Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR KUESIONER Pengetahuan dan Sikap anak sekolah dasar terhadap imunisasi DT dan TT serta Faktor-Faktor yang Berhubungan

di Kelurahan Jelambar 1, Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta Barat Periode 5 Agustus -31 Agustus 2013.

Diisi oleh Petugas Tanggal/Tempat pengisian : Nomor kuesioner:

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya. Kami akan menjamin kerahasiaan jawaban anda dengan tidak menyebarluaskan kuesioner ini.) ___________________________________________________________________________

DATA UMUM (diisi oleh anak) 1. Nama anak 2. Jenis Kelamin 3. Umur anak 4. Kelas 5. Nama ibu/wali : : L/P : : : :

6. Alamat

7. Dari manakah adik mendapatkan informasi tentang imunisasi DT (Difteri Tetanus) dan TT (Tetanus Toxoid)? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Media (televisi, radio, majalah, koran) b. Penyuluhan kesehatan c. Orang tua d. Guru e. Teman f. Tidak pernah mendapat informasi

DATA KHUSUS (diisi oleh anak) Pengetahuan 1. Disebut apakah pemberian kekebalan untuk mencegah penyakit? a. Imunisasi b. Penyuluhan c. Pengobatan

2. Apakah kepanjangan dari BIAS? a. Bulan Imunisasi Anak Sekolah b. Bulan Inti Anak Sekolah c. Bulan Idaman Anak Sekolah

3. Apakah penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi Difteri Tetanus (DT)? a. Pusing b. Sariawan c. Difteri

4. Apakah salah satu gejala penyakit difteri? a. Gatal-gatal b. Nyeri Menelan c. Mencret

5. Bagaimana penularan penyakit difteri? a. Melalui gigitan nyamuk b. Melalui bersin dan batuk dari penderita c. Melalui luka tertusuk paku berkarat

6. Kapan imunisasi Difteri Tetanus (DT) diberikan? a. Kelas 1 b. Kelas 3 c. Kelas 6

7. Apakah penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi Tetanus Toxoid (TT)? a. Pilek b. Mencret c. Tetanus

8. Apakah salah satu gejala penyakit tetanus? a. Kejang b. Pilek c. Batuk

9. Bagaimana salah satu penularan penyakit tetanus? a. Melalui gigitan nyamuk b. Tertusuk paku yang berkarat c. Melalui batuk penderita

10. Pada kelas berapa imunisasi Tetanus Toxoid (TT) diberikan pada anak SD? a. Kelas 1 b. Kelas 3. c. Kelas 6

Sikap Sangat Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju Sangat Tidak Setuju

No.

Pertanyaan Tentang SIKAP

Setuju

1.

Imunisasi harus diberikan untuk memberikan kekebalan terhadap suatu penyakit tertentu.

2.

Anak sekolah dasar wajib mengikuti program BIAS di sekolah.

3.

Anak sekolah dasar wajib mengikuti imunisasi Difteri Tetanus (DT) untuk mencegah penyakit difteri.

4.

Salah satu gejala penyakit difteri adalah nyeri menelan.

5.

Penularan penyakit difteri dapat terjadi melalui bersin dan batuk dari penderita.

6.

Imunisasi Difteri Tetanus (DT) harus diberikan pada anak kelas 1 sekolah dasar.

7.

Anak sekolah dasar wajib mengikuti imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk mencegah penyakit tetanus.

8.

Salah satu gejala penyakit tetanus adalah kejang.

9.

Penularan penyakit tetanus dapat terjadi salah satunya dengan cara tertusuk paku yang berkarat.

10

Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) harus diberikan pada anak kelas 2 dan kelas 3 sekolah dasar.

Perilaku Kelengkapan status imunisasi DT dan TT pada saat kelas 1,2 dan 3 Pernah Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Tidak Pernah