgczice

;i hipoalgezice.

97

2.

motorii din constitutia se daloreazi compresiunii fibrelor qi nu se suprapune dermatoamelor' nervului sau de o hiperex"t"Uf f ft"t """'"-usculard definitl ca o senzalie dureroasd rnlensd' difuzd 3. Dureateu de tip cuuzalgic - este vasomotolll insolete aproape constant de tulburdri continud qi cu caracter Oe aisura Se gr," teziunilor par{iale ale nervului median trofice qi de tulburdri xe"rr".. ""r^"rl"rstica conJin un numdr mare de fibre vegetative' sau sciatic popliteu int"-, t"tui "*" de <lurerile determinate de o B - Hiperalgeziite centrale - sunt reprezentate nervos central' leziune situata la nive-iul sistemului , .- ,^+^-^r^ r-+-.-in; rl,,r, pe coarnelor posterolaterale determind dureri Lezurea miitltnei_ lffi;;;velul 1 . ;; sensibilitate normald. Lezarea cordoanelor un teritoriu radicular ,rr;;;;t;;.';; tactile proprioceptive con;tiente 5i partial a celei posterioare duce la pierderea sensibilitatii r;i laterale duoc la t#u ataxii".;;;;;;;;. apara',O fdrd durere, "o.ioan"lo.'unterioare {disociatie siringonrielin ica)' nierderea sensibilita!ji"t*l* ii dureroase de intindeiea Icziunii produce o pierdere dureroasd). Dacd lanestezie termica 9i op.,.u-u completd a sensibilitdlii "o.pol.ri ce'ebral clunci poate interesa 5i Ieziunea csre siruara," "',r"*f]iului fa{a de partea oposd' .-i etiolosici vasculat I se ^+:^r^-:^; cei origine vasculard de nrioine ^-i .ra 1. Lezarea talamusului-- recunoate drept factcritalarnicllasic postero lateral (D6j6rine r.a't"mului manif-est' cel mai tiecvent ,rU i".,"" apare 5i o neurologice saracteristice aiestui sindrom linga Pe Roussy). orice 't"tif""a'if" saixiste o excitabilitate crescuti la durere' hiperpatie caracterizata ; iil.;i;A_ {Erd foartc devin Atingerea. oiupirea, stimulii termici lei de sensibilitat. ." int"g..T^'i,, Orri"r. Dureteo de tip mialgic

,.

u'''i';;;,;;"i,,,'"i',,i,i",)*;;'; ilili; d;;;;

O:;,i;;.;;;.rlor,

dureroase.RlllirarrttinrrJoateiocalrzacrrpr.eciziestirnriiulnioispatiaigiiricitemporal. i*ria-'" *ai mare. iar clurerea persistl 9i dupii lndica de obicei un (Garcin "n "i".t;;,;;;"iqi talamice: sindrontul senzitiv cheiro-ora1 incerarej sti(r.u1ului. C"t;i;;t;',;";;,;e (Walier) nu se insolesc de tulburhri aie sensibilitilii

o.

- Lapreste), sirldrom'"'l tuiami" o"'1iii,1r,

sensibilitdlii p"nt.u

meA;a'-'

nu determind durere qi nici picrderea scoarqei cerebrare- clistruclia parliald ifitativa ale corlexului sen111i-al.felermina a" dr,."r'.f

i""i*ii"

oepilepsiesenzoriai[:""ft*t"ucareimbraclliecventfbrmaunorparesteziiaciror
extenclereesteincontormiwecureprezentaieaanatomicdadileritelorplrlicorpora|ela nivelul cortexului senziilv. diferite in funclie de natura factorilor C - lliPeralgeziile viscerale - au caractere .r^algogeni 5i sunt rcprczetllale de: ,-rrrrcre Oll::::"1: din seroaselc ^--r.,, durere recepLorilor penrru

""rrd

l.

Dttrereo parietnlii deteminata dc stimularea congestive' compreslve sall parictalc lpleurh, peritoneu, pericarcl) prin procese inflamatorii' .iaLorita aderen!elor' disterrsiei bruite etc'

''"'"

2.

irrnrrn rirrr*tn

3.

distensiei capsulei ca le pentru viscerele parenchimatoase ca urmare a este difuza 9i in cele mai multe cazuri la invelegte. Durerea generata i".;;t;; condiEii distanla de viscerul lezat. * , ^ , . r , r ; i peretelut nerarolr' a musculaturii indelungate ^ Dureretr iscltemicd - apare datoritd contracliei hipoxice'
,

a. b.

unei distensii bruqte iar pentru viscerele cavitare poate sA apard datorita

,r

visceral satt a uriui

grup.u"utut

- Hiperalgeziil" "*it"-itiiii de martilestarile clinice in:

D
1.

't'lut cefalice - si impart in funclie de etiopatogenie

qi se asociazl.de obicei cu fenomene

9i

2.

ttatul unor cauze locale {ca'ii' uneofl t"'u']i::^.:t::-:::';r::?";;;;;; Hiperalgeziile supetJiciale (fuciale) sunt iar alteori recunosc cauze centrale (demielinizdri, abcese dentare, parotidide, .irJrii"j, neurinom, anevrism etc')' siringomielie, "'itii"rrt;riile "" proJunde sunt datorate cefaleii' migrenei' odontalgiilor'

a. CeJttleeu este durerea resitrrlitd la niveiul cutiei craniene qi se produce datoritl stimul5rii structurilor sensibile la durere din interiorul ei. Din punct de vedere
tiziopatologic se descriu mai multe categorii de cefalee: - daloritl contractiei prelungite a musculaturii pericranicne qi cervicale; - prin vasodilatalie nemigrenoasi (1'ebri. hipoglicemic. hipoxie, hipcrcapnie, intoxicalii cr"r CO etc.):

psihogen5;

inflamatorie locali (meningit6" nreningoencefalitd, arterite temporale, llebite

cerebrale etc.);

b.

posttraumalicA (traumatism cranio-cerebral) etc. Migrena -- este un tip de cefalcc de origine vasculari. Are un car.acter pulsatil.

:'

este unilateralS (hemicranie). paroxisticd. periodicd, cu localizare lrecvcut fronto parietalir $i insotitd sau urmatA dc gre{uri. virsdturi. fbtofobie. Din pur.rct de vedere liziopatologic nLigrena este un complex de modificili vasculare qi biochimice care implica o succesiune de trei flazc: Faza initiala de vasoconstriclie ale o durati dc 30 60 de mimrte, este de obicei nedureroasl Fi se caracterizeazd printr-o contracturd clifuzd sar-r limitati a nusculaturii afterelor qi arteriolelor din teritoriul carotidei interne. realizdnd in final o ischemie cu hipoxic cerebrali consecutivA care duce la pedurbalea metabolismului ccrcbral (acunrularc de metaboliti acizi" retcntic de CO2. acidozi local[). | aza dc vasodilatalie are o duratd variabild gi intereseazd teritoriul carotidei extelne. Se caractcrizeazi pritr pierderea tonusului Ei relaxarea perelilor vasculari, pulsalii tlureroasc cste laza celalgieii a migrenci. F aza de edem estc datoratd exagerdlii permeabililatii vasculare qi elibcrdrii unor substante care intensifici dilatatia vasculari (histamina. bradikinind. acetilcolind). Intereseazd interstiliul ccrcbral qi ne'"'roglia prccum qi scalpul gi rcgiunea temporala.

:
a

Li

l ,9
@)
c.

Fig.

33

Ariile dc proiecgie ale

celor.

mai ftecvente duleri f':rciale: A datorati premolarui superior; B datorati prentolarul inferior;

(area

of pain lrom an

upper

impacted)

I)

(rrea of pain from an lorver

B datorati disfunctiei masticalori (aliile de

irnpacted wisdom tooth)

v
-

4)

muSchilor intcnsitate nraxinA sunt rnai inchise la culoare) F datorala miqrenei

desemneazi senzalia de durere rcsimliti la nivelul dinlilor. in lunclie de componentele regiunii dento-parodontalc interesate prezinti rlnele particularit6{i: durcre dentinar'[, durere pr:lpard, durere pcriapicala. Pr"llpitele oronice, pulpitele radiculare pot da naqtere unor duleri intcnsc reflcctate, la nevlalgii trigerninale simptomaticc gi uneori dc tip esen{ial. Lcziunije periapicale latente pot deterntiua sindroame duteroase ale l-etii.

Otbntalgiu

' " rlee prin dutere. Pot da uneorl o c(r? manifestl se nu general deqi dentare, Leziunile tip simptomatic' i"r-l"rt ri .rti., n"uralgie trigeminala de referd la reducerea sall absenla ll - Sindroamelc hipoalgezice sau aneste/rce se
in
durerii
<ru1er1,!a111^1:1, ".u;.".,. con genitale ra Sindromul indiferen{ei :::*H:1t}*"1: leri recc!lr rire"aza prin: analgezie generalizet?r. qi ," necunosculj eriolorie prezinta o imprudunli Subiectii cu accsl sindrom n",,ror- escrative la incirarii utgo;.n.. osteo-aniculare lnciclenla (lipsa.*p.rit"nttlo?'ii'"'o*#i';'itin1"^1t1;"" e{rrema genetice ' in anumite familii a dus la ipoteza unei-origini dureroase - este umarea B - Pierderea tutt"ai-in"ot"u sensitriliti{ii porinevrile). r..iionare <1e 'ervi. sindromului senzitiv al ".r"ilor ;;;#.;;lt*u.oputii special dupi lbrma anestezici unui membru' in C - Hipoalgezin - oi'eruuta sub qi de o scELrlerea fortei musculare tf" i"t"'ii" ** lovituri -i"";';i "*ot" tJ'o ..tiit"nriuza de tulburarile senzitir e din taumatisme sau -to-o delimitare 6s1i l3 niveltrl t-il']"t}i"'' n]u'lil"tture la persoane care prezinte Jil:;;"#; lbarte f)e polineuropatii. semnele certe de intr-un teritoriu situat la :"T;:;u - este definiti ca llind druerea resinrliti

o-

;;;i;;ffi;

oi=,^,r.-J"
durere e'ste

teona protectler coIIvEr Berrl\' \r

i".^.lll :::":;il

rwluo ru;ilif ;*:[,ffi'::.",i1',:::: #XT'i*ilt doua tipuri de atbrenle oiitlrncl ir.r

rp,naj tl.,nu ,'ic

{r

segtnenLul

ia nireilLl i;..r:.rtlcntul,-ti r; ;itlt -ie ii r,i,'eir:i al:-r ' 'ri'ii i'Ld a

;i!a1 !$ r-i ;L:r I 'i r!:Clilafe pioru:rde r si c.rtl'ctr.l spte

acir"-i;.i

:-'

i'- Je l't' iee lte

T'aCulspinotilafilc

,riaiorita iaptului ca ia nir.el central nu existi Posibilitatea rec rrnoagterii sursci "inPutului" proiec{ia senzaliei de
5r.n,/-olirla.

clurere se Protiuce inir-o zona cutanatA in iunclie de

clermatomul respectiv.

[.rng

sim patic

]on -

Viscer destin dureros

Fie.

Fibrele alerente lcoria proiecliei convergente a durerii relerite clin structurilc somaticc (tegument) Astfel olercnte nU"f" neu|on cle proieclie a durerii din ta'Jt'i'a "" somalicd'

34

ale unui viscer converg in acelagi

durerea poate

fi

perceputA ca o durerc

acut s1e de lbar1e multc ori resimlita l)e exemplu duretca din infarctul miocar<lic *urgtn* cubitala a antebralului. baza gatului de pacie.r la nivelul sternului ;;';;;;i;; f. produqilor de metabolism qi lripoxie si mandibulei. Durerea este ";;;;;;-"";tularea Fibrele alerente urcd spre

il" ,,ilffi;r;;;;ll*"

";;;;r" lt"t"ftit'f i simpatic pdtrunzind SNC prin ramurile cardiace

ridicina dorsald a newilor

senzitive ate miocardului.

mlduva spinirii prin

"it tt"Ji 't"p"ti"ii tf

i5)' Durerea carcliaci nu este resimJitd la

100

r
nivelul inimii ci la nivelul ariei legun,entare corespunzItoare nervilor spinali respectivi.
(dermatoame).
ila

le !ii
iu

Cunoagterea durerii referite diagnosticul multor boli.

de la nivelul viscerelor este

de

mare ajutor in

Ficat
a
LJ

Flaman

si

alraEm

..ti
l j'

n a

'-,._lnima

-.111

L'i

i8

rl
l1

i' {{
lt'
l i

I
I

Fig. 35

cele mai comune rocuri

<le

iradiere a durerii ref'erite de ra

va

at organe viscerale.

producerii durerii. Cele mai simple scdri folosite in misurarea durerii sunt scara picturald 5i scara nlmericd. Ele se insotesc de exprimarea sLrbiectivi a intensititii durerii de c6ire fiecare individ in parte lblosirldrr-.e adjectiveli caracleriqtice -tdrii de mornent: durere absentd. uqoarA. rnedie. pllternica. loatle puternicd, insrrpoftabili. Scara pictural6 prezintd pacientului diferite fu"iul" d"r"nut" "*p."rii - acesta aiegirrdu-5i irnaginea pe care o consideri a-l aprecia intensitatea durer.ii.

Misurarea durerii - este un cle ent util at6t pe'tru diagnosticul clinic cat gi pentru terapie. Se recomandi folosirea scirilor sirnple, parametrii cei rnai uzitali fiincl: - Pragul d,rerii sau durerea rninimali perceputa ra 50 % din subiectii investigali; - Toleran,ta la durere - reprezintA punctajul maxim de suportare a durerii; - Ordinea sensibilitatii la durere este data de diferenta dintre toleranla 9i pragLrl dur.erii; - Necesarul de medicatie analgeticd pentru suprirnarea durerii; . - Diferen{a limitl - reprezintd cele mai mici intervale sau trepte ce se pot stabili in cursul

l0t

CitE du r ere simte subiectul 10 Durere

in su

A
Du rere m oderati

0 FBri durere

portabilb

@ge w @ @
012
3

/-h

Fig. 3tr - scara rJe evaluare a wJng-Baker. Faciesul 0 ecte

,r*i|iil:
e'

intensitdri:i.','."J

i;;

iu ulourr, rn in.uponabila).

i"i,.:',l,T;JL"J]::i.t " i:TiJl.;[1ffi'-)::'J':;:[T::

cdL qi

Subiectul durerc ..u#lr i"l$"::::llt'i!iT';.-,X;:lil'.1'li?;,i1.'i]"X"1 a,rura.iur ramiriar. '.or'ut llr rYor P\ 'arde de dola'i 5i genercazi un realizat de cercetatorii amerlcanl ss g"-:l:?jffJ: guvernul costd o i."'" 18 ani a arf,tat cd durearea o problemi malor:l ;" dc zire munca reprezenrand *iri?ras aproximuriv absenteism de sinAtate $i economicl'

atat indiridul te unul dc inlercs gencral 'lttteresea'/d

:';h#il"j*

r02

FIZIOPATOLOGIA REACTIEI IMUNE

organismul uman dispune de cdteva linii de aparare impotriva invaziei direriliror lactori ce pot surveni din mediul extern. Prina linic de apdrare este constituitd de cilre barierele natulale, anatomice. reprezcntata fiind de mucoasa tracturilor: respirator, gastro-intestinal, g""it"."i,*,.'"""" Aceste suprafele sunt nu numai bariere fizice'dar . 9i chimice. buna"i. ,.uu"". ut. acicl lactic cu efect antibacierian qi antifungic. p;;;;i;r,", r'i?' ei i]:]1",_::.::,i i::1'contin cnzime (lizozim) care *lc'lrrle sr salr'. atacd per.cterc bacteriito.-g.onr_n.'guii.,". 'fotodatd, drept rezurtat al acestor secrelii glanduiare, suprafala pierii este acidd (pII - 3- 5) deveninil neospitalierd pentru rnajoi.it'a1ea bacteriilor. Daci o substanti chimicd noci'd, un corp striin sau o bacterie, penetreaza accasta Iinie de apdrz*c. atunci intervin mecanismere de i.clepartare.' i" i" pliir 'necanice i'depiftarea se face prin dcscuunare" di' "ir"r"r apa.atur respirator prin tuse. clin cer gastrointestinal prin vom[ sau climinat prin urind din tractu] urinar. Toale mecanismele dc apirare enumArate sunt nespecifice, qi r.ealizeazd proleclia organismul gazdd impotriva oricirui tip de agresiune. odati compromisi aceastd prirnd linie. rdspunsul i'flamator inflamafia, apare in.rediat ca o a doua barierd.de aparare. Rispunrit inRumuto, incepc rapid, in cdteva secunde din momcntul invaziei gi esie tot ur.r rispuns nespecific. cea de a treia gi ultima linie de apir.are cste reprizentata . de sistemur imun. Acesta lent. este specific ;i confcrS organisnrLrrui'o proteclie permanent' sau de lungd ;:ilrrJ"*rt
Inrrrnorogia. cu ptiintii hiorogrca. s-a eurrstiruit tir.ziu. rbia irr secorur no5t.r. dar desi estc considerati o $tiinta nouh. datcre acumuratc i,., ac.rt inr"rnai dus practic la o dezvorlare crplozivi. ajungdndu-se '."r;il aproape o implicarc in toate rarrurile mcdicinii. de Ia rre.gologie qi re-umatorogic pana la r.rr.rrogi",'.".i.i"g1"-rr

.;;;ri'i"

,:;;;; ;#'"1,

chimrgie.

,".nrur,,i'"i xvrir-i"", ,:;;. i'i;;ft;;l ll::,T::':',:,"1i:j,:l:i^"1:. !a ocroreascd o.guntr*,f J" ;'ffi;;,;;t;,i,; :,",:::i:. j:-llf:"f:.-'l:inali poatc sdi,,,,nop.oni",;i;;;;i;; j1,: :ll,Tln "'usup,a ;:r",;i";;il":,ll;;;: iiTl':"::, 1895),
sfdreiiur
care a realizat vaccinarea antiirolerica r" gani "t:1,-"1: i"i"a];i anticirbunoasi gi antirabici.

;il;.i"il ;;;;iJil,;;ffi#';; i:il,:,:';",q:li"jlTl:: :-:l:a, au putiit tl.l"{"r-..""' ;:'ui"'o-tir";:::ffi1": :T:,'ll:1i::,":1*Yl:T1',"

re) i stenl
"

9.1.1:-1:::".":

U,ia, irrcd din rimpuri

strivechi, ci dupi unelc irnbolniviri cu caracler i ra boar a

ii

;*r';il;'i]ffii"1

Louis Pasteur (1822-159

S)

dcmonstreazd

Un nromcnt iskrric in imunoiogic il reprezinti anul 190 cAnd von Behring ( I 854_ l-9 f Zl 'Sfr["r"U"," ,Enil Si Kitasato (1852-1931), iucrind la ir.rstitutul Koch O, e"ril,-r

.. hriliath ca o gtiinfi a milloacclor specifice de apirare a orgarismr:lui impotriva inf'ectiijor. imunoJogia sc dezvolti ulterior, l[rginclu-;i in ritm alert si.era cte in?ercs Ini{ial, in termenul de irnr'mitate se incruclea cloar aniambrtit meca'ismeror, mostenile sau dobAndite. care concrri la apdralea organismului contra infec{iilor.. Astdzi in acest lelmcn
l0:1

transt-eratd prin ser. Substan{ele aflate in ,ang" .or" conleld starea de imunitate au lbst denunrite u,",ri"o[ii.

ci

irnunitatea antitetanicd

pn,,t"

i,

o o

aufostinglobatefenomenefiziologiceqipatologice,inaparenlifoartedisparatc"darcare caracterul de "rdspuns imun" la contactul cu antigenul' a., in la "om-un Datoriti ntodalitdlilor ioarle variate de rdspuns pe catc le 'ranifestf, orga'ismele clasificare a prezenla unui antigen a aplrut o diversillcare cofespunzitoare a criteriilor de feno*en"lorimrrne.Existdinprezentdouf,criteriigeneraledeclasificare: A) cel al originii teactiritdlii imune, strb acest aspect deosebindu-se:
imunitatea naturald (sau moqtenitl) imunitatea dobinditS;

Imunitateanatural5saumo$tenita.Nuestepracticprodus[deunrdspunsim-un. Un tip de imunitate natufala, care este prezent inci de la naqtere, este cel specio-dependenr. omulareoimunitatenaturaldfaledeuniiagenliinfectio$icarcprociucimbolndvirilaalte jigodie canind (boala Care)' sau aqa c m specii. Dc exemplu omul nu se imbolndvegte de

oi."*ur"

Jenner, omul uu lace vaccina bovinelor'

este considerald ca dupl o stimulare antigenicd cunoscuta'

Imunitatea

dobflntliti

fiind suma fenomenelor cal'e

apar

+'Dupdmodulde.e-ali,a."aimunitaliidobAnditesedeosebcscdouitipuri:
trecerii organismului prin boald (formi clinioa sau infeclie inaparentl clinic dillerie, scarlalin[, rujeold etc):

l.imunitatettobAnditdnatulal(post|nfeclioas[)-seinstaleazdcarczultatal

febrn tifoide.

1a vaccinarea selectivi. cu un anumit tip de antigen' organismului * DupA *".unism'l cle instalare al imunit6lii dobdndite se deosebesc trei tipuri:

2.imunitatetlobfrntlitdartiJiciul(postvaccinale)seinstaleazidup6supunerea

7. imunitatea tlodnditti uctiv -

rezttltatui unei

stinullri

antigcnice directe

realizatl:

in mod natural inf'ectie sau in mod artificial - vaccil. constituie baza profilaxiei bolilor infectioasc. Se prin Yaccinrlri cu r' ints reali,zeaz6, prin vaccinuli cu vinrs viu atenuat (antipoliomielitic), r,morit (aniipertusis) sau prin vaccinuri cu toxine detoxifiate (antidifteric, antitetanic).

o n

2.imunitateadobanditdpasiv-seoblineprintransferuldeelectoriactivi (aniicorpi sau celule sensibilizate) de la un organism imunizat anterior in mod actir' iransf.irl de anticorpi de la maml la fht (diaplacentar la om) sau de la mamd la nou-

pasir" Iiste un tip ndscut (prin colostru la anirnale) estc un cxemplu de imunitate clobinditi in ot'ganismul rle imunitate de scurtd clurat[ qi este strict legata de timpul de supravieluirc rcceptor a moleculelor dc anticorpi introduse' 3. imunitate atloptivii este imunitatea dobdnditn arlihcial, prir.r lransi'er de celule

imunocompelente (suspensii ceiulare din splind, m[duvd osoasd, ganglioni limlatici) pror,cnite j" lu rr', orgonis* imunizat activ inprealabil. Acest tip de imunitate reprezirrtd, in

. n

ptezenl.doarunfaplexperimental,dardeomareimpofianlateoreticagipractici' 13) - cel al tipului de efeclor imunologlc, deosebindu-se in acest sens:

ir.nunitatea umorald gi

imunitatea celularl cSrui substr.atul morfologic al imunitalii este reprezentat de sistemul limloid al principal component este lirntbcitul. Acesta igi a'e originea la nivelul tlcatului 9i al splinei in . ial" i,.rtr.aui"rind ;i la nivelul mdduvei osoase la copil qi adult dintr-o celuli precursoare. celuld stem. Limfocitele astlel fbrmate nu sunt capabile de implernentarea rdspunsului vaselor imtLr] gi pcntru a deveni imunocompetente elc trebuie sd migreze prin intermediul prin aceste ,unguir].j ,u,-, a celor lin]fatice la clifirite lesutr,rri limfoide ale corpului. TrecAnd iml"lnocompetente' !esuturi se nlaturcaza $i capAti caractere ci 5i clin acest punct de vedere t.iu e'ste posibili o insi rezultd mai riguroasi La o anaiizd lbnd natural delimitare neta: a$a cum imunitatea dobinditn se dezvohd numai pc baza unui
t04

I
itle

r la aa

'-lit.
l1i r.

Lltc

lt't]
lar'

(iniscut) de elemente determinate, tot astfel inrunitatea umorald are o origine net celulara (anticorpii). Popula{ia celulard care compune sistemul imunitar este reprezentatd in principal de doui mari categorii: - srstemul lim locitar; - sistemul reticulo-endote lial, denumit mai corect sistemul fagocitar mononuclear sau macrof'agic. care cuprinde macrof?rge fixe" de tipr-rl celulelor reticulare gi nracrol'age mobile (monocite circulante). Pe plan fr"rncJional. activitatca sistemului imunitar se caracterizeazi in primul rAnd printr-o extraordinard specificitate. O alta particr-rlaritate func{ionald este memoria imunologici prin care se conservd "amintirea" contactului cu antigenul, orice contact ullerior generAnd un rdspuns mult amplilicat. In cadrul celor doud mari clase de celule linlbide (B qi T) existd o mare diversitate de celule: in final se ajunge 1a constatarca oi unei anumite celule imunitare" elementul clc bazi liind celular, ii corespunde Lln anutne antigen qi praclic numai acesta. Fiecare celula estc dcci extrem de specializati. dar de o competenld foafie limitati.

ai

la.

:te

Se

us
\'1

u-

DEZVOLTAREA SISTEMULUI IMUNITAR PlecAnd de la cclulele primare, de tip "stcm" cele doui linii limlocitare, T gi B. se separi ca urmare a instrucliei suferite in organele limlbide primare. timusul qi respectiv bursa Fabricius (Hieronlnms Fabricius ab Aquapendente 537- 1619). Bursa cste un organ bine definit la pdsiri. siluat in regiunea cloacei. dar corespondentul acestui organ la mamif'cre este greu de idcntificat strict analomic, cll toate ci functional rolul bulsei pare a 1i detimrt de anumite forma{iuni limfoide ale tubului digestiv. Dupa o perioadd de inslr'uire, in timus sau in bursd, limlocitele colonizeazd o serie de organe qi in special mdduva oaselor. splina qi ganglionii limfatici pentru ca apoi Iimlocitele din aceste ''organe secundarc" sd se delimiteze ileversibil in una din seriile liniei limfocitare B sau T. Ambele linii limlbcitare. Il qi T. detin propriethli definitorii alc reactivilatii imunitare gi in primul rAnd specificitatea reacliei cu un anumit antigen. Celulele slinrulate de antigen se multiplici formind o cloni dc celr-rle identicc. a cirol actiyilate tinde sa
1

ip
ul le

i)
n

II

.i

Li

r
e

tlin organism. Sub aspect efector. stintularea antigenici a lirnfocitelor T determini producerea unor substanle numite limlbkinc" ial stimularca limfocitelor. B duce, printr-un proces de diviziunc. la fot'marea unei clone de celule. care in final. imbraci inliligalea plasmocitelor qi care secretd anticorpi (imunoglobuline). Prolif-erarea limfocitelor T in timus este extrent de vie (una din cele mai rapide din organism), aceste celule divizAndu-sc de trei ori in timpul unei zilc. intr-un anunrit momenl dc dezvollare. Iimlocitele T sc strecoard printre celulcle epiteliele qi pardsesc timusul pe calea captlarclor sanguine. Ele se vor acumula apor in anumite zone ale ganglionilor limfatici gi alc splinei. denumite zone timo-dependcnte, de unde reintrd periodic in circulalia gencrali pe calea vaselor linrfatice 5i a canalului toracic. O bund parte din masa limlocitelor T se aI'li in stare circulanti. putdnd veni cu uqurintd in contact cu antigene din dilerite regiuni ale corpului. Acelagi precursor celular primitiv va da naqtere limfocitelc,r B. pentru formarea cdrora este neccsar[ o instruc(ie primari in br-rrsa. Dupd instructia bursali celulele sistemului Iimfocitar B dobindcsc propnetatea dc a sccleta imunoglobuline. intr-un staclir.r ulteriol', o celuli sau un grup cle celLrle B va intAlni antigenul corespturzitor, va fl stimulati de citre acesta gi va prolil'era. generdnd in final o cloni dc plasrnocite iclcntice cu o mare capacitate de a labrica imunoglobuline. in cursul
arrt
105

elimirre

igcnLll rerpect

i\

transformarii limfocitului B in plasmocit, celula ia infiJigarea aqa-numitului limfoblast. intraega clond produce un singr"rr tip de anticorp, fiecare plasmocit secrelAnd circa 2 000 de molecule anticorp pe secundd, durata vielii unui plasmocit fiind de cAteva ziie. O parle din celuiele B pistreaza insd trdsdturile limfocitare, devin aEa-numitele celule cu memorie imunologich, au o viali indelungatd 5i asigurd reacJiile imune de mare
amploare ca rdspuns la un nou contact cu anligenul Imediat dupd instruc{ia bursal[, limfocitcle, devenite acum limlocitc B, sintetizeaza imunoglobuline. cronologic apar mai intdi imunoglobulinelc M (IgM) dupa care survine virarea funclionali spre celelate clase. Degi proliferarea celulelor imunolbrmatoare indusd de contactul cu antigenul esle explozivl, ea este la un moment dat reprimatd in primul rdnd gralie unui mecanism de feed-back prin care, la un anumit nivel, masa de antir:orpi inhibd proliferarea clonei celulare care o produce.

ANTICORPOGENEZA Inci de la inceputui secoiului trecut, cerectdrile lui von Behring au stabilit c[ la veltebrale imunitatea fap de anumite infeclii se datore$te unor factori serici, care au lbst clenumiti anticorpi. Cercetiri ulterioare au stabilit cd aceqti anticorpi sunt ni$te globuline cu
migrare clectroloreticd in zona gamma. varietatea anticolpilor, p() care un organism este capabil sd-i sinletizeze, este probabil de ordinul sutelor de mii, sau chiar a nTilioanelor. Cu toate aceastd diversitate care corespunde varietllii detcrminantelor al.rtigenice lali de care sc decianqcaz[ rispr:nstrl imun. moleculele anticotpilor nu dileri stluctural lbar1e mult intrc ele" fiind intotdeauna oompuse din doui molecule identicc de lanturi, denumite uqoare 9i grele. Lanlurile uqoare (L iight) 5i greie (II - heavy) sunt ansamblate in cadrul moleculei de imunoglobulini prin iegdluri disulfidicc ( S * S ) q;i neccvalente. l'oate inur.ioglobuiinele au aceasti structuri tetrapeptidicA r;i intotdeauna lanlurile perechi H 9i respectiv L sunt identice. Plasmocitul este celula specializati pentru sinteza gi secre{ia cle anticotpi circulanti. Aceste celule sunt rispAndite in tot {csuttil limfoid: ganglioni limfatici. splinir. pllcilc Payer. micluva osoasi qi alte organe limfoide. precum 9i la baza vilozitdlilor nlucoasei intestinale. in jurul capilarelol sanguine, in epiploon gi lcsutul conjunctiv. Plasmocitu! prezinti toatc caracterelc morlologice ale unci celuie specializatf, pentru sinteza Ei scorc{ie ile proteine. Peste 90 9i, din proternele sintetizate de plasmocrt sunt anticorpi. organitul celular al acestei sinteze este reticulul encloplasmatic, extrem de bine reprezentat in piasmocit, fiinci un sistcm labirintic de canale fine, ocupind o burri parle din celuli 9i obligAnd nucleul sd ia o pozitie cxcentricd. Acest reticul endoplasrnatic rugos prezinti de-a lungul perelilor niqte granule dcnse. ribozomii, fbrma(i din ARN care dirijcazd direct activitatea de sintezi enzimatici. Ctt ajutorul ultracentrifugdrii s-a putut stabilii cii poliribozomii care sintetizeazi lanlurile H qi L sunt dit-eri1i. Plasmocitul iqi are originea in limlbcitul .8, care in conlact cu antigenul ce ii corespunde, se activeaz[, sulerind aga-numita transformare blasticl qi se divide de mai multe ori, realizind o clond cie plasmobla;iii carc se matuLizeazd in plasmocite idcntice. Etapele blastice se caracterizcazi printr-o accentuatd sintczf, de ADN ;i ARN care se acumuleazi in ciloplasma celulelor angajate pe linia unor sinteze activc c1e proteinc. Evalgilcl sintezele de AND s-a constatat cd diviziunea plasmoblagtilor are loc la interval de aproximativ 10 ore, ceea cc inseamn[ o ratd de multiplicare extrcm de vie. Ajunsd in laza dc plasmocit, celula nu se mai divide, intreaga energie disponibill fiind consumatd pentru sinteza de imunoglobuline, care se acumuleazd in cantitdfi rnari in celull, necunoscindu-se modul de icgire a anticolpilor din celuli.

r06

Se pare ca secrelia imunoglobulinelor plasmocitare are loc prin intermcdiul aparatului Golgi, unde molcculcle de imunoglobuline ajung prin mici veziculc carc bu{oncazi la supralala sacilor ergastoplasmici. Din ace$ti saci. prin tasare qi fiagmentare, sc formeazd mici sfcrule, inconjurate de o fini mcmbrani: granule de secrclie. Granulele de secrelie, eliberate in citoplasmd, aj ung la nivelul membranci pcliflerice. undc membrana lor fuzioneazi cu cea cclulari qi arc loc o deschidere care permite vdrsarea cor.r!inutului imunoglobulinic al s I granulclor in mcdiul extracelular. s ....--_ Imunoglobuline le (Ig) sunt globuline ss IsGl tt serice care migreazi electrolbrctic cu flracliunile ss a. p sau" mai des, y. l,a om se cunosc cinci clase s de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD,tgE. I s Cele cinci clase de ig sc deosebesc in primul rdncl prir.rtr-o secven{a dif'eritn a lanlulr"ri II" ------------:7 simbolizate cu litere grccegti echivaiente celor ,.s-s care desenrneazi clasa: lanl "/ pentru IgG. lan! p ssss arrr lSU4 pentrr.r lgM, Ian! cr pentru IgA, lan! 6 pentru IgD - L
S

SSS

\d-\

q;i

lant e pcntru IgE.

tipul lambda ()") qi tipul kappa (1):

de lan{uri.

Existi doul tipuri diferite de lanturi L.

intr-o moleculi de Ig nu existd niciodatd ambele tipuri

rgG: s-s

ssssss
s ss

sss

's-S,/
Ie{:;.,

ss tt

Stn-lclura lantutilor H definegte clasa de irr.runoglobuline: G, A, M, D, E iar deosebirile de sccvcnti qi de dimensiuni intre lantulile H definesc subclaselc de irnunoglobuline: cle ex. au fost identificatc patru clase de IgG, notate IgG1. IgG2, lgG3. IgG4 cu lanturile grele y1,T2, y3 qi y4.

........T_-___rJ_ -a -s-s

SS

Fig. 37

Schematizarea

structurii claselor

dc

imunoglobulinc de tipul lgG

tr. Imunoglobulina G (IgG) replezinld 70 - 80% din Ig serice la om. Are o greutate molecular6. de 140000 150000 daltoni. Lan{urile L 9i H sunt unite printr-o singr"rrd legiituri disulfldicn. dar numirul de leghturi in cele doud lanturi H varjazi in funcJie de subclasa respectivi. Anticorpii de tip IgG apar mai ales in tinpul rispunsr:lui imun sccundar. Ei pot exercita o acliune de inhibarc asupra sintezei anticorpilor de tip lgM dezvoltali in cursul rdspunsului primar, printr-urr mccanism dc contpelitie pcntru anIigen. 2. lmunoglobulina A (lgA) se gdsc;1e in serul uman sub doui fbrnre: monomeri qi dimerd. Sunt bine caraclerizate pand in prezent doud subclase de igA: IgAl. rcprczenldnd 93% din intreaga cantitate de IgA seric[ qi IgA2 in care lanturile u$oare sunt clinerizate prin legaturi clisulfidice ;i uniLe de lanlr-rrile grele prin pun{i de hidr.ogen.

t01

rsAr
secrtor

Fig. 38

structura schematicd a subclaselor de IgA $i IgA secretor

care se gdseqte sub in secrelii, la multe specii, a fost identificatd IgA -de,tip secretor de IgA serici, numit. component forma dimeiica. Ea conline un component in plus fa!5 in celulele epiteliale ale glandelor secretor (component s). comfonentul s se sintetizeazd ,""."t4 IgA 9i se ataqeazd de IgA dimer, probabil in timpul secreliei' "ur. 3. Imunoglobulina fU dgM) - este imunoglobulina cea mai rbspAnditd Se 'rioleculara mare qi un con{inut ridicat de. glucide' caraclenzeazd printr-o greutate primar' rata sintezei lor fiind Anticorpii de tip IgM upu, p,"do*it'unt in cursul rdspunsului
controlatd prin nivelul IgG.

activitate de anticorp' o creqtere prezintd -odar numai in timpul travaliului' semnificativi de IgD s-a inr"gistra"t in serul gravidelor' valoarea sa ante- Si postpartum fiind normald' ."reagine" 5. Imunoglobulina n Ogfl - corespunde . anticorpilor denumili cate au (*tl"orpi t""gi"ial qi, mai receit,. anticorpi homocitotropi' adici anticorpi. uneie celule iin special masrocite) provenite de la aceeaqi ;;;;tJi";d" se araqa ferm de de uman sunt capabili sd se fixeze Ei de mastocite Gi"-i;_; observat c5 anticorpii tip IgE<le aceea utilizarea termenului de anticorpi (maimula,

4. Imunoglobulina D (IgD) -

de la alte specii

Eobolani

nu se mai recomandd]' monocitotropi "^----de rgE ru"iJnlii cu boala f6nului, astm exogen, exema atopicS au corrcentra$i boli unele in IgE ridicate de 9i semnificativ arescute dar au fost obserwate n]vele foarte etc' parazitare provocate de Ascaris, Toxocara, Echinococus

Structuraim,,nogtouulin"loraconstituitobiectrrlunorintenseinvestiga{iidin molecula de Ig este sectionat[ ultimile decenii. Sub acliunea papainei, o enziml vegetali'
in trei fragmente:

108

doud fragmente Fab

S1

fragment antigen-binding (fragment care leagd antigenul)

un fragment

Fc

fragment cristalin, care in stare purA cristalizeazd.

Fig.

39

Structura schematicd a unei molecule de imunoglobulini

Funcliile fragmentului Fc sunt multiple 9i diferd de la un tip de imunoglobulind la altul. De lragmentele Fc se atageazd complementul, el se fixeazi pe macrofage sau pe mastocite in cazul IgE gi de acest fragment este condi{ionatd trecerea prin unele membrane. Specificitatea imunoglobulinelor rezid[ din aranj amentul parlicular al extremitatii Fab.
Tab.

caracteristiai structurale ale imunoglobulinelor umane

IeG

rgA
0

IgM
Ir

rsD
A
6,0

Lant greu

+ + +

Clasa
Subclasa

Greutatea moleculari

(x

Yt.Y2.T.yl
l

4,9
ct, j"
1,5

at.

a2

5,l

5,0 (ar) 4,6 (oz)

Itr, lt2

5,6
a, ),

5,4
A,
2,2
1,7

s,9

5,8
u, l,

6,3

+
+

Lanf uqor
Tip
Greutatea moleculala

o,

)"

(x I Greutate moleculari (x I Concentratia in ser fms/100

1,6
1680
140

3,rl 420

800

)) tl 9 - r0 50 - 120

),

2,3

))_
1,9

340

I,8

0,0r .- 0,04

ANTIGENELE in general, orice substanla care, introdusd in organism, declan$eazd o reactie imund
este denumith antigen.

substanle cu caracter antigenic pot lua na$tere direct in organism prin aparilia unor mutalii somatice, cun sunt cele de tip oncogen. Legat de termenul de aniigen ixistd doud noliuni direct corelate: - specificitate - caracterizeazl, capacitatea substantei de a reacfiona cu un anumit tip de anticorp a cdrui elaborare a declangat-o sau cu celule efectoare specifice. Specificitatea antigenici este legati de: structura chimicd a moleculei cie antigen, de natura sa chimic6 $i de orientarea spa{iala a diferitelor grupdri active, de secvenla elementelor componente de-a hngul polimemlui respectiv qi de gradul qi modul de torsionare a acestuia.
109

antigenitate - defineqte capacitatea unei substanle de a induce un rdspuns prin activarea de imunocite oompetente. Este bine cunoscut in biologie cf, una dintre cele mai importante caractere ale unei substante antigenice este aceea de a fi strdini organismului in care pdtlunde. Aceastl ..origine diferiti" a substanJei este o condi{ie necesari dar nu suficientd. Existd un numbr impresionant de exemple in care substan{e "stAine" ca origine, dar inrudite ca structule chimicf, cu subslanlele proprii organismului, au calitili antigenice mult diminuate. Insulina chiar daoa provine de la unele animale mult indepdrlate taxomonic (porc, cal etc.) are o structurd chimicd foarte apropiatS de cea a insulinei umane. Deci condilia esenlialf, ca o substanld sA aibe calitlti antigenice este aoeea de a fi dif'eLitd din punct de vedere al structurii chimice fa1[ de substanlele similare ale organismului reccptor. Este sulicient ca o substanle si suf'ere modificiri chimice structurale minime ca sd devind antigen, fald de chiar organismul care a sintetizat-o. Un alt caracter deosebit de important ce conferd calitate antigenici unei substan{e este gradul c1e complexitate structuall qi talia moleculard. Din acest punct de vcdere protcinele. substanle cu talie mare qi cornplexitate slructuralS deosebitii, replezinti cel mai elocvenl exemplu. Totu;i esle recllnoscut faptul ci anumite substanle chimice simple. cn

greutate moleculard mici, introduse pe cale parenterali sau chiar aplicate direct pe tegument, prezinttr un caracter antigenic ridicat. Aceste Substanie au o capacitate cfesctlta de a se combina cu gruplri reactive ale proicinelor iisulare din organismul in care sunl introduse gi astfel devin substatlle antigenice. in slirqit o altd condilie de antigenitate o reprezintd durata de remanenld a substantei respective in organismul in cale a ibst inoculata. Antigenitatea unei substanle r:ste afectatd prin denaturare sau dacd este rapid eliminata ciin oiganism. 5iudiile in carc s-au utihzat antigene sintetice Ibrmate ciintr-o proteir.rh ;i o grupare r;iriinici actrvi au aratat ci nu se poate obtlne un ser imun dccdr p n adlll itl i slrarea antigcnului complet; inocuiarea singuri a gruparit chirnice active, fari proleina sripol't. nu conduce la tbrmarea de anticorpi. Dacd insi serul imun este pus in contact cu srllparea chimich activd, atunci ad[r.rgarea ulterioari a antigentrlui complet nu mai duce la lbrmarea precipitatului antigen-anticorp. Procesul estc cunoscut sub numele de "reaclie iie inhibi[ie" ;i are la bazd capacitatea fragmentului activ de a se cupla specific cu anticorpuL. hiocdndusc potenlialul de reaclie cu antigenul complet. Asemenea fragmente. chimic active qi specifice imunologice, carc nu pot induce singr.rre formarea de anticorpi, dar care cupiat cu proteina dcternlind specificitatea irnunologicd a acesteia, au fbst denurnite lraptene, anligene paryiale sau anligene incomplete. Nurneroase substanfe cirimice simple, intre care qi unele medicanrente. se compoftd ca haptene, rolul lor ir.r proclucerea unor afecliuni alergice fiind bine stabilit. O clasificare a haptenelor impafie aceste sr"tbstanle in doul categorii: i. Flaptene precipitante - sunt haptene cotnplere (se combind ctl anticolpul omolog precipitant, dar "in vivo" nu stimuleazd producetea de anticorpi). 2. Haptene inhibitorii, neprecipitante sunt haptene simple oe nu pot stirnula producerea de anticorpi, dar po1 reacliona cu anticorpii omologi, pe care ii blocheazd lird a lblnra precipitate. Anticorpii blocali de haptenele inhibitorii nu mai pot reacliona ctt antigenul complet ce l-a genetat gi nici cu haptena precipitantl a acestuia. Din punct de vedere al stucturii lor chimice antjgenele au fost clasificate in cloud mari tipuri:

110

Antigene complexe a. Proteine b. Nucleoproteine c. Lipopolizaharide d. Polizaharide Antigene incomplete I. Haptene complexe a. Polipeptide b. Polizaharide c. Lipide d. Acizi nucleici II. Haptene simple a. Dizaharide b. Compuqi organici simpli

Prin termenul de "proces imunologic" in practicd se inlelege instalarea unor stdri refractare, in care organismul manifesti o cregtere a rezisten{ei fald cle anumili agenti lezionali externi indusd in urma contactului prealabil cu agentul patogen corespunzdtor. Existi insi o altd serie de situalii in care in u^rma contactului cu'n astfel de agent organismul devine mai sensibil la factorul respectiv; in asemenea cazud se vorbegte deipre o stare de hipersensibililate (sinonim alergie). Prin rcaclia de hipersensibilitate se intelege reac{ia mediatd imun prin care organismul in loc sd cagtige proteclie fala de antigen este lezat prin fenomenele imune
induse.

Reactiiie de hipersensibilitate pot fi mediate fie umoral (imunoglobuline E, G, M, sau complexe imune), fie celular (limfocitele T). Fenomenele de hipersensibilitate cuprind toate caracteristicile esentiale ale oricdrui proces imunologic: o pentru a apare qi a se dezvolta este indispensabili stimularea prealabild a organismuluicu un anumit artigc: o intre momentul stimuldrii gi cel al manif'estdrii sensibilitilii este necesara existenla unei perioade de latenfi; . declan$area fenomenelor de hipersensibilitate se poate face numai cu antigenul complet sau cu haptena antigenului care a realizat stimularea iniliald; . organismul sensibilizat sintetizeazd anticorpi sau produse similare care sunt strict specifi ce pentru antigenyul sensibilizal. Gell 9i Coombs au clasificat reacliile de hipersensibilitate in patru tipuri: + Tipul I - hipersensibilitatea imediatd sau anafilactici; implica anticorpi de tipul Igts ap[ru{i drept rdspuns la un antigen specific; + Tipul II - citotoxicd, dependentd de anticorpi de tipul IgG sau IgM; + Tipul IIi mediatd de complexe imune compuse dintr-un antigen solubil qi anticorpul specific; + Tipul IV - tardivd sau mediati celular de c[tre limfocitele T

HIPERSENSIBILITATEA TIP I ALERGIA Gell qi coombs au definit hipersensibilitatea de tip I (anfilactica, reaginica) ca o realie imund mediatd de reagine. in organism, insd, mecanismele declangate clJ un aiergen aclioneazi combinat, prin rnai multe modalithli- cu scop didactic ai pentru simplificire, prin reacliile de hipersens ibilitate tipul 1se inteleg modifiCarite produse dc
l

genctic (atopici) se produce o Imunoglobulinele E (reagine) l-a persoane pretlispuse itnunoglobuline: irnt:ttogiobulina E rlgl l lglr secre!ie crcsculi a unei clase f*i.utut* de cantitate loarlc micd Un individ se este prczental in serul p"rsolnelo' sanatoase in

consideraalopicincazulincarep'"zi''taunulsaumai-multelestccutanatepozitivela unei boli'

oroduc nici un l.el tl,; rcactii

prezenla ;i;;;";ii.;;;"i din mediu. Existenla atopiei nu este egall ounum\1i *'-"alergeni. Alergenii nu igt;. produce fald a" o uuii"tut" mare de antigcni Oclatr sintetizate. lgL- datoiitA

la o p"rsouno

si ffiilri'i;;;i;.;;^il.;;-;aza'ta la rc{ea' sa,.in legarea gl. L" n;";ontact cu alergenul. se pro<luce

:dnaroasi. suprarera urror ccltrle (masr.,cite. baz.filc. Jar

eozinofile. limfooite "" 1elor, cu eliberarea dc i# il; ".t,.rtur. ,A,r. to. urti.t degran.larea. 'ristocitelot/bazofi in granule' fie sunt sintetizali de novo de conlinuli mediatori- Aceqtia sunt 1l" pt;f;;ii 'crganelor lintd qi duc la rea.clii specifice, cU membrana celulari. gi aclione;a azupra ..ni"ro..u,n". tablouri clinice patognonrice. denurnjte boli alergice. crt prin buli alergicc.. int.i.s i"-if.starile mediate imun, ca urrnare a contactului disfunctia unui organ'/sistem' Ca un antigen exogen (alergen) ;;;;-;t" la inflamalia $i

entit[tidistinctesuntrinita"f"tgita,astmulbronEicalergic'dermatitaatopicl'alergia
lactic alimentard, alergia medicamentoasd, gocul anafi
ETIOPATOGENIE ETIOLOGIE

. ^-^^-,; sunt .,, Aiergenrl Ui"figiu afec{iunilol alergice este reprezentatd de alelgeni kl)l Practic" st'tttt antigent polipeptide sau proleine .,, gt"utot-" moieculari mici 110-+0 llilnllre aiergcni. , eoretic. orlcc dar pentru c6 prociLic nraniiesrzin aicrgice au lbst
..

Rlergenii.

adevafati.

substal{aexogenapoaterialergerrtca.rdnd.inprezetrts.auoescrlssuredeaiergent.iltuiti J:nrrr ci tiin..l (lcJa bllli eariler!'rl/itrI Jhillllc in i986 de i-lniunea Nomenclatura rntemationaii a aiet'geniior a tbst introdusi lnternalionall a Sooietaliior de imunoiogte (IUiSl de mui-utiiirute ale alergenilor este in ilr.rclie de calea Una dintre clasiilcariie ""1" pdtrundere in organism (tab. 6).
Tab. 6 - Clasificalen alergenilor (dupi Dejica, 1997)

Alergeni inhalanli

- Praful de casd (acarieni, scrume. peri de animale, insecte) - Polenuri - Mucegaiuri - Pene

Ali'*nt"

(o,,. lapte. pette. alune)

Alergeni injectabili

- Aditivi alinentari - IVledicamentc - Extlacte alergellice - Venin de insecte - Medicamenie - Substanle chimice

- Uieiuri dc PIante
- lvledicamente

1t2

Factorii genetici Studii epidemiologice familiale efectuate in special la gemeni, au demonstrat predispozilia genetici a sintezei de IgE. Copii proveniti din familii cu cel pulin un pdrite atopic au risc de dezvoltare a bolilor atopice de 47%, respectiv 70% dacd ambii pdrinli sunt atopici. Riscul apariliei bolilor atopice este de numai 13%o la copli provenili din pdrinli
neatopici.

Fig.40 - Prevalenta atopiei provenili din familii fhrd incdrcare ereditari (0), cu un parinte atopic (+l) sau cu ambii pirin{i
atopici (+2)

Genele predispozante pentru atopie au fost identificate la nivelul cromozomilor 5 gi 11. $i alli cromozomi au fost asocia{i cu aparilia atopiei dar studiile sr"rnt doar la inceput gi este destul de dificil sA se trag6 o concluzie cerli.

Factorii de mediu
Sunt reprezentali de incircarea cu alergen a mediului, de prezenla unei afecJiuni concomitente (acute sau cronice), de poluarea atmosfericS, etc. incdrcarea alergenicd naturald este relativ mic5: annual suntem expugi la sub 1pg de pole/anlpersoand. in anumite condilii se creaza concentralii crescute (vaia cantitatea- de polen este mult mai mare). copii din locuinlele insalubre (umede, neaerisite, incdrcate de praf, etc) au risc crescut de aparilia alergizdrii. Alimentalia memei in perioada sarcinii gi a al[ptdrii pare si influenleze dezvoltarea alergizdrii la copil: consumul de alune in cursul sarcinii cregte riscul apariliei alergiei alimentare la copil. De asemenea, fumatul in mediul de viald al copilului favorizeazd, alergizarea sa.

PATOGENEZA in patogeneza bolilor alergice sunt implicate IgE, componente celulare gi mediatori biochimici. Imunoglobulinele E sau reaginele sunt globuline prezente in ser in mod normal doar la om. valorile normale ale igE sunt sub 100 UI/ml, cu extreme intre 0,5 900 UVml. Existd persoane cu produc{ie scizuti (normali), medie qi crescutd de IgE (dintre care se recruteza majoritatea viitorilor bolnavi alergici). Evolufia naturald a IgE urmeazd o curbd ascendenta de la nagtere, cand valorile sunt sub 0,5 UVml pdnd la pubertate, valori de 100 - 200 UI/ml, dupd care, valorile scad la nivelele intdlnite la adult (20 60 UI/ml). Fumitorii au valori superioare ale IgE serice comparativ cu nefumdtorii. cregterea IgE se constatd in boli alergice (> 200 UVml) in infeclii parazitarc, in mielomul multiplu cu IgE, in sindromul Buckley (infec{ie stafilococicd cu hiper-IgE), in sindromul Job (hiperIgE). Valori ale IgE mult crescute (> l000UVml) sunt foarte sugestive pentru atopie. Existd doud categorii de receptori pentru IgE: unii cu mare afinitate (Fce RI), prezenli pe supraflala mastocitelor qi bazofilelor gi receptori cu micd afinitate (Fce RII.; identificali pe suprafala altor celule (limflocite B, macrofage, monocite, eozinofile, etc). Legarea IgE de receptori se face prin fragmentul Fc al igE.
113

Celulele imPlicate in alergie numeroqi receptori !?'O ^ 1Oi Mastocitele conlin pe "0i"t"1" membranei mal prin legarea in retea a imun' fie face se ot 000 receptori/celula t. Activare"J'*u"*ittf nt direct'(neimunt de citre lactori nespectltct: multor lgE fixate la ,'p'ulufu- tti"fti' etc in u'ma altivarii se elibereazd mediatorr antibiotice, substanle t'tipt'o"iolu*' opiacee' sinteza medialorilor lipidici: prelormati (histamina. pr",""gil;;i";;)lt" n*tttl ti T: Jt" ItD4. LiEr' faitorul aclivator plachetar tPAF)

t*

"*

Fiti'.lii,.,

Mediaiori riPinici

Rigpu. J lEuco'litar

. LTB4 , 1,TC4
- FAF - PGD2 Gri,n e recleto - It;timha - Proteqlicui - Tripta:a Cirokin - IL4

- chEmotar* - godrtere de IeE

:riivarea eosinofirabr R$puls fibrDtLrti'

- ploLiferale

' prd:,:ere d. coli'n

- cnrie
rea

r:meabilitatii crpilare

-[5
- IL6

rtuhre l,e,rcocitira

.Hr
Fig.

4l

Degranularea nastocitelor

receproil nc-c Rf pentru IgL c;l li rtrucptori Bazuflelecontin pe supralala lor arat sunl este mai lunii dar mediatorii cunrinuti pertrru C3a 9i C5a Acrir arJ';;;l;i"; qocul in masiva a bazolllelor se intAlneqte sirnilari cu cei ai mastocite'"t ;;;;; o cu mdsurarea histaminei eliberate' este anafilactic iar testul de degran;la';;l bazohlelor' vivo a sensibilizarii' -"toaa A" diagnostic in ce le confer[ trAsattua Eozinoflele contin granuL citoplasmaticecaracteristice j. Numarut lor este crescut in bolile alergice' rinctoriati la colorarea cu *l;;i';;;'i";na etc' ;;-t"f""iii p,arazitate,sindroame imunodehcitare' limfbame' qi i"dttsa de ILs' <lar efecte similare au ILl' Maturarea qi u"tiuu'"ulotinolilelor est" iL,. i" ;;;;;i" eozinofilelor se glsesc proteine cationice: o Proteina bazicd majord (MBP)' . proteina cationicd a eozinofilelor (ECP)' o peroxidaza eozinofilelor (EPO)' efect-citotoxic o neurotoxina derivatd a eo)inofilelor IEDN)' toate cu putemic ^ astm Dtt11 observate Ele produc r"'iu"i JpitliiJ ui" -o"o:l"i bronqice 15-hidroxieicosatetraeonlc acidul activare eozinont.t" ti"t"t'J"u"d LTC+' LTD'r' radicali liberi care au efect numeroqi (15-HETE), PAF Eozinofileie activate sinlet\zeazd citotoxic Puternic. Mediatorii imPlicali in alergie

Mecliatori Preformati legatl de pt"itnta in granulele mastocitelor 9i bazofilelor' loafie mic Histamina ".t" normal al histaminei esle proteoglicani care o menlin t^tti"t' Nlvelul sanguin fie de histamin-N-metiltransferazd (< I ng/ml). [ste rapid t"t"o"itlta f'" dt ni'ut]n"a'
si monoaminooxidaza.

in Piele. musculatura """' ?f".,"f. histaminei se excrcitd prin receptorii H1 (prezenli -i Existd la nivelul celulelor , a cclulelor gastrice). netedd) li prin receptorii tI2 (prezenli
114

receptori H3 care se gdsesc la nivel cerebral qi par a fi implicali in reglarea nivelului histaminei. Prin receptorii H1 histamina produce: o constriclia musculaturii netede (bronqice, gastrointestinale), r vasodilatalie, . cre$terea permeabilitAlii vasculare (edem, eritem), . cre$terea productiei de mucus. Prin receptorii H2 histamina produce: . cre$terea oAMP, . cre$terea secreliei acide gastrice, . stimularea celulelor Ts. Substanlele cilotoxice MBP 9i ECP sunt eliberate prin activarea eozinofilelor gi sunt implicate in producerea leziunilor membranei epiteliale a bronhiilor bolnavilor asmatici. Alli mediatori, reprezentali de serotonind, bradikinind, substanla p, polipeptidul intestinal vasoactiv, endotelin[, etc. produc vasodilatalie, crefterea permeabilitdtii vasculare, contraclia musculaturii netede. Mediatorii de novo Eicosanoizii sunt reprezentali de produqii derivaji din metabolizarea acidului arahidonic din membrana celular5. Ei sunt implicaJi in fenomenele de lazd tardivd ce apar in urma contactului cu alergenul. Prostaglandinele reprezintd o lamilie numeroasA de produqi derivali din metabolizarea acidului arahidonic pe calea ciclooxigendrii. PGD2 este principalul produs derivat din mastocit. Acliunea sa este de a produce contraclia musculiturii netede (bronqice, intestinale) qi este vasopresoare. Tromboxanii produgi de numeroase celule prin metabolizarea acidului arahidonic tot pe calea ciclooxigendrii. TxA2 contract5 musculatura netedd. Leucotrienele derivi din metabolizarea acidului arahidonic pe catea lipooxigendrii. LTC4, LTD4 qi LTEa constituie substanla lent reactivd a anafilaxiei. Sunf elibeiate de mastocit gi eozinofile gi reprezinti mediatorii responsabili de fenomelele intalnite in reacliile tardive alergice. Efectele lor sunt similare cu ale histaminei dar apar la 4 g ore dupd contactul alergenic. Produc: constriclia musculaturii netede, cregterei permeabilitdlii vasculare, genereazd PG, cresc produclia de mucus, deprimd perfornanla cardiacd. LTBa este unul dintre cei mai putemici factori chemotactici cunoscuti. Factorul de activare o trombocitelor (PAF, sau 1-O-alkyl-2-acetyl-sn _glycerol_3_ phosphocholine) este derivat din metabolizarea fosfolipidelor de la nivelul mimbranei celulare. Este produs de o serie de celule: neutrofile, monocite, macrofage, eozinofile, etc. Acliunea sa este de vasodilatalie, chemotactism, cre$terea permeabilitalii vasculare, induce hiperreactivitate brongicd. Citokinele Interlettkine/e - Interleukina 4 (lL4) - este un polipeptid secretat de limfocitele Th2 9i de mastocit. Reprezintd un factor activatot al limfocitelor B qi are un rol in inducerea sintezei de IgE. Atdturi a diferenlierea, maturarea gi activarea celulelor proinflamatorii implicate in patogeneza bolilor alergice (mastocit, eozinofil, bazofil). - Interleukina 5 (ILs) - este produsd tot de limfocitul Th2 dar qi de mastocit. Reprezint[ principalul faotor de diferen{iere, maturizare gi activare a eozinofilelor. InterJbrtnt gama sintetizat de limfocilul Th1, inhibd sinteza de IgE la nivelul ,. limlocitelor B. Prin acliunea combinatd a interferonului gama qi a ILa are loc reglarea

ducc la creqterea niveiului de IgE iar nivelnlui IgE. Predominenla rispunsuhri .flt.[-Lt) Igll o.tirrur"u f]t, (lFN - "y), la scdderea nivelului dc ^^ ...-^r:-.i-.inatfunctie principaia micd oe au ca m-oleculard masa cu chemokinele, sunt moieculc unui amino-aciJ inrre func{ie de prezenla sau nu a intrucerea chemotactismurui ";i;r;;.-i" in doui clase: i"* ."i..tf" cle cisteind' chemokinele.au fosl imp[rlite prcpondcrent chemokinelc Clll fl - iniliazl chemotactismul

la

nivelui

monocitelor; eozinoliiclor si 2 - chemokincle (' X - C - aclioneazd asupra lirnfocitclor" neutrofilelor' chcmokinele initiazd procesul dc Prin interacliunea cu moleculeie de adcziune' in[1ama1ie li:ulard cu cciule pl'inllrnlatorii' CAM) - sunt protelne Moleculele de adez'une (Cell Adhesion Molccule epiteliale qi endoteliale' Activarea ior duce identihcate pe suprafala ftu"tLiitfot' t"fulelor cdtre tesuturi' favorizAnclu-se la ataqarea 9i transvazat ea i;;t;;;iJ"' din circulalie inniitot"u ntgonelor linta cu lelule proinflamatorii , a alergiei Meca-nismele imunologicc dc incluccrc

Structuramocoaselor.joacdunrolprotectorltztc,darSispecific.ar'dndrrnr.ol ca prin structurd qi funclii. cdile lesprratorii important in eliminarea untig"nriri. Anintim importante Totalitatca elemetrtclor inrune si intestinul sublire, repreztnta o'got'" limloide si porni numclc sinctic 'rc BL lr"::;," i; "i;;i"i ur.i'nrii"'*,i o-int"'tinul"i ttrbtire c*crni .r'rigrrri J. h1A 5i in r..ati.tarcr roleranrei

\I

:J;::r; ailil.";;';i';;o,.'i;,fi,u,..
inofensivi.
in
acestuia

.- ^ d! -,:,: +: :-li,-ia inlinle .-ra doar a unei cantitati aceste condilii se permite penetrarea incirculaJie loc Drczcntarea cu antigemrl are ut.rg.r_,'1r [:." -JJ no.,-,'oi, primul contact cu histocompatibilitate tip (\IHC

'i;t'i;

'a dt fie cu ajutorul .onlpi.exuiui *oiu' cu nlulorul compiexului 'rqor ^ de stimuiarea limfocitelor T ;;il;;", 1rs), fre . lim locitelor CD4 Prirr nrct'Lrri'nre inci histocompatibiliLale tin I (M lrt:if it" slimularer sc

l)'

sau suplesia limfociteior CD-l 5i necunoscute se produce ancrgla' delelia clonala TgAl sa. rgM. c. rol protecror. de climinare a activeazd doar limrocitere s .i'r..r"ti" de antigenilor. Se prodr:ce astfel toleranta fali de alergenc persoanelc La 1 Linrocit prcdispozrtie genetici pcntnr bolile i 'drriei 1). r, ot,,", alergicc" are loc insit stinlularea limfocitelor Th2 urmati dc secretta Ce interlcukine (IL 4, 5, 13, 3, 10)

1l

I | ]
I

irnolicorc
si

"laltlrarec eozirrofi lelor'

sintcza de lgE' irr 5i actirarca masloeitclor

in

f.^ J."","' F. ':ql-l:--,-:" mJ\lorrnuu "-"';;;;.*.,r.*

*

'r I

t'.-,n."u "-*'"' alergen care stintuleazd lirnfocitul B si re r.arraalere,ra riv..1\1 pe or 3:t Acesta se iixeaxl nroou(a Iglr' B,.nhocon{rirna I | 'aalererm produca ;cceptorii ipecifici aj mastocitului Prin i:H"H;li;;;", I i:HH;li;;;",
r

l I I I I

Fig. 42

Ii

. MccanisrnLrl hipersensibi)iti'1ii tip t"a"lit mediati de IgE intr-o primi iuzd are loc sensibilizarea la un arumrt

u"*"1 I r.sooltrte I "d"rnF I

tagrrrcntul

"cciaqi n rastoctttr

alergcl produce
ltri'

Fc

Expunerea rrltetioari la
dcgtanularea

' ;i;;

BLA

(teiut IilnlJlic Jsociat bronhiilor) bronchiolar associaled 11'nrphatic lisstres asociat intestinului sLibtite) ;;;;iut"a ivntprtotit ii"rrcs (testrt lrnrtirtic
116

Concomitent limfocitele Th,, cu secrelie predominantd de interferon y (implicat in diminuarea sintezei de Ig E) sunt inhibate. odatd declangatd sinteza de IgE specifice, acestea se fixeaz[ prin fragmentele Fc pe mastocite qi bazofile qi in cantitdli mai mici pe suprafala limfocitelor qi eozinofilelor. Mastocitele fixeazd 105 106 molecule de IgE iar bazofilul 5,3 x 103 2,7 x l}a, cifrele fiind mai mari la subieclii alergici. Spre deosebire de situaJiile obignuite prin care anticorpii se fixeazd pe celulu prin extremitaFl lor Fab, in cazu IgE atasarea de mastocit qi bazofile se realizeazd, prin extremitatea Fc. Un nou contact cu acelagi alergen face ca acesta sf, fie captat de IgE prin gruparea Fab (Fc este fixatd pe mastocit) qi consecutiv sd aibe loc degranularea mastocitului cu descd.rcarea consecutivi a mediatorilor biochimici. in reaclia anafilacticd, celulele lintd sunt cele ale jesuturilor care au foafle multe mastocite in structura lor. Acupra acestor celule vor acliona mediatorii biochimici. In randul acestora se inscriu plamanul, tractul gasko-intestinal, endoteliul vascular. in raport cu intensitatea sensibilizirii, lenomenul anafilactic se poate produce local sau general. Forma locall a anafilaxiei prezintd fenomene reshanse. Ea se produce atunci cAnd alergenul ia contact cu organismul sensibilizat pe cale: - TegumentarA - urlicarie, angioedem; - Mucoasd respiratorie - rinitd alergicd, astm; - Digestivi - tulburdri de tranzit. Forma sistemicd a anafilaxiei apare atunci cdnd pdtrunderea in organism a alergenului se face parenteral. Apare posibilitatea cuplirii cu IgE fixate pe mastocitele diverselor organe. Tabloul clinic este complex: - Respirator - obstruclie bronqicd gi edem laringian; - Cardio-vascular - hipotensiune gi t'enomene de qoc; - Digestiv greati. vdrsdturi, dureri abdominale, diaree (uneori hemoragici). Tratamentul este complex $i constd in mdsuri profilactice (evitarea expunerii la alergeni), medicamentos (antihistaminice), imunoterapic (ijeclii periodice cu solutii
crescdnde de alergen).

HIPERSENSIBILITAT'EA DE TIP II (Reaclia cirotoxicb) Aceasti reaclie de hipersensibilitate este mediatd de anticorpi din clasa IgG sau IgM, care reaclioneazi cu antigenii de suprafald.

Macrofag

*{w
Fig. 43 -'Mecanismul hipersensibiiitdlii de tip
Antigenele celulelor tint6 se cupleazd cu anticorpii qi distrug membrana celulard

tt

Unirea antigenului cu anticorpul poate determina fixarea complementului, situalie ce duce la liza celulard. Reactiile de hipersensibilitate de tip II se produc fatd de elementele figurate ale sdngelui sau sunt indreptale fala de antigei tisulari.
11',7

T
!

tlcmantetc fiPttra,ti:l Hiperscnsihilitarlct d,L rip tl fr$.rle i:T''l#.'te. granulocitc izotipuri *.q9t dil'erite de circulanli '::1":,:l :":",,; celulclt .q,1,"u*i."rpii *titoq''-ttrura' c:rc recunoscut de tisare''! Dupa trombocite. sau distrugerea lor' Cele mai precizate i;g"ttia .9i' sistemului reticuloendotelial' alar la{d de eritrociie: ita:te de tip Il sunt cele care ftip"*t"'ii A" reaciiilor la ale mecanisme ai erilrocitelor donatorului duce pti-ito'urttliil"tigeniil;ttd"ftla Sensibilizarea 1. li: icler la non ,*".ii" l".o*paribilirarc po:ttrans luziona i"tale este urmatd de hemolizl 9i l;;;;;i; malernd Sensibilizarea 2. anemlliol nAscutl : J-. ^.,^..l]qr; ,'ste substratul anemiili este srrhstratul antigeni de supralald proprii la eritrocitelor Sensibilizarea 3. hemolitice autoimunc ,:: ,: .,,, r -tist """'"""iiiri"r'"t'itlttat.ea de rip II 1'ttLt.(k o.ntiNenii lo'j"ri"u,n. de complement de cclc anticotp specrlre' nelrxat('l'l'li]"a1..'''',"ri.*. trnui sittrrti!'cuplarea in'u..u.ta celulare' fie stirnuiatea ci ' p'j;1"';';;;:;;i;;;;;;"'"a,functiei o pe ori. liittlna mnlte re<lclle mai de indepcndent tip un "'l"id' p'l\ ira de unii cercetitori ca Tl dc rciLcttc Aceasta situialic cste incA tl t*'idt'a ta fiind o varictltc a tipultri pacienli sc de tip V. dzr majorilatea "t'""iace$ti il;rroidie La 80% din imunl. Exemplut "tu'i' "'ttPl"ii;;;;;" lri lac parte clin cllsr lgu;i :crclioncazi iir..riclieni 'i"^* delecteazi antic.'r'ni 'ti*uiutn'i p*r'*ii cu hormonul tireoitop hipofizar *rttr"i"iirolJiin"*' suprafaJa cu specific dc la (rsH). iata de receprontl pentru acetilcoli'a anticorpilor. al cel este tjn a1t exeplu t"t"otori blocheazd transrnlterea o:,:t.^:::r, iiin'l"'utilt"tpir"t treuro-ttt"uiuti jonc.tiunea gravts patogenic p-rincipal clin miaslenia stimuiului nervos ,{1 reprezrntd mecanismul ilr, ttt' itt itr,reAiata de compiexe imttne )

;;i;-;i 't;;;il-

i;-.;i;i;i"

i.

i{lp}iRsENSiBtf-r r iiE,r apar datoriti fornlirrii sau ilepunerii A-oeaste reastii de hipersensibiiizare

de

comPiexe

tue;iillXt':il*:l:s;
urf,rroc",'f#.oj".1iir.,

i_a dat naEiere. Anricorpil alterat cle

,:,H* il'gc, p'oiol;;;; subsiantd exogend (t'utttti"]

reactiei dintre,un^ anttloro '.p':i'1: :.1 l:]'^::':1."'" pot li o igvr,.rg,r, rgE sau igD. '\riigeneie *;;*tlolend (constituent rtstrl3r nomal sau

poafid r.rumeie l"emo-men un rnodet exnelim;1ta! care-i im'nizate anterior crt acesta' Dupd i^i'aele i" i"t'"d"l;;;;"i'gt" j'enomene caLe Ar-thus. El a iniectal c.iem' hcmoragie' chiar necloz5' aclminisitttff' locul ia ore, citeva injectarea antigenului " "ptt-"' l,i ;d'";. oopa doua- ril" de la alr prezentat o dczvottare Hi# rer ' rcactia eutanalA era anroanc disnAruti rrrdrrtu c'' reaclte .rele vascuiar r lscular tnduce pcretele in anticorpii " Ccmbinarea *tt;;;ltii';'; i'ltixului :;J,i;;;; *lstriclie arterioiarr. inceti.irea inframatorie rocarl, o ;:'fi,;| pcretele la Ei.a t.ombocitelor 'arscular' sanguin prin capilare 9i 'i:l;'t;;"#;.i";;ti';i;' r ast'ular' hemotasie 9i necroza p*"t'lui i Aiut"tf* exuclare plasmalita, l"'iu#f Reacliaestel"-il-p;i;;j;ai.t"p",,aentad.u"iiuitut"uiomplementuluiside trrmarc a atrdsc de mediatorii clibcrali ca :trni u'nta iin tt't*l n leart polirnor lonuc I cuc')cilcle tlistrtrsc l" .iir. .rtpt"*elc imune. la ecrir Arii c.mplemenr.tui lt i ,'"it., D qi b) care contribuie necroza peretelui pro,"orit-i;; i;ui.pr*" .r.,rir,-,. elibereazh

uu"'lt.u.1iu
antigenuiui

similari oblinuti Prin

alvcolita reprezentativ cste constituit de pot fi colespondente p*furi o'gunic"' Antigenele inhalate op"'#it''1t'fr"'i"rt^r-itiiat tuse st alergicf, extrinse"u la inhalarea antigenului apar dispnee' ouiu'" proteine fr'rngi, "t"1

a''" '-l"nt"'.'i'a '"ttrlt g*tn'plul in patorogia

" adminiltral::ti::::,l T:1".:'T"l:: ti.';1i,1';""' rclatir puline rtrc Anhui Relctiir crsa iitr tnf''"'

'iu"u i';;:i;

118

ctte lele

flrison. Tabloul clinic se stinge cdteva zile.

in

12

18 ore degi modificdrile pulmonare pot persita

ate

&'Ie

mtrala hazala

el1ll'' pndilteljala

:la
loLt

lo" "$;
ele ei.

. "

,;,,'f;
rornplearrm

' :, '!

,;

t:l \'' "'\ '

,/

\n.{hofil{lui

r''

'ld ..li

nI
:tie
SC

Arii1'al.ea ca:radei

ti

ud

ia
a

44 - Mecanismul hipersensibilitatii de tip IIL Complexele imune sunt depozitate la nivelul vaselor sau al altor tesuturi unde ele activeaza cascada complementului cu generarea de subcomponente actlu" tcsurcu." este un putemic factor chemotactic pentru neutrofile. Neutrofilele migrea.a ,pr. to.ut uri.i ui;;;; ataqeazd de lgG 5i C3b formdnd complexele imune. in urma degranularii neuirofilelor are Io. masivd de enzime proteolitice $i distrugerea consecutivi a,tesutului "tit.rir* invecinat.

Fig

de lre o
au

in
Dd

re

ui
le
ui
Lr.

("Die kronkheit,,). Est" ,ituuliu in .ur" conflictul imun are loc in ser iar complexeie imune se depun tisuiar aa"J rrri proces inflamator cu locarizdri variate in func{ie de ""ii.*sediui depunerii uur"ulurl. C.r'"at concentralia complexelor imune este mai mare, cu atat procesul vasculitic ..t" -ur inirnr. Dimensiunile complexelor im,une derermini, totodati qi locul depuner ci- ,iir"ii" a glomerulitor ".. Ei sunt prima jintd a depunerilor a" :"1ql l:i:.jti:t _-,r]:::i, compJexele mici rmune. rn. gromerur "orrrpi.r" filtreazi subepitelial, iar ceie mari se localiieaza subendotelial
sau intramembranos.

in 1905 von Pirquet gi Schick semnaleazd ci injectarea subcutanatd a serului . . de car imunizat cu toxina diftericd dezvoltd dopd g n Lile, ra copii difterici. ur, .ioaro,n caracterizat prin: lebra- arlrargii. unicarie. adenopatii. arbuminurie si 1.r."p."i.. Ei ., 'Serum denumit acest tip de reaclie "boala serului"

Localizarea complexeror antigen-anticorp in peretele vascurar este urmatd de fixarea ulterioard <1e complement, cu eriberarea ie raciori chemotactici p""tr" i"""*rt" Infiltrarea cu neutrofile este_ urmata de fagocitoza complexelor i_;" ;;;-"*";;i,

le

. heterologi (serum albuminr

eliberarea de enzime lizozomale leucocitare se"produce leziune celulare. Boala ser ui - forma a(.:tt:. _rse.obfni-prin injectarea unei doze mari de protein[ .

ri
a
Le

a
fi ;i

9i al articulaliilor. vasculita este cel mai bine evidentiati la nivelul aortei, "r..""ri al afterelor coronare' pulmonare gi la nivelul_vaseror tegumentar..' r"porii"r. in'; ,;u|l)il1, .iurul laminei crastice inlcme. Ere sur:t -constituite ain untig.n. anticorp ( Isc ) si complement (C3). Inilial are loc o trnnefiere a celulelor ."aoi.fi"i., ;p;l-;;;rt;il; leucocitare urmati de necroza fibrinoidd a peretelui vascular. Semnele clinice s,nt tegumentare, pulmonare gi arliculare. Glomerulonefrita apare concomitent cu vasculita in fiecare glomerul intArnindu-se comprexe imune. Spre deos'Jire de vascurita, undil;..;; bogat infiltrat leucocitar, in cazur gromerulonefritei, caracterul histoiogic domi";nt;J" prolil'erarea gi hipcrlrofia cerureror endoteriare gromerurz*e gi a cerureror mezangiarc.
119

apar in ser complexe imune. Leziunire evidente apar ra nivelul afierelor,

bovina). in timpul fazei imune, g

15

zile dupd administrare,

gr"-"*-r

Glomerulonefritadinboalaserului,formaacutA'estetranzitorieSiseexprimaclinicprin
proteinurie 5i

,- .^ .^*-^; --,,,^ a o bolii h,rtii serulul ser.rrlr' in patologia umand echivalente lormci acute fblosirii ale secolului nostru datoritf, experimentale au tbrt tie"ve"i""i"?i*tf " decade Aceste set'uri se prcparau pe unele boli infecgioase (difterie' tetanos .elc ) ;;;;;;i;i; a a llcul inli marc tle attticorpi spccilici' lmttnizarea re ti\
Situaliile clinice

hematurie.

arrimale gi a\ cau o conccnlralic iru,o-"ni" seroprofilactice. in prezenl. fencmcne sa clispard necesitatea """, "r,i"i'a" se mai intalnesc doar ca reaclii la unele similare formei acute a bolii J*i"i ."p.ri."ntale mcdicanrcntc tex penicilina) pr.in administrarca zilnica serilui ' Jbrma cronica - se obline expennl ental Boala 'narprrnruf dc considerente in *tiotpi uL t'ti*alelor este 1bar1e variat funclie A" uttig""r, qi vasul,sanguin' glomerulul sunt genetice. cele mai fiecvente stru'cturi anatomice af-cctate -/\,.'"r.,,,riale Vasculita lrc o incidenli rclrtir li'ai lonnc dc rtotttuL't"f ita ;i rasculita i.-1"r" a" anrigen qi dc concenrra{ia complexelor imune. 'ni*".rfr"fi; im-''tie determini 5i l'elul aI'ectirii.renale' i concentralia compl"*"lo' -lIP lV (Tardivn sarr mediati celular) HIPERSINSIBILI IAIfEA DB este un fenomen imunoiogie Reaclia de ftip",,"n'itllfituit lardiva sau intArziatl

l:'.lil:;::,,i;'"ri.rrirl"J

folositinscopulsublinieriiuneistarideinrunizareaccentuatdcares-adezvoltatfaldde untig"nul carcj antreneazi mecanisme imune celttlare' imuni mediati celr'rlat' in care Ilipersensibilitat"t dt ;il lV cste. u torrna ctc 1-elctie tip .le imtlnitate cstc (le fagocrtul mononuclear - r.nacrol-agrLl. Acest

celula efectoarc este tala cle rnicroorganisme intracclulare de tipr"rl tapt o componenta u *."uni'lrr'l'iJi upa'utt nu pot 1l distruse Aceste .microorganisme in la=.'liz''zorni rnicobacteriilor sau a Listeri;i *ono"ytog"n".. i.n,ru carc elc suprarieluiese prin ciioki'cl-e de dc carrc maciolagere """.'ir"i.."r",i. i""cti or bactericicle aie tagocitelot Er.adicarea lor necesitd 'l qi a rnaorolbgelor poatc fi declangatd de "-pli;i;;t"; origine limfbcitari. Activitatea limtbcitelor chimic' Ilacd antigenr-rl ntl estc Lrlr 'icrob se trapi"n" antigeni proteici ,ot.tt iti '"uttit" 'au unde si terntetrttl de h ipesen sibilit'rtc' produce o lazir.rnc risulard qiil;;ftct protector' 'Je pL'animat cstc Ir\fLrrrstrl t.'n-"llll'l Motlelul clasic de hipcrscnsibilitare de tip lV l: piele'.Jupa ce cobrriul lit:itc ;tt':ctlrtr ttl tun arttigctt injcctat intrrde nit '"''' irpli'Jat nc 2-l 72 de ore dt' la iniectarcr itrtr''L'letnticd a con(aul ctr antigenLrl r...p.ttiu 'cn"'if ia dtrpa tuberculozi in antecedelrte- a ullel arll unei culturi dc bacili tuberculoii la cobaiul cu indurate, poafii numeli: de fenomen Koch' subiect ;;ia la tuberculina injectatii intradernric la un cazul similar l" ll(lG ctL vaccinat ""r";r;; fbst sau a care a avut in antececlente ptimointcctia tuberculoasi 24 JIJ ile ore' de undc 9i denumirea de I{dspunsul oaracteristic t" attl.li'a J"ff in rlupa hipersensibi litate tardivd sau intArziati' tardivd se desfbgoarl in trei laze: ReacJia de hipcrsensibilitate '"t'ttig""lte qi activare' Limfbcitele care mediazl reacf ia de 1 . b azaa" .".,-,nouqi"it uzual apartin lenotipului cD4 Antigenii lripersensibilitate toraiua ,unt tirlri-o-.i,.t" i care preicntatoare.de antigen (n", 1-t:]yt.: strdini srnt prezentati ti-to"ii"Lor'f de citre celulelc

Langerhansclinepiclern-rsaucelt'leleenclotcliuluivenulalpostcapilar)lnurmanrl;11t[rt' rezultilimlbcileTCD4+activatecafeSeirrmul|esc$isedil-erentiui.C.oncomitcntctt (ll.2i, bM-aSFr IFN yr"iNF u ;;i prt inmultirea lor limlocitele f ,."*a

"i.tit"

interleukina 2 lactor de crcitere granulocito-monocitar IFN v interleroll {alna ' lNt .i,'i li LrrrniJe necro/a ti'tliar:l rll.':i b'ta

c;M-cSr

lL2

120

. 2. Faza de inflamalie este dirijatd de TNF 9i VECr. Sub influenla lor qi a celorlalte citokine se exercitA umatoarele funclii: r prin eliminare de prostaciclind (pGIr) qi oxid nitric (substanle putemic vasodilatatoare) se produce migrarea leucocitelor la sediul inflama{iei; o TNF "y induce aderenfa leucocitelor de celulele endoteliului venul;ar postcapilar prin amplificarea rdspunsului moleculelor de adeziune gi ataqeazd peretelui vascular neutrofilele, apoi limfocitele gi monocitele. o TNF p stimuleazd VEC, limfocitele T qi macrofagele pentru sinteza de chemokine (ILs qi o proteind chemotacticd a monocitelor) dispersand leucocitele de-a lungul endoteliului qi stimuland locomolia lor. Toate aceste procese faciliteazit exttavazarea leucocitelor. in timpul extravazdrii monocitele vin in contact cu IFN y care le diferenliazd in macrofage. 3. Faza de rezolulie - diferenJierea monocitelor in celule efectoare de cdtre IFN este numitd activarea macroflagelor. in fapt aceastd activare consta in creqterea expresiei lor enzimatice care catalizeazd, generarea de radicali liberi ai oxigenului in urma c[reia sunt capabile sd distrugd bacteriile fagocitate.
Fig.45
Limfocitele
Mecanismul reac{iei de hipersensihilitate de tip IV.

sensibilizate anterior

la un

antigen, la
Tc

rexpunere se activeazd Si se diferentiazd

activitate distructivd directi asupra celulei tinta) 9i in limfocit Td (implicat in hipersensibilitatea intarziatd datoritA proprietati de a produce citokine ii de a atrage $i activa macrofagele care elibereaza mediatorii
inflama!iei)

(citotoxic, care are

in linfocit

faza acutd TNF, ILr gi chemokinele macrolagice amplifica procesul inflamator initiar de limlocitul T, recruteazd qi activeazd neutrofilele qi monocitele producdnd distruclii tisulare locale prin enzimele hidrolitice qi radicalii liberi ai
oxigenului, concomitent cu distrugerea antigenului
strdin.

in

In laza cronici aceleagi citokine stimuleaz[ proliferarea fibroblagtilor gi producerea de colagen. Se dezvoltd treptat procesul de fibrozi. Macrolagele insdsi se transforma 9i iau aspectul celulelor epiteliale cutanate, iar alteori fuzioneazd pentru a forma celule giiante multinucleate. Se constituie treptat inflamafia granulomatoasd caracteristicd raspin-sului organismului la unii microbi persistenti cum este mycobacterium tuberculosis. In concluzie, degi reaclia de hipersensibilizare tardivd, dirijatd inilial de limfocitul T gi- inalizatd de macrofag este indreptat[ selectiv fald de microorganisme (antigen specific) ea este capabild in acelagi timp de distrugerea lesuturilor normale.

agenlilor patogeni externi recunoscdnd diferite defecte imune (celule T ru., Iil ,u,., alte.urea apdr6rii nespecifice (complement, fagocitozi). Dupd felul imunitdtii interesate se clasifica in specifice gi nespecifice, iar dupd etiologie, in primare (determinate genetic) secundare 9i (datorate unor afecliuni care intereseazi sistemul imun). La randul lor imunodeficientele primare se pot clasifica in specifice qi nespecifice.
I

Imunodeficienfele Sur.rt considerate a fi drept o incapacitate a organismurui de a se apdra impotriva

VllC

celule ale endoteliului venular

12t

Imunodeficienfele Primare spec ifice I m u n odeJi cie nte p rimare prln limfocitelor B - se caracterizeazd p'i;;;;;'i;"ahe'a'eo l. Imunodeficie*l' rnui tuttot clase de imunoglobuline' scdderea nivelului uto'ur li'#t;"; deficitului de anticorpi' este t"i"t t"ttf"u cu gradul clinicd -' :-'^-Simotomatologia tsindromul Bufion) Se caractertzeaza " ",'u'"" -'"';;;;^gr"u"r*ttit tongenitali

I.

lrmfoid si absenra lor din sdngele a severa prinrr-o deplelie 'i'tt'oul care se intalneSte cu transmitere recesiv autozomald neril'eric. Esre o boal6 tongtniiuiu este absenta. ceea ce determind o imunogloburine. a. s".r.ri^ ' masculin. sexur numai la rdsounsul in anticorpi la o r"i" et*?"i6 luni susceptibilitate crescula r" r"fl;A p'i*ttt clinice apar ahia duna rdrsta de nur" ttt" specitici imurizare "-tnt este epuizatd) 5i se manilesta at. f gC'i'-'tt'uta transplacentar conferitd apararea lcdnd T au lunclie normala' deverselorutan l"nitqiou=t' Celulele nrin nastere sr se u'";.'-*;.i;ogurnugrouuri"t'oiu ull" orezenla p""gtta a copiilor -.apare la copii' dupa srnteza morio-lunclionali a aparatului imun inra"it"'i;-J,;;;;tt" print'-o caracterizeaza

tti;'t;;'8"';;;

t"""ri l'r

ffi y;;;ffiJ,i;i::,":u**1ih1.",',X,ffi ii:..i]:ff.'ffi ffi:',1?1i::::':" 5 -o ;;; il.T:fl',li':1;::1"'::'ffi1ilililit;; ::^ ii: l:'::::i":n^i: si tuio'ituttu
runi qi

i.unoa"ioi"iiJ';;;i"u;'i;
nrin sciderea nivelului

c*azurilor esre asimnromalica

"''t";i';#l;';;;;;i -t;; avand un nivel normal sau chiar crescut'

-

;"x;'

sc caractenzeaTa clase de imunoglobuline celelalte

insuficienlei secreltet de - parg a s: datora deficitul s"lectiv Je untti num[r suficient de celule B circulante' imunoglobulina in condiliilJ exi!t""1"i (< 5 mg/dl) 9i este absentl din lotmatoare de tga' Nivet'li ;t;;i'iil'";t" '"a'"t atopici la care s-a de IgA este mai mare la bolnavii selective deficienlei incidenla secretii. ntt relinut'.este laptul ca acelti bolnavi semnalat prezenla tit untitofii'unii-tg'A'ot n6rrri 6 l2 i41 pot dezrolta anticorpi anti lgG

rrebuiesc tratali cu gu*ugtoluiina deoa-rece trebuie avut in vede_re 9i in declanga;^"dnaiiicii-c-e.'a""tuqi.ptin"ipiu pot administrare se recomanda sange iaca aaministtat"a este stric necesara caz-ul transfuziilo, O" 'ang"'lii IgA' de la tlonatori tot cu imttnodeficienta clase de imunoglobuline

;;;;.;i,

IgM:;;;;;;;1t i;;" rarl.Celelalte * o 'ut""ptibilitate crescutd la boli autoimune' orezintl un nivet ,"'i" no'-ul'"ii'iJ
Deficitul dt
unice sau combinate.

Nivetul se-ric total al IgG este normal curativ a. ii"la 9i administrarea de gamaglobulind manifesra deobicei d.pd ";;;;';";;oi sau profilactic are efecte benefice' T - sunt clrnt boli rare qt s' se -;t-r,,u f limfocitelot alterarea prin ImunodeJicie"t' i"^"' 2. celulelor B' insolesc intotdeauna qi de deficit al (sintlromul Di George) - este a. Apalzia '"" ;.iil;i;;ti^i"a1ong"nital6 ;"' ;;' lu lio'u sau aplazia timusultri ei a datorat unei tulburari dt" tf"il;i:;'i;;;; siudii epidemiologice reler d o glandelor parariroide. c"";; !ri" .omplit '',e.unoscutS .dar p'in limfooenie' absenta celulelor T in iorelalic cu alcoolismul ft;'';;;;;irttit lu' sdngere perireric i,' i""i;;;;";'iuru" '^"-TffiltT.,;lll';,;'"il:l,li:::1'il'Ji prolozoare $l anu inr"".tii i.cur"nte rirale' lungice' ctt de timus fetal pemite restabilirea asociar duce la tetanii imunitllii celulare' o suferin!a-.:iTi:t1i.,1".:?::]* " oza cronicd mucocutanatd este "in vitro" este cantitativ iar explorarea ."pr"r"r,tut.. no.mui ,.rni liniei celulare Se pare cd defectul este determinat normal[, cu exceplia "rti""*' de inhibur" a migririi mcctofagelor factorul cle insuficienla U^fo"it.r#'ti"

Deficituld.lgc.:,.;;;.descrisedeficiieinproducliaunoranumil.esubclase. sau chiar u$or crescut' Boala se

ltl

d:11$;.i.;."rpl"*r ;;dr;;

f. ff.

tutp;*#il;;;Jia"

122

(MIF) in infecliile cu candida albicans. Boala se insole$te uneori de autoanticorpi ce duc la asocierea cu unele endocrinopatii de tipul hipoparatiroidismului, hipotiroidism, boala Addison, diabet zaharat.
Imunitate mediah celular

Fig. 46 - Defectele dezvoltirii limfocitelor ce stau la baza deficien,telor imune congenitale. disgenezia reticulari: 2 - imunodeficienla severd combinata (sclD); 3 sindromul Di George; 4 agamaglobulinemia Burton; 5 candidoza *onica mucocutanati; 6 deficitul selectiv de IgA

3. Imunodeficienle primare prin alterarea combinatd a limfocitelor B Si T _ prezinti etiologie variati 9i severitate dileritd in funclie de gravitatea defectului imun. a. Disgenezia reticulari - este consecinla absenlei celule gusd hematopoetice multipotente. Lipsa totald a {esutului limfatic insolitd de lipsa celorlalte tipuri de leucocite duce la moartea fatului in uter sau imediat dupd naqtere. b. Imunodeficienta severd combinatd (SCID) - este o boali X _ lincatd (apare numai la sexul masculin) ce implic[ un defect combinat al imunitelii specifice umoiuie 9i celulare datoritd insuficienlei in maturarea limlocitelor B 9i T. Absenla completa a imunitdlii celulare gi umorale apare atdt la nivelul organelor limfoide. care sunt atrofiate, cdt qi in s6nge, une limlocitele sunt absente sau in numdr loafte redus. Lipsa apirdrii imune face posibili grelarea Nrecventi a oricdrui tip de infeclie. Transplantul *.dul*, timic ai de lesut hepatic poate prelungi supravieluirea pdna la cel mult zece ani dar nu poate reface complet apdrarea imuni. c. Sindromul Nezelof este o imunodeficienld primard de tip celular cu sinteza anormald de imunoglobuline. Num[rul total de limfocite este redus prin scdderea numdrului de celule T, iar cel de celule B este normal dar cu funclie deficitard. Nivelul imunoglobulinelor specifice poate fi normal sau chiar crescut (disgamaglobulinemie) dar rdspunsul prin a'ticorpi la antigene specifice este scdzut tu.r ubr.nt. clinic apare o susceptibilitate crescuti. 1a inlectii intercurente cu germeni banali. B) Imunodeficiente primare nespecilice dintre cele mai frecvent intdlnite sunt cele datorate defectelor celulelor fagocitare gi ale complementului. 1. Defecte contildtive neutropenia - este caracterizatd prin scd.derea numdrului de neutrofile circulante. Pot recunoagte drept cauzd fie scdderea producerii (droguri, autoanticorpi, disgenezie reticulard), fie cre$terea distrugerii (hiperiplenism. fenoiene
autoimune etc).

123

parte deteminate de diferite defecte Defecte caiitative - sunt in cea mai mare enzimatice: primii doi ani de-viala Et a. Boala granulomatoasd cronici se manifestd incd dinsexul masculin). Esie un recesiv (apare la este determinata dJ un dei-ect primar X linoat d"t.t-it.ta la nivelui neulrofilelor reducerca gencif,li defect enzimatic de citocrom "'"u." scizand capacitatea ,"""u"iiri toxici ai oxigenului in guntul hexozo-ntonofosfatic

2.

a"

bac

tericidd a celulci. in prezenla unor lizozomt b. Sindromul chddiak Higashi - anomalia constf, mai pot elibera coniitluir'il' nu-qi gigur-,ti in n*trofrle, care Aupa ftt'iotiut"u cu fagozomii boala se

fugo"itut" se .face ' distrugerea macroorganrsmeio' albrnisnt .i'ariiai. carscterizeazd prin infeciii gru*' ,"..,r.r-,,e. hcpatosplenomegalie. prognosticul este sever, majoritatca bolnaYilor anomalii a1e sjstemuhLi ""ruois--c*trul. dcccdend in Prima coPilirie ' al c. Sindromul .lob se czuacterizeaza prii.ttr-un ciehcit de cclllotactisln
ncutlotllelof.ingestiaSidigestiamacroorgtinismelorflirrdnormale.Seasocil'zilcttttrt excesdelgE'.cozino{ilie,i',.aa",.un"umiruluidecelule.lsupr.csoal'e'Ciirrlcse jb""'"lo' reci rccru'ente' stafilococie' excma crorlic'1 si oiite caracleri'zeaz| piin anaritia
nrcdii.

cu itrtArziere Cljnic

tut-stinul este ull tetrapeptid- scric scrnciat dinrr-o Clinic sc caracterlzeaza (leukokinina)- care are rol iie slimulare a iagocitozei globulina "p*aitp"ritie la intbctii sistenlice scvere cu strcptococus 'ruretls :t'r'eplr)cocrrs

d. Deficitul de iulstin -

i.it

pneumoitiae gi candida albicans' ':. Delicrteie de compiement sau boii autoimune. a"ou,""t
-t.

.." lliY:1: intuue.EoliieasociatedeiicirelorcongenitaicalecomDlementuluisutltnrezet.itirrrl'1i'rrrelui

- se asociazd cu o cre$tere a suscepilbiLilatir neT\rsl'l

apirarea itmorall nespectLicd sl

ta irriectii

'"uC"

Tabei

tsoii asociate deilcilLrlui congenital al complemcntuiui

Lupus eritematos sistemic i {ipogamaglobuLinemie

Crq

Glornerulonefiitd
T.unus eritematos sistemic

Glomerulonetiiti Poliartritl reumatoidi hrfectii rectrrente

eritematos sistemic
LuDus eritematos sistemic

Cr.

Nefl'ite

Infectii recurente
Lupus r';itetlrtos sistcmic

lnlectiirectrrente
Fenomene RaYnaLld

lnfectii recurente cu ollococ

lenlll

Fenomene Ravnaud lnfectii recurente cu gollococ qi meningococ

Glomerulonefrite Lupus eritematos sistemic

Cg

i!rfectii recurente cu tic familial Edemul angi

124

inhibitorul C esterazel

C) ImunodeJiciente secundare
sistemului imun.

sunt urmarea unor agresiuni exteme asupra

cunoscut frecvent sub numele de virusul imunodeficienlei umane (HIV human immunodeficiency virus). A fost izolat pentru prima datd in 19g3 atat in SUA la Institutul National dL sanetate sub numele de HTLV III Human T - limphotropic virus type III cdt qi la paris in cadrul Institutului Pasteur sub denumirea de LAV/AIDS _lymphadenopathy/AiDS virus. in anul 1987 a fots identificat,n alt tip de virus HIV-2 c*" p.""inta o structurd qi o infectivitate asemdnatoare primului, dar care are o rata de multiplicare mai lentd 9i o agresivitate mai redusd. virionul matur HIV este aproape sferic qi prezintd o membrand extema, inveli$ viral, alcdtuiti dintr-un strat bilipidic care conline foarte multe excrescente proteice (glicoproteine de tip gp120 9i gp41).

1- sindromul imunodeficienlei dobiindite se datoreazd unui virus

Fig. 47

structura virionurui

In""t

"tX;'J:ffi

prin gruparea gpl20 de receprorur cD4 + al

Pe lala internd amembranei virale se gaseste un strat proteic denumit p17. Miezul ("core") este inconj urat de o capsidd proteic6 p24. in interiorui capsidei se gasegte ARN-ul viral, HIV fiind un retrovirus astfel cd materialul genetic se afla- mai degiaba'sub forma ARN-ului decat a AND-ului. Tot in interiorul miezului viral se gdsegte o"enzimd revers transcriptaza, care are rolul de a transcrie ARN-ul viral in AND;data ce virusul pitrun<1e in interiorul celulei. cele mai sensibile inrecfiei cu HIV sunt limfocitele care prezintd receptorul cD4 pe membrana externa (limfocitele Th). Legarea de receptorul cD4 se face prin intermedirl grupdrii glicoproteice gp120. $i alte celule sunt susceptibile de iniectare cu HIV (monocite, macrofage), dar infectarea acestora reprezintd mai degrabd un ,"r".rro., nefiind distruse de virus care rdmdne intr-o stare dormandi. in 1994-1. Levy afface "i" firma{ia ci.HIV esle un virut politropic qi poate infecta o serie intreagd de celuie umane: cDg, celule .pit.iiui", .NK (nat'ral killer), limfocite B, celule en<loteliarej

cD4+ al limfocitelor Th pdtrunde in celula . gi cu ajutorul revers transcriptazei ARN-ui viral este convertit in a\D qi inserat in materialul genetic al celulei gazd6. in urma proliferdrii virale se ajunge la distrugerea celulei infectate. Totuqi, uneori, virusul poate rdmdne in celula ga-rda int.-o "stare dormandd, latenti dupd integrarea materialului genetic viral in AND-J celulei infectate pentru tot restul vielii.

Langerhans etc. Dupd legarea de antigenur de suprafali

".tut"

""tut.

125

LIMFOCIT Th

Fig

48

Prezentarea schematica a replicbrii HIV

Li""tiua, sunt interesate sisremului imun. Se in.tur"uralii.iop*i" gamA lvlacrofagirl. nu este afectat dar intreaga T, dar qi interrelaJia u"".t"iu "u"-u"'oiagele' se care in procesul de activare macrol'agicd 9i ,je mediatori biochimici ** *i"l-pii*i Macrofagele au o capacitate bactericidd afld sub coordonarea fi-fo"ii"'a "ti"-"itt"ta intracelulard. Afectarea limfocitclor B redusl, in special fald o" g.;Jrii ;, l,ocalizare ot imunoglobuline l oare aceste an..-'malii t dr.rce la o secrelie excesiva' ;;;;t; "'iuta lu ittf"tlii grave cu germeni oportunigti' irnune explica predispozilia b"l;;;11;- "; neofotmans,
Cele mai severe infeoJii

neflurbarea lLrnclionalitatii Limlotropismul rirusului are drcpt consecinta in special limlocitele

'in't Legionela pneumophila' candida' ce Toxoplasma gondi, vitusuri "ji"^tg"U*' herpetice' duc in final la moartea bolnavului' general patru stadii intinderea lor fiind Evolulia bolii este .ruiJ* ui recunoa$te in diferiti de la un Pacient la altul: 1. Fazainiliald - ""t" fu'u imediat urmdtoare infecliei il virale de etiologie necunoscuta infeclii unei semnele prezenta pot Pacienlii 'Antlcorprl luni. (antigenul p24) pot fi detectali in anti-HlV-l nu sunt inca d"t;l;bili, d"' frodugii virali sdLnge in primele saptameni dupi infectie' sunt asimplomatici putand 2. in timpul celei de;;;;; i;;" a inlectiei pacientii Viiusui sernuttiplica la nivelul ganglionilor prezenta doar o ,rqoura ti*lualrriputie lronica. anti HIV-I pot fi prezenti in sange iar limfatici. PacienJii ,urrt ,"tofo'-i'tlui 9i anticorpii nivelul celulelor T CD4 incepe s[ scad6' infec{iilor oportuniste" titrul 3. in faza a treia pa#nii f.ri",a simptomarologiacontinud sd scad6' T CD4 anticorpilor anti HIV-1 creqteiar nivelul limfociielor limfocitelor T nivelul 4. in ceade a patra f#i"it^t"f este diagnosticat cu SIDA'

** ;;

pneunocistis carinii, criptococus

9llYi"':.Jtl:t',];1

CD4esteprdbuqi,infecliiltopottunltttseinsoles-cdemanifestarimaligne'imunitateaeste paclentulul' compromisa, iar evolulia se sfdrqeqte cu moafiea

Imunologia transPlantului. transplantr de lesuturi qi organe Deqi istoriografia meilala prezinrit date despre o'gun t-u efectuat in 1954 cdnd inci clin cele mai vechi timpriii"ti"l tr^ttpf""t rgusrt {e sdu geamdn lui Peter Bent
Brigham, care a
1

de la rratele :iffiti:T]#' d;;ti;i;;;'ilu'n* ""-'i"i"t'i transplantat primul rinichi recoltat de la a fost it 1962

supravielu;';;il'

Laureat al premiului Nobel pentru Medicind

in

1990

126

l-

un cadavru, iar primitorul a supravieluit 21 de luni. in 1963 s-a practicat primul transplant de ficat de cdtre doctorul rhomas Starzl, in Denver, iar in acelaqi an in localitatea Jackson, Mississippi, doctorul James D Hardy practicd primul transplant de pl[mdn. Data de 7 decembrie \967 rdm|ne Ce referinld in istoria transplantologiei datoritd faptului ci la Cape Town, Africa de Sud, Cristiaan Bamard a rcalizat cu succes primul transplant cardiac la om care a supravie{uit l8 zile. A urmat o perioadd relativ scur16 de entuziasm dar problemele au aperut curAnd datoritd respingerii imune a organelor transplantate. Reluarea pe scard largi a transplantului de organe a inceput dupd anul 1980r cind au fost descoperite ciclosporinele in terapeuticd gi dupd ce problemele imune de reject gi histocompatibilitate au inceput a fi cunoscute. In prezent tehnicile chirurgicale dezvoltate in vederea transplantului de organe au fost perfectate qi puse la punct astf'el incdt eguarea transplantului nu se mai datoreazit deficitului de tehnici sau infecliilor ci mai degrabi incompatibiulitdlii imune. Ast[zi folosirea transplantuhri de organe este larg lolositd in toata lumea qi de mai bine de 10 ani gi in lara noasfa. Peste 2500 de transplane cardiace gi aproximativ 3700 de transplante hepatice se practicd anual in Statele unite, iar listele de aqteptare in vederea afl[rii unui donator sunt impresionante (peste 6000 de pacien{i a$teaptA in Statele Unite pentru transplant hepatic). in ianuarie 2000 pe lista de agteptare in vederea realizdrii unui transplant de organ erau inscrigi 29509 bolnavi din care 2029 de tineri sub l8 ani. In prezent tehnicile chirurgicale de recoltare gi trar.rsplans, tehnicile de conservare a organelor in adevdrate binci "bdnci de organe", tehnicile de supresie imunologici a rejectului, au lost perfeclionate, Se pare cd singura problemi este cea a donatorului. incet incet, prin educalie in masd qi prin popularizarea rezultatelor oblinute se va ajunge in curin, poate gi la rezolvarea acestei probleme. Elocvent este in acest sens rezultatul obtinut de cdtre medicina americani. in 1997,193 de familii consemnaserd benevol donalia de organe, in 1998, 191,in 1999,209. Din punct de vedere al raport'rilor imunogenetice intre donator qi receptor grelele se clasifici in: reprezintd grefa de lesut (ex. piele) recoltatd gi reimplantati aceluiaqi ^Autogrefa individ. Intre vasele mici ale receptorului gi grefei se stabilesc anastomoze qi circulalia sanguini este reluatd. Este intotdeauna acceptatd fiind perlect compatibild gi neincitand un rdspuns imun specifi c. - Grefele sinergice - sunt reprezentate de transplantul de lesuturi sau organe intre gemenii monozigoli qi sunt aproape intotdeauna acceptate. Apar cazuri de egec, dup6 un interval mare de timp, daci s-a transplantat gre{i de la frate la sord daiorita incompatibilitdlii cauzate de antigene minore de histocompatibilitate determinate de cromozomul Y. - Xenogrefele sunt reprezentate de lesuturile transplantate de la specii diferite gi sunt aproape intotdeauna respinse imunologic de receptor. - Allogrefa - reprezintd transplantul de lesut sau organ realizat intre indivizii aceleiagi specii dar neinrudili genetic. Este cel mai iiecvent tip de gre{d practicat in prezent. Factorul major care limiteazi acest tip de transplant este raspunsul imunologic al receptorului care duce Ia equarea grefei. Rejetui poate fi mediat umoral sau ceiular. Rejectul mediat celular implici limlocitele T qi apare drept rispuns la antigenele organului donat ce nu sunt recunoscute drept proprii ("self'). Aceste limfocite invadeazd organul

c iclosporina a fost descoperita incd din 1969 dln Beauveria nivea, dar abia in I 972 Jean Borel descoperd proprietaqile sale imunosLrpresive, iar in 1980 s-a realizat pcntru prima dath molecula sintetica de

ciclosporind.

umoral implicd producere-a de anticorpt transplantat qi participn la distrugerea sa Rcjeclul "sell'' otganului tiansplantat pe-care nu-1-recunosc d|ept 'l estele de histocompatibilitaie iacposibild o rati a egecuhri mult -mai micd' Dottd de histocompatibilitate: sistemul grupe antigenicc ,ttu.1o.. ,ut-'t'iJ""tui" in toat-ttt tcstelor antigens)' g."iJtf egO gi cel al antigenelor leucocitare umane (HLA human ler"rkoc"vte in majoritatea lesuturilor ca qi pe suplatata

i;;;;;"i;;;eloi

eritrocitelor"determinAr,d grupul sanguin al individului'

Tab.

Antigenele

Ancl .u,-,i f'erente

ti

fipul antigenelor

$i distribulia lor

populalioraii
Potenfialul donator

'ipul

Attigenul A ts B

Distributia
PoPulal ionala Caucazieni

o 40%
27
9/"

A9i

Africani
Indieni Orientali
Caucazieni

16 "1,

28'k

1l%

B5i

,\ ilicani !ndieni

20%
21 % 4 o,n

0rientali

All

A qi

Caucazicni Afi icani

I nci

AB. A. Il

;i

40

icn

lirtcnLlli

l"l'.1are.lltigeili

Caucazicni

5-' ,15 u.n

49 Yt
'79
u/,,

/'.fricani
Inclleni

Oliertali

40

t%

cii irarlslirzia -i*i cie organe pdstreazA acelea$i conditii Ca regul[ gcneralA trausplantul anscntr:i oatoriti in consid-erare ln cazul transpiantuiui de sAnge. Factorul r<r, nu "rt" $alc de pe endoteiiul vascular.
Sistemulcomplexllluimajoldehistocornpatibllitale.estcprczentiatoatespeciilede >inteza de proteinc membt anare rnamifere $i oonline un numirr de gene care dctertrind

slrictcaracteristiceiiecdruiinclividinpartegisuntdenumiteantigenede genc (una proveniti de la maml

f^;ri"""-p"riUif itate, Orice inclivid prezint.l doG seturi de

g;e este responsabil de proriucerca alloantigenelor cie pe 5i aita cle la tat6). Acest grup de celule proprii ("sell') ,up.ufup ,ut.u'o, celuleloi n,rcl"ut'e pe carc le-idenlificd drept proteinele codificate C..atr" ri.t"-ul frajor dc histocompatibilitate sunt in general irnparlite in lrei c lase
AntigeneledrnclasalaiesistemrrluimajordehistocompatibilitatestlntSliltetlzate in nlod permanent pe suprai'afa sub conttolui locilor HLA A, c 9i B qi se gdsesc exprimate

tulurot.celuiclornucleateqireprezintililltaanticorpilor$iceluleioflcarcefectueaz6 ma1ore dc
de antigene cxptilzia grefei thpt pentru care'rnai s nt cunoscute iub tlcnumirea

irist,-rcor''patibilitatc.

^.-.-r^....r D DR ai conlplexulllr Antigenele din clasa {I sunt sinletizate sub controlul locilor $i imun specific la antigene iriajor cle hiitoconlpatibilitatc fi sunt responsabile dc rdspunsul sislemului imuu' ii.".f.p"'tJ** prin.orrtrolu..u intelacliunilor intre celulele ale ambelor cii alc cascadei ,{ntigeneic din clasa ll{ sunt practic componenle (TNF 9i limlbtoxina) precum qi complernentului (altemalivii qi lf^i.al. lo; alti mediatori ca {icAnd parte din clasa III a altc substante ctl origine nec'unoscuti incd sunt catalogate arltigenelor sistcmrLltli majol de histoconipatibilitate
123

a
3 .v

Fig. 49 -

::
':

.3

.6

Complexul major de histocompatibilitate sau complexul antigenelor umane leucocitare (HLA) localizat pe bra{ul scurt al cromozomului 6 cate este locul unde sunt
codificate antigenele HLA.

"0,

r::l:::;l

hd
a,

S !,6{

DQ

Clasele I qi II de antigene participd la restriclia majord de histocompatibilitate, fenomen prin care se condijioneazd ca celulele ce interaclioneazd sA aibe o identitate a antigenelor de suprafald codificate de complexul major de
histocompatibi litate. In transplantul de organe sistemul ABO gi cel HLA joacd rolul major in respingerea sau acceptarea glefelor.

DP

hipersensibilitate. Rejectul cronic apare dupd o perioadi de cAtcva luni sau chiar ani de functionalitate normald a organului transplantal. Se caracterizcaza prin instalarea unei insuficienle lente, progresive a organului respectiv. Este probabil rezultatul unor alteriri ale endoteliului vascular drept rezultat al reacliilor imunologice declanqate de antigenele minore de histocompatibilitate. Faptul ci grefele sinergice sunt acceptale in timp ce cele alogenice qi mai ares xenogenice sunt respinse dovedeqte impoftanta factorilor genetici, resp-ectiv genelor a de histocompatibilitate.

infiltrate leucocitare qi macrofagice caracteristice tipuiui If

Rejectul de organe transplantate poate fi superacut, acut sau cronic in funclie de perioada de timp scursd din momentul transplantirii organului gi pdnd la rejectul sdu. Rejectul hiperacut este rar qi apare deobicei la pacienlii primitori care prezintd in prealabil anticorpi impotriva antigenelor grefei. in momentui in care se iestabileqte circulalia in organul grefat anticorpi se cupleazd cu antigenele specifice qi genereazd un rdspuns inflamator acut care include declanqarea cascadei coagulaiii qi care'drice in final la obstruclia vaselor respective. Rejectul acut reprezinta in fapt un rdspuns umoral mediat celular qi apare dupd aproximativ doud sdptdmini de la transplant. Acest tip de reject se instituie atunci camnd primitorul dezvolrl. un raspuns impotriva antigenelor HLA. Terapia imunosupresoare intarzie sau chiar si scadd din intensitatea rejectului acut. Biopsia organului rej ectat arati

al reacliilor

de

129

gruEi ,uu

substante sc pot'[orma esleri cu aceSlia' Sunt insolubile in apl clasificlrilor :-,-:^: a 1:-izrclnr majoritatea maioritatea clasificlrilc ^ lipidelor' admisl Nu existl incd o clasificare unanim lipidelor in doud.mart grupe:' insa converg catre separarea ceridet steroide etc l - lipide neutretsali s-imf te lgticetiaeglicolipide. lipoprotetne 5t _ lipide amnfiriil .1"'."ripr"** [fosfolipide, un grup aparte' anume lipidele redox [qutnone' lipopeptidel la care se -u'^

LIPIDIC FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI a"'?b:li.ll'ji:il:i:"r:l;T:lffJ::':H] Lipidere rep-rezinta un grup heteroge"

iut.

ttotoB,n

"OuG

o*.t

doud categorii de lipide: de vedere funclional' se deosebesc

- lipide de

- lipide de'")uiA

ototo*ttf;r"

""*t';'

- localizate efectiv in lesutul adipos' ;;ffite- i"oa in constiLrlia diferitelor membrane

care prezintd un interes

,or, importante lipide insd'

clinic deosebit' sunt:

- Acizii graqi - intrf, in cornpozilia tuturor ptt'"tf" o"urei legaturi' acizii graqi pot fi: unimal" sau veg"ili"'it"rtti"fit a" iunt r'rm+ ain 12-20 atomi de carbon 1- saturali tcH,-(CH'i;-i'do;i;

tipurilor de lipide

umane'

- ac. palmitic - ac. stearic - ac. arahidic reprezenta{i de: Z- t.t","."re [CnH2n+1-COOH] - ac. oleic - ac. linoleic - ac. linolenic - ac, arahidonic ---^:,: ^: r^oo-riarirr ;.narece "esenliali" deoarect' mai sunt denumili qi legatud, multe mai sau una ultimii, care prezintd vielii normale' p'ettti' l"olsnensabili organismul nu-i poat" sintetiza li imporrante: functii in organism Ambele forme At ut'''-g'uqi ir'deplinesc

li**

-',",

*.,i., :: r:x il:l; il il:*fi - rol Patogen- Prtn Po n

p

::1?.,5" :i'il

; ::.'",1',:",'"",

:*llil:,,,

aterosclerozei.

sunr constituite prin legarea a trei Trigliceridele _ sau grisim ile. neutre. de glicerol' molecule de acizi griqi la o moleculd compuse din graqi saturali sunt solide' iar cele Trigliceridele to*pt"t- ain acizi* mai alel d^e origine vcgetala' t"i3 acizi gragi nesarurati lo'tt"a ui"iutiig in acizi graqi qi glicerol. Lipazele hidrolizeaza irigiicerid"le
_

**

- Fosfolipidele - se definesc, din punct de vedere biochimic, ca molecule formate din: alcool, bazd azotatd 9i acizi gragi superiori. in funclie de tipul fiecdrei componente, se deosebesc doui clase majore de fosfolipide: - glicerofosfolipidele - formate din glicerol, doud molecule de acizi graqi superiori, o moleculd de acid fosforic, o bazd azorata, care poate fi colina (lecitinai, etarrolamina
(cefalina).

tecilor de mielind. Dintre acestea, sfingomielina este cea mai cunoicutd, fiind formati din acid lignoceric qi fosforilcolind. O caracteristicd deosebit de imporlantd a fosfolipidelor, in general gi a reprezentanlilor cei mai rdspandili, lecitina qi sfingomielina, este prezenta in molecula lor atdt a gnrpdrilor hidrofilice (fosfali $i gruplrile bazice). cat gi a gruparilor hidrofobe (reprezentate de acizii graqi). Aceste particularitdli structurale conferi moleculelor de fosfolipide proprietdli deosebit de importante, in sistemele membranare. Degi fosfolipidele nu constitue o sursa energogend, ele indeplinesc in organism funclii extrem de importante:
- sunt componente de bazd ale membranelor celulare; - intri in structura lipoproteinelor, in cadrul cb.rora au rol "solubilizant"l - acelagi rol "solubilizant" il indeplinesc in intestin asupra gliceridelor in bild 9i asupra colesterolului; - constitue o sursi de acizi gra;i pentru esterificarea colesterolului; - un tip de lecitind face parte din surfactantul pulmonar, etc. - Sterolii - au o structuri chimicd foarte diferitd. Reprezentant caracteristic al acestui grup este colesterolul, un sterol necesar pentru pdstrarea integrit[tii membranei plasmatice a tuturor celulelor organismului, precum qi pentru sinteza altJr steroli: hormoni steroizi, acizi biliari, vitamina D, etc. -Lipoproteinere- sunt macromolecule complexe formate din ripide legate necovalent cu proteine gi glucide. Reprezint[, aldturi de actii gragi liberi, forma circulintd a grrsimilor. Se cunosc urmdtoarele clase de lipoproteine, in func1ie de separarea prin ultracentri lugare sau prin lrrelode electroloretice: . . .l chilomicronii reprezinti forma principald de absorblie $i transpofi a glicerolilor gi acizilor graqi alimentari. Au o densitate (in g/ml) de 1,006 9i-in cimpul elitroforetic rdmdn la origine. Raportul lipide/proteine este de 99/1 sau 9g/2. conJinutul in lipide al chilomicronilor este reprezentat de: - trigliceride - 88% - colesterol liber qi esterificat _ 2% - acizi graqi liberi - 1% - fosfolipide - 8% conlinutul proteic este reprazentdt de apoproteine. Apoproteinele sunt proteine ce se leagd prin legdturi predominant noncovalente cu lipidele neutie 9i fosfolipideie pentru a fomta familii po1 idispersate de lipoproteine. S-au izolat pAnd in prezent, in funcJie de aminoacidul carboxi_terminal, qase tipuri . de apolipoproteine: apo-Lp-SER, apo-Lp-GLU, apo-Lp-ALA, apo_Lp_LAL, upo_Lf_ THR, apo-LP-GLN.

- sfingolosfolipidele - rdspdndite in special in lesutul nervos unde participd la , formarea

clasici.

trei tipuri fac parte din grupul mare al apolipoproteinelor C din nomenclatura clasici, tipr"rl patru, apo-Lp-LAL, se identificd cu apoiipoproteinelor B, iar ultimele doui tipuri fac parte din grupul mare al aporipoproteinelor A din nomenclaiura
Primele

Fiecare familie de lipoproteine este formati irin mai multe tipuri apolipoproteice, .. dinlre carc unul este predominant.
131

apoproteina Broo' ce este in Doud dintre apoproteine prezintd un interes aparte: Ar care uterogen din particulele de LDL $i apoproteina corelalie pozitivi "u "ot.,tt'ottt1 din particulele de HDLz; este in coielalie pozitivd cr.r colesterolul-antiaterogen sunt principalii vehicoli ai 2 lipoproteinele .o O*titutt foarte jo-asi (VLDL)mai micd de 1'006 qi nomenclatura trigficeriO;ti' endogene. e,, o atntltut" (in g/mt) gaporlul lipide/proteine este de 90/10' electroforeticiL este de prebitaliioi'o"i""r" de: Conlinutut itt tlpide al chilomicronilor este reprezentat - trigliceride - 59% - colesterol liber 9i esterificat - 15% - acizi gra$i liberi - 1% - fosfoliPide - 15% (LDL)- au rolul principal de tiansportor in 3 liPoProteinele cr'l densitate ioasi A,u o densitate (in B/ml) de 1'000-1 00635 5i s5,nse al colesterolului eslerificat sau fiU.r. Raporlul lipideiproteine este de noienclatura electroloreticd este de betalipoproteine. Conlinutul in iipide a1 sunt hidrali de carbon ii il" *tt neidentificat' 75t22, chilomicronilor este reprezentat de: - trigliceride -7-1t% - colesterol hber 24-3loh - colesterol esterificat 16-28% - acizi gtagi tiberi - i% -fosfoliPide -28-30% lOt ' cu densitate crescuti (IIDL)- indeplinesc' alaturi a5 lipoproteinele 4 colesrerolului liber qi esterificat \Lr o lcn'itate firnctia nrincioala de transportor -,totJn.lur*u 'f '-gtln elecrroloreticd este de alfa-lipoproteine ' (in g/ml1 de 1.063-1.210 9t de glucide' iiupirt rtiipiO"lproteine este de 50/48-49 , l-2Vo fiind reprezentate lipoproteice este cauzata de u u""'t"i Problema majord a ."titafi "1u" "ftin-ti"" HDLz' HDLI' corrtrouersu asupra existenlei subclaselor sale HDL1' pare ca HDL ar avea LDL qi VLDL ar avea un rol aterogen important' se lt

fh

' :

""*-

ilile

efecte antiaterogene.

TULBURARILE METABOLISNIULUI LIPIDIC pozitiv' cregteri sau Modificirile cantitative ale lipidelor plasmatice sunt in sens negativ, scaderti' foarte redusd in A) Stnrite hipolipidemiante au o frecvenld qi o importanla hipocolesterolemii 9i .o^po.u1i. cu trip"riipii"miile-' in ge""ral e1e se. referd la

relalie cu stdrile hipolipoproteinemiante' hipotrigliceridemiiin ' 1' Hipocolesterolemiile se clasificir in: LDL 9i HDL' - pri*ure - apar in cadrul anomaliilor congenitale ale boli consumptive, infeclii - secundare - se int6inesc in ria.i O" deriutrilie, hipertiroidism, HIV' b;.t.ri";. (pneumonii, TnC, dlfterie), hepatite virale grave' ciroze' leucoze' infleclii

incaresintezacolesteroluluiestedimunuatagiuneorisuntdatoratetulburirrilorin
esterificarea 1ui. apar ca o consecinld a unor Sunt situalii in care hipocolesterolemiile secundare hipocolesterolemianle (acid mecanisme iatrogene: utilizarei excesivd a unor medicamente

nicotinic,Compacrin.r-vpu,'ryr_-inr'ioaSi'lteza:betaSilosteroldiminuaabsorblia - t muleazi excreJia biliarb de colesterol)' irr"-ui*ia; Colestipol, "oi."ti,u-ina 2. Hipotrigliceridemiile se clasificd in: - pri.u* ll"gut. ,i. anomaliile congenitale ale lipoproteinelor

t32

ambelor mecanisme. 2. Hipertrigliceridemiile se grupeazi in: - primare afecliuni rare, inndscute se clasifici in exogene (induse de lipide) gi endogene (induse sau accentuate de glucide sau de nn aport caloric exagerat). - secundare - insolesc o serie de afecliuni cu etiologie variatd. Ateroscleroza gi bolile coronariene se insolesc constant de o dislipidemie complexi ce se caracteriz eize, prin: hiperlipemie, hipercolesterolemie 9i hipertrigliceridemie. biub"trl zaharat se asociazd cu o stare dislipedemicd ce se caracterizeaz6, prin hiperlipemie, hiperlrigliceridemie, hipercolesterolemie. Mult mai largd este notiunea de hiperripoproteinemie, care reprezintd modificdrile _. calitative gi n-rai ales cantitative ale lipoproteinelor serice, insolite aproape intotdeauna qi de hiperlipemie.

sub forma hipercolesterolemiilor, hiperlrigliceridemiilor sau a hiperlipidemiilor mixte (hipercolesterolemie + hipertrigliceridemie). 1. Hipercolesterolemii - se grupeazd in doud categorii principale: - primare afecliuni genetice ce evolueazd cu modificdri Je lipoproteinelor plasmatice - secundare - mult mai frecvente in patologie insolesc avec{iuni variate gi au mecanisme patogenice diferite. Se pot datora sintezei exagerate, epurdrii plasmatice diminuate sau
trigliceridelor,

secundare - intllnite in aceleaqi condilii ca qi hipocolesterolemiile, insolind afecliunile consumtive (infeclii cronice, neoplasme) 9i se datoreazd dezechilibrului dintre intensitatea scdzutd a sintezei gi consumul crescut de trigliceride. B) Stlrile hiperlipidemice reflectd doar creqterea nivelului seric al colesterolului gi

Boala poate debuta in primele sdplimdni sau luni dupd nagtere, aparilia manifestdrilor clinice fiind favorizatd de lapteli gras din alimentalia copilului boina* pdnd la vdrsta de 20 de ani, boala se depisteazd qi se ciracterizeazd prin: - episoade dureroase abdominare, cu caracter .""u."nt, rocalizate in hipoconclrul stang, flancul stang, sau avdnd un caracter generalizat, de mare intensitate, nu cedeazd la antispasticele clasice sau la pozilii antalgice, dar cedeaza spontan, duratb de cateva ore sau uneori chiar zile, iar aparilia lor poate fi uneori legatd de consumul de alimente grase. dermatologice. de tip xantoamc eruptive cu distriburie lesierd'. genunchi, ,,- :l,.grnu,e Iala "^.^ dorsald a antebratului. Aparilia xantoamelor este determinata de cregterea"bruscd a trigliceridelor serice peste 2 000 mg%o. - examenul clinic evidengiazd o hepatosplenomegalie - tabloul biochimic este caracterizat prin: sei lactescent, hiperchiromicronemie masivd, LDL scdzute, HDl, scAzute, trigliceride rault crescute, colesterol Dieta "zero lipidicd" reduce spectacular nivelul lipidelor gi lipoproteinelor 'ormal. serice, fiind consideratd chiar o etapl de diagnostic. Hiperchilomicronemia este rezultanta dezechilibrului cinetic de tip excedentar in care secventa "inp,t" este mai rnare decdt secventa ,,output',. Aceastd finalitate
I

- aspectul serului - clar - lactescent - concentratia colesterolului gi a trigliceridelor - aspectul electroforetic al formelor de transport lipidic in plasnd. Hiperlipoproteinemia famitiard rip I - este <iefinitd drept o hiperchilomicronemie masivd in prezenla unei diete caloric Ai calitativ normali.

Hiperlipidemiile sau mai degrabd hiperlipoproteinemiile se clasificd, in mare in HLp secundare. Hiperlipoproteinemii primare sau familiale Sunt clasificate dupd Fredrickson in functie de:
doud grupe: HLP primare (familiale) gi

l.l

palometabolicdesteconsecinlatulburdriimetabolismrrluichrlomicroniclacelputintrer
nirele. dir: punct de vedcre teorclic: - supraProduclie chilomicronicl; - a&cii Oe eliminare datoritd insuhcienlei sistemului lipoproteir-rlipazet; - rleficit de eliminare datoritl unor chilomicroni patologici'

Prima;iultimaeventualitatesuntexclusepAndinmomentuldefald'deoareces-a nomale in hipertpoproteine miile demonstrat c6 digestia qi absorbJia chilomicroniloi sunt punct de vcdere r"-rii"r. a. tip Iliar chilomicronii din aceasti afecliune sunt normali din ar consta in scitderea ri."l*tii qi ul "ompoziliei. Se pare cI mecanismul primordial sintetizat la ni'elirl "i lipoproteinlipazeior. .t".,"u reprezinla un sistem enzimatic adipos. care au ""itilafii *"zime iocalizate obiqnuit in endoteliile capilare Ei in lesutul t "puro"iror"i, hidrolizei trigliceridelor din constituiia chilomicronilor' roiil
I,IPOPROTEINLIPAZA

CHILOMICRONI

GLICEROL + AGL

alte celule iasocitare in lipsa activitllii lipoproteinlipazelor celulele endoteliale sau a fost (hisri""it;;; iu.go"it";.a.trito''ri"ronii. Activitatea cle fagocitare a chilor.nicro.ilor

demonstratdinceluleleendotelialedemliceurmatldeacumularemasir'idecolesterolgi
formarea xantoamelor eruPtive. splinei' a unui Ca unnare a lagocitarii de cdtre histiocite' la nivelul ficatulul 9i de fapt histiocite post nlrmar mare de chilomtcroni, apar celule spumose' care sunt I este de mare lntensitate fugo.rt.ra, lenomen care in hiperiipoproteinemia familial6 de tip gi'care produce in cele din urmd hepatosplenomegalie' rip I ?nci ' unut clin aspectele fiziopatologice ale hiperproteinemiei familialc- de presupune abdominale Se neelucidat pdnd in prezent, este explicarea mecaniselor durerii probabil "atuol:igin"uo"estordureriarstaclestindereabruschacapsuleihepaticeqracelersplenice. Iiiperlipoproteinemia familiali dc tip I este o boald rari' cu transmitere' autozomal recesivd.

cractcrizatd prin Hiperlipoproteinemia .familialit Tip II - esle o boal[ inndscuti' plasmatice a LDi (beta-lipoproteine)' in cadrul acestui trp. se subtipul JI b, "on."niru1i.i "r"9,"r* subtipuri: subtipul ll a, in care cregteiea LDL este singulard 5i ..".,nor" tloud deosebesc in care, paralel cu creqterea LDL, cregte qi VLDL in ambele subtipuri se
f'enotipui homo- gi heterozigote. ,-,''"''

LDI- este prezentd incd de la naqtere. putind fi rliagnosticatdchiarqidinsAngeleombilical.La-heterozigoti,diagnosticuldecer.titrrdine al boiii se pouie fi pus abia la.rn un de"la naqtere. in ambele cazuri insd debutul clinic copildrie. iontureazi mult mai tdrziu, luni sau chiar ani, dar oricum in prima HLP familialn tip ll este o boald inndscutd, autozomali dominantd' patologia Tabloul clinic eite dominat de stigmatele dennatologice: arcul comean, ea prezenta dar cu o cardiovasculard prccocc qi mai rar poliartrita' Obezitatea este $i

i, f"""tipul homozigot

cre$terea

ticc\ en!d r ariab ila. de lapt cu istona kantomatoza - istoria hiperlipoproteinemiilor tip II se confund[ definilorii pentru acest tip II *un,"un,.tor, elc fiincl considerate ae'loatt" mulli autori drept de xantoame: tendinoase Je tlipe.tipoproteinemie. in HLP tip iI apar umlatoareie tipuli planare (fese' mAini)' (tendonul lui Ahile, extensorii mAinii), tuberoase (la coate)' palpebrale (xantelasmc), subperiostale (genunchi 9i olecran)'

S-audescrisirrsdqicazuri."d"^untou,''-'.tendinoase,familialechiar,fhri
hipcrlipoproteinemie.
134

Arcul corneean (gerontoxonu[) aparc ra homozigoli inaintea vdrstei de l0 ani, iar la . heterozigoli pand la 40 de
comean nu este un indicator al HLp.

ani. conform in<1icaliilor oMS, dupdvdrsta de 40 de ani, arcul

qi la indivizi cu valori normale ale lipidelor qi lipoproteinelor serice. Afectarea cardiovasculari este precoce, severd gi variati ca manifestare clinicd.

Substratul

ei

este ateroscleroza vaselor mari

xantomatoase la acest nivel.

gi mijlocii,

consecutivd infiltratiilor

Formele clinice prin care se manifestd aceastd patologie sunt: - cardiopatia ischemicd (angina pectorald, infarctul miocardic) - sindromui de ischemie periferici - sindromul de ischemie mezentericd - hipertensiunea arteriald - boala cerebrovasculard (mai rar). La.homozigoli patologia cardiovasculard apare clinic manifestd in jurul varstei de 20 de ani, iar la heterozigoJi, in jurul vdrstei de 40 de ani. Poliartrita este comunicatd cu o frecventa mult mai redusd dec6t xantomatoza sau complicatiile cardiovasculare. Este caracterizatd prin atacuri tranzitorii de artritd care afecteazd. articulatiilor genunchilor gi ale m6inilor cu o duratd de cAteva zile. Este insotiti constant de febrd, leucocitozd, cregterea VSH_ului. Tabloul biochimic in: - HLP tip II a este: LDL crescute. VLDL normale, colesterol crescut, trigliceride normale, serul rdmAne transparent. - HLP tip iI b: LDL crescute, VLDL crescute, colesterol crescut, trigliceride crescute, ser tulbure. Patogeneza HLp familiale tip rI a qi b este inca incoplet conoscuti. Dintre toate teoriile de p6nd acum singura ce este aproape unanim acceptatd este teoria lui Goldstein qi Brown. Aplicand teoria "receptorilor specifici" la studiul patogeniei HLp lamiliale tip Ii a, Goidstein qi Brown explicd mecanismur de producere al hiper LDL qi hipercolesteroiemiei pe baza ei.

i'^ Hr,P familiald tip II a, receptorii membranari specifici pentnr LDL . sunt reduqi numeric in formele heterozigote. qi aabsenf i in formele homozigote. con.."ingo acestei anomalii este deficitul de .chiar legare a LDL ce are drept rezuitat o a.gruJ*. insuficienti a LDL cu acumulare cr..cuid a acestuia qi a colesterolului in sdnge. Recent, s-a incercat gi explicarea patogenicd u HLp f..iliul" tip rr ulse pare cd in aceastd afecliune apre o cre$rere a secreliei hepatice de vLDL.u ur-# u rrip.#ouiri, a.ii acizilor gragi liberi din fesutul adipos. Oricare ar fi cdile patogenice ale HLp tip II a gi b finalitatea este cre$terea concentraliei plasmatice a LDL + cre$terea VLDL. Aceasta creqtere este mare la heterozigo{i gi exageratd la homozigoli fiind cauza directi a histogenelei *u"*-"i.. 9r u
aterogenezei precoce gi accelerate. caracterizatd

Hiperlipoproteinemia famitiatd tip III - este o boald cu o frecvenji mai rard, prin prezenla in plasmi, intr,o cantitate decelabild, a unor VLdi ;;;;i" numite beta-vl-Dl-, care datoritd compoziliei sale chimice qi a dinamicii ,d" i;^;"ril. mai numegte LP cu densitate intermediard (iDL intermediate density lipoprotein). = HLP tip III este o boala iruldscuta cu un mod de transmitere in.a n"i""roui. Depistarea borii se face de reguli in jurur vdrstei de 40 de ani sau mai precoce dar, nici o statistici nu relevd pani acum depistarea bolii inaintea virstei de 20 de ani.

135

patologia cardiovasculard Cu Tabloul clinic este dominat de xantomatozA qi de 'o arcul comean gi durerile frecvenla redusd se asociazd la acestea hepatosplenomegalia,
abdominale. special la nivel palmo-plantar Xantomatoza are o localizare aparte fiind intdlnitd in ("boala palmelor galbene") Patologiacardiovasculariestefrecventpfezenta,manifestdrilecliniceimbrdcdnd cardiacd' claudicalie intermitenta de angiria pectorala, l,,ia'ct miocatOic, insuficienld forme
qi hipertensiune

aneriala. r^ hipercolesterolemie L:-^-^^r^.,ar^lan;a de Tabloul biochimie este dominat de prezenla betaVLDL,

bolii
este

qi

incl incompiet cunoscuti. Se presupune cd aparilia in plasmd a beta-VLDLesteunfenomen"o*ur,'au'iposibilincidedepistatdatoritatumolerului i*.tinir.u tocmai a u..itui tr.no,r", ar sta la baza prod'cerii HLP tip ;;;;;";;;rui.

hipenrigliceridemie -'-- -- --Puiog"nia constanle.

iii,

nu este cunoscuta' Ju. .outu acestui hipocatabolism (sau patocatabolism?) lipoproteinemiile cu o mare Hipertipoptoteinemia Jamiliutd tip IV - e:t: urra dintre de VLDL Deoarece aceste n."u"nia,'*ru.terizata prin c"reqterea concentraliei plasmatice iar creqterea lor a tost indusa hiperlipoproteinemii sunt p,"Ooitlitton' de otigine hepaticS' indus6" sau pri,' a'i,rt'" frip*glucidici, acest tip de HLf a fosi denumit "carbohidrat "endogend".

Afecliunea este
transmisie dominantd.

o boall innAscutd datorata unei

singure alele autozomale cu

Tabloul clinic cuprinde: manifestdri xantomatoase, tulburdri cardiovascttlare' qi acuze in cadrul hipo- sau hepatosplenomegalie, duieri abdominale, precum
hiperglicemiei.

a concentraliei Xantomatoza apare de reguli in condiliile creqterii exagerate in momentul scdderii plasmatice a trigliceridelor (>1s50 mg%). Ele dispar rapid
trigliceridemiei. Patologiacardiovascu|ariesteevidenliatdouofrecvenlScrescutd.manifestdndu. cardiace, se sub forma infarctului miocardic acut, anginei pectorale, insuficientei
arteriopatiei Periferice.

Ilurerile abdominale

debuteazd

mai tArziu decdt episoadele similare din HLP

familiald tip I, avind insd aceleagi caracter' mult mai mare decdt in Obezitatea este notati in acest tip de HLP cu o frecven!5 oelelalte tipuri. decdt in celelalte HepatosPlenomegalia aPare cu o frecven{d oarecum mai micl tipuri de HLP.

TabloulbiochimicestedominatclecreqtereaVLDLqiatrigliceridelorserice'LDL gi HDL sunt nomale iar colesterolul seric poate fi uqor crescut' tip de in Patognomonic este insd faptul cd varialia lipidicd qi lipoproteinicd' .acest iar restriclia HLp apare ia i zlle dup6 introducerea unei diete predominant carbohidrate, alimentard carbohidratd amelioreazd spectacular tabloul biochimic' pare ca este fuiog""ia HLP familiale tip iV nu este decAt. par,tial cunoscutd' Se a metabolismului vLDL este vorba de un-dezechilibru excedentar in care secvenla "input" metabolismului mai mare declt secvenla "output". Acesr mecanism ar viza tulburarea Cu toate ca se VLDL' ,Gl".tia"i". ii a metatolismului apoproteinelor componente ale bdnuieqteexistenlaunorarromaliide'compozilieEidestructurialemacromoleculelor de qi structura VLDL VLDL, pdnd in prezent nu au fost tlecelate diferenle intre compozilia normali' la bolnavii cu HLP tip IV fala de cele ale subieclilor

136

Hip erlipoproteinemia familiald tip V - este o boal6 rard. caraclerizatd prin creqterea concentrealiei plasmatice a VLDL, concomitent cu prezenla chilomicronilor "a jeune". Boala debuteazd in copildrie sau in jurul v6rstei de 20 de ani qi se manifestd in principal prin: dureri abdominale, xantoame, pancreatitd. Degi unii autori semnaleazi la acest tip de HLP o scadere a incidenlei patologiei cardiovasculare, datoritd numdrului mic de cazuri cunoscute cu aceastd. afecliune, o prelucrare statisticd perlinentd nu a putu fi
fEcutd.

Afecliunea este o boald inndscutb cu un mod de transmitere incd neprecizat. Durerile abdominale qi pancreatita apar cu o frecvenld impresionanti (43%). Xantoamele sunt relativ constant prezente. Obezitatea Si hepatosplenomegalia vin, in majoritatea cazurilor sd copleteze tabloul clinic. Tabloul biochimic este caracterizat de hiperVLDL gi creqterea "a jeune" a concentraliei plasmatice a chilomicronilor, la care se asociazS. hipertrigliceridemia qi hipercolesterolemia. Dieta hiperglucidicd sau hiperlipidicd influenleazd diferenliat spectrul plasmatic lipidic qi lipoproteinic. - aporflrl hiperglucidic induce disparilia chilomicronilor gi cregterea VLDL; - aportul lipidic induce hiperchilomicronemia gi nu afecteazd VLDL. Acest compofiament lipoproteinic variat in HLP familialn tip IV Ei V ne ajuti la diferentierea celor doud boli.

Hiperlipoproteinemii secundare
Hiperlipoproteinemiile secundare constituie un glup eterogen de boli in care tabloul clinic este dominat de boala de bazE.Importanla lor decurge din potenlialul aterogen cert

il au. Mixedemul - hipotiroidia - este frecvent inso{it de o cre$tere a tuturor frac{iilor lipidice, dar mai ales de hipercolesterolemie moderati. S-au semnalat tulburdri in metabolismul trigliceridelor intdlnindu-se formele de HLP tip II a, mai frecvent gi HLp tip IIb gi IV, mai rar. Pe fondul aspectului clinic dominat de boala de baz6, apar xantoame
pe care

eruptive sau xantelasme gi aproape constant afectarea aparatului cardiovascular. Hipertiroidia - se insole$te de o scddere a sintezei hepatice de colesterol gi tulburdri ale metabolismului trigliceridelor reflectate printr-o hipertrigliceridemie moderatd insolitd de o cre$tere consecutivi a VLDL. In sindromul nefrotic hiperlipidemia este caracterizati prin hipertrigliceridemie, insolitd sau nu de hipercolesterolemie. ecanismul patogenic este reprezentat de creqterea sintezei hepatice de triglioeride qi vLDL sau LDL gi se explic[ fie prin stimularea sintezei aproteice in cadrul cregterii proteinosintezei, cunoscutd in sindromul nefrotic, fie prin ampli fi carea triglicerino-sinrezei.

Scdderea clearance-lti trigliceridelor endogene se datore$te scdderii lipoproteinlipazei. Hipoalbuminemia, caracteristici sindromului nefrotic, determoni
reducerea volumului moleculelor de acizi gragi liberi fixate pe transportor, dupd eliberarea lor din trigliceridele lesutului adipos sau din trigliceridele legate de VLDL. Dresp urmare concenfatia intraadipocitari a acizilor gragi liberi creqte.

in unele boli de sistem: LED, mielom, limfosarcom, boli care afecteazd aparatul imunitar, pot apare HLP de cauzd imunologicd. Afectarea aparatului imunitar induce aparilia autoanticorpilor antibetalipoproteine gi antiheparinici. in felul acesta este tulburat metabolismul LDL gi al lipoproteinelor metabolizate de cdtre lipoproteinlipaza (chilomicroni, VLDL qi beta-VLDL). Complexele antigen-anticorp circulante sunt mult
137

heparina-ant icorpi-ant ihepa rin rc i reciuc mai greu mobilizate. Pe de alta pane' complexele "output" din metabolismul LDL' ;;;J"d iipoproteinlipazei. it i-t"rt cazuri secvenla consecinli, este posibili aparitia VLDL, alfa-VLDL qi chilomicroni este redusd.' Drept tuturor tipurilor de HLP. r:-:r:^ ^: 1;-^-"^tainir lip-oproteinic, lipidic 5i Bolile hepatobiliare afecteaz6 in mod curent metabolismul direclie. o aceastl in deosebite fenomen firesc deoarece ti""t"i i"a"prmegte roluri este sclderea esterificdrii colesteroiuiui. In tulburare cunoscuta o" -.,rt in u"..t" aiecliuni a concentraliei plasmatice a acizilor graEi cirozele hepatice, deqi apare uneori o creqtere ilt.ti, *""tt" t" se insoleqte intotdeauna cu hipertrigliceridemie' mitabolismului lipidic gi lipoproteinic, induse HLp alcoolici "upriJ.-uno-uliile manifestate ftecvent prir-r HLP tip lV, ll b Ei mai de consumul cronic sau *", J" "i"""iii rar V.

,,alcoolism,,, ci qi in cadrul ,i"orrru*rrL,i moderat" in care cantitali relativ mici. de alcool formd de inducere a hiperlipemiei este muit sunt ingerat zilnic. Se pare .a u""ast1 ain "t-d mai lrecventd.

Anomaliileaparnunumaiincadrulconsumuiuicrescutdealcool.etichetatca

PatogeniaHLPalcooliceestelegatSdeoxidareaetanoluluilanivelcitoplasmattc. Dou6enzimeSuntraspunzaloaredeaceastdcata|izare:alcooldehidrogenaza,eafe
transforrnletanolulinacetaldehiddgialdehiddehidrogenalza'carecatabolizeazdformarea se formeazd NAD.H' iar in continuare a acetatului. in ",rr.rrl acestor doud reaclii metabolismului lipidic: u".r-,rtur.u t,ri gi a acetatului are umatoarele consecinle asupra

-stimuleazdsintezaacizilorgraqiconcomitentcudepresiaoxidiriilorinciclul
Krebs;

cu acizii graqi' formeazl cregte produclia de alfa-glicerofosfat, care' impreuni trigliceridele in reticulul endoplasmatic; .-r ^-^^+^-^^ ^:-+- stimuleazi colesterologeneza intramicrozomiald' explicind cre$terea sintezel hepatice de VLDL, in special 9i LDL, in subsidiar; - exagereazA cetogeneza. PentruexplicareaaparilieiHLgiHLPseiauindisculieqiefecteleextrahepaticeale
alcoolului:
- reducerea activitatii lipoproteinlipazei;

- stimularea sintezei intestinale de VLDL;

-stimulareasecrelieidecatecolaminegiglucocorticoizi,carelardndullorinduc
hiperlipolizd la nivelul lesutului adipos' anume' factorul La toate acestea se *ui uauuga un factor, nu lipsit de importanld 9i grasd' alimentar, fiind cunoscutd predileclia alcoolicilor pentru alimentalia renald, gutd, Stdri de HLP au mai fost descrise Ei in alte afecliuni: insuficienla infeclii, unele glicogenoze etc.

ptin supraincdrcare cu grlsimi neutre cu peste 20 % (tdgliceride) a organismui'ui rezultind un exces ponderal ce depdqeqte celular lax subcutanat sau in i."itut"u ideali. S-upraincarcafea are loc la nivelul lesutului un exces ponderal in rapofi E"i ain p"riton"u qi iin jurul unor organe inteme, determindnd criteriu de cu talia subiectului. Acest raport, talie/greutate' rdmAne cel mai frecvent
Este o stare patologicd ce se caracterize azd
,

OBEZITATEA

diagnostic. r- vArstd :-^.: 9i ^: zona " Greutatea normald, sau mai bine zis ideal6" vaiazd in funclie de
118

greutate recomandabild care dd geograficd. Se vorbeqte, in aceste cazuri, mai mult tlespre o + fa\iL de greutatea ;.u"_ui n1*. speranld de viald. Greutatea nomala poate varia cu I0o/o

ideald. cdnd greutatea corpului depd$este 10-20o/u greutatea ideald se vorbeqte de o stare de suprapondelalitate, iar depdgirea peste 20o/o a greuti4ii ideale caracteriz eazd, obezitatea. Pentru determinarea greutdlii ideale s-au propus o serie de formule:

BROCA:

LORENTZ:

Nr

LI: s0 + 0.7s
I

, -.t50) lr-tOO, /I \ 4
{

(r -

roo)

ex.

{175

- 100=75)
I

r-

lso)

v-zo) 4o-2o \ -f e^. (so * o,zs( lzs - t50) + E +' 73,7s) = I

J

/ u5_150 \ ex.llTS-100--=69 -'\"" 4 ".)

cdt gi la oamenii obezi.

pentu femei rezultatul se inmullegte cuun coeficient de 0,9 ex. (73,15xO,g=66). in ultimul timp se recomandd calcularea greutalii ideale in funcqie de Indicele de vasa corporala : IMC = 9! unde GA . greurarea actuara in Kg. I - talia in merri. ' f'! Obezitalea incepe la un IMC > 25. In privinta etiopatogeniei obezita{ii, incomplet clarificatl p6nd acum, se discutd . intervenlia unui numdr variabil de factori: alimentari - aportul caloric excedentar depdqeqte nevoile energetice ale individului. obezitatea apare atunci cand alimentatia bogat caloricd se aJociazd cu diminuarea cheltuielilor energetice gi de aceea, de cele mai multe ori, ea apare mai frecfent, in perioada de maturitate, atunci cdnd indivizii devin mai seclartari iar posibilitalile materiale au crescut. 2 factorii genetici - sunt luati in consideratie datorita faptului cd existd o frecvenli mare a asocierilor diabet zaharat, obezitate, dislipoproteinemie, hipertensiune atleriali esenfiald, fapt ce ar putea sugera existenta evoluliei unui genom care se clezvolti diferenliat sub influenla lactorilor de mediu. Prezenla mare (50-60%) a descendentiror obezi din pdrinti supraponderali qi existenla familiilor de obezi pot sugera interuenlia lactorului g"rr"ii". Totuqi chiar qi in aceste cazuri este destul de greu cle precizat cota componentei genetice in raport cu cea a microclimatului alimentar. Patru gene au losr descoperite ca fiind implicate in inducerea obezitdlii la animale qi unele di'tre acestea par a fi importante gi in inducerea obezitalii la om.'Gena pentru leptin[ prezintd expresie numai la nivelul lesutului adipos. in obezitatea de tip ob)ob la goareci* ambele copii ale genelor sunt deficitare datorit; prezenlei unui stop de codon ce truncheaza proteina aminoacidului 105. Leptina este o proieina secretata in mod normal de cdtre celulele adipoase gi nivelul circulant al leptinei este crescut atat la animalele obeze

3 factori ce {in de virsti qi de sex Studiul structurii tesutului adipos gi adipometria, a dus la clasificarea obezitdtii in urmdtoarele forme:

- hiperplazicd -

Este forma de obezitate constitulionaki care icepe incd din copilirie. Regimul alimentar restrictiv influenleazi loarte pulin scdderea numirului de adipocite odatr-formate. Nu se asociazd cu anomalii metabolice gi au prognostic vital relativ mai bun. - hipertrofici - se instaleazd in raport cu gradul umplerii cu grisime a adipocitelor. Este forma banald de obezit te cfrstigatii care poate fi ugor corectata prin regim alimentar restrictiv, dar este tipul de obezitate expusi frecvent la complicalii arteriaL qi la diabet
zaharat.

caracrerizatd. printr-un numdr crescut de adipocite, dar de volum normal.

" modelele de obezitate Ia animale includ: obezitatea de tip ob/ob in care deficitul dc leptind previne sa(ietatea gi obezitatea de tip db/db in care exista un de1'ect de receptor pentru leptina. 139

ifir\ti

- lblma ccl mai liec' ent intilniia' barballi' Femcjle sunt mult mai pledispuse 1a obczitate decat

prtu

frictortt
qt

-::,orrrli: "-'-

le-a fost atribuitl aparilta estrogenii - ,. pur"'J au electe inverse' I-ot insa nivelul sanilor 9i la njVelul cenLttrtt car.acteristicilor t-eminine: acumuliri <ie grds in-rc la pclvine. i,a adult obczitatea imbracd urmltoarele tbrme: preferenlial pe torace' - androidi - caracterizatd prirl creqterca masei lesutului adipos' diabetuiui zaharai intilniti mai fi.ecvenr ia bdrbati, cu predispozilie ia complicalii cle tipul si al aterosclerozei; fese' coapse' ;;;;ci"rirnt,t p'in depunerea clepozitclor adipoase pe abdomen' - ;i;;;: rnecanice ostco-articulare; ,.r.rii ii.cu.nta 1a femei 9i plerlispune ia cornplicatii - mixti -'--'- - intruneqte caracterul llmbelor tipuri' -r..- ---...-r: duu:t asupra ceior scxuaii ti,r"nopur)u, p..donrin.nl, hormonilor corticosnprarenali fortei musculare" care o anumiti virsta (atat la birbat cit qi la fen.rete), diminuarea itrportanti ir accentrtarca obeziiitrr preclispune i:r o sciclere u r"tit'ititii fizice sunt factori in
a

:rduce sporirea dc volum a adipocitelor;

frog"rtero ul

_ tndrind activitatca

lipoprotcinlipazei. cre;te ingestia rle hrani

il-a jumitate a v'ie1ii.

4 factoriineuro-hormonali

hinotalalnice" cu toate accstea constatandu-se aparilia obezrtalii iti cei cu lezluni regiatorul hipotalamic nu reprezinti mecanismul de bazd' Glandele endocrine se pare czi au un rol rnult mai important'

dc illultd vrcme' O"si t'u"totti diencelalo-hinofizari ai obezititii.sunt cuuoscLlti ce se

Dare

Tiroida _ orin stimuiarea oxidiriior cclulare poate intervenii

in

mecanismtri

inetaboiic al obezitatiitronculari. cLr lati in Corticonrprarenale - provoaci o obezitatc dc tip Cushing, lund plin5,. obezil[l1i printr-un lnsulina - joacl deasemenea un rol important in etiopatogenia ce nu esle inci pe cleplin elucidat' mecanism ^- - mu llilaclor jaie, 1; ultima instania, rezulta ci etiopatogenia obezirltii cste care aportul alimentar- (Lepl$cste proctucanau_se p. rn ununrit fond genetic in concliliile in nevoile organrsmului.

prin complicaliile Limitind, in dilerite grade, tirncliile organismului, obezitatca' corporale' reprezil.tti un metabolicc pe care le gcnercazi gi prin creqterea greutllii
important factor de risc.

COMPLICATII
Mecanice - modificdr i ale aptrt'ttttrItti locomolor" osteoarticular, muscular - mo cl ifi c iir i ale ap u ra tu ltri r: a r d iov us ctr I ar - nodificiiri ale aparatulul respirator hipe lipoprotcinemie' Mctabolice - caracterizatc plin evolutia sprc: diabet zafat,
aterosclerozA, guta.

degcneratiYe rnanif'estate prin ingro;area 9i indurarea artercior.elastice nrari, u.,nn, pro"".a ' lumenr-rltri Progresia leziunilor conduce.la , ferclilor aderiali, red.,c"rea p'ogresivii a afectarii lluxului modificlri ischemice .ou n""'.nid i. raport cu secliul qi sevcrit.tea

ATEROSCLER.OZA Secaracterizeazlprirraparilialanil,eluiintimeiartctelormuscrtlaren-rediigi

sanguin'

14t)

corporale apropiatd de cea normald, in menlinerea in limite normale ale valorilor presionale sanguine gi in modificarea profilului lipidic sodzind colesterolul total. trigliceridele qi crescind concentralia fracliunii IIDL. B. Curacter istici biochimici sau Jizlologici (motlifi cabile) l. creqterea colesterolului total 9i LDL colesterol. Datoritd f'aptului ci aproximativ 70 0% din colesterolul plasmatic este transpol'tat de flracliunea LDL. mdsurarea colesterolului total a fost acceptatd ca substirut pentru LDL - colesterol plasmatic. Studii epidemiologice au aratat o corela{ie stldnsd intre nivclele crescute ale colesterolului plasmatic qi incidenla bolilor cardiovasculare.

Cele mai frecvente manilestdri ale aterosclerozei sunt cardiopatia ischemicd, ischemia qi infarctul cerebral, sindroamele de ischemie periferici sau viscerald, dilataliile anevrismale. Etiopatogenia aterosclerozei rdmAne incd insuficient clarificatd qi de un real interes este introducerea conceptului de "factor de risc". Termemrl a aparut in perioada anilor'60 drept rezultat al studiilor epidemiologice care indicau asocialia intre unele caracteristici ale grupurilor populalionale studiate gi aparilia mai frecventi a cardiopatiei ischemice gi a altor entitdJi clinice indr"rse de aterosclerozd. Prin termenul de "factori de risc" sunt definite acele caracteristici care se gdsesc la pcrsoane sandtoase gi care sunt asociate statistic cu posibilitatea aparitiei a bolilor aterosclerotice. intr-un sens mai larg factorii de risc include caracteristiii ale modului de via![. biochimici, fiziologici, precum qi unele elemente personale, nemodificabile. A. Stil de viatd 1. Alimentalie bogatd in: grdsirni saturate, colesterol, calciu. Tipul de alimenta{ie influenleazd statusul ponderal al individului qi prin intermediul obezitatii, toleranla la glucozd qi nivelele plasmatice ale insulinei. O alimentatie dezechilibratd, chiar qi la normoponderali, bogatd in lipide 9i hidrati de carbon, duce la creqterea nivelelor plasmatice ale colesterolului $i trigliceridelor. 2. Fumat (activ gi in parle. cel pasiv) are un elect negativ direct proporlional cu durata 5i numdml de ligarete fumate zilnic. Electele negative ale inhaldrii de r.ricotind qi monoxid de carbon se exercitd la nivelul endoleliului vascular gi al funcliilor plachetare. produc disl'unclie endoteliald, cresc adezivitatea plachetari 9i producerea de pDGF (platelet derived growth factor). 3. Consum de alcool - in caftitili mari cregte riscul de cardiopatie ischemicd, moafte subitd 9i boald cerebrovascularb. In catitdli moderate sau mici (10 30 grlzi) pare a avea un elect protector in aterosclerozi prin creqterea nivelului HDL qi printr-un efect antiagreganl plachetar. 4. Sedentarism - exerci{iul fizic joaci un rol important in menlinerea unei greutd}i

colesterol are un rol antiaterogen. Nivelele sale sunt corelate invers cu cele ale trigliceridelor plasmatice. 4. Diabet zaharat sau toleran{d scizutd la glucozd. Ambele tipuri de diabet zaharat (tip 1 - insulinodepcndent qi tip 2 non insulinodependent) sr:nt asociate cu un risc crescut pentru cardiopatie ischemicd, arleriopalie obliterantd perif'ericd gi boald cerebrovasculard. 5. obezitate degi este incd disputat rolul ca factor de dsc, studii epidemiologice arati o corelare mai strinsd la obezi cu bolile czudiovasculare. Prin corelarea cu IITA, prin dislipidemiilc pe care le induce gi prin reducerea activitelii fizice, creazb, o constelalie de factori de risc.

2. Hipertensiune arterialS 3. Nivel plasmaic scazut al HDL

colesterol. Este cunoscutd astdzi ase4iunea ca FIDL

6.

Factori trombogeni

l4t

C. carocteristici
dLrni 50
r1e

intlittithtctle

(nemodificabile)

-^ :onstitnie inci din copildrie

qi

tle ..J,.,-.."1i,:,";,i::,1""1Ti:"J:T:.1':':,',fiJ!!"JT:i:i:::;*tjil*nl:1*H:;' dc lapt nurrlai o contlilie reprezenia ar vArstd futtotul po'e ta

ani la fernei S"

acirmulrrc in

tinrp

.= i.- :.,..i,-rDnrq arero\clelo7ei intrc harbali 5i lcmci

..#Ji.*;:1,

ilfi

ff ::#)i,'il

Jl';i.:,:r,:i::ixi'l;l**i::';:t.nl
"l 'iir"'"nti"'ii
r

Jo.edii I'rin crcsrercd ''.:l,l"l,::JJji.:'i;:]:::1.",1.-],i ,fi,u .,",."i.r"-,r cr.,r'or*riani tt',i ltot'tnona]c intlinir oJirriolrrir la ].arha!i ',1,1. 'otltt.accplirelr'r F,,ctol.ul furttar rmai t|,".,.ni dcpri'crercr

::?iil'i,l:J:Tl'1J;x;il:li:;)i;i. ';ili'u

atar tinrp cat

"''1",:i"H"F.*fi!i.,;;illffi:lJ'i..hen'ici I s5 ..le ani: lentci rb"'buti tinere relrtir eatdiolascltlare r ar'tc la isciremioa sau alte holi t^'ttp"i" o"t' personal 4. Istoric ''"""'ilili'"0" nL'ste urt sccol li iumitarc p'l.."'l:'j^'''-':'"::l;'1"n.'';ilI'ot:l]:::l:Jl: 'oi t"u o ltri Virchou ltt ttlttma ful R"kiirn-ky' .ud,ncariror ripidice 5i , r..''l''''.',i"lt;: '1,':,:-]il;J,]:::";l:l ;:;..i:]:l il;llliil'.:
I

t" ,ool] :u" ani ' t'5-tlc

carrli,r ascularc atero:clcrotice

::i:T::il:'l:'-*1""::,:';I,"fi:I:iliiiTiliii*lil',i; li;;;i;''o;":i;ii|;'t" de central al

elementul

o"],:*T':i,,:;::'"0::T"*i"'il;"iiuia.
cerureror
se

njjl:1j)'J;'tffi'"';"';:T*" "";]i..l"inu"t..nii in prezent ut'"p'i"l i;;;;;;i;;; "i"'osclerozE

de proccse:

endoteliale constituie prirltr-o

airrun"ti" reprczel,rald

', succesllrne

'"

Disfunc!ia cndoteliulrri rrr:crrlar

re date pn,JrrsA.de injurie cronica De;'.-1'ttri

s'nt

'ie'lo,il'.:-.,'.';lT:'o:,li."iJ,i!;.-',"['ii*"" de lactori ric rise: fLrntatul' \ lrusu rile' hhrinogenului' bactcriiie saLr pi""t"tit. "-t"t'" l-t''u"i"rtti t"y"'"u 'rnP,n.i' "l fluxului sanguin' cotrsecittie : promovarea encloteliale apar. o serie de Ca urma'-c a constituirii ait'f**iiti patiaur (lorte dc forlccrtct' rdcziuneacre$terea:lH;;iil;;Ji"amic vasoconstrictiei' lcucccilclor' promo\drer rlorrrlro/cr'
cunosc(rrc

l" u'"u''a.o'i-.-l'spre

n*rdrrl

hipcn(nsrtln(

qreqarea plachetartr'

p';;";;;";

atlczitrnii

;:J;5;{:#:1",1"'.}H:::tiil'irl.fiii"
olasmatie . plincipalLrl

(LDLI

in spali'i sr.rbendoi"lill*l;?t
rrse ttlrtr pe (lotlJ

colesteLolul lilcr cndoreliu prin endocitoza - ..,;ilil, produse biologice; -.-Utun" sau alte trlnscitozl' - una pasivd, independenLa dle reccptori' prin poatc

cttdotelitil t""'' "i t"it"trolului' trlr c:scazA tlalr5porlst in DL 'l'ccifici cntlotetiali LDl estc I it'qgptt'ri ttAio'a"''ttl a li\ dna a( flinct utilizat pentfu sinteza dc

iill:

Cercctiri

leziunilot atcrosclerotice'

t"t"n'"'liutt "t' ""t"i LbL

oxidirt

iuca un

tol it.t fbrmarea

KrrL lreiherr \on Roklunsk)

circi.l aL(ru-cl(lo/il '-ar I Rudoir \ irclro\ ( (r82r I 8l1 I sol ) arrrtonrolratol::"';#;, ']Rudoirvirchorv a
folrna dc inirrrie il perctellLi rrterial
clegeneratire de

llSi)J I*-x):rllrlomolillolol'J('strlcc^arllorlll tn pcrcLclc arterial datorl inc'tttrrLilii "n"' r'nn'"'Si

tenrtei frrtogtnicc cntt[orm

anumrra

atelosclcroz'

,;;;;io. ini,,.. io'nror.u unor lcziuni '*', ""#L1i'Ji'Ji;[{:::*l*;:""fi]il:?:l;:::ll"iftIXlo

le.

I\{onorite

Fig. 50
\L

lmportanta oxidiirii

LDL in

inducerea

leziunilor aterosclerotice. Oxiclarea l-DL arc loc la trecerea acestuia prin endoteliu. LDL oxidat are Fruioteliu {4&l@l urmdtoarele proprietili: a) actiune directa citotoxici
asupra endoteliului: b) acliune chenrotacticd pel]tru monocite. Atrage nronocitele irr spafiul subendotelial gi pron'rovcaza hansfornlarea lor in ntacrofage; c) este

.,-'.{tmcti
lr{onoriie

d, \l
..;--i

recunoscut

de citre receptori specifici de

pe

Monocitr
activaie

actFtrE

Celula sptmoara

nracrof'agele subendoteliale (scotenger re(eptor.t) $i este preluat de cdtre acestea: d) prin cdi metabolice ptoprii se produce acumularea de colcsterol estrificat in macrolag qi transfornarea acestuia intr-o ccluld
"spumoasa.

Recrutarea de mor.rocite, aderarca la endoteliu. diapedeza subendotcliali, transformarea in macrofag qi apoi in celulc spr-uroase. Celulele spuntoase produc o serie de substante biologice responsabilc clc proglesiunea lcziunilor aterosclerotice. de la striuri iipidicc pAnd la placa fibroasi sau placa ateromatoas[ complicati. Macrofagelc activate elaboreazi. substanle mitogcnc ca PDGI] (platclcGderived growlh lirctor), TGF (translbrnring grovrth factor) si F'GF (fibrcblast growth factor) care stimuleazi fbrmarea de tibrobla^$ti qi tcsut conjunctiv. ln plus distmclia macrofagelor, secunclarir acumulirii in exces de l_Dl- oxiclat, duce la cliberarea cle radicali liberi cu acccntLlarea leziunilor cndoteliale. 4. Migrarea qi proliferarea de celule muscular.e netede subintimal gi formarca unei matrici cle tesut conjuuctiv. Iractorii care delermini migrarea celulclor ml"lscularc netede din mcdie in regiunca subintirralir. plin inlrerupcrca laminei elastice interne. sunt probabil I'I)GF ;i LDL oxidat. [)atc rccente alatil cil celulele nrusculare nctede constituie aproximativ 90 95 % din co.mponenta celulari a leziunilor atcrosclelotice la adr.rltul tdnir gi aproximativ 50 % in placa dc aterom. I-a nivelul intirnei celulele muscularc ltetede suleri o lransformare l'enotipicd. de 1a "tipul contractil" Ia "tipul secretor". Aoeasta rrioclificare se traduce printr-o secretie cresculS de colagen. clastind q;i proteoglicani, care se acumuleazi. la nir"elul lcziunii ateroscleroase, {'ormdnd matricea cxtracelulard. a leziunii. Cchrlele musculare nctede incep si prolit-erezc prin incircarea lor cu LDL oxidat $i fonrarea de cclule spumoase. 5. Acltmrtlarea de lipidc cxtra- iji intracelular-. Evolutia leziunilor precocc cste in general predictibilA. fiind legatd in principal de arcumularea de lipidc, care nLr clezorganizeazl intima. i,eziunile avansatc se caracterizcazi printr-o evolutie mai pulir.r predictibili, intrucat cle;terca pl5cii de alcrom se lacc plin acumularea corltinud dc lipide 9i precum qi prin modificarea caracteristicilor llzicc alc plicii (mirime, cantitate cle lipide extra- 5i intlacelularc, gradul stcnozei realizate). Disolu!ia qi dezorganizarca intiinci. pl'odusi de masa de lipidc' extracelulale. constituie elcmentul care inclicd o lcziut.ie
aYansatd.

3.

6. Evenluala formare dc tlombi asociati reprezinti o complicafie a pllcii de aterom. Produccrca rnei I'omboze fibrinoplachetare qi organizarca acesteia- reprezintd nromentul unci cre;teri lelativ rapiclc a plicii dc aterom. leziunca de atctom
transformAndti-se astfcl intr-o lczir.rnc dc alerotrombozi. Tromboza este initiale prin dor-ra ;i coagularea sanguind. Trombina este cheia ambelor procese. lnitial se produce aderarea trombocitclor la peretcle vascular gi agrcgarea lor. Se elibcreazd. plin degranularc o serie de factori de cregtere (PDCF. TNF. ficF) $i substante vasoactive (tromboxani. serotonind" atlcnozini) care initiazir cascacla coagulirii. l-r'orrrbusLrl folmat inilial esre instabil gi poate fi uqor nrobilizat de fluxul sanguin. odatf, cu apalitil
pl occsc: aclivarea plachetarii

i.l3

lrbrinei

aderent Ei stabil' Tromboza acceleteazd realizeazdun trombus fibrinoplachetar' altt*inut in primul rdnd de procesele celulare areroseneza, dar ritmul .i d" qi de etectele hemodinamice sau biochimice L-oi
se

;i'r:i;i'"il,;..'i"r." risc.
ale factorilor de

p;;i; Jt "fril. ;;.",

C
endoteliului; Fis.51 Formarea $i progresia aterosclerozei A - injuria oxidat ): c-.rormarea LDL ;.:?i;;,.;;;';;i;L"r'rr.iru," "er"i. iitpri'""" fromous de

depunerea de

placii de fibroase: D

lipide'!i -

'

complicarea placii cu lbrmarea

t44

FIZTOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC

Glucidele, rezewa energeticd principald a plantelor, sunt sintetizate, in cadrul procesului de fotosintezi, cu ajutorul clorofilei qi a energiei solare, utilizdndu-se ca materii prime apa gi CO2. Alimentalia umand cuprinde in special amidon qi zahdr, provenite din plante gi lactozi, provenitl clin lapte. in tubul digestiv amidonul se transformd integral in glucozd, zaharoza se transformd ?n glucozi qi fl'uctozA, iar lacloza se transforml in glucozd gi galactozi. Deoarece in organism fructoza qi galactoza se convertesc parlial in glucoz[, sau urmeazi aprorimativ aceea$i cale de degradare ca gi glucoza, studiul metabolismelor glucidelor se poate limita la transformdrile metabolice pe care le suferd glucoza. Glucidele collstituie principala sursd energaticd pentru organism, reprezentind mai mult de jum[tate din conlinutul caloric al raJiei alimentare. Prin oxidarea lol se objine 65% din energia necesari organismului, iar produqii de degradare (CO: li FI:O) sunt netoxici, spre deosebire de produgii rezultali din oxidarea acizilor graqi qi a proteinelor (corpi cetonici gi respectiv amoniac). Pe lAngl rolul energetic, glucidele mai indeplinesc: - functii plastice - intri in struclura mucopolizaharidelor, - intervin in metabolismul intermediar - in special cel lipidic, - au propietdli antitoxice - prin acidul glucuronic, derivat al glucozei. in linii mari. glucoza se metabolizeaz,h in sens anabolic sau catabolic, in rapofi cu faza funcliei generale energogene. in sens catabolic, glucoza se oxideazi pAnd la CO2 9i ap6, eliberindu-se in acelagi timp energia chimicd ce va fi stocalS sub lorma unor valenJe macroergice (ATP). Metabolizarea glucozei in sens anabolic constd in condensarea ei reversibild in glicogen - rezerva de energie glucidica, sau transformarea ei ireversibild in trigliceride rezerre de energie lipidicd. Forma activd a glucozei, care iniliazd secven{ele metabolice, este glucozo-6fosfatul (G-6-P) ale c[rui resturi glucozil provin din trei mari surse: I . glucoza sanguind; 2. sinteza de precursori neglucidici cum ar fi : - acizii aminali, - glicerolul din grasimi, - acidul lactic din glicolizi; 3. disocierea glicogenului tisular ( glicogenolizd). In timp ce gluconeogeneza qi glicogenoliza fwnizeazd glucoza ca G-6-P, glucoza sanguind, dupd ce traverseazi membrana celulard este fosforilatd conform reac{iei : glucoza + ATP ----:---> G-6-P + ADP catalizald de : hexochinaza - prezenti in toate lesuturile qi glucochinaza - enzimd specific hepaticd. Degradarea intracelulard a glucozei are loc in trei moduri : 1. transformarea in acid lactic, printr-un proces anaerob (glicoliza sau calea Embden - Meyerhof ); 2. oxidarea sau arderea completd pAnd la CO2 9i apd; 3.transformarea in CO2 9i pentoze ($untul pentozo-fosforic). Cea de a treia modalitate de degradare a glucozci are loc pe calea pentozofosfaticd, cale care fvnizeazd organismulr"ri atat atomi de hidrogen cu potenlial chimic ridicat, cAt qi riboza qi dezoxiriboza, componente glucidice ale nucleotidelor qi ale acizilor nucleici. Forma de depozitare a rezervelor glucidice este glicogenul care se formeazd cu precddere in ficat gi mugchi. Glicogenogeneza este iniliatd odat5 cu transformalea glucozo-6-fosfatului in glucozo- 1-fbsfat sub acliunea fosfoglucomutazei. Glucozo- 1-fosfatul reaclioneazd cu nn
145

activatA' uridinfosfat-glucoza' Sub aceastd fomd -"ond"nttu'd nucleotid (uridintrifosfat) formAnd printi-un proces enzimatic catalizat de molecula de glucoza tt i" 6 - 11 molecule, incepe ramificarea pdnd la st ico sensintetaza. cdnd acest ;;i";j"; greutate moleculara mare' i;ff;t;;;lt ^ ilcogenului, compus cu este^ initiatA enzimatic formdndu-se Glicogenoliza - d"stacJrea glicogenului' este transtbrmat

fosfoglucomutazei molecule de glucozo-1-fostbt,;;il' este condilionatd de enzima glucozo-6in slucozo-6-fosfat, iar trecerea glucozei in sdnge fniatazu. prezenta in hcar 9i rinichi in metabolismul glucidic exista 2 .r^ energie -^'^- de ---",,io 9i mare consumator *uttttt*' t"l ianJ - pe de oparle unul in deci de r^ glucozd' .r. p"tt" altul in ficat - rezervor 9i distribuitor de -o" a" menline constanta concenIratia int.e ace$li doi poti' in sang"t" circtrlant'.se cele mai impodante constante nina una din gtu"or"i'- a! prin mecanisme multiple "prltm"tit AceastA constanfi Jirru*i.a este mentinutA homeostatice. ^^" *" n"gf"."" nivelului glicemic se realizeazd la doua etape: 1. reglarea celularl strict metabolic6; : 2. -----'l r'ellar"a ,r"u.oenclocrinl, la rdndul ei cu trei niveluri hipotalamus: r.glu."u endocrina enteropancreatic6' neintegratl in posterior; hipotalamusul - reglarea neurovegetativA, integratd in anterior' prin homonii de tip - reglarea n"uro"nao.l.ina, i"ltE*ta in hipotalamusul releasing. principal, pentru Sonsiderind glucoza drept combustibilul energogen ::-i:"

:;;';;;A;t"a poli:

'

it"

glucide.

lesuturi'iltil t'g'u- ii'

::]*:l: i .ei pentl,sNg' 3,111 li?:I" :P:ii ;il;; ;;iJ ^""1*'i: ;i,#G; eii."-i"i """ *ig'lli: -ll:',:l:l::-::f Hru!u/-4' ;il;?iilji#" :'::. :':""::"" serere' : hipoglicernice cu alte f,ipoglicemie la bolnavii cu insulinom -t]no'o"l1oi

o,

g"-nl'# ii

hemati

-:

sau

;ff-l,il;"nat" r"a'"ri" e."'", un"o'i i'"u""ibile' care 1l1:fi:1]::*":,1"":i:':i

;;;d,,t ;
9i futo!"rriu iiu6"t"r"i ,a'nJ p" nip"rgfiJemii excesive postalimentare neoontrrlate'
ir.r

:-^+^r^^-x :^"i,r;^. id .rpi..r

constd "1;

il#f :"'iii#.i:i#ru;ffi ;i';;;;;i;";'";*tu"",'ii1.".1-ill":":l*:-,:::l:3,: meritd. un comentariu'lt ;:::;"*'#;;ffi;ili"".ii'J''*'!'i* 1l'lll':..d:lll1l? primul a altor boli,"zaharotice"' se bazeazi turtutat
SINDROAMELE HIPOGLICEMICE de stfui morbide' avind Sin<lroamele hipoglicemice inglobeazd o mare -diversitate tn clinic6. prir.rcipala %' 60 mg drept factor patogenic .o..,n'r"aati"u glicemiei sub diagnosticul l"'."2o'ivat in iala u"ri sindrim hipoglicemic esre de a stabili

;;;;i;;

sindroame axdudu-se pe schema etiopatogenic qi de aceea, s-a incelcat clasificarea acestor mecanismelor fi zioPatologice. un sindrom hipoglicemic: ExistA trei posibiliia! patogenice de a se ajunge la de aporl alimentar' de glicogenolizi 1. hipoproductie hepatica A" gf,t&a, prin insuficienla

sru de gluconeogenezd: r - .-.j c-:^^ tumort. ,..*^,. l. aGrifi" accllerata a glucozei din sange, prin hiperutilizare (eflorturi fizice, etc.) sau eliminare crescufi (prin urind); i.----r:-x ^..* ar -- n fi ^in prin exces de insulin[. cum 3. solicitare simultand u unlu.lo. mecuni.me, de obicei hipelinsulinismul organic sau funclional' de glucozihipogiicemice predominant prin hipoproduclie hepatici i.biod.oo-" ^'-^^^p."ar.rii h?patica de glucoza se bazeazd pe aportul alimentar de glucoza care gluconeogenezf iar insulicien{a acestor procese traverseazd ficatul, pe glicogenoliza 9i pe
provoaca aparitia Iripoglicemiei'
146

A. Sindroame hipoglicemice prin aport alimentar redus se instaleaza in special la copiii. care cu cdt sunt mai mici, au mecanisme cle adaptare mai pulin eficiente. AdulJii normali, mai ales dacd sunt obezi, pot rezista la inani{ie un timp mult mai
indelungat (uneori sdptimdni

gi chiar luni) thrd sd prezinte manil'estiri

clinice

hipoglicemice deosebite. Sindroamele hipoglicemice prin aport alimentar redus au n-tai multe variante etiologice : - prin inani{ie totald, - prin malnutri{ie (cu deficit glucidic in dietd), - prin malabsorb{ie glucidicd. - prin administrarea dc biguanide (blocheazd parlial absorblia glucidelor). B. Sindroame hipoglicenice predominant prin glicogenoliza hepaticd scazuld Rezervele de glicogen ale ficatului sunt mobilizate de alfagh-lcagon qi de catecolamine, iar insuficienla acestora, precum Si lipsa enzimelor glicogenolitice pot duce la hipoglicemie. - ShG prin scederea depozitelor de glicogen se intilnesc in hepatitele clonice, ciroze, steatoze hepatice. hepaloame, intoxicalii cu fosfor" gi ClaC etc.; - ShG prin lipsa enzimelor care mobilizeazd glicogenul hepatic snnt prezente in glicogenozele de tip I, IIi qi VI, precum gi in intoleranJa ereditard la galactozi; - ShG prin hiposecrefie de catecolamine se observd in special la copii; - ShG prin hipoeficienla de catecolamine (blocarea larmacologici cu propranolol sau al!i agen{i farmacologici ai receptorilor beta-adrenergici); C. Sindroame hipogl icemice predominant prin diminuarea gluconeogenezei - ShG prin Iipsa corlizonului; - ShG prin insuficienla hipotalamo-hipo frzard realizate prin scdderea secreliei de ACTH, TSH, HGH: - ShG prin alcool gi inanilie. Oxidarea alcoolului in ticat creeaza o pleiord de NADH2 in citosol, care blocheazd gluconeogeneza la nivelul conversiunii extramitocondriale. 2. Sindroame hipoglicemice prin disparitie rapida dc glucoza din singe Flipoglicemiile din aceastd grupd sunt mai pr"rjin frecvente gi de o amploare mult mai micd. A. ShG predominant prin hiperttilizare glucidicd: - Shti prin elorluri fizice inrense: - ShG prin flebra; - ShG prin t ireotox icozd: - ShG prin tumori care secretA substante insulinJike. B. ShG predominant prin hipereliminare glucidicd: - ShG prin glicozurie renald (diabet renal); - ShG ptin glicozurie in sindromul de Toni-Fanconi; - Sh(i prin glicozurie renald secundard nefropatiilor dobdndite. 3. Sindroame hipoglicemice mixte: hipoproductie hcpatica qi hiperutilizare periferica Aceste sindroame se realizeazd prin exces absolut sau relativ de insulind qi/sau prin insuficienli absolutd, sau relativd de glucagon.

GLICOGENOZELE
Sunt boli congenitale t'are, prezente numai la copii, caracterizate prin depunerea in diverse lesuturi gi organe a rinor cantit[li neobignuit de mari de glicogen, cu structura chimica normala sau anonnala.

14',7

una din cele mai fiecvente glicogenoze' Glicogenoza de tip I - boala von Gierke qi enzimei glucozo -6-fosfataza din ficat' intestin se daroreazd scdderii masive ";;;;iii rinichi.

Ficatulseincarcdcucantitdlimarideglicogen(12-16%dingreutate).Glicogenul dar acest ester nu poate fi desftcut din cauza este transformat parlial in glucozoi6-fosfat' iifr.i d" glucozo-6- loslataza Hipoglicemia este intensd'- ,,. -^ prin qi rlificrlta]' dificultAfl convulsii <i A-"pt naqtere manifestdndu-se -";h ^^^,,,,lcii Debutul bolii uputt se creqtere' de perioada "n"oi mor in primul a" d" nioia dut' dacd se depdqeqte ,"rpi.u,orii toate cu menlindndu-se hipoglicemia, "opiii observl o ameliorare neta. uepatomegalia diminu6,
manifestdrile ei funclionale' Boala are un caracter autozomal recesiv -^ r^+^-^^-glico.g^enoza generalizatJ - se datoreazi Glicogenoza * np li:-ioola Pompe satt acia{ ialfa- 1-4-glucozidaza ). Acest def'ect absenfei enzimei intralis*o-ur",'---"1* ia in inima' musculatura

enzimatic duce Copii

se

la acumulati';;;tti"; de glicogen' in special

scheleticd qi viscerald qi in SNC'

ce cresc depozitele organice ,tur" ,ro*uli, i' dupd cAteva luni' P" nllYa normal' iau aspect de imbecili' de glicogen, nu se mai r,ren.t"*J'r'"iint, "u '" -*-dt'uoltd decat este globuloasd, de 2 - 5 ori.mai mare nrezintd accese cianotice ,rr"r*it"r".l"ima nu cienla card-io-respirarorie sau bronhopneumonia ;;; ;;"r;t"*fi ::#;;; permit supravietuirea peste v6rsta de 2 ani' t;d' recesivi qi a fost obsewatd frecvent la frali' de Boala este transm"a ;; ;g; survine prin insuficienla enzimei Glicogenoza de tip III - boala Cori glicogen la nivelul ficatului' musculaturii deramificalie (amilo- 1-6-glicozidaza)' Se tlepune iomaticd intarziatA, hepatomegalie, striale gi la nivelul e.itrocitJlor efu.. o d"ruoltur" hipotonie musculard 9i o hipoglicemie foa(e intensi A^r.inipnr4 enzimaticd .nzimali ^^-^ prin --:- deticienJd apare Glicogenoza ae tip iV - boctla Andersen se depune in sinteza de glicogen anormal. Acest glicogen multipld avdnd drept urmare jin' n"u,, r"prira] ganglioni limfatici qi intestin subtire, celulele reticulohistiocitare qi'uiterioi leziuni de sclerozd, mai ales cirozd cleterminAnd procese iritative*';jJi;;;' boli' Jecunoaste tipul transmiterii genetice al acestei

il;;;i;;.i;

GlicogenozadetipV_boataMcArdte-esterezultatulabsenleimiofosforilazeiA bolnavi sd se acumuleze mari gi B, ceea ce face ca in musculatura scheleticd a acestor normal5' DatoritA acestui fapt incapacitatea utilizlrii cantitdli de glicogen cu s;;;; unei activitati musculare prelungite' 9i apar glicogenului muscular d;;t "i""tu*"u "" chiar dup[ o perioadd scurld de e fort' iar dupd :"ptd ;il;"il 9i "ru*p"t"-to'culare' eforruri fizice intense apare mioglobinuria'
descrisd la fra1i. Boala este transmisd autJzomal recesiv gi a fost

de losforilazei hepatice. Rezuliatul este o depozitare excesivd de viald' maladie decedeaza, de obicei' in primii 2 ani de fosfofroctokinaza deficit _ unui apare datorita Glicogenoza d" in musculaturd qi glicogen de muscular[ 9i eritrocitari J^"ti"1u fiind - o tezaurizare intense' aparilia mioglobinutiei dupd eforturi musculare _ caracterizata printr-un deficit de fosforilazo-kinazh cu Glicogenoza o" fip Este caracterizatd prin hepatomegalie afectarea acliunii fosforilazei ia niuel.rl ficatului. glicogenului' datoratd acumuldtii in exces la acest nivel al jutorat' severe a activitalii fosforilazei hepatice sc-Aclerii Glicogenoza O. tif prin hepatomegalie' (ca in cea de iip VI). Este caracterizati clinic doar

GlicogenozadetipVlboal"lHers-^pl"datolitadiminualiiactivifilii glicogen la nivelul ficatului'

a;;ii;;c#,u

t; vii viir if

t48

SINDROAMELE HIPEITGLICEMICE
Reprezintd stdrile caracterizate prin cre$terea nivelului glicernic peste limitele superioare ale normalului. Din punct de vedere al evoluliei clinice sindroamele hiperglicemice se pot impdrli in acute gr cronice. Datoritd faptului cd cele acute insolesc diverse afeclilrni severe 9i se datoreazd unui dezechilibru temporar al mecanismelor homeostatice, evolu6nd doar ca un epifenomen al afecliunii cauzale, sunt lipsite de imporlan{d patogenicd.

DIABETUL ZAHARAT
Diabetul este considerat a fi un sindrom care cuprinde un grup foafte heterogen de tulburdri metabolice, cu etiologie diferila, dar oare au in comun hiperglicemia, asociatd cu modificiri lipidice qi proteice importante. in august 1921 Paulescu a sugerat cd lipsa secreliei pancreasului endocrin ar putea explioa principalele simptome ale diabetului zaharat qi anume: cre$terea in s6nge gi urinh a glucozei, a ureei gi a corpilor cetonici. Toate aceste fenomene au retrocedat in mod spectacular atunci cAnd animalele diabetice au lost injectate cu un extract pancreatic cu proprietdli hipoglicemiante preparat de Paulescu. El a denumit acest extract pancreina 1i l-a considerat drept hormonul antidiabetic al pancreasului. in noiembrie 192I cercetatorii canadieni Banting qi Best au preparat, din insulele pancreatice, cu proprietati hipoglicemiante, isletina, numitd apoi insulina, pe care au reuqit s-c pnrifice, pundnd-o la dispozilia bolnavilor de diabet. De atunci, a inceput era insulinei in tratamentul diabetului zaharat, iar patogenia acestei boli a fost dominatd de concepfia caren{ei insulinice. Clasificare De-a lungul anilor clasificarea qi terminologia diferitelor forme de diabet s-au schimbat, in prezent fiind propusd gi acceptatd prezentarea fbcutd de OMS in 1985. I Clasele clinice A - Diabet zaharat - diabet zaharat insulino-dependent (tip I) - diabet zaharat insulino-independent (tip II), cu sau fhrd obezitate - diabet zaharat asociat malnutriliei B - Toleranld alteratd 1a glucozd - ldrd obezitate - cu obezitate - asociate cu unele condilii sau sindroame Diabet zaharat gestalional CII Categorii cu risc statistic persoanele cu toleranld normal6 la glucozS, dar care au un risc crescut in aparitia diabetului - tulburare prealabilS a toleranlei la glucozd - tulburare potenliald a toleranlei la glucozi Deqi diabetul este o boal6 foarte heterogend, totu$i multitudinea formelor ar putea practic fi inclusi in una din primele doui forme clinice (tip I - insulino-dependent qi tip II - insulino-independent). Etiopatogenia diabetului zaharat de tip I - apare frecvent inainte de 35 40 de avAnd o incidenld maximd in jurul vdrstei de 14 ani. Instalarea simptomatologiei este ani cu atAt mai bruscd cu cdt debutul bolii este la o virstd mai micd. Tratamentul cu insulind face ca simptomatologia clinicd sd dispard qi s5 fie evitate complicaliile cronice ale bolii. F'recvent, la un interval variabil de la instituirea tratamentului ou insulind, se inregistreazdL un fenomen de remisie tranzitorie (cAteva sdptdmAni, luni, rar ani) in care intreruperea
149

chiar qi in perioadele tratamentului nu modifica valorile normale glicemice. Se recomandd

deremisiecontinuareatratamentuluiinzulinicindozemici,continuarearegimului
alimentar 9i controlul frecvent al glicemiei qi glicozuriei'

Studiirecenteauaratat"cainmome''tuldiagnosticdriiacesteiformedediabet
zaharatceamaimareparteacelulelorp-pancreatice,secretoaredeinsulind,suntdistruse. spre cetoacidozA severd' lnstalarea clinicd a boiii este zgomotoasd 9i are o evolulie rapidd Perioadapremanifestdinsdare"oevolulielentd,stadiald,intinzAndu-sepeoperioadlde aproximativ l0 ani. ,. :-:^ .^-^,:^.prima lazd a diabetului tip I se caracterizeazd printr-o predispozilie geneticd, mare pafie prin prezenJa unor mutalii in structura mai predispozilie identificatd in -ai "ea '*urto, g.n. aparlinand sistemului HLA. Modul in care actioneazd diferitele alele HLA cu antigene p"i""fi"j diabetogen este probabil legat de o reaclie imund exageratd fa!6 de unele
exo"'" sau --f"endogene. toxici, l;"; fazd a bolii se presupune intervenlia unor factori de mediu (virali, p-pancreatice, celulelor alimentari) care pot modifica ,tru"t*u proteinelor clin compozilia producerea de anticorpi urtr"r in"a, ele capdta proprietdfi antigenice. impotriva lor incepe p-secretoare' specifici, capabili si distrugi celulele pancreatice A treia etapd patogenicl este reprezentatd de rdspunsul inflamator al -insulelor sunt infiltrate cu Lang"rhan.. manifestai priitr-un p.o..* d" insulitd lnsulele Langerhans proces autoimun *on"o"ite/-ac.ofage qi limfocite T avtivate. ln contextul acestr-ri cele mai active par a fi distructiv se elibereazd o serie de mediatori biochimici dintre care eliberate in urma interleukina 1, factorul de necrozd tizulard qi interferonul. Citokinele liberi ai oxigenului qi ai oxidului fro."r.lo, imune aclioneazi prin producere cle radicali n'itric amplificind procesele distmctive celulare' punerea in Oiiectivizarea instalirii ireversibile a diabetulr-ri tip I il reprezinti insuli"]t-t evidenlI a procesului <le insulitd. Studii histologice arati lipsa Branulelor" lin avansate ln lazele celulele B-pancreatice qi prezenla infiltratelor inflamalorii de tip imun cu secrelia ale bolii celulele B-secretorii llpsesc aproape complet, ceea ce corespunde

insulinicd foarte scdzutd.

Relaliadiabetzaharattiplgiuneleinfecliivirale(parotiditd,rltbeold'
mononucleoz6infeclioasi,infecliicucitomegalovirusqiCoxsackie)esteinterpletata,mai latent. ct't evolulie curand ca avdnd rolul de factor de ugruuur" u unui proces diabetoger-r ler.rtd incd, dar decompensat de stresul infec!ios' decat Etiopatogenia diabetului zaharat de tip II - este mult mai frecvent intalnit tipul L Boata debuteazd de obicei dupd vdrla de 40 de ani gi apare preponderent la
persoanele cu exces pondcral.

'

in etiopatogenia diabetului zaharat tip II au fost incriminaii mai mulli factori. . _ Factoiii gJnetici deqi caracterul ereditar al diabet'lui zaharat lip II este mai bine exprimat, baza Ja genetic5 este mai putin cunoscutd. cert este c6 transmisia delectelor a mJqtenite este polilenica, fiind implicate gena insulinei, cea a receptorului insulinic' post-receptor. transpoftorilor ie glucora qi alte gene care controleazd secvenle metabolice
_

a consumuhLi perifer.icd crescuta la ac{iunea insulinei. Aceasta se traduce printr-o scddere periferic de glucozd. in aceastl lazd rlsp'nsul secretor B-pancreatic este incd normal. qi apare un bentru a invirige aceastd rezistenJi perit'erica crescutA creEte secrelia de insulind qi ca hiperinsulinisi funclional. Crizele de hiperinsulinism stlnt insoqite hipoglicemie urmare consum crescut de alimente 9i cregtere in gretltate'

DecelemaimulteoriprimaSecvenlafiziopatologicaaparutaesterezistenla

Treptat(dup[oevoluliedecdlivaani)seinstaleazdocleficienjdinsecreliainsulinei asociati cu gi apare hipergiicemia persistentl. Menlinerea crescuta a valorilor glicemice scaderea ,,rp.uroti.iiur.Iu funcliei p_pancreatice induce o serie de tulbur[ri secundare:
150

caracterului pulsator al insulinei, intdrzierca secreliei de insulinb cu un oarecare decalaj fa{a de cregterea glicemicd, iar in final scdderea absolutd a secreliei de insulind. Factorii de mediu - sunt reprezentali de stres qi procesul de urbanizare, de factorii nutrilionali, chimici, activitate fi zica. Stresul gi procesul de urbanizare sunt factori de mediu ce pot induce aparilia diabetului zaharat tip II la persoanele cu susceptibilitate geneticd. influenla diabetogend a stresr;lui poate fi atribuitd hipersecreliei hormonilor de contraregiare, care pot decompensa, pe fondul unei predispozi{ii genetice, un metabolism glucidic fragil. Factorul nutrilional este un element impo$ant in etiopatogenia diabetului zaharat tip II. Dezvoltatea industriei alimentare modific[ profund stilul de alimentalie al omuiui datoritb produselor rafinate cu densitate calorici mare sdrace in fibre vegetale' Dislipidemiile, hipertensiunea arteriald, hiperuricemiile sunt factori adjuvanli diabetogeni. O serie de substanle chimice utilizate in agricultura intensivd gi in industria de prelucrare ;i conseware a alimentelor pot avea un rol pancreato-toxic probabil de tip aloxanic. Activitatea fizicd creqte sensibilitatea la insulind, ameliordnd toleranla la ghtcozdt sedentarismul avdnd efecte inverse. Efortul fizic are un efect protector impolriva apariliei diabetului zaharat tip Il la persoanele cu predispozilie geneticd pe de o parte datorita ameliorlrii sensibilitelii la insulinl, iar pe de altd parle datoritd prevenirii obezitdiii. Obezitatea androidd este str6ns corelatd cu diabetul zaharat tip II. Creqterea in greutate la aceqti bolnavi se asociaza cu cre$terea intoleranlei la glucozd qi tercerea diabetului chimic in diabet clinic manifect sau agravarea diabetului deja prezent. Evolulia bolii este cronicb iar atunci cAnd indicaliile terapeutice sunt respectate rdspunsul la tratament este bun. Un pacient bine echilibrat poate prezenta o evoluJie indelungati a bolii ldrd simptomatologie qi complicalii. Nerespectarea insd a tratamentului, a regimului alimentar qi de via{d (evitarea stresului, a excesului ponderal) face posibild aparilia complica!iilor acute gi cronice. Speranla de viali a pacienfilor diabetici, in general, reprezintd cel mai important indicator al calitd{ii ingrijirii acestor bolnavi. In cida progreselor inregistrate in ultimele decenii, atAt in ce privegte conduita terapeuticd, cAt qi etiopatogenia bolii, durata medie de supravieluire a bolnavilor cu diabet zaharat, continui s[ fie cu aproximativ 10 ani mai micd decit a persoanelor nediabetice. Principalele cauze de mortalitate sunt reprezentate de complicaliile acute sau mai ales cronice. Ambele tipuri au aceiagi cauz[ insuficien{a absolutd sau relativd de insulind gi mai ales evolulia cronici a hiperglicemiei care induce modificdri ale tuturor lanlurilor metabolice, ale echilibrelor hidro-electrolitice qi acido-bazice. Efectele negative ale hiperglicemiei cronice au incercat a fi explicate prin modificdrile pe metabolice pe care le induce valorile indelung crescute ale glicemiei. Pentru susfinerea acestei aserliuni existd mai multe argumente: - gravitatea leziunilor microangiopatice gi neuropatice pare a fi ?ntr-o strAnsd corela{ie cu valorile crescute ale glicemiei gi durata lor; - leziunile degenerative cronice specifice retiniene, renale, nervoase, apar qi in diabetul experimental la animale; - transplantarea unui rinichi normal unui pacient diabetic este urmat6 de aparilia leziun ilor specilice de nelropatie: - leziunile specifice diabetului zaharat ru sunt intAlnite in absenla hiperglicemiei. Dintre modificdrile metabolice cele mai importante pe care le induce prezenla unei hiperglicemii cronice sunt: glicozilarea proteinelor gi stresul oxidativ. Glicozilarea proteinelor este o alterare a metabolismului proteic ce se des{Eqoard pe doud cdi: t5l

glicozilare neenzimaticd , se rcalizeazl direct propo4ional cu concentralia glucozei in iange qi cu durata meniinerii ei. Nu are nevoie de o mediere enzimatici, qi o cetoamini llucoza fixdndu-se pe o extremitate terminald a lanplui peptidic formdnd

sltabila, numita fructozamind. catabolismul proteinelor glicozilate d5 nagtere unor produEi lrnali de glicozilare avansatfi care rcalizeazd legdturi peptidice anormale' prezente mai ales in moleculele de colagen. Glicozilarea pioteinelor circulante (albumina) modificd legarea lor de membranele

bazale ale endoteliilor vasculare qi faciliteazd trecerea lor excesivi in spaliul extreacelular sau in urina finali. Glicozilarea neenzimaticd afecleazd qi proteinele structurale modificAnd funcliile indeplinite de acestea la nivelul vaselor, nervilor, ficatului, qi a altor organe. Produqii avansali de glicozilare stimuleazl sinteza interleukinelor (ll-l), care la rAndul lor, au efecte de p-lif"t*. a fibroblaqtilor, a celulelor musculare, endotelialeqi mezangiale constituindu-se in felul acesta leziunile iniliale degenerative' 2 - glicozilarea enzimaticd a proteinelor - intereseazi mai ales colagenul qi proteoglicanii (componentd importanti a proteinelor structurale vasculare, nervoase $i colagenice).

" in condiiii de hiperglicemie

Ap*e

degradarea 1ui.

inirogarea ei, Piocesul se petrece identic Ai la nivelul pielii - explic[ ingroqarea qi tulburdrile trofice cutanate, in gingii explicd aparilia parodontopatiei, in muqchi qi tendoane explicS.scdderea mebilitdtii articulare qi aparilia arlropatiei' Stersui oxidativ consta in aparilia in exces a radicalilor liberi extrem de reactivi. in condiliile unei hieprglicemii cronice are loc activarea procesului de autooxidare a glucozei cu eliberare de radicali tiberi de tipul oH-, capabili s[ altereze acizi nucleici 9i ,lufn".ou.. molecule lipidice gi proteice. Peroxidarea lipoproteinelor cu densitate joasa pare a juca un rol imporlant in inducerea leziunilor macrovasculare intAlnite la diabetici. Fro.".r,l de oxidare lipidica intereseazl atat lipidele circulante, cat gi pe cele prezente in membranele celulare sau in teaca de mielin6. Dintre complicaliile cronice ale diabetului zaharat cele nlai fracvente sunt: - Nefropatia diabetic[ - face parte din microangiopatia diabetica. inrudindu-se ca mecanism patogenic cu retinopatia qi se caracterizeazd prin ingrogarea membranei bazale a capilarelor glomerulare, aparilia leziunilor nodulare gi fibrozi glomerulard difluzd. Proteinuria eite principala manifestare clinicl 9i evolueazd de la microalbuminurie pAnd la proteinurie clinicd ce depdgegte 500 mg/zi - Retinopatia diabetici - leziunile microvasculare ce o caracterizeaza sunt extrem de heterogene, atat ca aspect, moment al apariliei, cAt $i ca potenlial evolutiv. - Neuropatia diabetici - reprezinta afectarea nervoasd datorati tulburdrilor metabolice specifice diabetului. Se caracterizeazd prin disjunclie axo-glial1, atrofie axonald qi denmielinizare segmentafA. Se manifestd prin diferite forme clinice de tipul polineuropatiei distale simetrice, neuropatiei acute, neuropatiei hiposenzitive, motorie,
truncale sau vegetative. - Macroangiopatia cliabeticl este reprezentatd de interesarea vaselor mari cu diametrul de peste I mm. Deqi orice vas mare poate prezenta leziunile caracteristice acestei complicalii, Cele mai frecvente localiziri sunt: coronarian, vasele membrelor inferioare 9i cerebrale. Modificlrile structurale se datoresc proceselor de glicolizare enzimaticd 9i neenzimaticd a proteinelor structurale, in special a colagenului, care reprezint[ componenta impoftantA a !esutului de susJinere din jurul vaselor. coma cetoacidozica - se caracterizeazd printr-o scadere a pH-u1ui sanguin sub 7,20 gi/sau a HCO:- sub 10 mEq/L. Severitatea cetoacidozei nu este intotdeauna corelat[ ctt
152

cregte rata de sintezi a colagenului qi scade o i"r,mulute in exces de colagen in membrana bazald glomerulard cu

cronici

niveleie crescute zrie glicer-'.riei. Decl:rnqarea ei este in 60 % din cazuri dc ca-trc initctii. inl.,rei rnroc,rrciic acttt, l,eui,Jetti rastulat c,.',cl'ral. i'in!rrni etc. ir, l0 ^' clitr clzuri cleclanqarea comci celoacidozice se datoreazi inireruperii 1r'atamentului, iar in restul dc 20 0/o din cazrtr declangarea comci este datoratai cliverselor alte cauze {sarcini. stres. abateri alimentare). in cctoacidozd diabetici se aiulige la o concetttralie plasmatici a corpilor cetonici de rL:ste 5 mllq/L si chiar miri mare (15 "20 mEqil-). Sc datorepte mobilizArii in exces a acizrlor glaqi libeli clin lesutui :rdipos ci;itoriti hipoinsulin jsm ului qi sciderii hepatice de n.ralot.iil-CoA daloriri ercesului de ghicagon. ln consecinti metaboiismtrl oxiciativ al trigliceiidelor este Ceviat spre prcciuciia de corpi cetcnici ce nu pot fi utilizati in intlcgiine la perit'elic. Carabolisn.rul lipiclic crescut se insofe$te qi de o cre;tcre a catabolismului ploleic lapl ce acccntueazi qi mai rnult delicienla insulinicd. Tulbur5rile mctaboiice sunt ccmplcxe $i antreneazi la lindul lol tulburari hidlo-electrolitice complexe. Un factor agravant il constituic dezechilibrul h idrcelectrolitic rezultat prir.r spolierea hidricii r;i salini a orgiinismului (viirsdturi. dir,r'ee). Dcshicli'atarea produsd de glicozulie ;i poliuric duce 1a cre;terea corpilor ceionici in sdnge. la sporirea radicalilor acizi gi aglavarea sindromului. ln instalarca comei diabeiice sc dcscriu mai tnulte stadii : Lstttliu! de iLc iQp2!1y9y!9111!4 - itr care glicemia ajunge la 3 - 4 gr la mie 9i apale glicozuria. cetonuria, sciderea rezervei alcaline; rnanifcsLarile clinice in acest stadiu fiind :
setea, deshidratarea, clispneea.

1..::.ttliul de precomd - in cate fenomenele clinice sunt accentuate de rtn tablou umola.l mult rnai compiex: deshiclratdri. hiperglicemie, hiperlipemie. hipercetonemie qi cctonurie, osmolaritalea plasmaticl peste 325-350 mOsnr/I, pH sanguin de 7.20. 3.Stutli de comd - al5tuli de sirnptomatclogia complexii gi polimor'fb prezintf, un tablou biologic dorninant de dezechilibru hidroeleclrolitic Ai acidozi. In cazuriie in carc coma dizrbetici iru durcazd de prea mult timp, iar hipotensiunea afieriald este in limitc relativ normalc, qansclc de suptavie{uire - in urma unui lrat?.mcnt corcct sr.int loarte mari. Piognosticul clevine grav c6nd co a este mai vechc, hipctensiunea mai plofunda gi mai rezistenti la tratament. hipokaliemia prezent[ cu hemoconcentratie qi rnai ales dacd existd comgrlicafii de tipul eclem cerebral, necrozd rer.ialh tubulari acutd. infarct miocaldic, pancreatite. edem pulmonar sau alte urgenle
n.rcdicale maj ore.

Cona hiperosmolari fbl i cctoacidozd apare la un bolnav cliabetic tip II cr.r plasmatici osmolaritate de peste 350 mOsrn/L gi caracterizeazir in gcneral pacienlii care au ncglijat tlatamentul qi prezinta lm proces evident de ateroscleroz[ sistemicd. Pe acest lond declanqant (lulburdrile secundare atctoscterozei cereblale care altereazd sistemul osmoreglator) apare 9i se accentueazi deshidratarca hipertond. Absenla cetoacidozei cste explicatd plin prezenta capacilatea insulinemiei plasmatice (prczenti in aceastd iormi de diabct) de a inhiba cetogeneza. dar prea mici pentru a preveni hiperglicemia.

i 5:l

Acumulare de B-hidonbutarat si
acid acetoacehc m singe

ACIDOZA METABOLICA

Hip ero smolantate

Fig.

52

prezentarea schematicd a principalelor mecanisme fiziopatologice din cetoacidozi

F'IZIOPATOI-,OGIA METABOLISMULUI PROTEIC

Proieinele sunt constituienli esen!ia1i ai materiei vii. Fiecare specie animald, fiecare lesut, sunt caraclerizale printt-un anumit tip de proteind structurald care la conferd direct, sau indirect, specifi citatea. Proteinele sunt substanle organice cu moleculd mare, ln constitulia clrora intrd C, H, O, N qi uneori S, P, Fe. Cuvdntul proteind derivd din "proteios" care in limba greacd inseamni primul sau de primi importan{i. Acest cuvAnt a fost utilizat pentru prima datd de cdtre Mulder, in 1839, pentru a defini o substanld pecare el o desemna detept "fdrd indoialit cea mai importontii dintre toate substanl.ele cunoscute ale regnttlui organic". incercdri insd, de a elucida structura chimicd a proteinelor s-au fEcut inci inainte de Mulder. in 1810 Wollaston izoleazd cistina dintr-un calcul urinar iar in 1819 Proust descoperd leucina. Cea mai importantd contribu{ie in descoperirea structurii proteinelor a adus-o Braconnot care in 1820 introduce metoda hidrolizei acide gi reuqeqte sd izoleze leucina din hidrolizate de mugchi Ei 16nd qi glicocolul din hidrolizate de glicerind. Degi Liebig descoperi in 1846 tirozina folosind aceastd metodd, valoarea tehnicii lui Braconnot nu este tecunoscutl pdnd in 1865, cAnd Cramer izoleazd serina dintr-un hidrolizat acid de fibroind din mdtade. Prin utilizarea hidrolizei acide, pAni la sfirqitul secolului XIX, s-au mai izolat inca 11 aminoacizi din diverse proteine. Pe mdsuri ce progresa izolarea qi identificarea noilor aminoacizi, a devenit tot mai evideny faptul cd ei reprezinti unitdli structurale ale proteinelor. Orice proteind este constituitd dintr-un anumit numdr de aminoacizi. Aminoacizii pot fi reprezenta!i prin formula generald:

NHz

R- CH-COOH
in care gruparea

CH
I I

este comune iar

-COOH

NHz
individualitatea aminoacizilor este determinati de natura gmpdrii R. O caracteristicd chimica importantd a aminoacizilor este capacitatea grupului amino al unei molecule de a reacliona cu grupul carboxil (COOH) al alteia, cu eliminarea unei molecule de apl (reaclie de condensare). Legdtura ce se formeazi intre aminoacizi poartd denumirea de legiturl peptidici iar produsul reacliei este un dipeptid. Numdrul aminoacizilor din molecule variazd foarte larg: - de la 3-4, in protamine (sturina gi salmina din peqte) la cateva sute in moleculele virusurilor. Acesta este gi motivul pentru care greutatea lor moleculard variazd intre 2000, pentru protamine Ei 40 milioane, pentru virusul mozaicului tutunului.

155

Deoarece moleculelcl constituite din legarea mai multor aminoacizi sc numesc polipeptide, proteinele pot fi considcrate ca polipcptide extrem de complexe^ adesea ele fiind constiluite din mai multe lanturi polipeptidice legate intre ele. Secvenla spccifici a aminoacizilor in lan{ul polipeptidic constitr.rie structura primari a unei proteine. R.isucirile lanlurilor polipeptidice (uea mai obi$nuitd fiind cea a unei spirale de tip o-helix), inlr-o structura con.rplexi, men(inuti prin legaturi disulfidice sau de hidrogen, constituie structura secundari a protcinei. Aranjarea lanlurilor risucite, in straturi, cristale sau fibre specifice, constituie structura tertiari a protcinei, structura menlinuta de forle interatomice slabe, cum sunt legiturile de hidrogen sau fbrlele van der Waols. Structurile secundare gi terliare sunt determinate cie sccvenfa aminoacizilor din 1an1ul polipcptidic dcoarecc grupdrile chimioe ale aminoacizilor din lan! dirijeazi rlsucirea specifici (structura secur.rdard) qi apoi stratihcarea, inminunchierea sau plierea lanlurilor r[sucite (structura tertiar[). Structura cuaternari constd in agregarea a doud sau mai multe molecule identice, intr-un complex heteroproteic (cx. hemoglobina). Numirul de aminoacizi $i posibilitdlilc multiple de conrbinarc a acestora (cca.l milion), explicd marea valiabilitatc a proteinclor naturale. Mai mult dccit atit, in afara proteinclor oonstituite nnn.rai din amino:rcizi, care alcituiesc grupul proteinelor simple (protamine. histor.re, albumine, globulinc) cxisti qi un grup mare al proteinelor conjugate, rezultate din combinarea proteinelor cu o grupare chinrici dc altd naturd: nucieoproteine, cromoproteine, glicoproteine, fosi'oproteine, metaloproteine. In celule, proleinele sunt reprezentate atat de proteinele structuralc, cdt q;i de enziinc. Proteinele structurale participi la oonstituirea membranelor celulare. nucleare;i alc org.:nitelor intracelularc, controlind futrclia ar:cstor str-ucturi qi asigurAnd rezistcnla la traclirure a strucLurilor celulare. Suferind un permiu.ent proccs cle uzuri (degradarca ;i reconstructia col.ltinud a protcinelor celulare in organismul uman variazi intre 400 5i 800 g protciue pe zi), re{ircerea proteinelor sc rcalizcazi in princrpal prin aport proteic aiimcntar dar 5i prin transfer proteic intcrtisular. Per.rlru asigurarea unei barlanle echilibratc este necesar un aport alimentar de aploximativ I gr'kgcolpi zi de proteine alitrlentare cu tut colltiltul adccvat dc arninoacizi eser.rtiali si neesentiali. Cei opt aminoacizi esen{iali gi necesarul zilnic sunt prezentali in tabelul 9:
"fab.

Aminoacizii esenliali gi necesarul zilnic

lvletioninll Valina 'l reonina Leucina Izoleucina Fcnilalanina

NeputAnd

l r.iptofanui

Liz,ina

96 nrg
30 nrg fl6 mg

16lmg
87 mg
"125 mg

90 mg
169 nrg

alirlentalie, in

acegti amonoacizi esentiali trebuiesc aclLrgi prin cantitir{i corespunzdtoare. i-a acegtia. in peiioada de crcqtcrc. trebuiesc

fi sintetizali in organism,

adlugafi histidina qi arginina. Plasma sanguinl contine un amestec extrcm dc complcx de proteinc cu origine, structura, metabolism 9i ftrnclii diferite. Variatiile protcinemrei totale qi rnaialcs alc diverselor ci ftac1iuni, reflecti, intr-o allumitl mdsurd, deslhqurarea nretabolismului proteic
r56

din cehrle qi lesuturi motiv pentru care ocupa un loc important in cadml invesiigdrii curentc a acestui metabolis;x in dir.erse afecliuni. S-au incercat panl a-cr,rm numeroase metode tle sepatare a proteinelor plasmatice (saiificarea freclionatd, tratarea plasmei cu alcooi de d;verse concentratii, ultracentrifugarea) dar metoda cea mai facild, rapidd qi cea mai utilizata in pfezent este electroforeza, cu diversele ei varjanie (pe hArtie, in gei, imunelectroforeza). Bazat| pe proprietatea pe care o au proteinele irlasmatice de a migra intr-un cAmp electric cu viteze dif'erite, in funciie de incdic[tura electricd qi dimensiunile moleculare, prin elecirolorezd se separd albumirreie qi ceie patiu frec{iuni globulinice (alfa-1, alfa-2,
beta qi gama). Pdnd in momen'iul de fald se cunosc peste 100 de fractiuni proteice serice, din care l5 reprezintd 96% din valoarea proteinemiei, iar restul totahzeazd 4%'. Deqi componentcle acestui din urmd grup se gdsesc in ser in concentralii extrem de reduse, incit este aproape

a fi decelate prin metodele ttzuale, ele au totugi o impofianld funclionald dcos.:bita riind consr iru ite din: - enzime (fosf'ataze, dehidrogenaze, amtlaze, transa-minaze, peptidaze, colinesterue etc); - hormoni (eritropoetini, TSH, gonadotrofine etc): - f,actori ai coagul6rii; - proieine transportoare ai unor hormonr (corticosteroizi, tiroxini) sau ai unor substante metabolic active (transferini, ceruloplasmind, haptoglobind). Proteinemia reprezinti una dintre constantele umorale ale organismului, men{inuti prin mecanisme complexe, incd incomplet cunoscute. Concentralia plasmatic[ a proteinelor variazd,la adultul normal, intre 6,7 qi 8,4 9/100 ml plasmi sau 6'5 - 8 9/100 ml ser. Din punct de vedere calitativ se pot diferenlia urmdtoarele flrac{iuni principale ale proteinelor plesmatice:
impos"bii

I. FR.EAI-B{JMINE:
- fracliunea- 1 - cste o glicoprcteind - leagi tirozina gi calciul; - fracliunea 2 - este o lipoproteini 2. .AI,BUMINE - reprezintd aproximativ 50-60% din totalul proteinelor serice qi au o greutale moleculari de aproximativ 69000. Sunt sintetizate ia nivelul ficatului intr-un ritm de 10-12 g/zi, aceeagi cantitate hind catabolizatd. Aproximativ 60% din totalul albuminelor sc afli in spaliui extravascular. 3. GLOBUI,INELE - prezintd patm fracliuni (alfa-1, alfa-2, beta qi gama). in grupul alfa ;i beta se gdsesc doui fracliuni de o mare importanld biologicd: - S!!g9p!pQa{e- - proteine legate de molecule glucidice qi - lieqptqlqagk - proteine legate de rnolecule lipidice 5i care conferd grisimilor posibiiitatea de a fi solubile in ap[;i de a pitrunde in lesuturi. a) - atfa-lglobulina - cuprinde patru fraclii, din care doud glicoproteine: - alfa- l -glicoproteina lui Schultze ce are posibilitatea de a lega bilirubina qi - alfa- 1-glicoproteina cu greutate molecularl mici, oe trece u$or prin membrana glomerulard, gdsindu-se in proteinuria din sindromul nefrotic. Mai existd gi o inter-a1{a-globulini (cr1-o2-globulina) care fixeazd electiv hormonii tiroiclieni numindu-se Tyroxin bincling globulin (TBG). b) - alfa-2-globulina - grLrp in care existd zeci de ftaclii dintre care unele srint glicoproteine iar altele lipoproteine. Din gmpul glicoproteinelor se desprind: - haptoghhina - leagd hemoglobina liberS; scade in anemii hemolitice qi in bolile hcprrtice gi ereqte in inllamatri. - centloplasmina - ieag[ cuprul iar absenla ei std la baza maladiei Wilson; creqte in sarcini 9i in infcc{ii,
15't

-transcortina-leagdhormoniicorticosteroizi;creqteinsarcindgiintratamentulcu
estrogeni.

grupului alfaAngiotensinogenul, bradikininogenul, sunt deasemenea fracliuni ale 2-globulinelor.

transporta fierul 9i dintre care cea mai imporlantd este Trans lerina sau Siderofilina care gi hemocromatozd. car" cregte in anemii feiiprive qi hepatiti gi soade in anemii hemolitice este crescuta in care o utta u.tu_gtotulina esie ueta-z-rr,t-gtotutina sau globulina 19-S, macro globulinemia Waldenstrom. in d)- gama-globulinele - cuprind fracliile G' A' M' D 9i E' intervenind procesele imunologice. neutraliza IgG - reprizint A '70-80% din imunoglobulinele serice qi au rolul de a Ele confin anticorpi toxinele iacteriene qi de a facilita fagocitiza microorganismelor' qi lichidul interstilial urrti"orpi fag de antigenele polizaharid[e. Se gdsesc in sdnge, limf; gi trec prin placenti de la mamd la frt' 'rgNi _ sunt impo(anli agenli aglutinanli $i citolitici cu ro1 de apdrare antibacteriand tin - uu ptopti"tdli de anticorpi antimoleculari sau antialbumind' (in plasmocite) pi iif - t"" r"ugirr.l., se gasesc la nivelul mucoasei respiratorii Sunt respon"sabil" p.nt,',, hip"tttnsibilitatea imedi"'." d: jiq ?"d1,"*' digestivel -,rO - este principaL imunoglobulind secretoarie' deqi IgM 9i IgG sunt qi ele patogeni pe prezent; in secrelii. Rolui principal al IgA este de a preveni invazia agenlilor 'calea genitourinar' - - mucoaselortracturiloi gastrointestinal, pulmonar' pe care acestea le indeplinesc multiple i_portunla proteinelJr rezultd din funcliile in organism.

c)-beta-globulinele-esteungrupdeglobulinealcatuitdinpatrufraclii,

Funcliacoloid-osmotici-esterealizatidatoritdproprietdlilorcoloidaleale oncoticd Un gram de proteinelor. Albuminele fumizeazd peste 80% din-

.presiunea proteinele intervin qi in iiU,rniina pout" reline pAn[ la l8 mililitri de ap1. Prin hidrofilia lor, pe de o parte prin ,o"rr1ir1"..u presiunii ateriale. Menlinerea piesiunii arteriale se face parte' se face intervenlia proteinelor plasmatice, cu proprietalile lor hidrofile' iar pe de alti prin participarea hipertensinogenului, o alfa-2-globulind,-precursor al hipertensinei' contin Funcjia in pIst."rea-echilibrului fluido-coagulant - proteinele plasmatice factori necesari coaguldrii dar qi lizei cheagurilor de sAnge'

Funcfiainmen{inereaechilibruluiacido-bazic-Proteineleputdndu-sedisociain acizi slabi, pot da saruri alcaline (proteinat de sodiu), iar raporttl proteinat acid'/proteinat a pHde sodiu esie un adevlrat sistem ce concurb la ajustarea echilibrului acido-bazic ai ulu i sangu in. Funclia de apdrare - este asigurah de fracliunea gama a globulinelor, antlcorpit nifiind altceva decAt gama-globuline modificate dupd o anumiti matril['

Funcliadetransport.princaremoleculeleproteicevehiculeaz[oanumitl
substar!A chimicd:

- vitamine - A, D, E, K, C, B12; - hormoni - transcortina pentru steroizi qi TBG (Thyroxin binding globulin) pentru tiroxind; loni - transferina pentru fier, ceruloplasmina pentni cupru; - medicamente - sulfamidS, penicilin6, g\tcozizr etc' Func{ia de transport a proteinelor plasmatice este atat de importantl incAt de sistemul Bemnholcl a vorbit de un a6evdraisistem de transport aldturi de cel reprezentat cardiovascular.

oDupiBernnhold,boalaWilson(degenerescenfahepatolenticulard)esteo Boala este o tezaurismozd tisular[ datorat[ insuficienlei transportomlui plasmatic.

158

eredopatie rarA, mo$tenitd, cu caracter autozomal reoesiv. Se caraclerizeazd prin depunen toxice de cupru la nivelul ficatului, creerului, rinichiului gi corneei. Gena responsabilS de acest defect a fost identificati ca fiind localizatd pe cromozomul 13. in aceastd boala ficatul nu mai poate sintetiza ceruloplasmina, datoritd unei leziuni genetice gi ca urmare cuprul circuld legat "slab" de albumind, ceea ce duce 1a aparilia depozitelor de cupru in toate lesuturile dar in special in ficat. Acesta reaclioneazd printr-o degenerescenlA hepatica ce merge pdni,la cirozd, fapt ce scade gi mai mult sinteza proteicA qi drept urmare va cre$te qi mai mult cantitatea de oupru "liber" in circulajie. o Un mecanism oarecum asemAnator, care apare prin diminuarea sintezei de transferind ca urrnare a unui deficit genetic, se observi gi in hemocromatozd (boala Vannoti gi Blanc). o Icterul nuclear al nou-ndscutului este un alt exemplu de fulburare a functiei de transport proteic. Bilirubina, a cbrei concentralie cregte prin distructia eritrocitelor qi eliberarea hemoglobinei fetale, ar trebui transportatd de o albumind. La prematur insh, unde se constati o hipoalbuminemie, bilirubina in exces nu mai are pe ce sd se ftxeze. Apare o cre$tere marcatl a bilirubinei libere care difuzeazd, in SNC, in special in anumili nuclei, care sunt lezaJi iremediabil. Tratamentul acestor prematuri cu sulfamide, aspirind sau alte medicamente ce sunt transportate de albumind, agraveazd situalia deoarece medicamentele, captate preferenlial de albumind, deplaseazd bilirubina legatd, iar nivelul bilirubinei libere creqte qi mai mult. in felul acesta se descrie in patologia medicali un gmp distinc de maladii care apar prin insuficienfa de transport plasmatic a unor substa:rJe, insuficienld ce este provocatd fie de o absenlI geneticd sau cAgtigatd a fracliei plasmatice specifice de transpofi, fie de o tulburare sau o alterare particulard a mecanismului de legdturd intre substanld gi suportul proteic specific.

Modificirile patologice ale proteinelor plasmatice

in patologia umanA repartilia frac{iunilor proteinelor plasmatice poate fi modificati. Aceste modificdri pot fi: A - de naturi cantitativi global6 (hipoproteirremii qi hiperproteinemii) B - de naturi cantitativi intre diferitele fractiuni C - de naturi calitativi - Disproteinemii A - Modiliciri cantitative globale - au o importante diagnosticd mai redusd fiind rare qi
deobicei nespecifice. 1. Hiperproteinemiile peste 8 g% - apar in cazuri de hiperproduc{ie proteicd:

o r o

inflama!iicronice
colagenoze sarcoidoze, dar mai ales in:

mielom plasmocitom boala Waldenstrom boala Kala-Azar O pseudohiperproteinemie apare in caz de hemoconcentrajie. 2. Hipoproteinemiile - apar in: o sindroame de malnutritie qi malabsorbJie c tulburdri de sintezd

o o r o

. o r

hepatite cron ice agresive ciroze hepatice amiloidozd

159

pierderi excesive sindrom nefrotic afsuri enteropatieexudative extracelulare' poate intdlni in hiperhidratdrile O oseudohipoproteinemie se DISPROTEtNENIII I"F" plasmatice insolite gi/sau calitativ ale proteinelor Sunt modifrcdri de ordii cantitativ fracliuni' de modificarea raportului dintre ca$tigate' sau Pot fi ereditare :ir^ ,'r^ -rrn+ mai e..enfitale i accentuate in toate disproteinemiile Ele sunt -oi in Ilipoalbuminemiif " 'i-in cantl: a deficitului de aPort - subnutri{i; a malabsorbliei - Pancreatite, - enterite; deficitului de sintezd - hepatite cronice' - ciroze; o pierderi masive - sindrom nefrotic' - diaree. - steatoree' - fistule intestinale' - infeclii qi intoxica{ii cronice; analbuminemie - sindrom con,*-:ti31;, lrna sau mai multe din subfracliile sale fiind Iliperalbuminemiile - intereseaza u3a ,11 medicald' ,ina.ou.Jitttaf"ite frecvent in patologia

. . .

T;,IE:;;:":;;";,|ri,io"ii;r'^.::":::t:_:,:::i,,'ll*Ti,lT"\"".'ff

"","uf"::;"^i;K:::#:,"fff #;:;;; l; JJ*'" u"ri l"flu''uto'ii "'on'"'tll :1T-"^'i::::::i :::, -^:*':::"""'.:'"i'Hxil:Til.,;:l

;i' ;;;ii*odin*,...uno't.ruialbumine/grobuline.
de

Y)

Se

Y'i;#:z;;";';;:;;H;'l'::T,;;i;;;;;;"t11.: il'i;;;r";i.
'i#:,i1!!*^:^i",:;:ff;i",

ililJ":"

creetere

rrbrinogenurui'

slicooroteinelor 5i " sindro*ul este intdlnit in:

a VSH-ului'

inflamalii acute r boli infec{ioase acute, o reumatismul Poliarticular acut'

pneumonii etc'.: infarct miocardic acut
neoplasm

o o

febra

tifoidi,

a
a a

z.

o o o . '
j.

itiir'i"r"it"uulinemiile

cu sclderea moderatd cr2 globulinele concomitent sindrom nefrotic - in care cresc masiv accentuatd a alb,u-minelor' u I gtotrrtin"tot qi scdderea - se intAlnesc constant in: hepatite toxice, citoze, sindroame nefrotice, neoolazii. tt'"u*it1'ro",aglobulinemia

Hipergamaglobulinemia creqte in:

izolat[ este prezentd numai in beta-plasmocitom' tu";Jt;;tl ce1 mai frecvent intAlnit Camaglobulinemia

maioritatea

infecliilor:
t6o

' . .
bolile

baoterienc,

virale,
pa(azitare.
r1e

poliartritereumatoide. sclerodeilnii, LED. . hepatite cronice qi ciroze hepaticc; o ieucemii, mielom multiplu etc. De ceie mai multe ori insi sl corstatd o cregtere asociatd a unora dintre -qr-rblractiunile giobulrnelor. Astfel: " rnajoritatea bolilor inflamatorii cronice qi a tumorilor maliglre se insotesc de hiperalfagi hipergamaglobul inemii; e .in cir.rzele hepatice apar hiper beta- qi hipergamaglobulinernii. HIPOCJLOBULINEMIlLE lntereseazd de cele mai rnulte ori fracliunea gama qi apar: e dupd radioterapie, c secundar unor infeclii cronice prelungite, " ia denurriti, o in arsuri grave, sau ca o boali genetici transmisd recesiv, numiti agamglobulinernie. E{ipoglobulinemia. congenitali - este legati de sex. Se transmite prin mame la ccpiii de sex mascuiin. Boala este caracterizata prin lipsa plasmocitelor in timp ce liniiocitele cireulante sunt in numir normal. Toate imunoglcbulinele prezinlA un nivel seric loarte scizni rar boinavii fa,c lrecvcnte infer:tii bacteriene piogene in lotrne deosebit de
grave.

r . c

colagen:

Hlpoglobulinemia de tip alimfocitar - este tot o boali congenitald, are un caracter

autozomal recesiv

o o c . "

I{IPTRFIBRINOGENEMIILE - insolesc: bolile cardiace (coronaropatii, IMA),

bolile rcnalc, bohle Ce colagen, boiile lrepatice. nccplaziile.

;i

afecteaz.'a a-mbele sexe.

IIIIPOFIBIilNOCENEMIILE

- apar ca urmare a unei srnteze insuficiente a

librinogcnLrlui de c[tre ficat;i se intAlneso in: 6 hepatite cronice ;i cirozc hcpatice, o rntoxicatii,

scorbut etc. sau defecte genetice de sintezl, boali cunoscutd sub numele

de

alibrinogenemia congenitald.

]\{ECANISME ETIPATOGENICE hbaterile de 1a homcostazia cuproteinemiei se pot realiza plin urmltoarele

necanismc: 1. Delicit de aport - un post total prelungit, in condilii de for!6 majori, consumAnd inilial rezervele glucidice ;i lipidice. duce in celc din urmi la un hipercatabolism proteic, o adeviratd "autofagie" a tuturor lesuturilor. Cel mai frecvent insS deficitul dc aporl apare datoritd unei ralii alimentarc prost echilibrate. Regimurile care nu asigurd. cantitatea de proteine corespunz5toare v6rstei" regimurile alinrentare s5.race in proteine de origine anirnald, cele care confin cantitdli insuficiente de aminoacizi escnliali, aminoacizi pe care
i61

organismul nu-i poate sintetiza, cat $i toate procesele care impiedicd digeslia sau absorblia la nivelul tubului digestiv duc la o disproteit.remic prin acest mecanism de deficit de aport. Carenla prelungitd de proteine duce la deteriorarea tuturor funcliilor organismului cu catcr a exprimari prcgnante: o "edem de foame" datorat hipoproteinemiei (cu hipoalbuminemie) 9i sclderii cousec u live a presiuniicoloidostnotice: . scdderii troficitAtii pielii 9i fanerelor, cu incetinirea vindecirii pldgilor datoritd edemelor qi incetinirii formdrii !esutului de granulalie; o leziuni hcpatice; o scdderea rezistenlei lata de infectii; o anemie prin deficit dc proteinc Ai fier; . osteoporozd qi incetinirea lormarii calusului datoritf, deficitului in sinteza matricci proteice oaselor; e pcrturbdri gastrointestinale. Hipoproteinemia prin deficit de aport estc rtrteori pur6, cel mai frccvent ea este asociat[ gi cu alte carente (vitaminice, minerale), realizind astfel un sinclrom pluricaren!ial care poate irnbr[ca multiple forrne. 2. Delicit de sintezi - r'uecanism care deqi este de foarte multe ori ncglijat, prezinti o importan{i deosebita pentru c1 inica. Scdiul principal al proceselor cle sinteza a proteinclor seafld la nivclul flcatului, care dispune de intregul arsenal encrgetic ai enzimatic necesar. Afectarea parcnchimului hepatic, prin hepatite cronice. ciroze hepatice, ictere mecanice prelungite etc.' este collstant insotita de tulburdri in sinteza diferitelor fi'acliuni proteice Iare loc dimirruarea colilinutulul de albumina qi fibrinogen plasmatic, scadc procesul de fornrare a unor importanti factori ai coaguldrii (protrombini, proaccelerind, proconvcrtind, convertini) qi apar dcrcgldri ale nivelului unor enzime]. Sinteza proteic[ poate fi iulburatd la toate nivelele sale (tcrtiar, secundar, primar) qi poate afecta orgauele care au un turnovcr proteic foarte activ (crecr, miocard, rinichi, ficat). Aceastd grupd de disproteinemii poate fi unnarca a unui defioit a aparatului genetic, responsabii de sinteza unci anulnite proteine plasmatice: o analbuminemia - boali rarf,, apare nrai ales la subiccfii monozigo{i niscuti din cisatorii intre rude apropiate; examenele de laborator evidcn{iaz6 un VSH mult accelerat, iar lestele de disproteinemie sunt pozitive, in timp ce alte probe lurrclionale hepatice sunt normaie; . deficitul de alfla- I -antitripsind sc iirsoteEte adeseori de al-ecliuni respiratorii qi mai ales de emfizem pulmonar; . deficitul de ceruloplasmind se intAlneqte in boala Willson (degenerescen'fa hepatolenticulari), cu depunere de cupru in lesuturi. nivcl scdzut al acestuia in ser qi o eliminare crescutd in urir.r[, r deficihrl de siderofilini, cu repercursiuni asupra transpodului plasu.ratic al fierului gi implicit asupra eritropoezei, se intAhreqte in sindromui nefrotic;ii in inftclii grave. Alteori sinteza delectoasd poatc duce la lormarca unor ptoleine anormale - cum este proteina Bence-Joncs din mielon.rui multiplu. Datoritd greutAtii sale nroleculare mici (pin[ la 37 000) aceasta poate fi elin.rinati prin urini qi identificata cu uqurin{i. Amiloidul, altf, paraprotcind (proteini anormald) apare in cursui supura!iilor prelungite, in tumori, lues etc, crrculd in sAnge sub formi dizolvatd gi dupd extravazare se depune la nivelul unor organe - ficat, rinichi, splind - cere sufcr[ apoi un proccs de degenerescen{d. 3. Pierderi excesive - de proteine duc la rupcrca cchilibrultLi euproteic. Dispepsiile orouice, toxicozele recidivante, cnterite Ei ettterocolitc repetale sau cronice, dezinteriile prelungite, realizeazd u$or accst sindrom Ia sugalgi la copilul mic.
162

Hemoragiile cronice qi repetate, plasmoragiile de diverse etiologii, revarsatele pleurale -sau peritoneale. supura{iile, arsurile etc., sunt insofite frecvent de hipo- 9i disproteinemii. Pierderi proteice se mai intAlnesc qi in bolile cu catabolism crescut, in bolile cronice consumptive (TtsC, lues), in bolile lebrile prelungite, in unele boli endocrine (hipertiroidism, boala Cushing) etc. Dezechilibrele proleice au consecinle dintre cele mai gtave asupra organismului' Aceste dezechilibre sunt capabile sA anheneze modificdri la nivel plasmatic gi la nivelul structurilor celulare gi chial subcelulare.

TULBURARILtr METABOLISMULUI ACIZILOR AMINATI Tulburirile metabolismului proteic pot interesa unul sau mai milli aminoacizi. Nivelul plasmatic al aminoacidemiei, in condilii "a jeune" este de 35 - 65 mg/l0C ml, unii acizi fiind prezenli in concentralii minime (triptofan, mationind), iar allii ating concentralii de 2 4 mg/100 ml (a;anina, valina leucina, izoleucina). Patologia aminoacizilor are in vedere atAi nivelul lor sanguin cit mai ales cel urinar (aminoaciduria). Hiperamninoacidemiile se caracle'rizeazl prin creqterea nivelului acizilor aminali
din sdnge ce poate apare in diverse circumstanle: cretterea aportului alimentar; perturbarea procesului de sintezi proteicd, in boli hepatice; distruclii celulare posttraumatice, postoperator, dupi procese inflamatorii, in colagenoze, in sindroamele mieloproliferative; mobilizare excesivd de aminoacizi in fomele de hipercorlicism central (boala Cushing) 9i perileric (sindrorn Cushing). Eliminirile urinare ale aminoacizilor se cifreazd la valori de i00-150 mg/zi. Sunl stiri patologice variate care se caraclerizeazl prin creqterea elimindrilor de aminoacizi pe caie urinard. Ele pot fi selective sau globale. Aminoaciduriile pot avea la bazl fie un mecanism primar genetic, fie pot apare ca o reaclie secundari. A. Aminoaciduriile genetice - apar datoritd unor perturbdri in excrelia selectivi a unui aminoacid sau a produqilor de catabolisrn. l. Fenilcetonuria - oligofrenia fenilpiruvicf, descrisi de Ftilling in 1934, are labazd un blocaj al catabolizdrii fenilalaninei in tirozin6, datoritd lipsei fenilalanin hidroxilazei. Bolnavii elimind oantitili mari de acid fenilpiruvic prin urind, eliminare care cre$te odatd cu aclrninistrarea sporiti de proteine alimentare (majoritatea proteinelor alirnentare con{in aproximativ 1 5% fenilalanind). in urini se rnai gdsesc acizi indolacetici, acidul hidroxifenilacetic qi indican, toli produgi rezultali din metabolismul fenilalaninei, care determini leziuri ale sistemului nervos centrai (defecte de mielinizare, degenerescenjd chisticd a substanlei cenuqii qi albe) cu urmdtoarele consecin{e clinice: imbecilitate, tulburdri de cregtere, conulsii, etc. Datoritd nivelelor scdzute de tirozind qi a implicdrii acesteia in biosinteza melaninei, copii cu acest defect au o infbliqare caracteristici (blonzi cu ochi albaqtrii gi tegumente palide). 2. Alcaptonuria - Tirozina se transformd in acid homogentizinic sau alcapton sub influenla unei enzime numitd homog enlizaoxidazS'. Caren{a oxidazei determini alcaptonuria. Boala are la bazd blocarea transformdrii acidului homogentizinic in acjd fumarilacetoacetic. Acidul homogentizinic, substanlS putemic reducdtoare, eliminat in cantitdli crescute pe cale renald, fixeazl cu uqurinff, O: din aer qi cap[td o culoare brunicastanie. Aceastd culoare apare mult mai repede gi mai intensd dacd urina este alcalinizatit [alcaptonurie = eliminarea de urind care capteazit alcalineJ Acidul homogentizinic arc un caracter pronunlat artrotrop depunAndu-se la nivelPl cartilajelor arliculare ce capdtd o coloralie brund. Fenomenul a fost denumit "ocronozd". In
163

afara fixdrii articulare, acidului homogentizinic se mai fixeazd 9i la nivelul cartilajelor nazale, glandelor sebacee axilare, scleroticei etc. 3. Albinismul - este consecinta tulbur[rii catabolismului tirozinei' in aceasti situalie nu se mai fomeazh melanina - pigmentul pielii. Pdrul qi pielea sunt de culoare albicioasd. Deficiiui in sinteza pigmer,tului este atribuit unei insuficienle a tirozinazei necesare lormdrii 3,4dihidroxialaninei (precursor al melaninei). Albinismul poate fi: A. Circumscris - afecteazd numai anumite zone sau B. Generalizat. Bolnaviiprezintd.fotofobie,nistagmus,astigmatism'uneorichiarorbire' 4. Boala urinilor cu miros de arlar - apare ca unnare a unor defecte de decarboxilare a leucinei, izoleucinei qi valinei. Aceqti aminoacizi se acumuleazd in singe qi se elimina urinar. Frecvent u".ri d"fi.it de metabolizare al aminoacizilor respectivi se inso{eqte de leziuni nervoase. 5. Boala flartnup - se caracterizeazi prin eliminarea urinard de serind, alanini qi valind. unor Se datoreazd unor tulburdri de absorblie intestinald a aminoacizilor respectivi cat 9i a pentni deficite genetice de reabsorblie renal[. Apare un deficit de triptofan, esenlial fi formarea- acidului nicotinic 9i nicotinamidei (vit. PP) iar manilestarile clinice vor mintali. similare celor din pelagrl: leziuni cutanate. ataxie cerebeloasi, confuzie B. .dminoacidurii dobindite - se datoresc filtrdrii exagerate, tulburdrii transpoftului activ transtubular renal, leziunilor tubulare ce perturba pragul renal

(intoxicatii cu plumb, mercur). Fiziopatologia metabolismului nucleoproteinelor Nucleoprotelnele sunt constituienli celulari prezenli in nucleu (reprezintd principalul constituent al genelor) qi citoplasmi (exercitd funclii enzimatice fundamentale n".".u." sintezei proteice)-. in structura nucleoproteinelor intrd, alSturi de acidul fbsforic, ribozi, dezoxiribozd, baze purinice gi pirimidinice. Nucleul purinic formeaz[ dou6 baze purinice (in frurclie de radicalii amino sau hidroxi grefali in anumite pozilii): adenina qi
guanina.

Purinele la om au trei provenienle: catabolismul nucleoproteinelor celulare. sursa exogenA (alimente ingerate) qi biosinteza "de novo" din elementele constitutive. Deg'radarea bazelor puiinice se face printr-un proces de dezaminare 9i oxidare pdnd la stadiul de acid uric. Acesta poate fi eliminat prin rinichi dar existi qi posibilitatea uricolizei intestinale sub influenla bacteriilor florei intestinale. Excrelia renali de acid uric este de aproximativ 150 400 mg 124 ore. Creqterea eliminirilor de acid uric poar1l denumirea de hiperuricemie. Hiperuricemia. in func{ie de etiopatogenie, poate fi primard (in GutS 9i Boala Lesch-Nyham) 9i secundari (insoleste alte stiri patologice)'
F.liminare

Fig.

53

Degradarea bazelor purinice pana la stadiul de acid uric

Hiperuricemii primare
Este o boald metabolic[ ce are la bazd hipemricemia consecutivd fie hiperproducliei de acid uric, fie eliminirii deficitare a acestuia. Boala este cunoscutd inch din antichitate gi a fost descrisd de Hipocrat ca fiind o afecliune in care suferinla se scurge "picdturi cu picdtu5" in articulafii. Caracterul dominant al bolii este artropatia gutoash localizati cu predilectie la nivelul articulaliilor mici gi insojitd de fenomene locale inflamatorii, evolulie benignd cu pusee de acutizare. Inilial s-a crezul cE boala este apanajul claselor piturilor bogate de oameni care consumau in exces proteine de origine animald. in timp multe teorii patogenice s-au dezvoltat in legdturi cu aparilia qi evolifa bolii. De fapt prin termenul de gutd se in{elege astdzi un grup de cel pu{in noui boli metabolice caractetizale prin cregterea concentraliei serice a acidului uric (hiperuricemie). Guta poate fi primard sau secundard. Guta primara este rezultatul direct al produoliei crescute sau excreliei scdzute de acid uric pe cAnd guta secudard apare ca o consecinld a unor boli primare insoliete de hiper-uricemie. Fiziopatoiogia gutei este strans corelati cu metabolismul purinelor. La nivel celular purinele sunt folosite in sinteza acizilor nucleici, adenozin trifosfatului (ATP), a adenozin monofosfatului ciclic (cAMP) gi a guanozin monolosfatului ciclic (oGMP). Acidul uric este un produs rezultat in urma degraddrii bazelor purinice (fig. X) La bolnavii cu guta se remarcd o accelerare a ratei de sintezd qi degradare a purinelor cu o supraproductie de acid uric. La acegti indivizi dieta restrictivd nu influenleazi nivelele serice crescute ale acidului uric. Acidul uric se elimind din organism in cea mai mare pafie pe cale renald. Uralii se fllreazra la nivel glomerular iar reabsorb ale acidului uric. Acidul uric se elimind din organism in cea mai mare parte pe cale renal5. Uralii se fiItreazd la nivel glomerular iar reabsorlia qi excrelia se realizeazd la nivelul tubilor renali. in guta primard excrelia renald a uralilor este redusd fie datoritd scdderii filtrdrii glomerulere, fie datoritd creqterii ratei de reabsorblie. in ccnsecinli apar cristale de urat monosodic ce se depune chiar la nivelul interstiliului renal dar qi la alte nivele. Cele mai predilecte localiziri ale cristalelor de urat monosodic sunt lesuturile conjunctive ale arliculafiilor (haluce, falange, metattarsian, metacarpian, dar qi cot, umlr, genunchi etc.). Procesui prin care cristalele de urat monosodic sunt depozitate in articulaJii este incd incomplet cunoscut. Sunt incriminate cdteva mecanisme: - uralii monosodici precipitd la periferie acolo unde temperatura locald este mai scdzutS 9i solubilitatea lor mai redusd; - nivelele scdzute de albumind sau glicosaminoglicani care duc la scdderea solubilitd{ii ura}ilor; - modific[ri ale concentra{iilor ionice qi ale pH-ului care cresc depozitarea uralilor; - traumatisme care iniliazd precipitarea uratilor qi formarea de cristale. Cristalele de ura{i monosodic se formeazd [a nivelul lichidului sinovial, al membranelor sinoviale, al cartilajelor, sau la alte nivele in jesutul conjunctiv (cord, rinichi, lobul urechii). Aparilia cristalelor de urat monosodic induce procese inflamatorii acute locale in care sunt antrenate toate componentele celulare qi sunt eliberate o serie de mediatori specifici procesului inflamator (factori chemotactici, interleuchine, prostaglandine radicali liberi de oxigen etc (fig. X). Ficsarea imunoglobulinelor G prin fragmentele Fc, de cristale de urat monosodic reprezintb elementul determinant datorit5 facilitArii inglobdrii cristalelor in fagocite gi formarea de fagolizozomi. Procesul se insogegte de o explozie enzimatic1 cu distrugerea membranei fagolizozomale gi a fagocitului insugi qi punerea in libertate a mediatorilor biochimici specihci cu afectarea lesuturilor din jur. o parte din acegti mediatori stimuleazd afluxul de neutrofile, monocite gi limfocite gi in acest fel perpetueazd procesul inflamator. Date recente demonstreazd cd apolipoproteina E fixeazd cristalele de urat monosodic Ai inhibd procesul inflamator.
165

GUTA

Ilvolr-rlia vbolii este agravatd de alectarea parenchimului renal gi a reducerii qi tnar mult a excretiei de acitl uric. Cristale de acid uric se fotmeazi la nivel medular" in papile qi piramide duc6.nd la proteinurie gi chiar fbrme modcrate de hipertensiunc arteriale.

r'ffi] '.r- l

aci.lunc I
F!.irre de
Apo
-E

Stabla.sli, . simvioiiie : :-:.... relrils rtnale

r' '

'

N.ut!!file, molrarite,
,

n IFL,aI'Ld,T]E cu

af:ct:re

celular;L

Fig.

54

Reprezentarca schenlaticd a proceselor liziopalologice in guta

Evolulia bolii este de lungi durati. iar manifestlrile cronice prezinti trei localizdri topografice: - osteoarticulare imbraci aspcctul clinic al artropatiilor urice ctt localizare predilecti la glezne. genunchi, cot, articulaJiile miinilor qi picioarclor. I)epunelile dc r.rrati la nivclul articulafiilor devin tot mai mari cu fiecat'c puseu acut' pror,ocind afiroze
clcformante: afectare renald

avind drcpt exprcsie clinici nefiitelc intcrstiliale. dar qi in sistemul pielocaliceal sub fbnrra litiazei urice; - afectarea {esr.rtului coniunctiv - prin depunerea de urati sub forma "tofilor gutoqi" la nivelul tegumentelor qi tendoanelor. Boala Lesch-Nyhan - cste o hiperuricemie primara datorati unui deficit de enzimi specifici: hipoxantin-guanin-fosloribozil- transfcraza. Apare la copii de sex masculin la un an de la nagtere (femeile sunt pr-utitoare) gi se traduce prin blocarea melzrbolicd a sintezei bazelor purinice. i.r consccinlf, au loc acumulf,ri mari cle hipoxantir.ri qi guanind, care sc translormi in acid uric producAnd hiperuricemie qi hipemricurie.

- in parenchim

Hiperuricemii secundare
Apal datoritl hiperproduclici de acid urio. elimin[rii renale scizute, sau asooierii acestor cloud mecanisme qi insofesc o set'ie de boli. Pot aparc. secundai', ca o consecinfi a unui defect in mctaboljsmul glucidic. a$a cum se intirnpla in glicogencza Gierke (deficit clc glucozo-6-fost-atazd) in cale are 1oc producerea ttnor cantitdfi mari de ribolosfaqi ce pot trece spre fbstbribozil pirofosfat implicat in putinosintezi Tulburarea excreliei de acid uric apare in insuficienla renal[ cronici qi are drept
exprimare o hiperuricemie secuudari.
166

FIZIOPATGLOGIA ECHILIBRULUI ACIDO-B AZIC

Echilibrul acido-bazic este delinit ca ansmblul proceselot care permit menlinerea relativ constantl a concentraliei ionilor de hiclrogen [H*]. Varialii minime ale concentraliei ionilor de hidrogen pot modifica semnificativ procesele biologice celulare Ei tisulare. De exemplu, modificarea concentrafiei intracelulare a protonului [u]1 de la 79 x 10-e mo1'l-1, la 63 x l0'e mol l-r, deci o modificare de pH de la 7.1 lal),, creqte aproape de doudzeci de ori activitatea fosfofructokinazei, enzim[ cheie care regleaza rata procesului de glicolizd. Nlodificdri ale acididitaiij au efecte importante asupra sislemului nervos. in cazud extreme, daci pH-ul scade prea mult activitalea sistenrului nervos central este atat de deprimatd incAt se instaleazl ooma $i implicit moarlea. Alcaloza este $i ea o problemir deosemit[ ce poate antrena modiviciri vitale organismului. Dacd pH-ul devine prea alcalin pot apare potenliale de acliune spontane la livelul i]ervilor perilcrici qi moartea se instaleazd prin spasm al muqchilor respiratori.
Concentra{ia ionilor de hidrogen este in mod conven}ional exprimatd ca pH (potentia hydrogeni) ce reprezintl logaritmul negativ al concentra{iei ionilor de hidrogcn dintr-o solulie. Relatia este in mod comun exprimati astfel:
PH

- lop "[H+l

sau

pH

- loglH I

Prin exprimarea logaritrnicd deducem ci modiflcarea cu o unitate a pFl-ului (ex. de la 7 ia 6) reprezintd o modificare de zcce ori a valorii eoncentraliei [H*l (respectiv de la 0.0000001 1a 0,000001). RelaJia pLI concentralie fH*l este invers proporlionali. Pe mdsuri ce il-l*l scacle pH creste ;i invers. Astfel cu cat i 1r-o solulie [It+] este mai micA cu atat soiulia este mai bazicd qi pH este mai marc. in lichidele biologice un pH mai mic de 7,4 este considerat ca fiind acid iar un pH mai mare de 7,4 este considerat ca tlind bazic. Diferite lichide biologioe au valod variate ale pH-ului.
Tab.

l0

Valorile pH-ului in divelsele licide biologice

Suc gastric Urini Sange arterial SAnge venos I-.C.R. Suc pancreatic

Lichid biologic

pH
L0. 3.0

5.0-6.0 1.38-1.4 1.37 1.32

7.8-11.0

Valenlclc acide sunt produqi finali ai metabolismului celular. in general un adult gencrcazd valen{e acide intr-o cantitate de aproximativ 50 - 100 mEq/zi in urma metabolizirii proteinelor'. carbo-hidralilorb gi a grisimilor precum qi ca ur.rnare a pierderilcr de valenle bazice plin scauu. Pentru a menline un pH normal o cantitate egala de valenle acide ar trebui neutralizatd sau excretatd. Pldmdnul, rinichiul 9i osul sunt principalele organe implicate in reglarea balanlei acido-bazice. Valenlele acide se prezintb sub doui flormc: - volatile pot fi climinate sub lbrmd de bioxid de carbon 9i
16',7

nevolatile Acidul carbonic (H2COr) este un acid volatil ce se formeazd hior idr rlu i de carbon:

din

hidralarea

co2+H2O :

Acidul carbonic rapid in bioxid de carbon. Aproximativ 12.000 pdnn la 15.000 dc milimoli de bioxid de carbon sunt produgi zilnic. Bioxidul de carbon estc apoi eliminat prin ventilalie pulmonarl. Acidll sulfuric" losforic qi alli acizi organici sunt acizi puternici nevolatili rezultali in urma metabolismului proteic, al liidralilor de carbon sau al lipidelor. (acizii puternici sunt aceia care cedeazl uqor ionul de hidroger.r: cei slabi nu). Acizi nevolatili sunt eliminafi la r.rivelul tubilor rcnali prin ir.rtermediul HCO3. Astfel pllmdni 9i rinichii, cu ajutorul sistemclor tampon, sunt primele mccanisme implicate in re glarea balantci acido-bazicc Sistemele tampon Sitemele tampon care contribuie la menlinerca constantci pH-ului in organism sunt orientate inrpotriva electului acizilor, intrucAt produqii de metabolism nrodifici pl1-ul sanguin spre latura acidd. Olganismul nu dispune de sisteme tampon care sd aclioneze impotriva bazelor, deoarece in cursul evoluliei nu a existat pericolul unei alcaliniziri
excesive a sdngelui.

HCFr+il* Hzco: + estc un acid slab qi in prezenla anhidrazei carbonice disociazi

Sistemele tampon sunt localizate atAt 1a nir,clul compaltimcntului intracelular cdt qi la niveiul compaftimentului extracelular. Sisternele tampon care rcac{ioncazii lali de acizi sunt amestecuri intre un acid slab qi sarea acestuia cu o bazi puternicd. Cele mai importante sisleme tampon din organism sunt: Tabel I I SislemeJe tampon ale organisnrultii
Percchi de sistcmc tampon
HCOr i H,COl

I,Ib-/IIIIb
IIPOI i I.IlPOJ
Pr'/H Pr

Sistem ul tamoon Bicarbonat Ilemoglobind

DK
6.1

Reactia + HCOI *H.()+( O.

1.3 6.8
6.',7

fosfit
Pr

H,PO]

HHb<)H +llb .r H'+ H POI

HPr

oteinelor plasmatice

() II

+ Pr

Organc
Pldmen

Reslca./a relentia .arr elirninarea de

Mccanism CO >i art[ei cor]cenlratia ll ('O

Schimb ionic

Rinichi
Os

SchimbLrl potasiului si sodiului intracelular cu hidroqcnul Rcabsorbtia 5i regenerarea bicarbonatului, tbrmare dc amoniu. sistem fost'at Schirnburi de calciu si fosfbl si elibelare de carbonat

Un l'actor deosebil de important pentru activitatea dc tamponare il are valoarea pK ului, cale reprezinti pH la care percchea tampon estc pe jumdtate disociatS. Un sistem talrpon are o activitate mai mare atunci cind pK are o valoare apropiati de plI fluidului in care sistemul tampon aclioneazd. Pentru sistemul bicarbonat/acid carbonic valoarca pK cste de 6. l. ea nu este atat de nrare ca a altor sisteme tampon dar acest sistenl este deosebit de eflcient deoarece CO: este rapid inliturat din sdngc pc cale respiratoric. Valoarea pK este un termen utilizat in ecualia dc detcrminare a pl1-ului. Relalia dintre pH, pK $i rapoflul bicarbonat/acid carbonic pot fi exprimate. conlorm eoualiei
Henderson-Hasselbalch astfel:

/ [HCo. l) lpH=pK-r toei 'il

De unde pH poate ll cleterminat atunci cAnd valorilc ecualiei sunt culloscute:
168

l'

"lH(ot.,l

rl1
=

lnco.l =6.1+los)A

lH,co.)

$.11l6s"

t.2

= 6.l+

los:: "l

)o

= 6.1+ 1.3

=1.10
apare un acid oarecare (acid lactic din activitatea musculard) accsta ataci sSrurile acizilor sistemului tampon cu acizi mai siabi (ex. co:FINa) Ei di naqtere unci siri neutre, cum este de excmplu lactatul de sodiu. in acest fel, acidul lactic se lransformir iritr-o substanli neutri (lactat dc Na) 9i apale in cazul cdnd acidul lactic a reacfionat cu bicarbonatul de sodiu - acidul carbonic, gn acid mai slab dccdt acidul laclic r:are disociaz[ mai pulin. Sistemele tampon cele mai importante sunt sistemele hemoglobina acidalhemoglobinat de potasiu qi sistemul acicl carbonic/bicarbonat de sodiu. Aceste sisteme paJicipa esenliai la mcniinerca constantci pH-ului sanguin. in ,onu capilalelor', o:: ihemogiobir.ra cedeazd oxigcnui. Fiind o substanti acidd ea se giseqte combinatd in hcmatii cu potasiul. Oxigenul cedal se dizolvd in plasma sanguii,i, stldbate prin difuziur.re
f_'5nd

in organism

peretele capilar, ajunge in lichidul interstiiial 5i apoi in intcriorul celulelor, unde este activat de sistemul etrzimatic respirator. Bioxidul de carbon. rczultat din arderile celulare pdtrunde $i el in lichidul intersti{ial 9i apoi in sAirge. Ajuns in singe bioxidul de carbon dilirzeazd it, interiotul eritrocitelor unde sub acliunea anhidrazei carbonjce di naqtere, cu apa, la acid carbonic, ca'e clisociazi in CO:H' ;i H*. Clorura de sodiu din ullori se gase$te qi ea disociat[ in CI' qi Na-. Cind oxigerrul pirlseqie oxihemoglobina, aceasta devine un acicl de 40 de ori mai slab gi va respingc potasiul cu care era cornbinati. Potasiul respir.rs, se combini cu clorul, pentru ace$ti ioni membrana hematillor fiind permeabild. Astlel il] interiorul hematiilor ia nagtere clorura de potasiu. Sodiul. pentru care membrana hematiilor este impermeabill, va reface cu anionul carbonic in plasmi, bicarbonatul de sodiu. FliclLogelul din acidul carbonic i,a sllbstitui potasiul in hemoglobini. in lclul acesta, in cele din urml aparc hemoglobina acidi in hematii, un acid loarte slab. deoarece practic nu {isociazd qi bicarbonatul de sodiu, substanld alcalin[ in plasnld. Prin ulmare, la nivelul {esuturilor, prin patliciparca sistemului tampon hemoglobinat de potasiu/hernoglobina acidd a luat nagtcre din acidul calbonic, rezultat din proccsele respiratorii, bicarbonatul de sodiu. Ilste lenomenul de membrand a lui Hamburger. iil are loc in toate lesr-rturile ir.t cursul schimburilor respiratorii qi datoriti lui tampor.rul de hemoglobind din interiorul hentatiilor contribuie la trans lormarca trciclului carbonic, rezultat din proccscle metabolice, in bicarbonat de sodiu. Substanla acidi care ia naqtere din acest proces este hemoglobina acidd, acid foarte slab, care practic nu disociazd. Prin aceste reac{ii se asigurd in final menjinerea constanfei pII-ului sAngelui venos. Tamponul de acid carbonic/bicarbonat este atat de irnportant in n-renJinerea reacJiei constante a sAngelui, incAt in func{ie de cantitalea de bicarbonat qi de acid carbonic, dupi lbnnula lui Henderson qi Hiisselbach se poate calcula valoarea pl-I-ului sanguin. De fapt, raportul }lendcrson dintt'e bicarbonatul de Na qi acidul carbonic este foarle constant. Bicarbonatul de sodiu, exprimat in bioxidul de carbon conlinut in molecula sa, in volttme, este egal cu 60 volume la 100 ml plasmd, iar acidul carbonic cu 2,75 volume la 100 ml
169

egal cu plasmd. Ludnd cifre rotuncle, raporlul bicarbonat/ acid carbonic poate fi apreciat i,:S. Oaca proporJia cle bicarbonat oreqte, valoarea depiqe$e 20 qi se produce deviele.a pH-ului. aicalina a pIi-ui*i. Dimpotrivd, scidereaacestui raport sub 20, determini sodderea in conditii normal" cre$terea sau sciderea nu au insi loc, fiindcd sistcmul acid contribuind la carbonic/bicarbonat intervine in prezenla substal]lelor acide 9i chiar alcaline. rnenlinerea pH-ului sanguin.
Orgale de ucrelie:
rinichr, piele, tub digesti',r

Ficat, catab olizarE ac. lactic, ,: tnlugare

Fig.

55

Reprezentarea scherrlalici a mecanisnelor de reglare a pll-irlui

Aliruridesistenreletampon.carcsrtntrtreeanismefizico-clrimicegisistcmele sunt biologice itilervin in menfinerea constantei plI-ului sanguin. centlii respiratori al leaciici fin reglator mai cel .en.i6ili la cre;terea aciclului carbonic in sAnge. Prin aceasta,

(fig 55) sAngelui estc sistemul respirator, prin ventilalia plrlmonari sanguin il reprezintii rinichiul' pFI-ului Un alt sistcm funilional. cu rol in reglarea lnten'cnlia EL elinini din singe. fie excesul de acizi, fle excesr.tl de substanlc bazice. rinichiului in mer.rtinerea pll-ului sanguin sc lacc prin amoniacttl rezultat din procesele cafe se elimini catzrbolice. Ill se combini iu acizii n.unlotili dind sIruri de amoniu ueutrc, prin,"ina. in stirile cle aciclozd, in diabet cle exemplu. amoniacul de la concentra(ia lui de 12 g/24 orc in urin[' 0.7 gl24 ore poate si ajungl ia

in .u),,.i de aical-ozi. secretia de amoniac in rinichi se sisteazl qi amoniacul sc elimini sub fonr.rd de Llrec. carc sc sintctizeazi in ficat. Deci netttralizarca acizilor

nevolatili are loc la nivelui parcnchimului renal. in combinatie cu amoniacul, crufindu-se astfcl cationii necesari sistclrlelor tampon' siru Rinichiul inlcrr inc in tttetttittetca echilibrului acido-bazic mai lcn1, ins[ rolul in organism estc esenlial. Sub aspect patologic' in irrsuficienta t'cnali se acumuleazl cAt 9i substaule toxice. atAt datoriti reducelii fr.urclici alnoniogeneticc a rinichiului, sLrprimarii lirnct iei de ercrelie

170

Lln al treilea olgan inporlant in men{inerea echilibrului acicio-bazic ;i deci a pHului sanguin, este ficatul carc translormd acidul lactic in glicogen 9i neutralizeazd, prin conjugare. unii acizi rezultati din netabolism. in insuficienJa hepaticd se produce acidozi prin deficitul acestci lunctii. Pielea intetvine in nreniinerea cchilibrLrlui acido-bazic prin glandele sudorale. Reactia sudoarei este in func{ie de pH-ul sanguin. CAnd pH-ul sAngelui este alcalin qi reaclia secre{iei suclorale va devia spre latura alcalina, eiimir.rAndu-se pe aceastd cale excesul de alcalii. Dimpotrivd, acumularea de acizi in sdnge face ca reac{ia secreliei sndorale sd fie mai acidf Glandele digestive intervin gi ele in mentinerea echilibrului acido-bazic. ln cursul unei acidoze. aciclitatea sucului gastric este mai exprimata qi invers in st[rile de alcalozd. Acidoza gi alcaloza Scdderea pH-ului este denumitd acidozd. cre$terea lui, alcalozi. Aceste expresii sunt utilizate insd gi pentru devieri in sistemele tampon ale s6.ngelui, in special in raportul dintre bicarbonat qi acidul carbonic. inainte de a se ajunge la rnodificiri ne1 mdsurabile ale pH-ului. CAnd pH-Lrl umorilor organisrnului este modificat, deoarece nu s-a ajuns la restabiiirea in timp util a echilibrului acido-bazic prin mecanismcle de reglare qi prin mdsuri terapcutice, survine coma qi moartea. S-au mdsurat, in cazul acidozelor, valori ale pH-ului pind la 6,8, iar in cazul alcalozelcr, pdnd la 7,8. AtAt acidozele cdt qi alcalozele pot fi de naturi metabolici 9i respiratorie, de cele mai nrulte ori insd apdrind forme mixtc. tr Acic{oza rnetabolici l"4ecanisntele fiziopatologice principale prirl care se ajunge Ia tolburarea echilibrului acido-bazic in sensul instalArii unei aciidoze metabolice sunt multiple: - prin proclucere dc valente acide care depA$e$te capacitatea organismului de excrelic a ionilor de hidrogen; - prin scdderea capacitdiii rinichiului de cxcrelie de ioni de hidrogeni, chiar in condiliile unei produc{ii normale de acizi; - prin pielderi excesive de baze cAnd este depiqitd capacitatea mecanismelor care tind sd corecteze retenlia de ioni de hidrogen. in clinjci insb este mult mai utilizatd clasificarea acidozelor metabolice in funcfie cle deficitul anionicl. in functie de deficitul anionic acidozele metabolice se clasificd in: - acidoze metabolice cr-r deficit anionic crescut qi ^ - acidoze metabolice cu delicit anionic normal. In prezenla unui deficit anionic normal se presupune ca rata filtrdrii glomerulare este suflcienti pentru excrelia sulfalilor 5i fosfa{ilor, nu existl hiperproductic endogeni de acizi organici 9i nu au lost ingerate substanle care si produci acumulare de acizi organici. Acidoze rnetabolice cu de{icit anionic crescut Acidoza metabolicii din insuficienp renulii aculd sau cronicti - apare datorita reten{iei de suilaJi gi losla{i. .Acidoza hiperclorcmicd a insuficientei renale moderate es^te de obicei convefiill in acidoza cu dehcit anionic crescut a insuficienlei renale avansate. In patogenie contribuic liltrarea gi reabsorblia sdraci a anionilor organici. Pe parcursui evolutiei bolii renale, numirul cle nefi'oni linclionali devine insuficiellt pentru a line pasul cu oroclucerea neta de 3cirl. De aceea. rcidoza uremica cstc caractcrizali prin rata scaztlta de producere a NHa* in principal cauzatS de reducerea masci renale. Rar, [FICOj-] scade
Diferen,ta dintre concentralia serica a sodiului 9i suna concentraliilor plasmatice ale clorrrlui 9i bicarbonatului. Deficit anionic = Na- - Cl +-HCOr-). V.N = l0 l2 mEq/L delicitul anionic include: fbsfatii si sulfatii provenili clin metaboiismul tisular. tactatul qi cetoacizii rezultali din atderea incomplctA a acizilor gragi a glucidelor qi molecuie proteice incircate negativ. ?n special albuinina'

;i

tll

sub 15 mmol/I. iar cleficitul anionic creqte peste 20 mmol/I. La bolnavii cu acidozd metabolic[ uremic6, un rol important in tamponarea valenielor acide revine slrurilor osoase, menlinand concentralia bicarbonatului in ciuda reten{iei nete de ioni de hidrogen.
Aceasta tamponare contribuie la producerea osteoporozei din insuficienia renald cronicd.

in ,l*.roru tubulard acutl. acidoza se instaleazd ca urmare a disluncliei

diminui excretia netd cle acizi.

tubulare

generalizate ce

Cauuze de acidoza

Talnponare renala si
re spirato

rie

t (NH3 + fI+-4 N

4 + H+ -+ H2FO4)

Compensare

Irig.

56

Acidoza rnetabolici 5i nlecanismele colnpensrtorii

Acidoceloza tliabelicir - estc rezultatul cre$terii producliei de acizi organici. in absenla irrsulinei. glncoza se acumuleaz[ in lichidul extracelu]ar mobilizand apa din cclule. cregterea concentfaliei glucozei in filtlatul glomerular producc o diurezd osmotici. care deter.mind pierdcrea prin urini a sdru|ilor hipotone qi a potasiului. Ca urnare aparc setea drept consecinJi a contracliei volumului lichidelor extracelulare 5i a cregterii osmolalitatii lor. Scdderea pitrundciij glucozci in celule va dctcrmina hiperglicemie gi

hipokaliemie. Deficitul de insulina qi sciclerea pitrunderii glucozei ir.r celr"rle va mai determina \;i mobilizarea unor cantitili crescute de acizi gragi liberi din lesutul adipos. La nivelulficatului acizii gragi liberi sunt convertili in cetoacizi, acidul pJridroxibutiric ai acetoacetic. in acicloceloza diabetici cetoacizii se procluc cu o ratA de aproximativ 7 mmol/min. ratl ce deplfe$te capacitatea organismultti cle tamponare producdndu-se o
t'72

acidozi severf,. Acidemia va determina o cre$tere a concentragiei serice a potasiului, chiar dacd per total organismul este deficitar in potasiu. Acidoza lacticd. apare in ,:onditii de hipoxie tisulari. boii hepatice gi reprezintd o complicaJie lreo,enti a ingestiei de toxine (metanol, ctanol, etilen, glivol, salicilali). Acidul lactic este produs din acid piluvic, in ultima ctapd a glicolizei anaerobe. Odata lbrnat, iactatulnu mai poate il mobiUzat dccAt prin reoridare la nivelul ficatului in piruvat. Acidoze rnetabolice cu delicit anionic normal - recunoa$te drcpt cauze pierderile de bicarbonat. insuficienfa rcgeneriirii bicarbonatului gi diGrite sdruri acidifiar-rte. Acicioza reilal5 tubulari proximali cste datoratA defrcituhti de reabsorbtie a bicarbonatului la nivelul tubr"rh-ri ploximal. Drep consecinlA cresc pierderiie de bicarbonat de sodiu prin urir.ri producir.rd acidemie. Hiperparatiroidismul primar se inso{e$te lrccvennt cu acidozE hipercloremica datoritl scideri i reabsr,rrbtiei proxirnale a bicarbonatului. I'ierderile gastrointestinale de bicarbonat - din diareeile profuze se asociazf, cu acidozd hiperclorernicl. Explicalia constd iir taptnl ca anionii organici, cum este citratul, se elimini prin fecale in loc si se nretabolizczc in CO2 qi api" consumAnd ioni de hidrogen. Pentru a produce urr cfcct acidificant, anionul organic trebuie si se elimine cu sodiul din bicarbonalui de sodiu. Drcpt urmare rczulti un consum excesiv al bicarbonalului dc sodiu si retentia ionilor dc hidrogcn. II Alcaloza metabolicl Poale ll arralizati din doui puncLe de vedere: cel al factorilor care o iniliazd, pe de o parti $i cel al iactorilor care o mcn{in. pe de alta palte. ln condi{ii normale este greu de produs o alcaioz[ metabolici doar prin simpla ingestie de aicaline. datoriti intervenliei rinichir-rlui, cale are o mare capacitate dc a excr.eta bicarbonat. Cantititile de substante alcaline care trebuiesc :nserate pentru a putea produce o alcaiozd metabolicd nu mai sunt utilizate aslizi. Totugi. in anumite situatii, irrcircarea cLr hicarbonat poate cluce la un oarecare grad de alcalozi tlanzitoric. La bolnavii cu hipercapnie cronicd apare o oreftere compensatorie a concentratiei bicarbonatujui ^ plasmatic. In medie hipoventiiatia cronicd producc o cregterc de 0.3 mmoi/L a concentraliei plasmalice de bicarbonat pentnl fiecare 1,34 mmHg peste valoarea PaCO: de 40 mnrHg. Ameliorarea statusuiui respirator scade rapid duce la remisia fenomenelor. Cele mai tiecvente situalii care pot genera insi o alcalozi metabolici sunt acelea in
care se pierd mari valente acide.

Pierderile gastrice de acid cbrhidric in cursul vdrsf,lurilor determin[ cre$terea concentraliei serice a bicarbonatului. Concentratia sericd crescuti de bicarbonat depiqeqte capacitatea de excretie renal5 aslfcl incat cantitdfi mari ajung in tubul distal qi urinh. Fierderea bicarbonatului de sodir.r prin urind. pe de o parte gi a clorurij de sodiu prin vbrsdturi, pe de alti parte. produc o scddere a volumuiui lichidelor extracelulare $i stimularea in consecinld a sistemului renind angiotensinf,-aldosteron. creqterea aportului de bicarbonat de sodiu in tubul distal se face in conditiile alcaliemiei care detennina intrarea K' in celulele tubulare disLale gi de hipelaldosteronisnr, care stimuleazi reabsorbtia distald a Na* qi ercrelia de K* qi FI*. Rezultatul final este aparilia alcalozei metabolice hipokaliemice - hipoclorcmice. care persisti atAt timp cat vor persista qi virsdturile. Pierderile renule de ucid clorhidrir: r'eprezint[ poate cea mai frecventd cauzd a alcalozelor metabolice. Se intilnesc lrccvent in timpul tratamentelor cu diuretice in special cu ccie care interferi cu reabsorbtia clomrii dc sodiu in porliunea ascendcntir a ansei Henle gi prima porliune a tubului distai. Dc obicei aceste diurctice sunl administrate bollavilor cu stiri edemaloase, caracterizate prin hiperaldosteronism secundar. Prin ac{iurea acestor diuretice in tubul distal, stimulat de aldosteron, ajung cantitigi mari de clorurd de sodiu. astlel incat creqte reabsorblia sodiului Ei eliminarea ionilor de potasiu. hidrogen gi amoniu.
t'73

genereaza concentraJii crescute ale bicarbonatului seric. \.caloza metabolicd indusd de diuretice poate fi u$or corectatA prin administrarea de clorur6 de potasiu. Aturci cdnd diureticele sunt utilizate in stbri needematoase' ele produc o scddere a Secventa r olumului lichidului extracelular qi stimularea secre{iei de aldosteron

irc:elia ionilor de hidrogen

evenimentelor se reia pe aceeaqi cale ca mai sus.

.^*" * i *'"-

I
CORECTARE

RTNALA

Ta]nponare rerlala si

respimtorie

I (NHj

+ II++

NHi

11+

H2pO4)

Comp ensare

Fig.

57

Acidoza metabolici qi mecanismele conlpensatorll

Acidoza respiratorie este consecinla retenlie de co2 care determini cre;terea concentraliei acidului carbonic qi scade ptl-ul singelui a(erial. cele mai fr"cuent" cauze c1e retenlie a bioxiclului de carbon sunt: bolilc pulmonare, deprimalea sistemului nervos central, edemul pulmonar acut, bolile neuro-musculare ale cutiei

III -

toracice. Compensarea acutd a aciciozei respiratorii nu este eficienti datoritd faptului ci mecanismele renale de compensare au nevoie de timp pentru a se instala, iar sistemul proteinelor plasmatice realiz.eazd o compensare ineficientd datoritd bicarbonatului care nu este un sistem tampon adecvat pentru CO2. Acidoza respiratorie acutl decompensatd se caracterizeaza prin iclderea pFI-utui. ore$terea PCO2 5i valor normale sau u$or cfescute ale bicarbonatului.

1',74

Acidoza respiratorie cronici se asociasd cu bolile pulmonare obstructive cronice qi deiormaliile cutiei toracice. Compensarea mecanismelor renale este eficienti in accst caz gi se instaleazd in cAteva zile. Acidoza produsd de retenlia de CO2 stimuleazd rinichiul in eliminarea crescuti a ionilor de hidrogen Ei regenerarea bicarbonalului. Bicarbonatul seric este crescut, ca qi PaCO2 iar pH-ul se va restabili la valori nolrnale.

@
Cauze de aridozE respiratorie

--f-

tTP.cor__l

--r-lTH"l*tH?co3l

fftpH -l

- lT"*p"""*" *"tnld-]
Tamp

renali

':nare

| {NH3 + H--+ NHt

tf4- + H+ -+ H?PO4)

lompensare

t-racretxr urrruuir de acrxr

Fig.

58

Acidoza respiratorie $i mecanismele compensatorii

L-,,

IV Alcaloza respiraiorie - poate fi acuti gi cronici. Alcaloza respiratorie acutl este rezultatul hiperventilaliei $i poate apare in urmdtoarele situajii: anxietate. hipoxemie, stiri hipercatabolice, lcziuni SNC etc, compensarea este realizati aproape exclusiv de mecanismele celulare. Ionii de hidrogen sunt elibera(i de tamponii celulari iar cei de clor ies din eritrocite prin schimb cu bicarbonatul. Rdspunsul bicarbonatului la hipocapnie este curblinear gi se ajunge rapid
(minute) la o nuod stare de echilibru. Alcaloza respiratot'ie cronicd rispunsul la hipocapnie cronici este bifazic. Scdderea inilialn rapidd a bicarbonatului se asociazd cu stabilirea pll-ului la valori normale. Concentralia finald sclzutd a bicarbonatuh"ri seric nu este rezultatul excreliei renale a bicarbonatului ci al reducerii excretiei ncte a ionilor de hidrogen ;i a aciditdlii titrabile. Dupd indepdrtarea cauzelor hipocapniei cronice se observd cregterea excreJiei de acizi sub lormi de NH4+ qi a aciditatii titrabile.

175

auze de

alcalozl
respiratorie

I tH+le IH2co3

Tamp onare

renali

(NH3 +

H'-r

tti

(HPO4 +

11+

H2POi)

FEr"--t'"

-t"rtt

L-,
d"

;l

Fig. 59 - Alcaloza respiratorie li mecanismele compensatorii

t76

FIZIOPATOLOGIA EC HII,IBRULUI H{DROELECTROLITIC

cclulele organismului triiesc intr-un rnediu lichid carc necesiti electroliticb gi o valoare a pH-ului ce sulll menlinute in limite lbaite strdnse.

concentratie

Modificdti in compozilia electrolililor afecteazd potenlialele electrice ale celulelor excitatorii qi prcduc schimburi fluidice dintr-un compartimcnt in altul. Modificdri ale pH-ului altereaz.i funcliile celulare ale sistemului enzimatic. Fluctualiile fluidice aflecteazl volumul sanguin qi func[ia celular6. Modificiri ale aceslor luncfii sunt comune gi pot fi tratate. 'a inlelcgerea mecanismelor de aparilie gi rnecanismelor compensatorii ale organismului in fala acestor modiflciri este importanti pentru inlelegerea multor condilii liziopatologice.
DISTRTBUTTA FLUIDELOR iN ORCANntr I-ichideie organismului sunt distribuite printre comparlimentele fur.rclionale sau spalii qi rcprezinti ult mediu de transpofi pentm funcfiile celulare qi tisulare. i Lichidul intracelular (lCF) cuprinde toate lichidele conjinute in celule 2 Lichidul extracelular (ECF) este totalitatca licliidelor din alala celulelor si este di" izat in compadimente mai mici. Dou[ compartimenle aie ]ichidurui extracelular sunt mai impoi'tante: I-ichidul intclstitial sau lichidui din spaliul dintre celuie in aiirra vaselor
sanguine;

Lichidrrl illravasc-ular care este reprezental de plasrna. Altc compartimente ale lichidului extracelular includ: limfa; lichidele transcelulare precum: lichidul sinovial, lichidui intestinar, hchidul cerebro-spinal, lichidul pleural, lichidul peritoneal, lichidul pericardic, lichidul i ntraocular. transpi ralia, urina. sun,a lichidelor din intregul organismul constituie apa totala a organismului. Volumul apei totale a organismului este deobicei exprimati ca procent din greutatea corpuh-ri explimati in kilograme. Valoarea standard a apei totale la un a<lult de 70 kg este dc 609'o ceea ce ar cchivala cu 42 de litrii.
Tab.

12

Distributia apei in organism

Litri
Apa intracelulara Apa extracelulara - lichidLri interstitial - lichidul intravascular
40 20
15

28
14

ll
3

Total

60

42

Procentajul apei totale din organism variazd in funclie de cantitatea grdsimilor qi cu vdrsta. Deoarece lipidele sunt hidrofobe. in celulele arlipoase este relinuld; cantitate mai

177

mici de apa. Indivizii cu cantitAli mai mari de grdsime au proporlional mai pulinl apd 9i tendinda de a fi mai susceptibili la dezechilibrele fluidice care produc deshidratare. Virsta qi distribu{ia fluidelor

Distribuiia gi cantitatea de apb totald in organism se modificS cu vArsta' La un nou-nascut apa totalS este de aproximativ 75 - 80% din greutatea corporald. in perioada postnatali pr""o". ," produce o pierdere fiziologicd de apd de cca 50% datoriti adaptarii copilului la noul mediu. Procentajul scade la aproximativ 611:o din greutatea primului an de viata. corporald in timpul -mii este in mod particular susceptibil la modificlri semnificative. Copilul Tournoverul fluidelor la copii este mult mai rapid datoritd suprafetei cotporale mari, in apa comparalie cu greutatea qi datorita ratei metabolice mult mai mari. in timpul copildriei totald scade lent la 60 -650/o din greutatea corporald.

LaadolescenJdprocentajulapeitotaleseapropiedecelaladultultrigiincepsd cregterii apard diferenlele legate'de sex. BdrbaJii au un procent mai mare de api datoritl dezvoltat mai bine 9i masa ,our"i .ur"uiu.e, in timp ce femeile avdnd stratul lipidic
musculard mai pulin dezvoltatd, att nn procent mai mic de apa' La persoanele in varstd apare o u$ora scddere a apei totale, datorat in parte cregterii lipidice gi scdderii masei -rr".,lur", dar qi reducerii posibilitntii de reglare a balanlei de upa qi roai,,. cu varsta, rinichii devin mai pulin eficienli in producerea urinii concentrate.. Deqi aporlul zilnic de lichide poate varia in limite foarte largi. organismul igi o regleazd volumul de apa in limite relativ foarte strdnse. Prima sursd qi cea mai impofiantA urma in rezultatd apa refrezint1 apa b[uti; urmeazd apoi apa din alimente 9i

metabolismului

oxidativ

Tab.

ll

Bilantur hidric

APORT

ELIMINARE 1400 1800m1

700 -1000 ml
-

bauti - Apa din alimente

- Apa

- Apa rezultatd din metabolismul oxidativ

300
2400

TOTAL

400 ml 3200 m!

Urini Fecale - Piele - Pldm6n

1400

1800 ml

TOTAL

ml 300 -500 ml 600 - 800 ml 2400 -3200 ml

100

in mod normal cele mai mari cantitS{i de apd se pierd prin excrelie renalA. CantitAti mai mici sunt eliminate prin flecale, prin piele qi pldmini.
apei dintre compartimentele intracelulare qi ertrncelulare Deplasirile Deplasirile apei intre aceste doud compaftimente se datoregte in primul rand .forlelor osmotice. Presiunea osmotici este forla care se opune fluxului apei dintr-o solufie cu concentratie mai redusd spre cea cu concentralie mai ridicatl, atunci cAnd intre cele doui solulii se interpune o membrand semipermeabila care permite trecerea doar a solventului
clar nu qi a substantelor dizolvate.

Presiunea osmotici este direct proporlionald cu numdrul de particule dizolvate in unitatea de volum de soluJie deoarece indiferent dacd aceste parlicule sunt molecule mari sau mici sau chiar ioni. ele dezvolti intr-un anumit volum de solutie o presiue osmotica

identici.

Determinarea osmolaritdlii solu!iilor biologice se face cel mai simplu prin stabilirea punctului crioscopic - punctul de inghe{are al soluliei - deoarece s-a stabilit ci cu cdt este mai mare presiunia osmoticd. deci, cu cdt este mai mare numdrul de parlicule prezente in

178

este mai scdzut punctul ei de inghefare.

solutia respectivd" indiferent de dimensiunile, lorma sau compozitia lor chimicd. cu atdt

Presiunea osmoticd a- sangelui variaza intre 2g0 290 mosnr/l sau exprimatd prin punctul crioscopic - 0,56nc pana ra 0,5g"c, valori care corespund presiunii osmotice a unei.solulii de Nacl de 9gn/"o sau a unei sorulii de glucoza de 47g"/"i den.,mite cre aceea solulii izotonice. Rolul fiziologic fundamental ar presiunii osmotice plasmatice este in . men{inerea homeostaziei hidroelectrolitice a diveiselor medii lichidiene, aceasta fiind iorla care determind sensul qi intensitatea transferurilor de lichide electrolitice prin memtranele ceiulare. atunci cdnd se modificb gradientele osmotice dintre lichidele *ir"""f uf*"ii""r. intracelulare. , _Rcglarea circulaliei apei in organism se face prin interven{ia mai multor factori ce pot fi clasificali in: factori intrinseci qi factori ce aclioneazd de la distanld. Factorii intrinseci sunl reprezentati de: - Membranele capilare gi celulare: - Presiuneahidrostaticd; - Presiunea oncotici; - Factorul limfatic; - Factorul tisular. Membrana capilatii - situatd intre comparlimentul vascular qi cel intersti{ial este permeabild pentru api, cristaloizi, uree, glucozi, acid uric qi impermeabila p""t.u pioi"in.. Preze.'ra ptoteinelor numai de o pafie a sa creazi. o distributie inegald a crista-loizilcr gi diferenle de nivei electrolitic de presiune osmotica. ai Permeabilitatea membranei cap are este influentatd de: hipoxie, acidoza, a'itaminoze, hormoni, metiiatori chiilici qi o serie cre substanle biologic u"iiu". Membntnn cetut rd este permcabila penlru ana. rnetabolilj (uree. Hlucozdt si scmipelmcabilzi pentru electroliri: K+-..Mgl . Cai. CO,H. pO,H) ..r",;.ir;;;;J; rncnrhrana celulard. in timp ce Na si ( l- trec mult rnai grcu. 'schimb.rile dc apn 9i electrolili la acest nivel sunt determinate de niveiul mei:bol,ismului.cclurar 5i de activirarea p.oroprasmei. Asr|er. Na parrunde in.Jrri ct K . dar este rmediat expurzat; migcarea ionului de sodiu se face graJie ,.pompei "ir,a sodice,' a cdrei funclionalitate este asiguratd dc prezenfa vitaminelorl grnsimilor, aciJului lrilosforic. oxigenului, echilibrului acicio-bazic etc. Presiunea hidrostaticd are dif'erite gradiente: predomina la capatul aneriar al capilarului (32 35 mmHg) 9i diminui .p.. u.,'ro, 110 mmHgj- i" t"r.ili.r,", r" doua extrcmitdfi ale capilarului existd un plus".-l ""i" de presiune: hidrosttica r" *pat"i oncotici la capdtul venos. ",t"rr"iri . Intre. aceste doud porliuni se gdsegte o zonb instabili, izosfigmicd unde presiun e sc cgaleazi. Dilerenta dintre cele doud prcsiuni guvemeazi schimbur"ire: dt;rp*';;;il r;;" lesuturi la. capatul arterial gi invers la cel venos. creqterile presiunii la ,na ,au arta din extremitdli identificd fie extravazarea fie reabsorbtia licLidelor. . Presiuneo oncoticri (coroid osrnoticar - esrc acca pane din presiunea osmolica totalS a plasmei clezvoltatd de citre proteine, datoritd sarcinilor electrice de la suprafata Lor. concentratia proreinelor plasmatice esre cuprinsd intre 7 r gfioomL (d;ci . _ P.qj ;e circa 10 ori superioara concentraliei idruriror ilizolvate) presiunea oncotld dezvoltatd de ele in plasmd reprezintd doar aproximativ 0,5% din p."riun.u osmoticd a plasmei qi unu." 25 30 mmHg. Aceasta se exprici prin raptul ca, avand molecule foar-te mari, lo. pe unitatea de volum este foafie redus comparativ cu cel "r,narur al electrolililor.

l'79

se inlelege c[ plasmatice gi invers proporlionall cu mdrimea moleculelor lor' De aici la realizarea presiunii oncotice este inegala' iurticiputea Ai,rerseloi fracliuni proteice greutatea Albuminele au contribulia cea mai importanta (20 mml'Ig) av6nd moleculari cea mai micd (68000) $i concentralia cea mai mare (5 g%)' mai mare Globulinele contribuie ioar cu 5 mmHg avdnd greutatea moleculard qi concentralia plasmaticd mai redusd ( 1,5 g%)' (200000) .nlu,inogenulcontribuiedoarculmmHglapresiuneacoloidosmoticsav6nd
concentralia molecula cea mai mare, greutate moleculari de aproximativ 500000 9i plasmaticd cea mai redusd (0,5 g%). uniform in Deqi valoarea sa este n*egiijabild, presiunea oncoticd, avdnd un nivel hidrice care are loc la toate capilarele, deline un rot iiportant in controlul schimburilor nivel capilar intre lichidele plasmatice 9i oe interstiliale' i.our"". din cauza dimensiuniior mari ale moleculelor lor proteinele plasmatice nu

Presiuneacoloidosmoticdestedirectpropot,tionalScuconcentratiaproteinelor

potpdrdsisistemulvascular,presiuneaexercitatddeeletindesareliniapaincapilare' de lichide ipuriana,r_r. presiunii hidrostatice care tinde se stimuleze extravazarea

electrolitice plasmatice.
dintre controleazi echilibrul proteic al organismului, in special prin menJinerea echilibrului sintezele hepatice gi cele reticulohistiocitare. De o foarte mare importanti este in special menlinerea unui raport normal albumine/globuline, deoarece albuminele au contribulia cea mai importantd la realizarea presiunii oncotice. Factorul tisular particip'ala reglarea hidroelectroliticS prin hidrofilia dif'erenliatd a de celulelor generata de gradul meiabolismului, hipoxie, acumularea de cataboliti, procese filtrare de forle tisulare 9i osmoza eic. Varialiile presionale hidrostatice, coloidosmotice, al arterial capltului nivelul la iese care api <le cantitatea reabsorblie - determine capilarului) sau care intrd (la nivelul capitului venos al capilarului)' Fig 60

Reglareapresiuniicoloidosmoticeserea|izeaz|decdtremecanismelecare

CAPILAR Caplt arteriolar

Fc

35 mm

Hg
25 mm Hg

Flr:

25 mm Hg

Capit
venular

r-.,

---

t{:
llt

Pn:

Pc:r5mm

Factorii care influenleaza schimburile hidrice la nivelul capilarului' : presiunea oncoticf, Pc = presiu-nea hidrostatic6 capilara; Pr = presiunea oncoticd caplilard; fli inte$titiald; Pi = presiunea hidrostaticd interstitialA'

Fig.

60

schimburilor dintre vase qi interstiliu prin reabsorblia acelei porliuni de lichid care nu poate si se intoarci in vase' Factorii di la dislanfd sunt endocrini, nervoqi, cardiovasculari 9i renali (fig. 61). posterioari prin ADH (hormonul antidiuretic hipofizar) influenleazi Hipofiza 'ttiA.i"a u organismului atat prin acliunea sa la nivelul tubului renal, cAt 9i prin dinamica reparti{ia apei in organism. ' La'nivelul tubu'iui renal ADH lavorizeazd reabsorblia facultativd de apa in segmentul distal, deficitul siu producand canlitaJi mari de urinl, puternic hipotond, a$a cllm se

Fucton limfatic intewine in echilibrul

180

hor-onir speciar prin cei mineralocorlicoizi. Aldosteronul, hormonul mineralocorlicoid secretat sr-rb acliunea angiotensinei, aclioneazd la nivelul tubului distal retindnd Na' qi elimindnd concomitenr K Ei n . Sediur acriunii aidosreronurui. degi predominent distal, a putut fi demonstrat gi la nivelul tubului proximar ru.up.u po.p.i a" sodlli I
glucocorticoizi

in diabetul insipid. Actiunea renald a ADI{ se datoreqte proprietdlii acestuia de a permeabiliza tubul distal prin intermediul unor proleaze qi al AMpc. Lobul anterior hipofizar ac{ioneazd indirect asupia metabolismului . hidroelectrolitic prin hormonul somatotrop' ACTH, hormonul tireotrop, respectiv organele efectoare. corticosuprarenara participd la reglarea circulaliei hidroereitrolitice prin .
iutdlneqte.

gi in

Glandele sexuare prin homonii estrogeni (folicutina) gi androgeni (testosteron) . cat yi progesteronul produc cregrerea retentiei de-apa gi sare. Tiroida (hormonii tiroidieni) intervine in metabolismul apei prin activarea . arderilor tisulare, stimularea secrefiei sudorale, sporirea diurezei etc.

Elbetw
(Ecadelea

porozitatu

ADH

I I

Sr4lrarrnala
catefDlanrine

tubuiui dislal si colector) | Crtsterea reabsorbliei de Na si apa

#il*"*,

qldostemn

L:J',***
L

- +F-ENIIIP.-

------+AI,IGIOTENSINA
de

-J
Insule
Larrgerhfit$

itt}ftitia el:}enrji
StimuLoea

insrrliln

eifieruii

de glurugon

Fig.

6l -

Mecanisne de reglare in homeostazia hidro_electrolitcS

Paratiroidele, datoritd ionurui de calciu ce modifici permeabilitatea membranelor, au rol in regla.ea apei qi electroliliror- in timp ce pancreasur ar" u"tiun" oniiaiu;;il;' insulina. ce fauorizeaz,. glicogenogeneza gi 'lipopexia hepaticd $i'tirulu;t ;;';;;;;"" concomitentd de apd.

u:l.''iu.. include volumul giobular qi vol,mul plasmatic este evident tulburirilor hidrice variafia principald se referi la volumul plasmatic.
Itil

are actiune pe de o parle, prin intermediul a-rului hipotalamo-hipo fiz,ar iar pe de alti paae chiar prin cenirii n"ruoEi ,up"riorl,^l;1;;;;" scoarlei la anumite nivele sau a ventricului IV produce poliurie. . . Reglarea volemiei joacd un rol imortant in rreniinerea echilibrului hidric. Deoarece

Sistemul nervos central

"a

i"

"r^rf

Mecanismele reglatorii sunt declangate de varialia stdrii osmotice din compaftimentul hidric, in principal exprimate de concentraiia ionului de sodiu qi de varialia volumului hidric. Organul principal efector al mecanismelor reglatorii prin care se corecteaza volemia este rinichiul, iar parametrii implicali in control sunt reprezentali de api 9i
electrolili.

echilibrului hidroelectrolitic qi de cele mai multe ori ele sunt consecinla dezechilibrului dintre aporl gi pierderi. Dezechilibrele grave pot genera modificiri cantitative ale volumului sectorului extraceh:lar caracterizate prin:

in

t-tumeroase

situalii

se produc alterdri ale

Destul de frecvent pierderile sau acumulirile extracelulare de apl nu sunt proporlionale cu cele de sare. Crearea acestui decalaj modificd osmolaritatea sectorului extiacelular care este direct propor{ionald gi dependenti de variafiile concentraliei de Na*. La rdndul lor, modificdrile de osmolaritate ale sectorului extracelular influenleazi volumul sectorului celular. Acesta poate fi asemuit cu un imens reze(vor capabil de a elibera qi respectiv recepliona lichide din sectorul extracelular. in func{ie de gradientele osmotice de
pe cele doud versante ale membranei celulare.

pierderi hidrosaline - deshidratdri; acumuldri hidrosaline * hiperhidratdri.

creqterile osmolaritdlii

hiperosmolare) favorizeazd transferuri

(deshidratdri globale);

de api din

in sectorul extracelular

(deshidratdrile sectorul celular spre interstiJiu

- scdderile osmolaritelii in sectorul extracelular (deshidratlri hipoosmolare) favoizeazh deplasarea apei din interstiliu spre sectorul celular
(hiperhidratiri celulare);
creqterile sau scdderile de volum ale sectorului extracelular, nednsolite de modificdri ale osmolaritdlii (deshidratlri izotone) nu alecteazd sectorul celular. in urma acestor considerente se vorbeqte despre deshidratlri gi hiperhidratdri hiperlone, izotone gi hipotone.

DESHIDRATARILE Termenul de deshidratare se ret'erd la dificitul de api gi sare, asociat constant

alte tulburdri electrolitice gi ale echilibrului acido-bazic.

cu

Raportul dintre apd 9i sodiu din lichidul pierdut constituie criteriul pe baza cdruia deshidratirile sunt impirlitc in: 1 . Hipertone sau hiperosmolare 2. Hipotone sau hipoosmolare 3. Izotone sau izoosmolare

hipertone (hiperosmolare) Propor{ional se pierde mai multd apd decdt Na* - pierderi hipotone. Pierderile de ap[ superioare celor de sodiu, adicl picrderea de lichide hiperosmolare, produc deshidratiri caracterizale prin hiperosmolaritatea lichidelor extracelulare. Drept umare este stimulatd secrelia de ADIi gi aldosteron, urmat[ de scirderea oomensatorie a elimindrilor hidrosaline qi sudorale. fapt ce tinde sA corccteze deshidratarea hiperlon6. Concomitent, deshidratarea stimuleazd senzafia de setc, cre$te aporlul de apd care contribuie qi el la corectarea deshidratirii. Dacd insd aportul de apd nu este posibil sau dacd inlocuirea lichidelor pierdute se prin face administrare (orald sau parenterald) de solulii hiperlone sau prin perluzii rapide cu solulii glucozate cat'e provoacd o diurez[ osmoticd qi agraveaz[ deshidratarezr, atunci
182

1. Deshidratirile

co_rectarea hierosmolaritdlii extracelulare se face prin atragerea apei din celule. Apare in felul acesta o deshidratare celulard realizdndu-se o deshidratare globald. Deshidratdrile hipertone sunt produse prin: Aport hidric insuficient: a. prin alterdri ale senzaliei de sete: la comatoqi, bolnavi psihici, bolnavi cu stare de

conqtienld alteratd etc; prin suprimarea aportului hidrio: bolnavi tr'omatiza\i, rdnili neasistali etc. Uneori ingestia gi/sau absorblia apei devine imposibild nu prin suspendarea senzaliei de sete ci prin alle ca:uze, ea apdrAnd in subsidiar: trismus - tetanos; turbare - lobia de api;

b.

pldgimaxilo-faciale;

disfagie de diverse cauze; stenoze esofagiene strAnse; stenoze cardiale sau pilorice etc.

Pierderi de apd Si electrolili prin hipersudoralie: Pierderile mari de lichide gi eJectrotili prin sudoare (lichid hipoton in raport cu plasma) pot apare: -_ in urma unor activitali fizice intense intr-o ambianJd supraincblzitd (incdrcatd cu vapori de apn) ia furnaligti. topitori, tumatori, soldali in marg forlat cu echipament greir 9i moderat imbrdcaji; - stdri febrile cu hiposudora{ie etc. Deficitele hidro-electrolitice care se instaleazr in aceste circumstante depind nu numai de intensitatea transpiraliei ci qi de cantitatea de lichide ingerate inainte in timpul 9i sudoraliei, precum gi de calitatea lor. Ingestia de apd ca atare nu numai ci nu corecteazd dar chiar accentueazd deshidratarea. Pierderile de apd Si electrolili prin xtcurile digestive excepria bilei qi a sucurui panc.eati.. runt pracric izotone, cclelahc sucuri "are digestive sunt hipotone fa!6 de prasmd. pierderea de lichide p" aig"rtiua p.,r,r". deshidratdri mai mult sau mai pulin hipertone, in funclie de lichidul "d" digestiiTpierdutf Astlel de deshidratdri pot fi determinate de: - virsdturi in cadrul stenozelor gi spasmelor pilorice, ocluziilor intestinale, graviditalii, intoxicaliilor etc. - diurezei profuze infeclioase, toxice etc. - fislule digestive; - spdlaruri sau aspiratii gasrrice reperate etc. Pierderile hidroelectrolitice hipertone de origine renalii Se produc datoritd umdtoarelor cauze: a. diurezi osmoticd ce realizeazd rleshidratlri hiperrone numai daci se insolegte cle diminuarea sau suspendarea aporlului hidric (exemplu -acidoza diabetica, azotemii, c.liabet insrpid ctcl. La diabeticii decompensati glicozuria intensii provoaca t-r poliurie caracrelizata prin elimindri crescure de apa gi Na*. Acestea sunt comensate de bol'av in mod corespunzator dar dacd din cauza acidozei diabetice grave, bolnavul pierde starea de congtienld (devine obnubilat), senzalia de sete se atenueazd qi scade aportul. Dacd la aceasta se adaugd pierderile hidro-electrolitice suplirnentare prin hiper-ventilalie gi vdrsituri, se va inlelege cum toate vor concura la instalarea unei deshidiatdri hipertone
sevefe.

183

Secrelia insuficientd de ADH (diabet insipid) produce o poliurie cu urini foarle diluate (greutate secificd 1001 - 1005) qi osmolaritate redusi (50 * 200 mOsm/l). In mod normal pierderile hidro-electrolitice sunt corectate printr-un apoft adecvat, fiind conservatd senzalia de sete. Dacd intervine o stare comatoasA sau dacd diabetul insipid se instaleazh in mod acut (posttraumatic) se poate ajunge gi pe aceastd cale la deshidratdri hipertone severe. Manifestdrile clinice ale deshidratdrilor hiperosmolare sunt pufin evidente deoarece pierderile hidrosaline sunt repartizate, degi inegal, in toate sectoarele gi compatimentele. De exemplu, dacd se pierd 5l de lichid hipoton, 60% - 3l provin din sectorul oelular qi 400% - 2l din sectorul extracelular (numai 25% provin din comparlimentul intravascular). Aceasta explic6 sc6derea moderati a volemiei. Cazurile grave de deshidratdri hiperosmolare se manifesti clinic prin: - sete chinuitoare; - facies deshidratat; - globi oculari hipotoni qi infundali in orbite; - mucoase uscate, - limbS "rdjitd"; - diminuarea turgorului pielii gi persistenla pliului cutanat; - bradicardie,hipotensiune,oligurie. in cazurile foatle severe, cdnd pierderile hidro-electrolitice depdqesc 1/15 1125 din greutatea corporald apar manilestari neuropsihice: somnolenli. halucinalii. agitalie, confuzie mintald gi in ultimi instanla starea de comf, cu sfdrSit letal prin stop respirator.

b.

Sunt roduse de pierderi de Na* proporlional mai mari decAt cele de aph - pierderi hipertone. Pierderile de Na* proporlional suerioare celor de api tind sl scadl presiunea osmoticd a lichidelor extracelulare. Aceasta duce la inhibarea secreliei de ADH gi poliuria apoasA care apare in consecinla la pierderea unor cantitAli apreciabili de apd din organism
qi deci hipovolemie.

2.

Deshidratlrile hipotone(hipoosmolare)

in timp insi pierderile de sare nu se mai insolesc de elimin[ri hidrice drept care se instaleazi hipotonia care asociatd hipovolemiei stimuleazd secrelia de ADH. Are loc o climinuare a cliurezei datoritd retenliei de apd in exces fald Na*' Se ajunge la sciderea presiunii osmotice a lichidelor extracelulare prin hiponatremie persistentl lapt care va favoriza transferul de apd din sectorul extracelular in cel celular. Apare in felul acesta un sindrom complex de deshitlratare erlracelularii ctt
hiper hidr at ar e

a.

c e lular d. Deshidratdrile hipotone sau hipoosmolare sunt produse prin: Pierderi de Na* IRC stadiul poliuric

Unele afec{iuni neurologice (tumori, traumatisme, accidente vasculare cerebrale,

meningite, encefalite) care prin mecanisme incd necunoscute favorizeazd pierderi excesive de Nat. - InsuficienJd corticosuprarenali care prin lipsa mineralocorticoizilor, permite pierderi excesive de Na*. - PuncJii repetate pentru evacuarea transsudatelor acumulate in pleurd sau peritonen. Pe aceastd cale organismul este spoliat de apd qi electrolili dar gi de proteine. b. Sechestrarea de Na- in lesuturi s(tLt lichide lranscelulare - Inflama{ii exudative pleurale sau peritoneale; - Acumularea de lichide digestive in intestin datoriti ocluziilor sau acumularea de lichide in stomac datoritd unei dilalalii gastrice acute. ln aceste condilii deshidratdrile sunt
1 1,r4

agravate de aspiralia lichidului din stomac (act terapeutic) sau de vdrs[turile care inso{esc ocluziile intestinale. Arsuri - in primele 3 zile de la accident Na+ este sechestrat in zonele arse. Manifestirile crinice ale deshidratirilor hipoosmolare (hipotone) sunt cele ale unei deshidratari exrracelurare grar e dar nednso.tire d. J.i; s; i *'"'"J,!t ,",. cdnd pierderire hidrosarine se produc rapid predomina rirp,oru,orogii.or"o."rri hipovolemic. c6nd deficitul sodic este int.n. uJu, celulare sub formd de: greald de apd, crampe -ur"uiu.., **uzie, delir, comi. 3. Deshidraliri izotone (normoosmolare ) In acest caz pierderile.de apa sunt propo4ionare cu cele de Na+ - pierderi izotone. a. hemoragii acute de intensitate medie * gruu"; b. pierderi plasmatice marcate: - l-ocalizate _ pancreatite acute, peritonite generahzate; - difuze - arsuri intinse, qoc caloric. c. administrarea unor mari cantitdti de diuretice d. rranspiralii abundcnte la bolnavii cu mucouiscidoza in deshidratdrire izotone,. raportul dintre apd gi sarea pierdutd frind echilibrar, osmolaritatea richidelor extracelulare se menline inirmite normale qi deci nu se modiricd semnificativ vorumul lichidelor cerurare. Scade insd ,.ai*" tulburirile hemodinamice care domind tabloul clinic."oiu-ut ""

.; ;;"rln or.r"[

iJr.rta.i n".ilurJ" f;*#iii"*,,

i""*ir*L

i-pru
gocului

n,o""",lili3i"te

izotone rapide gi masive imbracd aspectul caracreristic

al

, circulafiei) insolit de scaderea filtrdri] gforn"-tu.J-9J alur"r"i.

tahicardie qi scdderea debitului cardiac: hipotensiune arleriali sistemica gi tendinja la colaps senzalie constanti de sete; scdderea fluxului sanguin renal (redistribufia

sdngelui

cu

centrarizarea

I{iperhicrratdrile

insole$te uneori de retenlie salind. Sunt grupate in:

,'",,t"#"1lu"T:?H;t#h""-un

b'anl hidric pozitiv care se

Hiperhidratdri celulare Hiperhidratdri interstiliale; Hiperhidrarari giobale. 1. Hiperhidratlri celulare _ sunt destul de rare gi se imparl in: a' Hiperhidratdri celulare nrimare - entitili clinice foartl rar int6lnite numai atunci cdnd factorii.etiologici inrecliogi, toxici sau hipoxici uri"r"-a -.auolismul celular. Are un catabolism intens in cadrul ciruia se eliblreaza.""ii ai_*i a" "pa. b' Hiperhidrotdri cerurore seutndare urmare a pierderilor de Iichide hiperosmoiare. "p";;-;;;;;il" unei hipotonii exrracelulare ca 2 Hiperhidratiri intersti{iare sunt clasificate in hiper, izo gi hipoosmolare in rapofi cu osmolaritatea lichidelor relinute in spaliul extracelular. a. Hiperhidratdri hinerosmttlar" . ,. .oru",., ir.J'a'pin acumularea unui surplus de lichide hiperosmolare in spaliul cx{racelular. ef. ,r", pr"i'r* a., - perfuzia unor cantitali-mari de sorutii hiperosmorare glucozate sau saline: apofi de sare de cdtre bolnavii .u.ri''inari ,"ri"" rdit"i", ,.rr"p"tri ,inaroconn (hiperfunclie cofiicosuprarenaliand primard) c"rG-"oip"rnrr"li" corticosuprarenaliani secundard). tratament i"i"n, .o,ti.o,rr, "u

2. 3.

l.

.i,ra-.

-t 85

mare).

ingestie prelungiti de lichide hiperosmolare (naufragiafi care beau apd de

aceste circumstan{e se ajunge la acumularea de lichide hipertone in saiiul extracelular ceea ce in mod secundar va atrage apa din celule pAnd se stabileqte un nou echilibru osmotic intre cele doud sectoare lichidiene. Acest nou echilibru se caracterizeazd prin creqterea volumului lichidian din sectorul extracelular gi scdderea celui celular. Se

in toate

rcalizeazd astfel o deshitlratare celulard (exicozd celulard) Si o hipethidratare extracelulard. Simptomatologia este mixtd, datd de hiperhidratarea extracelulari hiperosmolara (edeme, tahicardie, HTA) la care se asociazi simptomatologia deshidratdrii celulare (sete vie, usciciunea mucoaselor bucofaringiene, febrd, agitalie, torpoare etc). manifestarea biologicd majord fi ind hipematremia. b. Hiperhidraldri izotone (izoosmolare) Edemele - reprezintd consecinla acumuldrilor anormale de lichide izotone in compartimentul interstitial, liri modificarea volumului sectorului celular. in condiJii normale, la capdtul arleriolar al capilarului, presiunea hidrostatic[ (40-45 mmHg) superioard celei coloidosmotice (25 - 30 mmHg) permite trecerea apei din vas in interstiliu. La capdtul venular presiunea coloidosmotic1L (25 - 30 mmHg) superioard celei hidrostatice (10 15 mmHg) permite reintroarcerea apei din interstiliu in vas. in condilii patologice insd echilibrul dintre forlele care asigurd circulaiia apei capilar-interstiliu-capilar este rupt fie datoritA cre$terii presiunii hidrostatice qi/sau scdderii presiunii coloidosmotice, fie datoritd moditlcdrii permeabilitilii membranei capilare, modificdrii hidrofiliei !esuturilor sau uneori qi datoritd scdderii drenajului limfatic. Deci, in condilii patologice apar: fie creEterea eficienlei factorilor care asiguri extavazarea apei in interstiliu (presiunea hidrostaticd, permeabilitatea capilari), fie scdderea eficienlei factorilor care asigurd intoarcerea lichidelor extravazate (presiune coloidosmoticd, drenajul limfatic, hidrofi lia tisulard). Creqterea permeabilitdlii capilare este un factor frecvent intdlnit in etiologia edemelor $i are consecinle care favorizeazd instalarea rapid[ a acestora gi anume: scdderea presiunii coloidosmotice in vas, cre$terea presiunii coloidosmotice in interstiJiu; drept urnare va diminua capacitatea de relinere a apei in capilar gi va creqte puterea de relinere a apei in intersti{iu (hidrofilia). Dupd mecanismul de producere gi in funcjie de repercursiunile pe care le exercitd asupra echilibrului hidroelectrolitic edemele se clasificd in: locale, regionale gi sistemice. ' Eilemele locale - se datoreazd alterdrii localizatea membranei capilare. Factori etiologici: hipoxia, acidoza, acliunea unor amine vasoactive (histamina). Tipuri caracteristice: edemul inflamator qi edemul alergic. . Edeme regionale sunt consecinla unor factori etiologici cu electe mai mari gi mai complexe: - edeme care apar dupi ligatura trunchiului venos al unui membru;

edeme ce insolesc varicele membrelor inferioare.

aceste situalii edemul se datoreazb cregterii presiunii hidrostatice la capdtul venular al capilarului. Se produce totodata gi o stazd capilari, care alterind permeabilitatea capilard, prin hipoxie permite ieqirea proteineior in lichidul interstilial. Tot in aceastd categorie a edemelor regionale intrd qi cele datorate obstrucliilor colectoarelor limfatice principale. Etiologia este polimorfh: de la fi1ariozd, la obstruciii mecanice datorate compresiunilor, de cele mai multe ori neoplazice, la rezecliile intinse de sta{ii ganglionare, pdnl la anomalii congenitale (aplazii sau varice limfatice).

in

186

In toate aceste cazuri dimunuarea drenajurui limfatic reprezintd mecanismul principal in producerea edemelor, dar. la acesta ," .ui ua*ga a"rtri a" ."pia i;;;;-., permeabilitdlii membranei capilare. Dacd edemul regionar instaleazd rapid, scade volemia cu repercursiuni asupra ^seconsecintd fluxului plasmatic renal care in d;"; i; ;;;"*"a mecanismelor comensatorii renale (ADH-aldosteron). Drept urmare apare o retenlie t"mporara de apd gi Na* pdnn cand se normalizeazd volemia. ' Edemere sisremice rerczintd consecinta unor factori cu ac{iune general' care determind alterdri hidroelectrolitice severe. E'olulia edemelor sistemice este fazicd. Ele debuteazd cu faza d.e preedem cdnd apare modificarea reparliliei intercompartimentale de apd, iar apoi, prin iotri."u iJ'u"tiun" a mecanismelor compensatorii endocrine gi datoriti *"ir".ii rrioi"frri"i ,"rr,"ir, qi a capacitilii sale de stocare, se trece in faza de eclem ilinic manifest. Modificarea iniliald a repartifiei intercomparlimentale de apd se poate datora: ^ l. cregterii presiunii hidrostatice la capatul'venos at capitarutL,i. Este modaritatea principal' prin care apar edemele cardiace au, int"*in" in puarogru .a.-i", lo* r,-' sindromul conn sau Cushing, in cadrul t.utu,'"ni.ro..u si ". lorticoizi, in graviditate etc. 2. Diminuarea proteinemiei _ in special hipoalbu_in"Llu prin, - tulburdri de aport proteic: inanitie, subnutrilie; - turburdri de absorblie intestinald: diaree, virsdturi, stare de rr,Lu - rulburdri de sinrez[: hepatite cronice agresive, '.f-^l'f malabsorbtie.

ffii]",,

In toate aceste circumstanle diminui in principal reabsorb{ia apei in vas ra venos al capilarului.
"uptfui" "" esre iffportant in patorogia edemelor glomeru lolrcfrite actrtc. alergie etc.
a i:.^-!:::l:r:" rnrerstrrru. -\cesr mecanism difuza
De exemplu, edemele caqectiee. nefrotrce etc.

hepaticd; pierderi pe cale renald.

"i"_.rill,

caprrtul

p"...ubilita1ii

p.^i," ,..".r"u proreinelor di'

oi, i"i"ri"a;ir.*;io;;i"".

vas in

De remaroat insi c5 in patologia edemelor diversele mecanisme interferi sau, de cele mai multe ori se asociazd, tn iecare 1ip d" ;;; insi predomindnd unur sau art mecanism etiopatogenic. ciregterea lichidului interstitiar (faza.de pree<1em) se face intotdeauna prin extravazarea apei plasn.ratice fapt ce duce la instararea ;i;;I.-ii absolute. Excepfia o face edemul din insuficierrra cardiaci congestira "n"i i" .-'ir,, o hipcrvoremie a spariurui r ascular dar vorumur sanguin "ri" circuranr"ct'ecriu .t'. a*i"rr, tratoritd srazei qi deci. pi aici se instaleaz6 o hipovolemie dar r.eiarira. Absol'td sau relativd, .hipovolemia scade fluxul sanguin renal. consecintd - sunt stimulate celulele aparatului juxtagromerui"r. gr,.-""irr" sistemul renini-angiotensini_ aldosteron' cresre secreria 0.,.110".]"r:l .;;. p;"1; ,,i,nut"uzii rerenlia rcnarr de Na- iar pe de art6 pane drmrnuii eriminarea ionrrlui prin inrestin. sarir a, sudoratie. (onsecinra reten{iei de Naesre cre$lerca osmorarirarii ticdroutui exuacerurar; sunr ercitati osmoreceptorii hipotalamici gi este stimurata .te ADH. Stimulareu .."."ti"i .t!j ADI l.e lace qi pe. calca: hioovolemje_ "riue.u.ea sciiderea O.U;,"iri arteriale - stimularea haroreceptorilor *.qt.."" r""i"f]jiOIl. creqterea continud a volum,rui '"on'p-ti*"oiutui interstilial prin acumuriri hidrosaline izoosmotice se face special i^pr" .on;un.tr,, intersti{ial care fiind foarte 1"ruti lax se desrinde cu ueurintd. prin ieplasarei li"hl;;l;;;l;:;"tice spre intersriliu se men{ine hipovolemra intrdndu-se intr_un cerc vicios.

l"iri.

*rjf*.'r..J*J;::il,,

r87

o.n,ru

apd. ramdn Acumularile inrerstiriale de atuncl cano u'i.t.ni manileste clinic (edem palent)

T:ll:,-T;"li*.,:.,:iliiji.Ll'""xiill
intre aponul

depaqeile.l -2

mai grave de acumuldri hidrosaline' . globale cele , ,. ., . - reprezrrrta lormele -^:"reorezinri hidri ':"':'il bilanl hidrtc c Hioerhidrotori nrintr-un bilant -tZ'i,""^zh printr-un -: car.acreizeaza r. ;i" .;'-";;. (de i","-i;Jtii rrererminand adevarare crescut de lichide

lit:i

nozitiv instalind,-" duto'ita'"-ll"'

itt^"': i-*po"*r

scdzutf, ' r 9i eliminarea [ii..i '.d*.n*a ""''- Lioo,on. siruatiisunt roduse de: - ingestia masi"il" *rtiii

hipoosmolare (ceai' apa etc );

>'[lLri

osc postagresive' prin-hrPercatabolism' surplus de apa endogenl - Insuficienla r;;;;;;;" p-ar"nte'ala u u"ui e"c11{" treaca rn :l*^suu in toate aceste ca anoi apa in exces sa pentru ulie h"toaif iniiiui lichide hipotone provoaca interstitial compcrlimentul apa :,'.T."''i; ::i"::"i:X,"t;::T-": scaderea presiunii osmotice 5t 'hiperhidratarea globala'

a diurezei: l,:l;:H::i"[J""";3]:i:rl*,:-'" t1*l :::;"; leroze" nefropart t cronrce' nefroangi

""";':i;;;;t:'t'd*1

ii"i"".i"i'""'

"::l ;#;;'

"' nli'ry

I PRESIUNII ONCOTICE * cAP1LAFE

futenlie

ten'3le dE

TrecerEa lichidelor in lesuttrn

r Absorbtiti * t terstrtial

lichidr:lui

Fig. 62

a formdrii edemelor Schema fiziopatologicd

r88

Simptomatologia hiperhidratirii globale este dominatd de tulburdri circulatorii: HTA, tahicardia carc scad forta de contrac(ie a miocardului. Se poate ajunge drept consecinll la EPA prin decompensarea brusc[ a ventriculului stAng gi la manilestiri
nervoase datorate edcmului cerebral: cefalee, hiperpnee, tulburdri psihice, convulsii, com6. La toate aceste manifestiri" cardio-vasculare qi nervoase se adaugi manifestdrile digestive: lipsa setei, desgust fa!5 de lichide, r,[rsdtuli (pierdere salind ce exagereaza

hiperhidratarea celular[). in hiperhidratdrile globale lichidele acumulate in spaliul interstilial diferd de cele acumulate in edeme (primele sunt hipotone, cele din edeme izotone) iar elasticitatea lesutului conjunctiv in hiperhidratarile globale rbmine nemodificatd fapt ce explic6 de ce iu aceastd formd de hiperhidratare presiunea nu lasd godeu.

Fiziopatologia capitalului de sodiu Sodiul principah"rl cation al sectolului extracelular contlibuie la menlinerea osmolaritilii acestui sector. Un adult normal de 70 kg are 4200mEq/l Na-, adicd 60 mEq/kg c. 98% este in sectorul extracelular din care 45% in oase gi 20% in celule. in plasmd 143 mEqil, in interstitiu 137 mEq/l iar in celule - intre 10 qi 40 mEq/I. Aportul zilnic normal este de 94 26i mF)q/l :2,6 glzi se face sub formd de NaCl (5 15 g/zi), prin api 9i alimente. Elimindri: prin urina (95%), sudoare (0,5%), fecale (4.5%). RezultA cd rinichiul este crganui care contribuie alrroape in exclusivitatc la menlinelea capitalului de Na*. Varialiile cantitative alc natremiei - cal'e nu reflecta capitalul de Na' al organismului se produce prin cregterc (hipernatrenrii) sau scideri (hiponatremii) ale Na+ din sAnge. !{ipematremii * cAnci concentralia plasmaticd a sodiuiui este peste 150 mEq/l. ln condiliiie unei funciii renale normale, aportul excesiv de sare produce loarre rar hipernatremie pentru c[ rinichiu] normal poate elimina. daod aporlul hidric este adecval, cantitdti consideiao!1c dr: sai'e (180 4?0 rnlrq/l). Exceplie fac naufragiatii care beau apd de mare. bolnavii enterai sau parenteral cu rm apofi excesiv de electroliti. De cele mai multe ori hipernatremia reprczinti pictdeli de apd cu acumuldri dc sodiu. cleci sunt hipernatremii prin concentrale. Eie se instaleazl cAnd se prerd, in cantitifi nart, iichic.le hiologice pe cale extrarenalS.: cutanare sau digestive, Piercleri pe cale culanatar ;;i pulmonari: goc caioric. lranspiratii exccsive" arsuri.
polipnee. Pierdcri pe caie digcstivi: diaree. vdrsituri. aspilalic gastrici sau intestinali, fistule
digestiv^e.

siruatii sc j.nstaleazi hipernatremia prin pierdere r.enald datorate unor poliurii osnrotice! apoase: ciiabet insipid. insuficientd renali. Hipcrnatremiile sunt 1'ntotdear-rna insolile de l.riperosmolaritate cxtracelulard care atrage apa din celule; explicd de ce manit'esterile clinice sunt de fapt cele ale deshiclratirii celulare: sete intensA qi chinrLitoarc. limbi qi mucoase uscate, facies cu globi infirndali etc.
r-rneie

in

I:Iiponatremiile - concentratia -sericf a sodiului este sub 132 mEq/[. Se instaleazi prin: - aport saiir.r insuficient; - picrderi hidrosalinc (dizcnterie, nefrite ou pierderi de sare, IRA faza poliurici, adminislrarea de cliuretice): - retentie masir d cle apd. Hiponatrenria de dilu{ie se intalneqte cel mai fiecvent iu insuficienEa cardiacd cu cdeme masive. Aici hiponatrcmia apare in prezenla unui capital total dc sodiu crescut, dar cu reten{ie mare de apA secundar activitdlii hormonului antidiuretic. Manifestdrile clinice ale hiponatremiilor sunt de tapt cele ale intoxicaliei cu ap5.
t9

Fiziopatologia capitalului de clor clo;l este anionul principal al lichidului extracelular cu rol in menlinerea izotoniei cxtracelulare qi reglarea echilibrului acido-bazic' mEq/l' La adultul de 70 kg - Cl- - 2200mEq (30 - 35 mEq'&g c)' in plasmi - 103 3 in interstitiu - 114 mEq/I, in celule existd o ripartilie inegali (28 -64 mEq/1 in eritrocite, mEq/l in muEchii scheletici).

'Aporluldeclorprinalimentalie120-160nEqlz|213d\naceasticantitatefiind

adusl de NaCl. Eliminarca cle clor se t'ace aproape integtal prin rinichi' numai

2 % prin fecale'

Datoritalaptuluic[circulaliacloruluiseintersccteaziSisecoreleazicelnrai clorurat sunt identice adcsea cu cele ale socliului s-a considerat c[ moclificlrile bilanlului de oele ale cele ale bilanJului sodat. Existd ins[ Ei varialii ale cloremiei independente
sodiului. Hipercloremii hipernatremiile.
Sunt cauzate de: apott crescut de cloruri in prezenla unui rinichi deficient:

lrecvent tulburirile echilibrului a"ido-bazi"

concentralia plasmatiod a clorului este peste i 10 mEq/l' Inso{esc

5i in

special acidozele metabolice

9i

a'|eoriunicaterecluceliminariledeclor:acidozatubularlrenali'neliopatii inte$tiliale, intoxicalii cu acetazolamid[. hipe(one 9i Cel mai frecvent insa sunf datorate cleshidratlrilor 9i hiperhidratdrilor
se insolesc de hiPernatremie. "- 'i"

(CO3H-) unele situalii intensificarea eliminirilor urinare ale anionului bicarbonic unei aoidoze impreund cu sodiul Ei retenJia secundari de H* are ca ufrnare instalarea rnetabolice cu hiPercloremie.

19{)