Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN PSIKIATRI

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Status MRS Pemeriksaan

: Tn. RN : 31 tahun : Laki-laki : Islam : SD : Buruh : Desa Sigarpenjalin Tanjung Lombok Utara : Sudah menikah : 5 Oktober 2011 : 5 Oktober 2011

I.

Riwayat Psikiatri A. Keluhan Umum Sering keluyuran B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang diantarkan oleh kakak kandung dikeluhkan sering keluyuran keluar rumah dengan tujuan yang tidak jelas dan sering mengganggu orang lain. Pada saat malam hari pasien sering keliling kampung untuk membangunkan tetangga pasien. Pasien sering mengganggu wanita dengan menunjukkan alat kelamin pasien kemudian melakukan masturbasi. Keluhan tersebut dikeluhkan sejak pasien pulang dari RS Jiwa 2 minggu yang lalu. Pasien juga dikeluhkan mudah marah terutama jika kemauan pasien atau dinasehati oleh keluarga. Keluarga dan para tetangga menjadi khawatir dan terganggu dengan tingkah laku pasien. Mereka takut akan terjadi hal-hal yang membahayakan, melihat kondisi emosi pasien yang juga kurang stabil. Oleh karena itu, keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi NTB untuk dirawat kembali. Pasien menyatakan sering berbicara dengan kakeknya yang telah meninggal dan hanya mendengar suara kakeknya tersebut. Suara kakeknya tidak setiap hari didengar, terakhir pasien mendengar suara kakeknya pada selasa

(5/10). Saat itu kakek pasien meminta dirinya untuk bunuh diri sehingga pasien mengamuk. Saat ditanyakan mengapa pasien membangunkan tetanggatetangganya saat malam hari, pasien menyatakan tidak pernah melakukan hal tersebut. Pasien menyatakan tidak memiliki kekuatan khusus. Pasien masih dapat merawat dirinya sendiri, saat lapar pasien meminta makan kepada keluarganya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat Psikiatri Sebelumnya : Ini merupakan ke lima kalinya pasien dirawat di RSJ Provinsi NTB, terakhir pasien dirawat tanggal 13 September 2011. Pada awal mengalami gangguan jiwa pasien sering mengamuk, keluyuran dan berbicara sendiri. Setelah mendapat perawatan pasien diperbolehkan pulang dan saat dirumah pasien dapat beraktifitas seperti sebelum sakit. Kelurga pasien menyatakan biasanya setelah dirawat pasien dapat kembali normal. Tetapi saat pulang setelah perawatan terakhir pasien masih banyak berbicara dan keluyuran.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat kejang-kejang disangkal oleh kakak pasien. Riwayat cedera kepala tidak ditemukan. Riwayat infeksi berat, penyakit DM dan hipertensi tidak ditemukan.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : Riwayat minum alkohol dan penggunaan obat-obatan terlarang (NAPZA) tidak ditemukan. Riwayat merokok (+).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat prenatal : waktu Ibu mengandung, bayi dikatakan sehat dan Ibu melahirkan dirumah ditolong bidan dengan keadaan normal. Ibu pasien saat mengandung dalam kondisi sehat dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Masa kanak-kanak awal (< 3 tahun) : pasien tumbuh seperti anak-anak pada umumnya
2

Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) : pasien termasuk anak biasa saja, pemalu, lebih sering bermain sendiri dirumah, memiliki teman tidak terlalu banyak. Pasien bersekolah hanya sampai kelas 6 SD dan tidak melanjutkan pendidikan karena tidak memiliki biaya. Masa kanak-kanak akhir dan remaja : pasien termasuk seseorang yang pendiam dan sering memendam permasalahan sendiri. Pada usia ..tahun, pasien mulai ikut bekerja dengan kakak pasien sebagai buruh. Pasien memiliki cita-cita ingin menjadi seorang yang kaya sehingga dapat memenuhi semua keinginannya.

Dewasa : Pasien menikah 3 tahun yang lalu dan saat ini memiliki seorang anak berusia 2 tahun. Hingga saat ini pasien masih berkerja sebeagi buruh. Istri pasien tidak berkerja, hanya sebagai ibu rumah tangga.

E. Riwayat Keluarga Kakek pasien menderita gangguan jiwa.

F. Situasi Sosial Sekarang Pasien tinggal bersama ibu kandung dan ayah tiri. Hubungan pasien dengan ayah tiri baik sebelum dan setelah sakit. Pasien memiliki seorang istri dan anak berusia 2 tahun. Saat normal pasien dapat berkerja dan berinteraksi sosial dengan tetangga sekitar rumah pasien. Kakak pasien menyatakan tidak ada permasalahan pada keluarga pasien saat ini.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa bahwa dirinya sedang sakit sehingga ingin berobat agar sembuh.

II. Status Mental A. Deskripsi Umum


3

1. Penampilan Pasien menggunakan baju kaos lengan pendek berwarna biru dan celana pendek. Penampilan sesuai dengan usia?

2. Kesadaran Jernih

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien terlihat tenang, kontak mata (+).

4. Pembicaraan Intonasi meningkat, spontanitas cukup, volume suara keras, tidak ada blocking

5. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif, penuh perhatian dan terus terang.

B. Alam Perasaan dan Hidup Emosi 1. Mood 2. Afek 4. Empati : iritable : labil : tidak dapat dirabarasakan

3. Keserasian: ekspresi emosional sesuai dengan isi pikiran

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan Pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikan. 2. Daya konsentrasi kurang, pasien tidak dapat mengurangi 100-7 (pendidikan terakhir kan SD, jadi disesuaikan dengan pendidikan, 10-7, 7-3 atau 2 x 2, 2 x 3) 3. Orientasi a. Waktu : Baik, pasien mengetahui hari b. Tempat : baik, pasien mengetahui dimana ia berada.
4

c. Orang : baik, pasien mengetahui siapa saja yang mengantarnya ke Rumah Sakit. 4. Daya Ingat a. Daya ingat jangka panjang : cukup, pasien dapat mengingat saat pasien masih anak-anak. b. Daya ingat jangka pendek : cukup, pasien dapat mengingat proses kedatangannya ke rumah sakit c. Daya ingat segera : cukup, pasien mampu mengulang 6 angka yang disebutkan secara berurutan. 5. Pikiran Abstrak Kurang, pasien tidak mampu mengartikan pribahasa panjang tangan dan tidak mengetahui makna keras kepala 6. Bakat Kreatif Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri Saat ini pasien bisa mengurus dirinya sendiri. D. Gangguan Persepsi Halusinasi auditorik (+). Isinya yaitu suara kakek pasien yang telah meninggal.

E. Proses Pikir 1. Bentuk Pikir : nonrealistic 2. Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas pikiran Hendaya berbahasa 3. Isi Pikiran Waham F. Pengendalian Impuls
5

: membanjir : asosiasi longgar, inkoheren dan flight of idea : ada : tidak ada

Cukup G. Daya Nilai 1. Data nilai sosial : cukup 2. Uji daya nilai : baik H. Tilikan Tilikan derajat 3 I. Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut a. Status Internus Vital Sign TD : 120/70 HR : 84 kali/menit RR : 24 kali/menit T : 36.2 C Kepala Leher Mata : visus OD 6/60, OS 6/60 Reflek pupil (+), isokor, lensa mata jernid, iris shadow -/ Thorax Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/ Abdomen Distensi (-), BU (+) N, nyeri tekan (-) System urogenital Tidak dievaluasi Ekstremitas Akral hangat (+), oedem (-)
6

b. Status Neurologis Gejala rangsangan selaput otak : tidak didapatkan Gejala tekanan intracranial : tidak didapatkan Pupil bentuk : bulat, isokor +/+ Motorik : normal Tonus : normal Turgor : normal Koordinasi : baik Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-) Sensibilitas : baik Gangguan khusus : tidak ada

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna Laki-laki, usia 31 tahun, dikeluhkan sering keluyuran keluar rumah dengan tujuan yang tidak jelas, mengganggu tetangga dengan membangunkan tetangga pasien, mengganggu wanita dengan menunjukkan alat kelamin pasien kemudian melakukan masturbasi. Keluhan tersebut dikeluhkan sejak pasien pulang dari RS Jiwa 2 minggu yang lalu. Pasien juga dikeluhkan mudah marah terutama jika kemauan pasien atau dinasehati oleh keluarga. Pasien juga dikeluhkan sering berbicara sendiri dan tidak nyambung bila diajak berkomunikasi. Pasien menyatakan dia tidak pernah berbicara tetapi pasien berbicara dengan kakeknya yang telah meninggal dan hanya mendengar suara kakeknya tersebut. Suara kakeknya tidak setiap hari didengar, terakhir pasien mendengar suara kakeknya pada selasa (5/10). Pasien menyatakan tidak memiliki kekuatan khusus. Pasien masih dapat merawat dirinya sendiri, saat lapar pasien meminta makan kepada keluarganya. Pemeriksaan fisik : penampilan cukup, kesadaran jernih, perilaku dan aktifitas psikomotor terlihat tenang. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, afek lanil, mood irritable. Halusinasi akustis (+). Tilikan derajat 3 dan dapat dipercaya. Pemeriksaan status internus dan status neurologis dalam batas normal. V. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : Gangguan Bipolar (kalau gangguan bipolar, harus ada riwayat dia pernah sembuh diantara sakitnya, trus ada penunjukan mood yang meningkat dalam beberapa hari ni, seperti makan lebih banyak, marah terus, seksualitas bertambah kalau asosiasi longgar, fligh of ideas biasanya menggambarkan pikiran yang kacau, jadi lebih kearah skizofrenmungkin bisa aja jadi skizoafektif..kalo gangguan bipolar biasa, biasanya Cuma gangguan mood, ga da gangguan pikiran..) Aksis II : gangguan kepribadian tertunda Aksis III : tidak ditemukan Aksis IV : Masalah sosial ekonomi Aksis V : GAF 60-51

VI. Daftar Problem Organobiologik : gangguan pada neurotransmiter serotonin, dimana terjadi hiperaktivitas dari neurotransmiter tersebut. Psikologis : masalah dalam ekonomi keluarga,menjadi diduga menjadi pemicu gangguan jiwa pasien. Keluarga, Lingkungan dan Sosial Budaya : hubungan antar keluarga dan tetangga menjadi sedikit terganggu saat pasien seperti ini. VII. Diagnosis Gangguan bipolar VIII. Diagnosis Banding Skizoafektif tipe mania IX. Prognosis 1. Faktor Pendukung Adanya gejala positif berupa halusinasi auditorik. Tidak ditemukan gejala neurologis. Riwayat pekerjaan, sosial dan seksual premorbid yang baik Lingkungan sekitar yang mendukung

2. Faktor Penghambat Ada riwayat keluarga dengan gejala yang sama Ekonomi keluarga termasuk menengah kebawah Sering relaps.

Dari faktor-faktor di atas, prognosis pasien adalah dubia ad bonam. X. Rencana Terapi Psikofarmasi : Haloperidol 1,5 mg : 3 x 1 tab Trihexylpenidil 2 mg : 3 x 1 tab k/p Carbamazepine 200 mg 3 x 1 Psikoterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami oleh pasien dan meminta keluarga pasien untuk tetap memberikan dukungan dengan sering menjenguk pasien selama dirawat.

10