Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan :: By. Ny. R : 0 hari : Perempuan : Rawa Laut-Teluk Betung : Islam

IDENTITAS ORANG TUA AYAH Nama Lengkap Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Suku bangsa Alamat IBU Nama lengkap Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Suku bangsa Alamat RIWAYAT PENYAKIT : Kuli : Jawa : Rawa Laut-Teluk Betung : Tn. DS : 31 tahun : Laki-laki : Islam

: Ny. RK : 31 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : lampung : Rawa Laut-Teluk Betung

Telah lahir bayi perempuan cukup bulan dengan BBL 3180 gram, PBL 47 cm, dari seorang ibu G1P0A0. Lahir secara SC pada tanggal 26 Juni 2012 pukul 02.45. Sebelum persalinan, ketuban sudah pecah selama 8 jam dan warna ketuban hijau keruh. Bayi lahir tidak langsung menangis, gerakan sedikit, tubuh kemerahan namun tangan dan kaki kebiruan. Dilakukan rangsang taktil selama 1 lalu bayi menangis namun tidak kuat. APGAR score 7/9. Kelainan kongenital mayor(-), deformitas(-) RIWAYAT KEHAMILAN G1P0A0 Presentasi Kepala HPHT : 25-7-2010 Taksiran Partus : 1-5-2011 Penyakit Selama Kehamilan : Hipertensi Komplikasi selama Kehamilan : Pre Eklampsia Pemeriksaan Terakhir Saat kehamilan : Hb :11,3 g/dl; Ht : 33,5% ; trombosit ; 258rb ; leukosit : 26rb Kebiasaan Waktu Hamil : Perawatan antenatal RIWAYAT KELAHIRAN Berat badan ibu : 54 kg Tinggi badan ibu : 156 cm Persalinan di Rumah Sakit UKI Jenis persalinan : Sectio Caesaria Indikasi : Pre eklampsia berat + KPD : Teratur, ke bidan

KEADAAN BAYI Berat badan lahir Panjang badan lahir : 3180 gram : 37 cm

Lingkar kepala Kelainan Bawaan

: 27,5 cm : Tidak ada

Kriteria neurologis menurut Dubowitz: sikap jendela sendi pergeangan tangan dorsofleksi kaki rekoil lengan rekoil tungkai sudut poplitea gerakan tumit kekuping tanda skarf tonus otot leher suspensi ventral :1 :1+ 24 Karakteristik eksternal menurut Dubowitz : edema jaringan kulit warna kulit ketipisan kulit lanugo guratan telapak kaki perkembangan puting susu besarnya payudara bentuk telinga elastisitas daun telinga genitalia :3 :2+ 27 Total skor : 24 + 27 = 51 :3 :2 :3 :2 :3 :2 :2 :2 :3 :2 :3 :2 :2 :4 :3 :3 :3

Umur Kehamilan

: 39 minggu

Klasifikasi Neonatus (Battaglia & Lubchenko) : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA DATA KELUARGA Keterangan Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguitas Penyakit AYAH 1 32 tahun Disangkal : Disangkal IBU 1 31 tahun Disangkal :-

Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat penyakit antar anggota keluarga : Disangkal PEMERIKSAAN JASMANI PEMERIKSAAN UMUM KU lemah) FJ RR SUHU : 145X/mnt (Reguler, kuat angkat, isi cukup) : 60 X/mnt (reguler, tidak adekuat) : 37,7 C (Axilla) : Tampak sakit sedang (hipoaktif, menangis jarang &

PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA : BENTUK DAN UKURAN : NORMOCEPHALI, BULAT, UUB DATAR, KAPUT SUKSEDANEUM (-), LK = 38 CM

MATA

RAMBUT & KULIT KEPALA : HITAM, DISTRIBUSI MERATA, SEFAL HEMATOM (-) : KONJUNGTIVA TIDAK ANEMIS, SKLERA TIDAK IKTERIK : NORMOTIA : BENTUK BIASA, LAPANG, PERNAPASAN CUPING : MUKOSA BIBIR LEMBAB, SIANOSIS SIRKUM ORAL (-) : TIDAK KOTOR : KGB TIDAK TERABA

TELINGA HIDUNG HIDUNG(+) BIBIR LIDAH LEHER THORAKS

INSPEKSI PALPASI

: PERGERAKAN DINDING DADA SIMETRIS, RETRAKSI EPIGASTRIUM (+) : STEM FREMITUS KANAN = KIRI : BND BRONKOVESIKULER, RONKI -/-, BJ I/II NORMAL, GALLOP -,

AUSKULTASI WHEEZING -/- ; MURMUR -

ABDOMEN : INSPEKSI : PERUT DATAR, TALI PUSAT TERAWAT : BISING USUS (+), 4 X/MNT

AUSKULTASI PALPASI

: SUPEL, HEPAR DAN LIEN TIDAK TERABA

ANUS & REKTUM : DBN GENITALIA : LABIA MAYOR SUDAH MENUTUPI LABIA MINOR

ANGGOTA GERAK : DBN TULANG BELAKANG KULIT REFLEX genggam(+) : DBN

: TURGOR CUKUP, SIANOSIS (-) : Hisap(+) tidak kuat, rooting(+), moro(+),

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (26 Juni 2012) Golongan darah : O Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit Hitung jenis GDS IT Ratio : 42% : 28.200/l : 184.000/l : 0 / 1/ 12/ 66/ 18/ 3 : 122 mg/dl : 15 mg/dl : 1,16 : 14,2 g % : 4 Juta/ l

CRP semi kuantitatif

DIAGNOSIS KERJA NCB SMK dengan Sepsis Neonatorum PENATALAKSANAAN Rawat inap perina Puasa Sementara OGT di alirkan O2 8% LPM Head Box Pasang monitor saturasi O2 Periksa lab DL IVFD: D10% 10 tts/mnt ( mikro) MM/ : Zidifec 2 x 200 mg (IV)

FOLLOW UP
Follow up 3 jam : ( 26/06/2012) S : sesak, menangis lemah O: KU : Tampak sakit berat Kes : Menangis lemah,gerak tidak aktif FJ : 140 x/mnt FP : 60 x/mnt Suhu : 37,7 C Pemeriksaan Fisik Hidung : Pernafasan cuping hidung (+) Thoraks : I : Retraksi epigastrium (+) P: Stem fremitus kanan = kiri A: BND Bronkovesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/BJ I/II Normal, Gallop -, Murmur A P : NCB-SMK dengan sepsis neonatorum : O2 Head box 8 LPM Diet : Puasa IVFD: Dextrose 5% 10 tetes/menit (mikro) mm/ Cidifec 2X150 mg(IV) SOAP Hari II (27/06/2012;07.00 WIB) S : Sesak tampak berkurang O: KU : Tampak sakit sedang Kes : Menangis merintih,gerak tidak aktif FJ : 130 x/mnt FP : 60x/mnt Suhu : 37,5 C Pemeriksaan Fisik Hidung : Pernafasan cuping hidung (+) Thoraks : I : Retraksi epigastriuml (+) P: Stem fremitus kanan = kiri A: BND Bronkovesikuler, Ronki-/-,Wheezing -/-BJ I/II Normal, Gallop -, Murmur A P : NCB-SMK dengan sepsis neonatorum : O2 headbox 8 LPM Diet : Puasa IVFD Dextrose 5% 12 tts/menit (mikro) mm/ Zidifec 2X150 mg(IV)

Visit dr. Prambudi, Sp.A Minum/OGT : Asi/Lactogen 1 takaran 60cc. 8x5cc/OGT Vit K 1 mg 1x lagi Anjuran Prx Kultur darah & resistensi

SOAP Hari III(28/06/2012;07.00 WIB) S : sesak berkurang O: KU : Tampak sakit berat (hipoaktif, Kes : Menangis merintih,gerak tidak aktif FJ : 120 x/mnt FP : 50 x/mnt Suhu : 37 C Pemeriksaan Fisik Hidung : Pernafasan cuping hidung (+) Thoraks : I : Retraksi epigastriuml (+) P: Stem fremitus kanan = kiri A: BND Bronkovesikuler, Ronki-/-,Wheezing -/-BJ I/II Normal, Gallop -, Murmur A P : NCB-SMK dengan sepsis neonatorum : O2 8 LPM per incubator Diet Lactogen 8x5 cc IVFD Dextrose 5% 12 tts/menit (mikro) mm/ Zidifec 2X150 mg(IV) Visit dr. Prambudi, SpA

SOAP Hari III(28/06/2012;07.00 WIB) S : sesak berkurang O: KU : Tampak sakit berat (hipoaktif, Kes : Menangis merintih,gerak tidak aktif FJ : 120 x/mnt FP : 50 x/mnt Suhu : 37 C Pemeriksaan Fisik Hidung : Pernafasan cuping hidung (+) Thoraks : I : Retraksi epigastriuml (+) P: Stem fremitus kanan = kiri A: BND Bronkovesikuler, Ronki-/-,Wheezing -/-BJ I/II Normal, Gallop -, Murmur A P : NCB-SMK dengan sepsis neonatorum : O2 8 LPM per incubator Diet Lactogen 8x5 cc IVFD Dextrose 5% 12

Infus ganti Kaen1B 12tetes/menit + KCL 4 meq Acran 2 x 2mg Aminosteril 50 cc/hari

tts/menit (mikro) mm/ Zidifec 2X150 mg(IV) Visit dr. Prambudi, SpA Infus ganti Kaen1B 12tetes/menit + KCL 4 meq Acran 2 x 2mg Aminosteril 50 cc/hari

SOAP Hari IV(29/06/2012;07.00 WIB) S : sesak tidak ada O: KU : Tampak sakit sedang Kes : Menangis merintih,gerak tidak aktif FJ : 120 x/mnt FP : 130 x/mnt Suhu : 36,7 C Pemeriksaan Fisik Hidung : Pernafasan cuping hidung (-) Thoraks : I : Retraksi epigastriuml (-) P: Stem fremitus kanan = kiri A: BND Bronkovesikuler, Ronki-/-,Wheezing -/-BJ I/II Normal, Gallop -, Murmur A P : NCB-SMK dengan sepsis neonatorum : O2 8 LPM perincubator Diet : Lactogen 8x5 cc

SOAP Hari V(30/06/2012;07.00 WIB) S :Sesak tidak ada O: KU : Tampak sakit sedang Kes : Menangis merintih,gerak tidak aktif FJ : 100 x/mnt FP : 50x/mnt Suhu : 36,7 C Pemeriksaan Fisik Hidung : Pernafasan cuping hidung (-) Mulut: Sianosis sirkumoral (-), mukosa bibir lembab Thoraks : I : Retraksi epigastriuml (-) P: Stem fremitus kanan = kiri A: BND Bronkovesikuler, Ronki-/-,Wheezing -/-BJ I/II Normal, Gallop -, Murmur -

IVFD KAEN 1 B 12 tts/menit + KCL 4 meq (mikro) Aminosteril 1x 50 cc mm/ Zidifec 2X150 mg(IV) Acran 2 x 20 mg Visit dr. Prambudi, SpA Aff OGT Boleh minum lactogen 8 x 30 cc P A : NCB-SMK dengan sepsis neonatorum : O2 8 LPM perinkubator Diet Lactogen 8x30 cc IVFD KAEN 1B 12 tts/menit + KCL 4 Meq (mikro) Aminosteril 1 x 50 cc mm/ Zidifec 2X150 mg(IV)

10

ANALISA KASUS
Pasien di diagnosis dengan Neonatus Cukup Bulan sesuai Masa Kehamilan dengan Sepsis neonatorum. Diagnosis di tegakkan berdasarkan Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamesis didapatkan bayi baru lahir dengan BBL 3180 gram dan PBL 47 cm. Pasien lahir dengan riwayat persalinan ketuban pecah dini (8 jam) dan pada saat lahir ketuban ibu berwarna hijau keruh. Meskipun demikian hal tersebut tidak dapat dimasukkan kedalam criteria factor resiko sepsis neonatal, karena ;menurut literature; tidak lebih dari 12 jam (minor) ataupun lebih dari 24 jam (mayor). Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan, menurut criteria Lubchenko dan kriteria bataglia pasien termasuk neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan. Pemeriksaan berdasarkan neurologi criteria criteria. Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan: Frekuensi Nafas : 60 x/menit Frekuensi Jantung: 145 x/mnt Pernafasan cuping hidung (+) Retraksi suprasternal (+) Suhu : 37,7 C dan eksternal

Pemeriksaan fisik tersebut mendukung ke arah terjadinya suatu proses infeksi sistemik atau mendukung diagnosis sepsis neonatal. Berdasarkan pemeriksaan penunjang didapatkan hasil lab darah berupa pemeriksaan darah perifer, CRP, IT ratio. Hal ini sudah seuai dengan tinjauan pustaka. Pemeriskaan lab tersebut mendukung diagnosis kea rah

11

sepsis neonatal. Meskipun demikian pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan kultur darah, padahal dengan dilakukan pemeriksaan tersebut dapat ditegakkan diagnosis pasti sepsis neoanatal. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan kultur darah dikarenakan keterbatasan biaya. Pilihan utama penatalaksanaan sepsis neonatorum adalah eliminasi kuman penyebab. Pada pasien ini diberikan terapi antibiotk selama 7 hari. Hal ini sudah sesuai dengan prinsip penatalaksanaan sepsis neonatal menurut literatur.

12

SEPSIS NEONATORUM
I. PENDAHULUAN
Kematian Neonatus sampai saat ini masih merupakan mortalitas yang tertinggi sepanjang kehidupan manusia dan berhubungan erat dengan angka kematian bayi. Dalam angka kematian bayi (infant mortality rate) dikenal dengan istilah the two third rule atau aturan 2/3, yaitu aturan yang memperlihatkan bahwa 2/3 dari seluruh kematian bayi berusia dibawah 1 tahun merupakan kematian bayi usia kurang dari 1 bulan; dari kematian bayi usia < 1 bulan tersebut 2/3 merupakan kematian bayi berusia < 1 minggu dan 2/3 dari jumlah tersebut meninggal dalam 24 jam pertama. Aturan memperlihatkan bahwa kematian neonatus merupakan komponen utama kematian bayi (infant mortality rate) yaitu angka yang dipakai sebagai indikator kemajuan kesehatan di suatu negara. Penyebab kematian neonatus pada negara berkembang berturut-turut ialah penyakit infeksi (42 %), asfiksia dan trauma lahir (29 %), bayi kurang bulan dan berat lahir rendah (10 %), kelainan bawaan (14 %) dan sebab lain (4 %). Penyakit infeksi dan Sepsis Neonatorum masih merupakan masalah utama yang belum dapat terpecahkan sampai saat ini. WHO juga melaporkan case fatality rate yang tinggi pada penderita tetanus neonatorum dan sepsis neonatus. Dengan pesatnya kemajuan teknologi kedokteran dan penemuan bermacam antibiotik baru memperlihatkan penurunan angka kematian sepsis neonatorum. Walaupun demikian, hal ini ternyata tidak memperbaiki angka kejadian sepsis neonatorum. Angka kejadian sepsis yang masih tetap tinggi baik dinegara maju maupun negara berkembang disebabkan oleh

13

beberapa faktor perinatal yang masih belum dapat ditanggulangi dengan optimal, antara lain : 1. Sering terjadi dilema dalam tata laksana sepsis. Keterlambatan pengobatan akan meningkatkan angka mortalitas, sedangkan over diagnosis akibat gambaran klinis yang tidak spesifik akan menyebabkan over treatment yang tentunya akan merugikan pasien. 2. Diagnosis sepsis neonatorum seringkali sulit karena jarang ditemukan tanda sepsis klasik. Biakan darah yang merupakan baku emas dalam diagnosis sepsis baru memberikan hasil setelah 3-5 hari pengambilan bahan biakan. Selain itu, kuman penyebab infeksi tidak selalu sama, baik antar klinik, antara waktu, ataupun antar negara. Demikian pula berbagai pemeriksaan penunjang lain seperti C reaktif protein atau rasio I/T tidak spesifik sehingga sulit dipakai sebagai pegangan dalam diagnosis pasti sepsis. 3. Adanya informasi baru dalam patogenesis dan perjalanan penyakit sepsis dalam dekade terakhir memberikan alternatif baru dalam mengatasi masalah sepsis, baik pencegahan maupun tatalaksana sepsis secara umum beberapa penulisan terakhir memperlihatkan tata laksana sepsis yang lebih efisien dan efektif. Segala bentuk infeksi yang terjadi pada bayi merupakan hal yang lebih berbahaya dibandingkan dengan infeksi yang terjadi pada anak atau dewasa. Sistem imun pada bayi muda belum cukup berkembang untuk melawan infeksi yang terlalu berat. Ini merupakan alasan mengapa bayi harus dirawat dengan ketat bila dicurigai mengalami infeksi.

II.

DEFINISI
Konsensus definisi sepsis masih diperdebatkan. Sesuai dengan

kesepakatan yang ada, akhir-akhir ini dikemukakan bahwa sepsis bukan

14

merupakan kondisi Homogen dengan ditemukannya kuman penyebab, tetapi merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi, SIRS, sepsis, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi multiorgan dan akhirnya kematian. Pada neonatus umumnya ditemukan berbagai tingkat defisiensi sistem pertahanan tubuh, sehingga respon sistematik pada janin dan neonatus akan berlainan dengan orang dewasa. Infeksi neonatus awitan dini respons sistematik pada bayi mungkin terjadi saat bayi masih didalam kandungan yang dikenal dengan istilah fetal inflamatory responce syndrome (FIRS), yaitu infeksi janin atau neonatus terjadi karena penyebaran infeksi dari kuman vagina (ascendng infection) atau infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang mengalami infeksi. Dengan demikian konsep infeksi pada neonatus, khusus pada infeksi awitan dini, perjalanan penyakit bermula dengan FIRS, kemudian sepsis, sepsis berat, syok septik/renjatan septik, disfungsi multiorgan dan akhirnya kematian. Pada tahun 1991 konsensus The American College of The Physicions and the society of critical care medicine (ACCP/SCCM) mendefinisikan systematic inflammatory respons syndrome (SIRS) sebagai respon inflamasi sistemik terhadap berbagai keadaan klinis yang merusak (trauma, luka bakar, pankreatitis dan infeksi), sedangkan sepsis adalah respons inflamasi sistemik terhadap infeksi. Pendapat lain menyebutkan sepsis neonatorum sebagai syndrom klinik penyakit sistematik yang disertai bakteremia dan terjadi pada bulan pertama kehidupan. Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis yang disertai komplikasi disfungsi organ tunggal dan hipotensi. Syok septik ditandai dengan sepsis berat yang membutuhkan resusitasi cairan dan dukungan inotropik. Syndrom disfungsi multi organ yaitu kegagalan multiorgan walaupun dukungan terapi telah diberikan separuhnya.

III.

EPIODEMIOLOGI
Berdasarkan perkiraan WHO terdapat sekitar 5 juta kematian neonatus

per tahun. Di negara berkembang angka mortalitas neonatus (kematian dalam 28 hari pertama kehidupan) adalah 34 per 1000 kelahiran hidup. Sepsis meliputi 11 30 % dari seluruh kematian neonatus. Angka kejadian

15

sepsis dinegara berkembang masih cukup tinggi (1,8 18/1000 kelahiran) di banding dengan negara maju (1-5 pasien/ 1000 kelahiran). Di RSCM periode Januari September 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68 % dan seluruh kelahiran hidup dengan tingkat kematian sebesar 14,18 %, tingginya angka kejadian sepsis neonatorum di RSCM karena merupakan RS. Rujukan.

IV.

KLASIFIKASI
Sepsis neonatorum dibedakan menjadi sepsis neonatorum awitan dini

(SNAD) dan sepsis neonatorum awitan lambat (SWAL). Keduanya berbeda dengan patogenesis, mikroorganisme penyebab, tata laksana dan prognosis. SNAD terjadi pada usia < 72 jam, biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang berasal dari ibu, baik dalam masa kehamilan maupun selama proses persalinan. SNAL terjadi pada usia > 72 jam, dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang diperoleh selama proses pasalinan tetapi manifestasinya lambat (setelah 3 hari) atau biasanya terjadi pada bayi-bayi yang dirawat di rumah sakit (Infeksi nasokomial). Perjalanan penyakit SNAD biasanya lebih berat, dan cenderung menjadi fulminan yang dapat berakhir dengan kematian. Sepsis lambat mudah menjadi berat, dan sering menjadi meningitis.

V.

ETIOLOGI
Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur

dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah ke terjadinya sepsis. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri. Beberapa masalah yang perlu dipertimbangkan dalam identifikasi kuman ialah adanya perbedaan antara kuman penyebab dari satu tempat ke tempat yang lain, dari waktu ke waktu, serta perbedaan bentuk infeksi. Pada negara maju kuman yang tersering ditemukan pada infeksi awitan dini

16

adalah

kelompok

kuman

Streptokokus

(GBS),

E-coli,

Haemophilus

Influenzae dan Lysteria monosytogenis, sedangkan di FKUI RSCM selama tahun 2002 ditemukan berturut-turut kuman Enterobacter Sp, Acinetobader Sp dan Coli Sp. Berlainan dengan kelompok awitan dini, Hampir sebagian besar kuman penyebab dinegara berkembang adalah kuman gram negatif berupa kuman enterik, antara lain Entrobacter sp, Klebsiella sp, dan Coli sp. Di Amerika Utara dan Eropa Barat 40 % disebabkan oleh Streptococus group B (SGB), sedangkan Coli sp, Literia sp, dan Enterouius di temukan dalam jumlah yang lebih sedikit.pada bayi dengan berat badan lahir rendah, C andida dan Stafilokokus koagulase negatif (CONS) merupakan patogen yang paling umum pada sepsis awitan lambat.(1) Streptokokus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi selama proses kelahiran. Menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Amerika, paling tidak terdapat bakterial pada vagina / rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil, yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. Bayi prematur yang menjalani perawatan intensif rentan terhadap sepsis karena sistem imun mereka yang belum berkembang dan mereka biasanya menjalani prosedur-prosedur invasif seperti infus jangka panjang, pemasangan sejumlah kateter, dan bernafas melalui selang yang dihubungkan dengan ventilator. Organisme yang normalnya hidup di permukaan kulit dapat masuk ke dalam tubuh kemudian ke dalam aliran darah melalui alat-alat seperti yang telah disebut di atas. Bayi berusia 3 bulan 3 tahun beresiko mengalami bakteremia tersamar, yang bila tidak segera di rawat, kadang-kadang dapat mengarah ke sepsis. Bakteremia tersamar artinya bahwa bakteri telah memasuki aliran darah, tapi tidak ada sumber infeksi yang jelas. Tanda paling umum terjadinya bakteremia tersamar adalah demam. Hampir 1/3 dari semua bayi rentang usia ini mengalami demam tanpa adanya alasan

17

yang jelas dan penelitian menunjukkan bahwa 4% dari mereka akhirnya akan mengalami infeksi bakterial dalam darah. S treptokokus pneumoniae (pneumokokus) menyebabkan sekitar 85% dari semua kasus bakteremia tersamar pada bayi berusia 3 bulan 3 tahun.

VI.

PATOFISIOLOGI
Sepsis merupakan patogen akibat dan interaksi pejamu. yang Tinjauan kompleks tentang antara sepsis

mikroorganisme

menghubungkan patofisiologi yang kompleks dalam terjadinya hipotensi dan obstruksi aliran darah karena pembentukkan mikro trombus pada sistem kapilar. Hal ini akan mengakibatkan disfungsi organ, yang selanjutnya menyebabkan disfungsi multi organ dan akhirnya kematian. Meskipun manifestasi klinisnya sama, proses molekuler dan seluler untuk menimbulkan respon sepsis berbeda tergantung mikroorganisme penyebab, sedangkan tahapan-tahapan pada respon sepsis adalah sama dan tidak tergantung faktor penyebab. Respon inflamasi terhadap bakteri gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS), suatu endotoksin dari dinding sel yang dilepas pada saat lisis. Organisme gram positif, jamur dan virus memulai respon inflamasi dengan melepaskan eksotoksin, super antigen dan komponen antigen sel. Cascade sepsis akan terpicu oleh mikroorganisme tersebut di atas, yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi primer. Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel sebagai hasil dari aktifasi makrofag. Pelepasan mediator ini menyebabkan aktifasi sistem koagulasi dan komplemen. Kerusakan utama akibat aktifasi tersebut terjadi pada endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi lekosit dan pembentukkan mikrotrombin. Aktifasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat cedera. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. Hal ini

18

disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul anti trombotik. Manifestasi klinis cascade sepsis ini adalah kebocoran kapiler dan vasodilatasi pembuluh darah yang selanjutnya akan menimbulkan disfungsi organ dan syok. Bila syok, kebocoran kapiler dan vasodilatasi tidak dapat diatasi, maka akan terjadi disfungsi multi organ dan akhirnya kematian. Sebelumnya sepsis dianggap sebagai kelainan inflamasi saja. Penelitian terkini menunjukkan bahwa mekanisme sepsis juga mencakup aktivasi koagulasi dan gangguan fibrinologis sehingga tercipta suatu keadaan protrombotik. Hasil akhir Hari dari keadaan ini adalah gangguan fungsi multi organ. Gambar 3 memperlihatkan hilangnya homeostasis pada sepsis sebagai akibat mekanisme tersebut di atas. Mediator inflamasi primer mengaktivasi neutrofil untuk melekat pada sel endotel, aktivasi trombosit, metabolisme asam arakidonat, dan mengaktivasi sel T untuk memproduksi IFN-, IL-2, IL-4 dan granulocyte macrophage coloni stimulating factor (GMCSF). Agen lain sebagai bagian kaskade sepsis adalah molekul adhesi, kinin, trombin, myocardial depressant substance, beta endorphin, and heat shock protein. Molekul adhesi dan trombin dapat membantu kerusakan endotel, sedangkan IL-4, IL-8, dan heat shock protein dapat melindungi terhadap kerusakan. Sel endotel yang cedera dapat menyebabkan granulosit dan konstituen plasma memasuki jaringan inflamasi sehingga menyebabkan kerusakan organ. Inflamasi sel endotel menyebabkan vasodilatasi melalui kerja nitric oxide pada otot polos pembuluh darah. Hipotensi berat terjadi akibat produksi nitric oxide yang berlebihan, pelepasan peptida vasoaktif seperti bradikinin, serotonin, dan ekstravasasi cairan ke ruang interstisial akibat kerusakan sel endotel. Respons inflamasi sebetulnya bertujuan meningkatkan respons imun untuk mengeliminasi mikro-orgamsme atau produk mikro-organisme tersebut. Bila eliminasi tersebut tidak berhasil, maka inflamasi dapat meluas

19

dan berlebihan sehingga terjadi kerusakan jaringan, gangguan mekanisme koagulasi, renjatan, dan lain-lain. Sebagai respons terhadap mediator proinflamasi, terjadi produksi sitokin anti inflamasi. Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan antara proinflamasi dan anti inflamasi. Beberapa sitokin anti inflamasi IL-4, IL-10 dan IL-13 menghambat produksi sitokin dari leukosit. IL-4 dan IL-10 dapat menghentikan produksi monosit/makrofag yaitu TNF-a, IL-1, IL-6 dan IL-8. IL-1 receptor antagonist (IL-lra) merupakan sitokin antagonis terlarut, menghambat aktivitas IL-1 dengan mengikat reseptor IL-1. Reseptor TNF terlarut (sTNFr) merupakan reseptor yang terdapat di sirkulasi, terikat erat pada sel pejamu, berperan sebagai antagonis TNF. Pemberian IL-10 juga melemahkan produksi TNFa dan menurunkan kematian, sedangkan anti IL-10 dihubungkan dengan mortalitas yang meningkat pada hewan yang terkena sepsis. Sitokin proinflamasi mengaktivasi jalur klasik dan alternatif sistem komplemen. Sistem komplemen merupakan komponen utama innate immunity. Meskipun demikian bila terjadi overaktivasi akan menyebabkan kerusakan endotel. C5a dan produk komplemen lain akan menimbulkan kemotaksis neutrofil, fagositosis dengan pelepasan enzim lisosom, sintesis leukotrien, peningkatan agregasi dan adhesi trombosit dan neutrofil, degranulasi dan produksi oksigen radikal toksik. Aktivasi sistem komplemen menghasilkan pelepasan histamin dari sel mast dan peningkatan permeabilitas kapiler, menyebabkan perembesan cairan ke ruang interstisial. Pada model binatang, C5a menyebabkan hipotensi, vasokonstriksi pembuluh darah paru, neutropenia dan kebocoran vaskular disebabkan oleh kerusakan endotel. Trombosit juga terlibat dalam kaskade sepsis, walaupun buktinya belum jelas. Trombosit dapat menyebabkan kerusakan endotel melalui 2 cara, yaitu: menginduksi vasokonstriksi dan stimulasi neutrofil. Turunan trombosit, transforming growth factor bl juga terlibat.

20

Gangguan fibrinolisis Fibrinolisis adalah respons homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi. pembuluh Penghancuran (pembentukan darah. Aktivator fibrin penting bagi penyembuhan dan luka, angiogenesis pembuluh fibrinolisis darah yaitu baru), rekanalisasi plasminogen

tissue-type

activator (t-PA) dan uroki-nase type plasininogen activator (u-PA) merubah plasminogen menjadi plasmin. Sekali terbentuk plasmin, akan terjadi protcolisis fibrin. Tubuh mempunyai inhibitor fibrinolisis natural yaitu PAI-1 dan thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Aktivator dan inhibitor ini dibutuhkan untuk mempertahankan homeostasis. Aktivitas fibrinolitik secara lengkap dihambat 3-4 jam setelah awitan endotoksemia Pada pasien sepsis terjadi gangguan koagulasi dan fibrinolisis. Disseminated tersering intravascular sepsis. coagulation (DIC) merupakan konsumsi komplikasi trombosit pada Aktivasi koagulasi dan

menyebabkan deposisi fibrin pada pembuluh darah kecil-sedang. Bekuan darah ini menyumbat aliran darah sehingga perfusi ke organ menurun dan akan menyebabkan disfungsi multi organ. Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat. DIC secara bersamaan menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan. Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghilangkan mikrotrombin TNF-a menyebabkan supresi fibrinolisis akibat Hasil tingginya kadar PAI-1 dan menghambat sebagai fibrin penghancuran fibrin. pemecahan fibrin dikenal

degradation product (FDP) yang sering diperiksa pada tes koagulasi klinis. Mediator proinflamasi (TNF-a dan IL-6) bekerja sinergis meningkatkan kadar fibrin, sehingga menyebabkan trombosit pada pembuluh darah kecil dari sedang, yang selanjutnya menyebabkan disfungsi organ. Secara klinis disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas, hipotensi, gagal ginjal, dan kematian pada kasus yang berat.

21

Efek kumulatif kaskade sepsis adalah keadaan tanpa keseimbangan. Inflamasi dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi dominan terhadap fibrinolisis, sehingga terjadi trombosis mikrovaskular, hipoperfusi, iskemia, dan kerusakan jaringan. Sepsis berat, syok septik, kegagalan multi organ dapat terjadi, dan akhirnya kematian. Kerusakan jaringan Patogenesis kerusakan jaringan sangat kompleks. Kerusakan jaringan terjadi selama proses inflamasi dan merupakan suatu proses yang progresif yang akhirnya menimbulkan gangguan fungsi organ. Neutrofil dalam sirkulasi berinteraksi dengan sel endotel pembuluh darah melalui 3 tahap yaitu menggulung, adhesi dan migrasi. Proses menggulungnya leukosit diperantarai sitokin proinflamasi yang menginduksi ekspresi selektin pada leukosit dan endotel. Adhesi terjadi melalui ikatan leukosit b2 integrins pada endothel:al intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Ekspresi molekul adhesi meningkat pada hampir semua pasien dengan sepsis berat dan paling tinggi pada pasien dengan disfungsi organ multipel. Selanjutnya leukosit akan bermigrasi ke jaringan. Leukosit polimorfonuklear (PMN) adalah salah satu mediator selular utama pada kerusakan jaringan. Leukosit PMN tersebut menumpuk di jaringan sebagai respons terhadap endotoksin dan IL-8, yaitu chemoattractan kuat dan aktivator leukosit PMN. Kerusakan jaringan terjadi akibat degranulasi leukosit yang menghasilkan protease (termasuk elastase dan matriks metaloprotein yang dapat memecah struktur protein) dan reactive oxygen species (ROS). Neutrofil yang teraktivasi memproduksi sejumlah besar ROS yang berasal dari NADPH oxidase membran sel yang selanjutnya memproduksi oxygen free radical dan hydroxyl radical. Radikal bebas ini dihubungkan dengan kerusakan jaringan, namun juga merupakan bagian dari efek sitotoksik mikroba oleh neutrofil.

22

Disfungsi multi organ Gangguan fungsi paru sering terjadi pada pasien sepsis atau SIRS, dan bermanifestasi sebagai takipneu, hipoksemia, dan alkalosis respiratorik. Pada keadaan berat akan terjadi acute lung injury dan acute respiratory distress syndrome (ARDS). Komplikasi ARDS terjadi pada lebih dari 60 % kasus syok septik. Proses patologik utama adalah disfungsi endotel kapiler paru yang mengakibatkan edema alveolar dan interstisial yang berisi cairan eksudat dengan kadar protein yang tinggi dan sel fagosit. Permeabilitas endotel meningkat sebagai respons terhadap sitokin proinflamasi yang selanjutnya akan terjadi kerusakan alveolus dan destruksi membran basalis. Neutrofil bersekuestrasi dalam paru sebagai respons gangguan terhadap perfusi IL-8. dan Konsentrasi IL-8 dalam cairan Gangguan hemodinamik menyebabkan arterivenous shunting sehingga menghasilkan hipoksia jaringan dan asidosis laktat. Bukti menunjukkan bahwa nitric oxide berperan dalam terjadinya hipoksia jaringan dan peningkatan konsentrasi ROS yang berasal dari mitokondria. Komplikasi gagal ginjal akut terjadi pada 50 % kasus syok septik dan secara bermakna mcningkatkan mortalitas. Sitokin menginduksi vasodilatasi sistemik dan hipovolemia relatif serta menyebabkan hipoperfusi ginjal. Ginjal memproduksi vasokonstriktor intrinsik sebagai respons terhadap sitokin. Metabolit asam arakidonat: (tromboksan dan leukotrien) menurunkan aliran darah ke ginjal, dan antagonis tromboksan dan leukotren terbukti mempunyai efek proteksi. Seperti jaringan lain, ginjal rentan terhadap kerusakan jaringan akibat aktivasi leukosit, produksi protease, dan ROS.

VII. DIAGNOSIS
Sepsis dikemukakan sebelumnya, dalam konsep baru Cascade infeksi, diagnosis sepsis neonatus ditetapkan apabila terdapat SIRS yang disertai deteksi baik tersangka infeksi ataupun terbukti infeksi. Tersangka infeksi bila

23

terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain). Sedang terbukti (suspected infection) infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman penyebab. Selain masalah identifikasi kuman/diagnosis klinis sepsis neotarum mempunyai masalah tersendiri. Gambaran klinis sepsis neonatorum tidak spesifik. Berbagai penelitian dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis ( termasuk adanya faktor resiko ibu dan neonatus terhadap sepsis ) , gambaran klinis, dan pemeriksaan penunjang. Kriteria sepsis berbeda antara satu dengan tempat yang lain.

Faktor resiko Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor ibu, bayi dan lain-lain. Faktor resiko ibu : Ketuban pecah din dan ketuban pecah > 18 jam. Bila ketuban pecah > 24 jam maka kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1 % dan bila disertai korioamnionitis maka kejadian sepsis meningkat menjadi 4 kali. Infeksi dan demam (> dari 38 korioamnionitis, infeksi saluran
0

C) pada masa peripartum akibat kemih, kolonisasi vagina oleh

streptokokus group B (GBS), kolonisasi perineal oleh E.coli, dan komplikasi obstetrik lainnya. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau Kehamilan multipel Keputihan yang tidak diobati Infeksi saluran kemih (ISK) yang tidak diobati Leukositosis ibu > 18.000/ml

24

Faktor resiko pada bayi Prematuritas dan berat lahr rendah Resusitasi pada soal kelahiran misalnya pada bayi yang mengalami fetal distres dan trauma pada proses persalinan. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, pembedahan Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E.coli), defek imun atau asplenia Asfiksia neonatorum Cacat bawaan Tanpa rawat gabung Pemberian nutrisi parenteral Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama

Faktror resiko lain Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada bayi laki-laki dari pada bayi perempuan. Lebih sering pada bayi kulit hitam dari pada kulit putih, lebih sering pada bayi dengan status sosial ekonomi yang rendah, dan sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota keluarga pasien. Gambaran Klinis Tanda dan gejala sepsis neonatorum tidak spesifik dengan diagnosis banding yang luas termasuk gangguan nafas, penyakit metabolik, penyakit hematologik, penyakit sistem saraf pusat, penyakit jantung dan proses penyakit infeksi lainnya. Pelepasan dini mediator inflamasi menyebabkan demam, takikardi, takipnu dan vasodilatasi (menimbulkan kulit yang hangat). Jika repon tersebut tidak dikontrol dengan baik, akan menyebabkan

25

hipoperfusi,somnolen dan penurunan jumlah urin. Tanda awal mungkin terbatas pada hanya satu sistem seperti apnea, takipnea dengan retraksi, atau tatikardia, namun pemeriksaan laboratorium dan klinis secara menyeluruh biasanya akan mengungkapkan kelainan lainnya. Manifestasi klinis sepsis neonatorum antara lain : SSP Cardovaskular Respiratorik Saluran Pencernaan Hematologik Kulit Letargi, refleks hisap buruk, limp, tidak dapat dibangunkan, poor or high pitch cry, iritable, kejang Pucat, sianosis, clummy skin Takipnea, Apnea, merintih, retraksi Muntah, Diare, Distensi abdomen Perdarahan, jaundice Ruam, purpura, pustula Manifestasi akhir spesis meliputi tanda-tanda edema serebral dan atau trombosis, gagal nafas, sebagai akibat sindrom distres respirasi didapat (ARDS) hipertensi pulmonal, gagal jantung, gagal ginjal. Penyakit-penyakit hepotoseluler dengan hiperbilirubinemia dan peningkatan enzim waktu protombin (protombin time) dan waktu trombaplostin parsial ( partial tombroplostin time (PTT) ) yang menunjang syok septik pendarahan adrenal disertai infusiensi adrenal, anemia kegagalan ) dan sumsum koagulasi tulang, (trombositopenia/neutropenia, intravaskuler

diseminata (diseminated introvascular coagulation- DIC ). Kriteria Diagnosis Sepsis pada Neonatus (X) Variabel Klinis Suhu tubuh yang tidak stabil Laju nadi > 180 x/mnt atau < 100 x/mnt Laju nafas > 60 x/mnt dengan retraksi/desaturasi oksigen Letargi

26

Intoleransi glukosa (plama glukosa > 10 mmd/L) Intoleransi minum Tekanan darah < 2SD menurut usia bayi Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari) Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (bayi usia < 1 bulan) Pengisian kembali kapiler/capilary refill > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L Leukositosis (> 34.000 /ml) Leukopenia (< 5000/ml) Imatur neotrofil : total neutrofil (IT) ratio > 0,2 Trombositopenia < 100.000/ml CRP > 10/dl atau > 2 SD atas nilai normal IL -6 atau IL -8 > 70 mg/ml 16 sPCR positif

Variabel Hemodinamik

Variabel perfusi jaringan

Variabel inflamasi

Pemeriksaaan penunjang Evaluasi laboratorium dapat membantu diagnosis dan konfirmasi sepsis. Kultur darah yang positif, cairan serebrospinal atau urin adalah baku emas sepsis. Namun kadangkala hasil kultur pada neonatus pada resiko tinggi dapat dipengaruhi oleh paparan antibiotik sebelumnya. Kultur urin dilakukan jika terdapat kekurangan sepsis awitan lambat. Pemeriksaan laboratorium Bukti adanya infeksi

Biakan dari tempat yang secara normal steril ( darah, CSS dll) Ditemukan adanya mikroorganisme dalam jaringan atau cairan Deteksi antigen ( urin, CSS)

27

Serologi ibu / neonatus ( sifilis, toksoplasmosis) Autopsi

Bukti adanya radang


Leukositosis, rasio neutrofil imatur/ total meningkat Reaktan fase akut : PRC, LED Sitokin = IL-6 Pleositosis dalam CSS, sinovia, cairan pleura Koagulasi intravaskular tersebar, produk pecahan fibrin

Bukti adanya penyakit sistem multiorgan


Asidosis metabolik : PH , PCO2 Fungsi paru : PO2, PCO2 Fungsi ginjal : BUN , kreatinin Fungsi hati : bilirubin, SGOT, SGPT, amonia, PT,PTT Fungsi sumsum tulang ; neutropenia, anemia, trombositopenia Petanda diagnosis yang ideal memiliki kriteria yaitu nilai cutoff tepat

yang optimal, nilai diagnostik yang baik yaitu sensitivitas mendekati 100%, spesifitas >85%, positive probable value(PPV) >85%, negative probable value (NPV) mendekati 100% dan dapat mendeteksi infeksi pada tahap awal. Petanda hematologik yang digunakan adalah hitung sel darah putih total, hitung neutropil, neutropil imatur, rasio neutropil imatur dengan neutropil total (IT), micro erytrocyte sedimentation rate (ESR), dan hitung trombosit. Tes laboratorium yang dikerjakan adalah CRP, prokalsitonin, sitokin IL6, GCSF, tes cepat (rapid test), untuk deteksi antigen dan panel skrining sepsis.
(5)

Komponen untuk skrining sepsis yang dihubungkan dengan sensitivitas dan spasifitas

28

Uji CRP hitung leukosit total hitung absolut rasio imatur:total GCSF

nilai abnormal > 10mg/L <5000, neutropil >15000 neutropil 3 >20% >200Pq/ml

Sensitiv itas 47-100% 17-89% 38-96% 95%

spesifitas 83-94% 81-98% 61-92% 50-78% 73%

<18000/mm 90-100%

Saat ini kombinasi yang petanda terbaik untuk mendiagnosa sepsis adalah sebagai berikut : IL6 dan IL1ra untuk 1-2 hari setelah muncul gejala ; IL6 (atau IL1ra, IL8, GCSF, TNF, CRP, dan hematological indecis pada hari ke 0 ); CRP, IL6 (atau GCSF dan hematological indices pada hari ke1) ; dan CRP pada hari berikutnya untuk memonitor respon terhadap terapi. Penggunaan CRP dan IL6 secara simultan memiliki sensitivitasb 100% karena peningkatan CRP plasma terjadi pada 12-48 jam setelah awitan infeksi, saat level IL6 telah menurun. Pendekatan diagnosis Sampai saat ini belum ada satupun pemeriksaan laboratorium tunggal yang mempunyai sensitifitas dan spesifitas yang cukup baik sebagai indikator sepsis, sehingga hasil laboratorium harus digunakan bersama dengan faktor resiko dan gejala klinis. Philip dan havitt pada tahun 1980 mengemukakan cara penapisan sepsis neonatorum awitan dini, berdasarkan kombinasi dan hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu :

Jumlah leukosit < 5000/mm3 Rasio neutropil imatur : total neutropil = 0,2 Laju endap darah = 15 mm/jam Latex CRP positif (>0,8 mg/100ml)

29

Latex haptoglobin ( > 25 mg/100ml) Kriteria sepsis terpenuhi bila terdapat 2 atau lebih hasil tersebut

dengan sensitifitas 93%, spesifitas 88%, dan PPV 99%. Bila kurang dari 2 macam pemeriksaan yang memberikan hasil positif maka kemungkinan bukan sepsis mencapai 99%. Mereka juga mengemukakan kombinasi leukopenia dan peningkatan rasio neutropil imatur : total merupakan petanda prediksi sepsis awitan dini yang baik. penapisan sepsis ini sederhana, mudah dilakukan, praktis. Pada tahun 1982, Wiswell menerapkan kriteria yang sama untuk mendeteksi sepsis neonatorum awitan lambat. Mereka juga berpendapat bahwa rasio neutropil imatur: total kurang sensitif sebagai petanda sepsis awitan lambat dibandingkan petanda sepsis awitan dini (58% berbanding 90%). Sebaliknya latex CRP menunjukan sensitifitas yang lebih tinggi sebagai petanda sepsis awitan lambat dibandingkan sebagai petanda sepsis awitan dini (75% berbanding 47%). Spektur dkk pada tahun 1980 mengemukakan sistem skoring 5 poin untuk memprediksi kultur bakteri positif pada bayi yang dievaluasi untuk infeksi bakteri berdasarkan anamnesis, klinis, dan pemeriksaan laboratorium. Bayi yang memiliki skor > 3 mempinyai resiko tinggi untuk terinfeksi dan harus diterapi dengan antibiotik. Sistem skoring untuk prediksi kultur bakteri positif
Penemuan Lebih dari 2 sistem organ terlibat Jumlah leukosit total < 10000 atau =20000/mm3 Jumlah neutropil absolut < 1000 /mm3 rasio neutropil batang : neutropil matur usia >1 minggu skor 1 1 1 1 1

Rodwell

dkk

pada

tahun

1987

mengumumkan

sistem

skoring

heatologis untuk menegakan diagnosis dini sepsis neonatorum dini dan

30

lambat. Semakin besar skor semakin besar kemungkinan sepsis. Dengan skor = 3 sensitivitas mencapai 96 % , spesifisitas 78%. PPV 31%, NPV 99%. Sistem skoring hematologis untuk menegakan diagnosis dini sepsis

neonatorum awitan dini dan lambat skor --------------------------------------------------------------------------------------------------1. Rasio imatur : total neutrofil meningkat 1 2. Jumlah total PMN meningkat atau menurun 1 3. Rasio imatur : matur neutrofil = 0,3 1 4. Jumlah imatur PMN meningkat 1 5. Jumlah total leukosit menurun / meningkat (=5000/mm3 atau =23000, 30000,21000/mm3 pada saat lahir, 12-24 jam dan usia 2 hari) 1 6. Terdapat perubahan degeneratif pada PMN = 3+| untuk vakualisasi, granulasitoksik, badan dohle 1 7. Jumlah trombosit= 150000/mm3 1 Mahieu dkk pada tahun 2000 membuat sistem skoring untuk

memprediksi sepsis nosokomial pada neonatus yang dirawat di ruang perawatan intensif bayi baru lahir. Berdasarkan pengolahan data tersebut disusun kriteria untuk memprediksi nasokomial pada neonatus yang disebut skor NOSEP 1. Total skor maksimum 24. Skor = 8 memiliki sensitivitas 95 %, spesivitas 43%, PPV 54%, NPV 93%. Skor = 14 memiliki sensitivitas 96%, spesifitas 100%, PPV 100%, dan NPV 60%. Kreiteria di atas oleh fidia segar disebut a rule of 14, yaitu nutrisi parenteral 14 hari, CRP 14 mg/ml. Trombosit 140x 10 9/l,dan skor NOSEP 14. SKOR NOSEP 1 untuk memprediksi sepsis nasokomial pada neonatus. Skor Nutrisi parenteral = 14 hari CRP = 14mg/ml Trombositopenia (<150 x 10 9/l) Demam (>38,2 C atau 100,8 F) 5 5 5 6

31

Neutrofil >50%

VIII. TATALAKSANA
Pengendalian infeksi Pada kasus tersangka sepsis, terapi antibiotik empirik harus segera dimulai tanpa menuggu hasil kultur darah. Penggunaan antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab tersering ditemukan di klinik tersebut. Selain itu, hendaknya diperhatikan pola resistensi kuman masing-masing klinik. Segerea setelah didapatkan hasil kultur darah, maka jenis antibiotik disesuaikan dengan kuman penyebab dan pola resistensinya. Bila hasil kultur tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri dalam 2-3 hari dan bayi secra klinis baik, maka antibiotik harus dihentikan. Tapi bila bayi tersebut menderita pneumonia atau terdapat gejala klinis sepsis, antibiotik sebaiknya tidak dihentikan walaupun hasil kultur steril. Lama pemberian terapi antibiotik selama 10-14 hari, sedangkan penderita yang disebabkan oleh kuman Gram negatif pengobatan kadang-kadang diteruskan sampai 2-3 minggu. Pada meningitis antibiotik diberikan 2-3 minggu. Terapi antibiotik pada bayi prematur dan berat lahir kecil dengan tersangka sepsis umumnya dimulai pada saat lahir dan dilanjutkan sampai 5 hari atau lebih walaupun kultur darah steril. Bayi dan ibu yang memperoleh antibiotik intrapartum akan mempersulit dokter, karena pertumbuhan kultur dapat dihambat. Bila ibu diberi antibiotik intrapartum, maka bayi tetap diobservasi maksimum 48 jam setelah lahir dan bila terdapat gejala klinis sepsis, harus dilakukan evaluasi diagnosis dan terapi empirik. Pada kasus simtomatik sebaiknya diterapi 10 hari walau kultur darah steril. Untuk asimtomatik, keputusan dibuat sesuai dengan data kultur dan laboratorium (hitung lekosit < 5000/mm3 atau > 30000/mm3, ratio imatur/ total netrofil >0,2, CRP > 0,8 mg/dl, micro eritrosit sedimentation rate > 15mm/jam). Bila uji tapis sepsis pada bayi yang asimtomatik menunjukkan hasil negatif,

32

kemungkinan infeksi sangat rendah. Pada umumnya Antibiotik spektrum luas lebih sering

terapi antibiotik resistensi

diberikan pada bayi prematur asimtomatik dengan hasil uji tapis positif. menimbulkan dibandingkan spektrum sempit. Sampai saat ini masih ada pemikiran yang keliru bahwa antibiotik spektrum luas lebih baik karena dapat lebih banyak mencakup banyak organisme. Surveilens bakteri dan pola resistensi harus secara rutin dilakukan di setiap unit neonatal untuk menetapkan kebijakan penggunaan antibiotik di masing-masing unit. Pemakaian antibiotik berlebihan juga dapat menyebabkan sepsis jamur pada neonatus. Untuk menurunkan resistensi mikroorganisme diperlukan 2 strategi umum : yaitu kontrol infeksi dan kontrol antibiotik. Rotasi antibiotik dilaporkan efektif menurunkan resistensi dibeberapa tempat. Anjuran periode rotasi antibiotik adalah : 2 bulan. Sebagai contoh rotasi antiibiotik yang mengandung beta laktam : agen beta laktam ditambah beta laktamase inhibitor (misal ampisilin sulbaktam, amoksilin klavulanat) selam 2 bulankarbapenem selama 2 bulan- sefalosporin generasi ke 3 atau ke 4 selama 2 bulan dan seterusnya. Pada kasus yang berat sebaiknya dikombinasikan dengan aminoglikosida untuk mencegah munculnya mutan resisten. Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini Pada bayi dengan SAD terapi empirik harus meliputi SGB, E, coli, listeria monocytogenes, kombinasi penisilin / ampisilin dengan aminoglikosida umunya efektif terhadap semua organisme penyebab SAD. Infeksi listeria dapat diobati dengan ampisislin saja, untuk infeksi SGB dan sebagian besar kuman anaerob dengan penisilin. Meskipun demikian terapi kombinasi penisilin/ampisilin dan aminoglikosida sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri Pemilihan antibiotik sepsis awitan lambat kombinasi penisilin / ampisislin dan aminoglikosida dapat juaga digunakan untuk terapi awal SAL. Infeksi nosokomial lebih disukai

33

netilmisin/amikasin. Pada kasus dengan resiko pseudomonas (terdapat lesi kulit topikal) dapat diberikan piperasilin dan seftazidim (sefalosporin generasi ketiga). Infeksi bakteri negatif gram dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin, atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida., terhadap sefalosporin lain, generasi ke 3 dikombinasi dengan aminoglikosida. Antibiotik baru untuk kuman gram negatif yang resisten antibiotik adalah imipenem/meropenem, karbapenem, aztreonam dan isepremisin.(1) Staphylococci sensitive terhadap antibiotic golongan penisilin resisten penisilinase (misal : oksasiklin, nafsilin, dan metilsilin ). Strain resisten yaitu CONS ( Staphylococcus koagulase negatif ) sensitive terhadap vankomisin, kombinasi vankomisin dan aminoglikosida menghasilkan efek bakterisidal yang lebih baik untuk infeksi jamur dapat dipakai = amfoterisin B ( liposomal ), pilihan lain yaitu fluconazole. Bila sudah terjadi komplikasi meningitis enteric gram negatif, obat yang saat ini paling baik adalah cefotaxime, oleh karena bakteridalnya tinggi dan toksisitasnya rendah. Divisi paranatologi RSCM, dengan mempertimbangkan pola kuman yang tersering ditemukan, memberikan antibiotik spectrum luas sambil menunggu biakan darah / uji resistensi. Antibiotik yang menjadi pilihan pertama adalah sefalosporin ( sefotaksim ) dikombinasi dengan amikasin. Pilihan kedua ampisilin dikombinasikan Pada dengan kloramfenikol. antibiotik ini yang Pilihan perlu selanjutnya kotrimoksazol. pemberian

mendapat perhatian adalah pemberian kloramfenikol pada neonatus tidak melebihi 50 mg / kg bb / hari untuk mencegah terjadinya sindrom grey baby dan pemberian sefalosporin serta kotrimoksazol tidak dilakukan pada bayi < 1 minggu. Walaupun pemberian antibiotik masih merupakan tata laksana utama pengobatan sepsis neonatorum berbagai upaya pengobatan tambahan banyak dilakukan dalam upaya memperbaiki mortalitas bayi. Pengobatan tambahan / terapi inkonvensional semacam ini selain mengatasi berbagai

34

defisiensi dan belum matangnya fungsi pertahanan tubuh neonatus. Juga dalam mengatasi perubahan yang terjadi dalam perjalanan penyakit dan cascade inflamasi pasien sepsis neonatorum.
Antibiotik Dosis tunggal/kgb Amikasin Garamisin Netilmisin Gentamisin b 10 mg 7,5 mg 5-7 mg 2,5-3 mg 2,5 mg satu kali setiap 12 jam Satu kali Setiap 12 jm Setiap 12 jam (umur <7 hari), setiap 8 jam Ampisilin 25-50 mg ( umur > 7 hari) Setiap 12 jam IV (umur<7 hari) setiap 8 jam Cefotaxime 25 mg {umur > 7 hari) setiap 1 2 jam IV IM sekali sehari (bayi berumur < 1 4 hari) setiap 1 2 jam (umur> Metronidazol 7,5 mg Penisilin G (benzilpenisilin) Piperasilin Vankomisin 50 mg 15 mg 1 5-30 mg 14 hari setiap 8 jam setiap 1 2 jam (umur < 7 hari) setiap 8 jam (umur > 7 hari) setiap 1 2 jam setiap 1 2 jam selama 1 jam IV IV IV IV Oral IV IM 30 mg/kg/dosis untuk infeksi Streptococcus IM oral 150-200 mg/kg/ hari pada infeksi berat - kadar dalam darah harus dimonitor kadar terapeutik 1525mg/l - kadar toksik 50 mg/l I M Oral 50 mg/kg/6 jam untuk meningitis Frekuensi Cara pemberi an IV IV IV IV Cacatan

Kloramfenikol prematur 25 mg matur 50 mg

monitor kadar dalam darah, batas atas 2540 jig/ml, batas bawah 5-10}ig/ml

35

Amfoterisin B 0,1 mg dinaikkan sampai 1 ,0 mg selama 7 hari

setiap hari

IV selama Efek samping: fungsi 6 jam ginjal menurun. Terapi infeksi jamur sis'emik selama 4-6 minggu
;

1. Memperbaiki perfusi jaringan melalui resusitasi cairan 2. Pengobatan komplikasi Pernafasan : kebutuhan oksigen meningkat, yang harus dipenuhi dengan pemberian oksigen, atau kemudian dengan ventilator.

Kardiovaskular: menunjang tekanan darah dan perfusi jaringan, mencegah syok dengan pemberian volume expander 10-20 ml/kgBB ( NaCl 0,9%, albumin dan darah). Catatan pemasukan cairan dan pengeluaran urin. Kadang diperlukan pemakaian dopamine atau dobutamin.

Hematologi

: untuk DIC ( trombositopeni, protrombin time mamanjang,

tromboplastin meningkat), sebaiknya diberikan FFP 10 ml/KgBB, vit K, suspensi trombosit, dan kemungkinan transfuse tukar. Apabila terjadi neutropeni, diberikan trasfusi neutrofil

Susunan syaraf pusat : bila kejang beri fenobarbital ( 20 mg/KgBB loading dose) dan monitor timbulnya syndrome inapropiate hiponatremia

36

hormone (SIADH), ditandai dengan ekskresi air turun, hiponatremia, osmolaritas serum turun, naiknya berat jenis urin dan osmolaritas.

Metabolic

: monitor dan terapi hipo dan hiperglikemia. Koreksi

asidosis metabolic dengan bikarbonat dan cairan.

Tranfusi tukar Tindakan ini bertujuan untuk : Mengeluaarkan /mengurangi toksin /produk bakteri dan mediator penyebab sepsi Memperbaiki perfusi perifer dan pulmonal dengan meningkatkan kapasitas oksigen dalam darah Memperbaiki sistem imun dengan adnya tambahan neutropil dan berbagai antibody yang mungkin terkandung dalam darah donor Kendala yang sering terjadi adalah pelaksanaan
(1)

yang

suklit

dan

mempunyai potensi menimbulkan reaksi tranfusi

3. Kortikosteroid Pada awalnya pasien sepsis diberikan kortikosteroid dengan dosis tinggi untuk mengatasi reaksi inflamasi akibat infeksi, akan tetapi hal ini tidak di anjurkan lagi karena terbukti tidak membawa perbaikan. Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi adrenal. Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok septic karena terbukti memperbaiki respons terhadap katekolamin dan meningkatkan survival.(1) Efek anti inflamasi glikokortikoid Anti inflamasi mekanisme

37

Produksi proinflamasi

sitokin inhibisi sintesis IL2,3,4,5 IFN9, GMCSF limfosit T InhibisisintesisIL1,TNFa,IL6,8,12,MIFmakr ofag/monosit

Produksi infalmasi

sitokin

anti Inhibisi sintesis IL 8 neutropil peningkatan sintesis antagonis reseptor IL10,IL1 inhibisi produksi kemokin MCP, IL8

Migrasi sel inflamasi Ekspresi inflamasi Ekspresi membran sel Apoptosis

medistor Stimulasi produksi MIF dan lipokortin makrofag marker inhibisi sintesis PLA2, soluble, induksi sintesis COX inhibisi molekul adhesi ICAM1, ECAM2, LFA1 eosinofil dan limfosit T matur

Dikutip dari prigent dkk 2004

4. Pemberian Imunoglobulin secara Intravena ( IVIG) Pemberian IVIG dilakukan dengan harapan dapat meningkatkan antibody tubuh serta memperbaiki fagositosis dan kemotaksis sel darah putih. Manfaat pemberian IVIG sebagai tata laksana tambahan masih bersifat kontroversi. Dilaporkan bahwa IVIG tersebut lebih bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatorum ( khususnya pada baya BBLR ) dibanding bila dipakai sebagai terapi standar sepsis.(1)

5. Tata laksana imunologik sepsis neonatorum Seperti telah dikemukakan terdahulu dalam konsep baru infeksi neonatus ditemukan perubahan fisiologik sistem imun, baik humoral maupun selular. Salah satu respon yang terjadi pada infeksi sistemik adalah terbentuknya sitokin baik sitokin proinflamasi (IL2,IL6, IFNY, TNF alpha)

38

maupun antiinflamasi (IL4,IL10). Bila terdapat dominan sitokin proinflamasi maka akan terjadi renjatan dan disfungsi organ. Sedangkan sebaliknya bila sitokin anti inflamasi berlebihan akan terjadi supresi terhadap sistem imun. Oleh karena itu hipotesis menyatakan pengurangan sirkulasi TNF alpha dan IL1 (sitokin proinflamasi) dalam sirkulasi akan menghambat perkembangan cascade sepsis. Hipotesis ini dibuktikan dengan menyuntikan reseptor antagonis IL1 (IL1 ra) pada binatang percobaan dapat merintangi aktivitas IL1 sehingga terhindar dari akibat bakterimia dan endotoksemia. Pelaporan penelitian tersebut mempunyai arti penting dalam tat laksana sepsis neonatorum. Pada bayi denangan resiko dimungkinkan merencanakan tata laksana sepsis secra lebih efisien sehingga komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh kembang bayi dapat dihindarkan. Penelitian penderita klinik terhadap pemberian terapi IL1ra dan anti TNF alpha pada sepsis baru merupakan penelitian pendahuluan. Apabila

penelitian klinik ini dapat memberikan hasil seperti yang diperoleh pada penelitian eksperimental, diharapkan tata laksana sepsis neonatorum akan lebih optimal.
(1)

IX.

PENCEGAHAN
Meningkatkan dan memperbaiki perawatan prenatal, menganjurkan

agar ibu hamil dengan resiko tinggi supaya melahirkan di rumah sakit yang ada tempat perawatan khusus untuk bayinya, dan melengkapi adanya alat transportasi modern yang dapat mengurangi resiko ibu dan neonatus terjangkit infeksi. Beberapa penelitian menunjukan bahwa pemberian antibiotic profilaksis pada ketuban pecah dini, infeksi peripartum, sindrom gawat nafas, transfusi tukar, tindakan operasi pada neonatus, dan pemasangan kateter melalui umbilicus tidak memberikan hasil yang memuaskan. Untuk mencegah terjadinya wabah penyakit ditempat rawat

39

neonatus, perlu dilakukan pembersihan ruangan dan tempat tidur bayi, sterilisasi alat secara teratur, upaya mencuci tangan setiap kali sebelum dan sesudah memegang bayi, pengawasan infeksi secara teratur ditempat rawat neonatus, dan pengenalan serta pengelolaan sumber wabah yang biasa terdapat streptococcus grup B dn K1 antigen yang mengandung jenis E.Coli yang diberikan kepada ibu hamil untuk mencegah infeksi secara pasif pada neonatus

X.

PROGNOSIS
Pada umumnya angka kematian sepsis neonatal berkisar antara 10-

40% dan pada meningitis 15-50%. Tinggi rendahnya angka kematian tergantung dari waktu timbulnya penyakit, penyebabnya, besar kecilnya bayi, beratnya penyakit, dan tempat perwatannya. Gejala sisa neurologik yang jelas tampak adalah hidrosefalus , retardasi mental, buta, tuli, dan cara bicara yang tidak normal. kejadian gejala sisa ini adalah sekitar 30-50% pada bayi yang sembuh dari meningitis neonatus.(3)

40

DAFTAR PUSTAKA
1. Hegar, badriul. Tribowo, partini., Irfan, evita bermansah. Update in Neonatal Infections. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM ; Jakarta : 1- 127. 2. 3. Sepsis Neonatal. Diunduh dari http://www.idai.or.id Markum A.H. Prematuritas dan Retardasi Pertumbuhan Intrauterine. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, jilid I, cet.3, Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1996; 221-36 4. Sepsis Neonatal.Diunduh dari http://www.emedicine.medscape.com

41

5.

Behrman, kliegman, Arvin. Sepsis dan Meningitis Neonatus Nelson textbook of Pediatrics. edisi,15. Penerbit EGC ; Jakarta 2000 : 653 655.

6.

Sumarmo,Gama Herry, Hadinegoro Sri Rezeki. Sepsis dan syok septic. Buku ajar ilmu kesehtran anak . infeksi dan penyakit tropic. Ikatan dokter anak Indonesia, Jakarta 2002 : 391-398

7. 8.

Hassan, Rusepno, et al (ed). Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1985 Nelson. Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak, Ed. 15, Vol. 1, Jakarta: EGC, 1996; 562-72

42

Sumber : www.idai.or.id.