Anda di halaman 1dari 4

LUMBAR SPINAL STENOSIS Kasus Seorang wanita berumur 72 tahun dengan hipertensi dengan keluhan lower back discomfort

selama 4 bulan dengan nyeri yang menjalar ke kedua bokong dan paha lateral. Dahulu pasien dapat berjalan sejauh 3,2 km, namun sekarang hanya dapat berjalan 2 blok saja. Masalah Klinis Sindroma klinis dari klaudikasio neurogenik karena lumbar spinal stenosis merupakan sumber nyeri utama pada pinggang dan ekstremitas, gangguan berjalan dan lain-lain. Penemuan pencitraan dan anatomis dari LSS yaitu terdapat penyempitan di kanalis spinalis. Penyempitan mungkin terjadi di kanal sentral dibawah facet joints atau dapat juga di bagian lateral (neural foramina). Kompresi pada serabut saraf menyebabkan gejala klinis yang berarti. Stenosis kongenital ditandai oleh penyempitan kanal yang disebabkan oleh pemendekan pedicle secara kongenital. Stenosis degeneratif yang didapat adalah spinal stenosis (yang paling sering diobservasi). Biasanya muncul akibat umur dan proses degenerasi di lumbal diskus dan facet joint. Proses degenerasi ini menyebabkan hilangnya tinggi diskus dan menonjolnya diskus dan melipatnya ligamentum flavum. Arthritis dari facet joint dan hipertrofi (akibat degenerasi diskus) sering membuat formasi osteofit dan penebalan dari joint capsule. OA lanjut dari facet joint, kista akan menonjol ke dalam kanalis spinalis. Stenosis juga dapat terjadi dari degeneratif spondilolistesis atau spondilolistesis yang terjadi dari spondilosis. Pada kasus ini nyeri pinggang sering muncul dominan dengan neurogenik claudikasio sebagai gejala kedua. Penyebab spinal stenosis yang lain adalah kortikosteroid yang berlebihan (misal cushing sindrom), paget disease, dan lain-lain. Mekanisme dari kompresi serabut spinal yang menyebabkan gejala klinis sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Dari penelitian diajukan hipotesis bahwa penekanan pada serabut spinal lebih jauh juga menekan venule yang ada disekitar serabut spinal sehingga terjadi iskemia.

Diagnosis Gejala tersering yang berhubungan dengan spinal stenosis yaitu klaudikasio neurogenik sehingga membuat bagian belakang bokong dan paha menjadi nyeri dan tidak nyaman. Gejala dapat muncul pada ekstensi lumbal dan bertambah sakit pada fleksi lumbal. Pada penelitian dari 93 orang dewasa dengan back pain, ditemukan nyeri yang menjalar ke bokong dan paha sensitivitas diagnosis LSS 88% tetapi spesifisitasnya hanya 34%. Biasanya pasien dengan gejala simptomatis seperti itu lebih nyaman duduk daripada berjalan lama. Pemeriksaan fisik Dengan melakukan tes romberg dapat diketahui keterlibatan serat proprioseptif pada kolumna posterior. Pada sebuah studi disebutkan bahwa penemuan dari kelainan berjalan pada pasien dengan nyeri pinggang, 90% dapat didiagnosis LSS. Defisit sensorik pada setengah pasien dengan lumbar stenosis spesifisitasnya 80%. Defisit dapat terjadi bilateral dan poliradikuler. Diagnosis banding Hanya dengan dilakukannya pemeriksaan fisik biasa sering dapat dibedakan antara LSS dan penyulit lain yang gejalanya serupa, seperti pada OA hip, bursitis trochanter, dll. Pada OA hip biasanya nyeri pada bagian paha dalam dan muncul jika dilakukan rotasi interna dari paha. Untuk menentukan derajat nyeri yang menyebabkan disabilitas dari bursitis trochanter dapat dilakukan injeksi kortikosteroid. Pemeriksaan Pencitraan Foto rontgen biasabisa berguna namun tidak rutin dipakai. Biasanya didapatkan gambaran spondilolistesis (penyebab tersering LSS), dan dapat mengetahui penyempitan diskus, sklerosis end plate, atau hipertrofi facet joint. Pada penggunaan MRI dan CT-scan dapat mendeteksi tanda kardinal spinal stenosis : penurunan area kanalis sentralis, protusi diskus, hipertrofi ligamentum flavum, hipertrofi facet joint. Walaupun CT-scan dan MRI dapat mendeteksi LSS sampai 70%, lebih dari 20% pasien dengan umur diatas 60 tahun yang tidak ada gejala dan gangguan fungsi dapat dicurigai menderita LSS. Karena spesifisitasnya sulit untuk dinilai, maka tes diagnostik untuk LSS agak sulit, sehingga hasilnya perlu dicermati lebih lanjut. Buat penderita yang memiliki kontraindikasi MRI dapat memakai CT2

Scan myelografi, namun bersifat invasif. Ini lebih baik dalam visualisasi tulang dan kompresi serabut saraf. Terapi Non-operatif Sampai saat ini tidak ada pendekatan non-operatif yang sesuai. Berdasarkan pengalaman klinis, pada olahraga yang membuat fleksi lumbal seperti bersepeda lebih bermanfaat dari jalan kaki dan olahraga ini juga menguatkan otot perut yang bisa membantu pasien menghindari ekstensi lumbal berlebihan. Walaupun tidak ada data tentang pengguanaan korset lumbal, ternyata korset dapat membantu pasien ntuk mendapatkan postur badan yang pas (fleksi lumbal). Namun agar tidak terjadi atrofi paraspinal otot karena terlalu lama memakai korset, maka hanya dibatasi pemakaiannya beberapa jam saja sehari. Biasanya nyeri pada LSS diberikan acetaminophen. Jika tidak berhasil dapat diberikan NSAID. Jika masih tidak ada perbaikan dapat diberikan mild narcotic analgesic. Injeksi dari kortikosteroid pada lumbal epidural diberikan untuk inflamasi pada antar permukaan dari akar saraf dan kompresi jaringan. Observasi yang terbatas menyarankan jika injeksi tersebut hanya bisa menghilangkan nyeri beberapa bulan saja tapi tidak dapat menghilangkan penyebab. Tatalaksana Operatif Untuk pasien yang nyerinya tidak hilang dapat dilakukan tindakan operasi. Prinsip dan tujuan utama dari operasi yaitu melakukan dekompresi kanalis sentralis spinal dan menghilangkan tekanan pada akar serabut saraf. Dapat dilakukan operasi laminektomi dan facektomi parsial. Ada kontroversi yang menyebutkan bahwa dekompresi harus dilakukan beserta dengan suplementasi arthrodesis (fusion procedure). Data observasi menyebutkan jika dilakukan kombinasi tersebut akan lebih efektif dari segi menghilangkan nyeri dan meningkatkan status fungsional pasien dengan stenosis et causa spondilolistesis. Sekarang masih belum dapat dipastikan jika penggunaan instrumentasi seperti pedilce screws, plates, metal, dll atau agen biologik harus dilakukan untuk memaksimalkan fusi.
3

Dalam sebuah percobaan dengan 94 pasien, pasien yang dilakukan operasi memiliki perbaikan yang tinggi dibanding yang tidak dioperasi dalam hal status fungsional dan penurunan intensitas nyeri. Kohort studi menunjukkan lebih dari 80% pasien yang gejala simptomatisnya berkurang setelah operasi spinal stenosis, setidaknya sepertiga pasien mengalami nyeri kembali. Ada cara yang tidak terlalu invasif untuk laminektomi dekompresi. Pada pendekatan ini instrumen digunakan untuk memisahkan processus spinosus sehingga terjadi lumbal fleksi. Dalam beberapa tahun terakhir mungkin dapat dikenalkan teknik bedah yang minimal invasif dengan insisi yang lebih kecil dan hasilnya cukup menjanjikan. Kesimpulan dan rekomendasi Pasien wanita umur 72 tahun dengan karakteristik simptomp dari LSS, perlu dicari detail dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk membedakan dari kondisi lain seperti OA hip atau trokhanter bursitis. Pasien mungkin akan membaik apabila dikonsul ke fisioterapi yang dapat menyarankan untuk mengubah aktifitas pasien dalam menguatkan otot abdonimal dan menghindari ekstensi lumbal. Jika tidak ada respon, maka dapat diberikan medikasi seperti acetaminophen, NSAID, atau kortikosteroid injeksi epidural. Jika butuh pembedahan, dapat didiskusikan dengan pasien. Pemeriksaan MRI dapat dipakai untuk mengetahui anatomi secara pasti sebelum pembedahan.