PAIN & NEURALGIA

YUNELDI ANWAR Bagian Neurologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Jenis-jenis nyeri

Nyeri Nociceptik

Nyeri Neuropatik

Nyeri Psikogenik

Nyeri Idiopatik

Nyeri Somatik

Nyeri Viseral

Perifer

Sentral

Referred Pain

Klasifikasi Nyeri
M Menurut t waktu kt Nyeri N i akut k t & kronik k ik NYERI Menurut patofisiologinya : Nyeri fisiologik Nyeri klinis 1. Nyeri nosiseptif 2. Nyeri neuropatik Perifer Sentral y p psikogenik g / idiopatik p 3. Nyeri

Nyeri y Akut >< Kronik

Karakteristik
Penyebab

Nyeri Akut Nyeri Kronik

Biasanya diketahui Durasi singkat Seringkali tidak diketahui. Berlangsung minimal 3-6 bulan setelah kelainan patologik asal sembuh. Berlangsung melebihi batas waktu wajar penyembuhan.

Durasi

Definisi Nyeri y
Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan kerusakan jaringan

Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi

Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan kerusakan jaringan

Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf

Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional

Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan d sistem dan i t saraf f sebagai b i penyebab b b

Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif
Disebabkan oleh aktivitas jalur saraf akibat a bat st stimulus u us yang ya g potensial merusak jaringan

Tipe campuran
Timbul akibat kombinasi trauma primer p e atau e efek e sekunder

Nyeri neuropatik
Diawali/disebabkan oleh lesi primer/ disfungsi susunan susu a sa saraf a

Nyeri pasca operasi Nyeri punggung bawah mekanik

Artritis Sickle cell crisis Trauma olahraga

Neuralgia post herpes Radikulopati menyertai Low Back Pain

Sakit kepala p (headache)

Neuralgia trigeminal Nyeri Kanker Neuropatik

Polineuropati distal (mis. DM, HIV)

Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis Kornu posterior

Ganglion dorsalis

Traktus spinotalamikus lateralis

N Nervus spinalis i li

Reseptor nyeri (Nosiseptor) Nyeri nosiseptik

Radiks dorsalis

Nyeri neuropatik

Jaras penyaluran rasa nyeri

peripheral

Gabapentin

Serabut serabut aferen nyeri perifer

z

Serabut C halus, halus tidak bermielin diameter 0,4 1,1 um kecepatan k h hantaran 0 0,5 52m/ /sec resposible throbbing,aching,burning sensasi z Serabut A delta tipis, tipis bermielin diameter 1,0 5 um kecepatan k t hantaran h t 5 30 m / sec menghasilkan sensasi yang tajam

Terminasi perifer daripada aferent nyeri primer ini pada, atau receptor, adalah pada free nerve ending di k lit dan kulit d organ-organ lain. l i Serabut halus C da A delta ini sangat respons terhadap stimulus noksious. noksious Serabut aferent perifer ini mempunyai sel body dalam radik gang dorsalis; hubungan central melalui radik dorsalis kornu dorsalis med spinalis ( atau kasus nyeri kranial pada inti saraf trigeminal kornu d dorsalis li medularis) d l i)

Stimulus yg membangkitkan nyeri

z z z z z z z z

Kulit injury jaringan ok tusukan, sayatan, panas dan d di dingin i Lambung/usus inflamasi mukosa, spasma otot t t polos, l perlengketan l k t Otot-otot lurik iskemik O skletal Otot kl l kontraksi k k i terus menerus Otot jantung iskemik Sendi inflamasi, saline hipertonik Arteri distensi, pulsasi berlebihan Pereganagan arteri dan mening (sakit kepala)

Distribusi dermatom serabutserabutserabut nyeri

z

Wajah & bhg depan kepala ----- N V z Belakang kepala ----------------- C 2 z Leher L h ------------------------------- C 3 z Pundak ----------------------------- C 4 z Bahu ------------------------------- C 5 z Lengan bawah radial/ibu jari --- C 6 z Telunjuk & jari tengah ----------- C 7 z Lengan g bawah ulnar/kelingking g g C 8 & T1

Distribusi dermatom
z

Putting susu ----------------------- Th 5 z Pusat P sat ------------------------------- Th 10 z Sela paha -------------------------- L 1 z Sisi medial lutut ------------------ L 3 z Ibu jari kaki ----------------------- L 5 z Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1 z Paha belakang g -------------------- S 2 z Genito anal ----------------------- S 2,3,4 z Visceral intra torakal ---------- Th 1 4 z Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8

The Process of Pain

z

The process of pain four phases : 1. Transduction 2. Transmission 3. Perception 4 Modulation 4.

Transduction
z

Conversion of chemical information at cellular level electrical inpulses p that move toward the spinal cord z Begins when injured cells release chemicals such as prostaglandin, Substance P, bradykinin histamin bradykinin, histamin, and glutamat excite nociceptor in the skin, bone, joints, muscles, and internal organs

Transmission
z z

The phase during wich stimuli move from the peripheral nervous system brain Occurs when peripheral nociceptor form synapses with neurons within the spinal cord that carry pain i inpulses l via i fast f and d slow l nerve fibers fib ( A delta d l and C fiber ). With the th help h l of f substance bt P, P pain i impulses i l move higher level in the brain RAS, thalamus, cerebral cortex and limbic system. system

Transmission
z

When pain impulses reach the thalamus two responses occurs First the thalamus transmits the message to the cortex, where the location and severity of the injury are identified Second it notifies the nociceptor that the message has been received and that continued transmission is no longer necessary.

Perception
z

Occurs when the pain threshold (point at wich sufficient pain transmitting stimuli reach the brain) is reached. reached Pain thresold tend to be the same among healthy people, but each person tolerates the sensation of pain diffrently Pain tolerance (amount of pain a person endures) is influence by genetics, behaviors (culture,gender,age) and other biopsychosocially anxiety level, past pain experiences experiences, and emotional dispotition

Modulation
z

The last phase of pain impulse transmission during g wich the brain interacts with the spinal p nerves in a donward fashion to subsequently alter the p pain experience. p z At this point, the release of pain-inhibiting neurochemicals reduces the painful sensation ( endogenous opioids, GABA).

Iskemik, Spasme Cedera, dll

Fisiologi Rasa Nyeri

A myelin/fast C unmyelin/slow

n
Nosiseptor Free nerve ending

Kortek Talamus

1
K, Bradikinin, Prosta glandin

Substanse P Platelet serotonin Mass cell histamin

Cornu dorsalis

1. Tranduksi 2. Trasmisi 3 Persepsi 3.

GABA, Glycine Adenosine Bombesin Cholecystokinin Dynorphin Enkephalin NeuropeptideY Dll Dll.

Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I Berdasarkan intensitas nyeri I. II. Berdasarkan penyebab III. Berdasarkan lokasi IV Berdasarkan mekanisme IV.

I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran g menggunakan gg skala nyeri y 1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS) 13 Nyeri ringan 46 Nyeri sedang 7 10 Nyeri berat 2 Vi 2. Visual lA Analog l S Scale l 3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

II. Berdasarkan Penyebab

Trauma
Bedah Sindrom jebakan saraf CRPS jenis II Amputasi (nyeri fantom/nyeri tungkul) Cedera medula spinalis Cedera KLL

Infeksi
Herpes zoster Infeksi mononukleosis HIV Tabes Difteri Lepra

Nyeri Neuropatik p

Defisiensi nutrisi/ neuropati alkoholik

Niasin, tiamin, piridoksin

Toksin
Obat kemoterapi Obat Arsen, timah, emas, air raksa Zat organik Menghir p lem (Glue Menghirup (Gl sniffing) iffi )

* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

II. Berdasarkan Penyebab

Keganasan
Kompresif Infiltratif Paraneoplastik Iatrogenik Metastatik

Kompresi / tekanan
Stenosis Spinal Sindrom Terowongan Karpal Radikulopati

Nyeri Neuropatik p

Otoimun
Multipel sklerosis

Gangguan Metabolik
Diabetes melitus Uremia Porfiria Hipotiroidisme Amiloidosis

(Attal N,et al 2000)

II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler / iskemia
SLE RA Poliarteritis nodosa Stroke

Genetik
Penyakit Fabry Neuropati sensori herediter

Lain-lain
Nyeri Neuropatik
GBS Siringomielia g ALS Polineuropati kronik progresif/rekuren

(Attal N,et al 2000)

III. Berdasarkan lokasi

1 Nyeri neuropatik sentral 1. 2. Nyeri neuropatik perifer

IV. Berdasarkan Mekanisme (Gejala dan Tanda)

Nyeri y Neuropatik p

Stimulus-independent pain i (nyeri ( i spontan) )

Kontinu K i (terusmenerus) Paroksismal (serangan) Alodinia mekanikal
Dinamik Statik

Stimulus-evoked pain
Stimulus nonnoksius Stimulus noksius

Alodinia termal

Hiperalgesia mekanikal
Dinamik Statik

Hiperalgesia termal

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien pasien) ) seperti:

z z

Rasa terbakar kontinyu

Nyeri seperti ditusuk, menyentak intermiten z Nyeri seperti tersetrum

z z

Parestesia Disestesia
Baron, 2000; Woolf, 1999.

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri Hiperalgesia R Respon yang b berlebihan l bih terhadap t h d stimulus ti l yang secara normal menimbulkan nyeri

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

I Mekanisme Perifer I. 1. Aktivitas ektopik 2. Sensitisasi nosiseptor p 3. Interaksi abnormal antar serabut saraf 4. Sensitisasi terhadap katekolamin II. Mekanisme Sentral 1 Sensitisasi sentral 1. 2. Disinhibisi 3. Reorganisasi struktural

Nyeri y neuropatik: p Sindrom multipel p

Penderita nyeri neuropatik umumnya mengalami banyak gejala sekaligus (bukan hanya ( y satu). ) Hal ini merefleksikan mekanisme nyeri yang variatif f juga. Terapi nyeri yang ideal adalah berdasarkan mekanisme oleh karena itu perlu polifarmakoterapi. polifarmakoterapi
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.

DIAGNOSIS
1 Anamnesis 1. 2. Pemeriksaan fisik - Umum g - Neurologik - Lokal 3 Pemeriksaan 3. P ik Psikologik P ik l ik 4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada Alodinia

Jenis Alodinia
M k i statis Mekanis t ti (serabut C) Mekanis pungtat Mekanis dinamis (serabut ( b t Abeta) Ab t ) Mekanis somatik dalam Termal panas Termal dingin

Cara periksa
T k Tekanan ringan i dengan d benda tumpul Beberapa tusukan ringan dengan jarum Usapan ringan dengan k kapas, j jari i tangan t Tekanan ringan pada sendi Tabung air hangat (400 C) Tabung air dingin (200 C), Batang reflex hammer

Respon
Rasa nyeri n eri tumpul t mp l (dull pain) Rasa nyeri tajam superfisial Rasa nyeri tajam terbakar, t b k superfisial fi i l Rasa nyeri dalam Rasa nyeri terbakar R Rasa nyeri i terbakar b k

Baron, 2000.

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada Hiperalgesia

Jenis Hiperalgesia
M k i Mekanis tusukan Termal dingin Cara periksa

Cara periksa

Respon

Respon

T Tusukan k dengan d jarum j

R Rasa nyeri it tajam j superfisial Rasa nyeri terbakar

Kontak dengan pendingin (aseton, alkohol) Kontak dengan tabung air hangat (40 (40C)

Termal panas

Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.

TERAPI NYERI NEUROPATIK

MODALITAS TERAPI
I. Terapi p Farmakologik g Analgetik, adjuvan, topikal II. III. Blok Saraf dan Neurolitik Neuromodulasi TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis IV. Bedah Rhizotomy simpatektomi Rhizotomy, simpatektomi, DREZ, DREZ kordotomi kordotomi, hipofsektomi, microvascular decompression V. Rehabilitasi Terapi fisikal, psikologik

Terapi Farmakologik NeP

A. Analgetik Non-Opioid : Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan 1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll 2. Antikonvulsan : Gabapentin, p Fenitoin, Karbamasepin p

Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik Berdasar Mekanisme

Inhibisi desenden

Otak
TCA

Lesi

NE/5HT Reseptor opioid

Th/

Tramadol Opioid dll

GABAPENTIN

Medulla Spinalis
Sensitisasi perifer/ ion Na

Sensitisasi sentral (NMDA, Calcium)

Th/

Okskarbazepin Lamotrigin Ketamin Dextromethorphan

GABAPENTIN

Th/

Karbamazepin Okskarbazepin

FENITOIN
Meksiletin Lidokain, dll
Beydoun, 2002; modifikasi penulis

14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif gangguan fungsi f i dari d i saraf f tersebut, t b t b bersifat if t rekuren k d dan paroksismal. TIDAK DIJUMPAI: * gangguan motorik * perubahan refleks *k kelainan l i patologis t l i serabut b t saraf f

Dapat mengenai: * saraf perifer * saraf kranial

Iritasi toksis infeksi

-Perasaan P nyeri i pada d belakang b l k kepala k l - melibatkan Vertex dan bilateral - ++++ bergerak, batuk & bersin - kulit kepala: hiperestesia - nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi: 1. Spondilitis TBC 2 Tumor Medula spinalis 2. 3. Osteoarthritis

Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi: * Trauma * Neoplasma * Infeksi * HNP * Arthritis servikalais * Aneurisma arteri brachialis * Kompresi cervical rib

GEJALA:
1. mengenai C5-C6: * Parese ERB - DUCHENNE * Hyperestesia/anastesia kulit sekitar deltoid * Terjadi saat traksi lengan sewaktu me lahirkan bahu dan terjatuh terjatuh.

2 mengenai 2. i C5,C6 C5 C6 d dan C7 * Parese otot bisep, Coracobrachialis, Pronator teres, ekstensor pergelangan tangan & jari. * Gangguan sensoris permukaan radial lengan bawah.

GEJALA:
z z z z z z z

3. mengenai C8, Th1 * Abduksi kuat lengan waktu melahirkan * Trauma Lesi pleksus bagian bawah * Paralisis otot tangan intrinsik . CLAW HAND * Gangguan G sensorik ik jari j i kelingking k li ki 1/3 bahagian b h i distal kulit yang menutupi ulna * Jika radiks Th1 Th1 HORNER Syndrome

Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal Penyebab: * Tumor Medula spinalis * Spondilitis TBC * Metastasis etastas s tu tumor o ke e Ve Vertebra teb a

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5) (T1 L1 5) dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)

LS-Neuralgia: 1. Crural Neuralgia nyeri sepanjang bagian depan paha 2. Obturator neuralgia nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR: *P Perineum i * Scrotum * Penis * Testis

z z

Nyeri hebat disekitar testis disertai collaps Nyeri y tekan p pada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA
z

nyeri y di sekitar anus z sering pada wanita

Wanita lebih sering Riwayat jatuh terduduk Nyeri hebat & menetap

Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi: * Penekanan/penarikan * Infeksi akut pharynx Klinis: *N Nyeri i spasm pada d pharynx----h menjalar j l ke k t telinga li * Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin bicara, memutar kepala. * serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi bradikardi, aritmia hipertensi, syncope (Vagal stimulation) Pengobatan: p * karbamazepin * Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X

Rasa sakit seperti disayat di daerah leher antero-medial

Dapat menjalar ke atas angulus Mandibula wajah, setinggi Os. Zygomatikum Etiologi: * Entrapment n. Laryngeus Superior Terapi: - Carbamazepin C b i - Operatif

POST HERPETIC NEURALGIA

z

A common cause of severe neuropathic pain, p , especially p y in the elderly y z Often intractable to conventional analgetics and is rarely totally relieved. relieved z Incidence of PHN : 9-15% z 35-55 35 55 still ill having h i pain i 3 months h later, l and d 30% having sever pain persisting for 1 year

The pain has been described as both steady and paroxysmal with dysesthesia paroxysmal, dysesthesia, hyperesthesia and allodynia. The dermatomal frequencies in PHN : Thoracic dermatomes Trigeminal distribution Cervical dermatomes Lumbar dermatomes Sacral dermatomes 55% 20% 10% 10% 5%

z z

Terutama pada bulan-bulan terakhir kehamilan Yang tersering: - Ischialgia - Intercostal neuralgia - Carpal C l tunnel t l syndrome d Menghilang setelah melahirkan

z z

Pencetus: gerakan-gerakan gerakan gerakan yang meregang saraf tersebut Terapi: Injeksi lokal anastesi