Anda di halaman 1dari 14

Infeksi Dengue Pada Hematologi-Onkologi Pasien Pediatric: Pemburukan Kualitas Anemia Dan Risiko Perdarahan

Ampaiwan Chuansumrit, Kanchana Tangnararatchakit, Nongnuch Sirachainan, Samart Pakakasama, Suradej Hongeng, Wathanee Chaiyaratana, Pimpun Kitpoka and Sutee Yoksan

Abstark Kami mempelajari anemia dan risiko pendarahan di antara hematologi-onkologi pediatri pasien dengan infeksi dengue. Sebanyak 907 pasien yang diduga menderita infeksi dengue dilibatkan dalam penelitian tersebut. Mereka dikategorikan menjadi 2 kelompok: 1) pasien dengan infeksi dengue (n = 843) dan 2) pasien dengan penyakit demam lainnya (n = 64). Kedua kelompok ini termasuk pasien dengan hematologiconcologic yang mendasari penyakit (55 vs 14) dan tanpa penyakit yang mendasari (788 vs 50). Pasien dengan penyakit yang mendasarinya dibagi menjadi 3 subkelompok berdasarkan risiko: Subkelompok A, anemia risiko, termasuk pasien dengan thalassemia dan hemoglobinopathies (n = 39) dan defisiensi G6PD (n = 6), Subkelompok B, pasien dengan risiko perdarahan, termasuk hemofilia (n = 7), penyakit von Willebrand (n = 1) dan trombositopenia (n = 4), dan C Subkelompok, pasien dengan anemia dan risiko pendarahan, termasuk penyakit onkologi (n = 12). Hemolisis akut di Subkelompok A dimulai selama tahap demam dan diperlukan transfusi packed red cell. Risiko pendarahan dalam subkelompok B dimulai selama tahap awal demam dengan vasculopathy dan dilanjutkan ke tahap demam terlambat dengan trombositopenia. Pasien-pasien ini membutuhkan transfusi factor concentrate and platelet concentrate. Anemia dan risiko perdarahan pada subkelompok C lebih besar di antara pasien yang menjalani kemoterapi dibandingkan mereka yang menghentikan pengobatan. Semakin lama sejak penghentian pengobatan, risiko lebih rendah. Tingkat fatalitas kasus antara pasien dengue terinfeksi dengan penyakit yang mendasarinya (2/55 = 3,64%) secara signifikan lebih tinggi dibandingkan mereka yang tanpa penyakit yang mendasari 0,63% (5/788).

PENDAHULUAN Infeksi dengue adalah salah satu yang penyakit virus paling umum yang ditularkan melalui nyamuk kesehatan masyarakat signifikansi disebabkan oleh salah satu 4 serotypes (dengue 1 - dengue 4). Orang-orang di daerah endemik, terutama anak-anak, berada pada risiko tinggi terinfeksi. Manifestasi klinis termasuk gejala, demam dibeda-bedakan, demam berdarah (DF), dan penyakit parah yang ditandai dengan perdarahan dan syok, yang dikenal sebagai demam berdarah dengue (DBD). Tiga tahap DBD (WHO, 1997) adalah: demam, beracun dan sembuh. Tahap demam berlangsung 2 sampai 7 hari diikuti dengan tiba-tiba jatuh ke suhu normal atau di bawah normal selama tahap beracun yang berlangsung 24 sampai 48 jam dan akhirnya, pemulihan klinis yang cepat selama tahap penyembuhan. DBD mirip dengan DF, namun peningkatan permeabilitas pembuluh darah, merangsang kebocoran plasma, dan perdarahan yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopenia dan koagulopati. DBD dikategorikan menjadi empat kelas (WHO, 1997). Tingkatan ringan (kelas I dan II) memiliki perubahan minimal dalam tanda-tanda vital dan bersifat sementara. Tingkatan lebih parah (kelas III dan IV) disebut dengue shock syndrome, mereka termasuk kegagalan sirkulasi dimanifestasikan gawat, denyut nadi lemah, tekanan nadi rendah (<20 mmHg), hipotensi dengan akral dingin, kulit lembab dan dingin atau syok yang mendalam , denyut nadi dan tekanan darah tidak terdeteksi. Studi ini menyajikan risiko anemia dan perdarahan pada pasien anak hematologioncologic dengan infeksi dengue yang tinggal di daerah tropis.

Subjects Sebanyak 907 pasien ( laki-laki 474 , perempuan 433 ) berusia 18 tahun yang diduga menderita infeksi dengue menghadiri Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Rumah Sakit Ramathibodi, Universitas Mahidol , Bangkok, Thailand 2000-2010 dilibatkan dalam penelitian ini. Studi ini disetujui oleh Komite Etika Fakultas dan informed consent diperoleh dari orang tua. Semua pasien diikuti di klinik rawat jalan awal pada hari ketiga demam sampai 24 jam setelah penurunan suhu badan sampai yg normal. anamnesis sehari-hari, pemeriksaan fisik , uji tourniquet dan pemeriksaan darah lengkap secara rutin dilakukan. Pasien dirawat di rumah sakit jika mereka disajikan dengan salah satu dari tanda-

tanda peringatan atau gejala berikut (WHO , 2009; Chuansumrit dan Tangnararatchakit, 2010): sakit perut yang parah, mual dan muntah, kehausan, mudah marah, gelisah, letheargy, perubahan perilaku, kulit teraba dingin, perburukan klinis, kurang nafsu makan, oliguria, pendarahan kecuali petechiae atau ekimosis, atau temuan laboratorium abnormal hematokrit >42%, kenaikan hematokrit >10-15% dari baseline atau jumlah trombosit <100.000/ml. Pasien rawat inap yang dirawat mengikuti pedoman praktek klinis untuk pasien dengan infeksi virus dengue. Pasien dengan DBD berat dirawat di unit perawatan intensif anak (Ramathibodi Pedoman Clinical Practice, 2004). Pasien menerima pengobatan suportif, manajemen jalan nafas, terapi cairan dan elektrolit, dan antibiotik yang tepat berdasarkan klinis dan temuan laboratorium. Pasien dengan epistaksis menerima anterior nasal packing dengan gel busa. Untuk pasien dengan hemetamesis serius, selang nasogastrik kecil lembut dimasukkan untuk menilai dan mengalirkan darah dari perut. Bilas lambung dengan air dingin tidak dilakukan. Pasien juga menerima ranitidin atau omeprazole. Pasien dengan hypermenorrhea menerima estrogen terkonjugasi intravena (Premarin) dengan dosis 25 mg / kg setiap 6 jam selama 24-48 jam.

Kriteria Diagnosis Manifestasi klinis DF termasuk onset demam ringan atau tinggi tiba-tiba, sakit kepala, nyeri retroorbital, otot, tulang atau nyeri sendi, mual, muntah dan ruam. Perdarahan tidak umum kecuali untuk petechiae. Pasien dengan DBD memiliki tanda dan gejala sebagai pasien DF sama, namun juga memiliki kebocoran plasma. Kasus DBD ditandai oleh empat manifestasi klinis utama seperti yang didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (1997): 1) berkelanjutan demam tinggi selama 2 sampai 7 hari, 2) kecenderungan hemoragik, seperti tes tourniquet positif, petechiae atau perdarahan klinis; 3) trombositopenia (trombosit 100.000 / ml) dan 4) bukti kebocoran plasma yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pembuluh darah dinyatakan sebagai hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit> 20%) atau efusi pleura. Dalam studi ini, pasien tanpa bukti hemokonsentrasi memiliki lateral decubitus rontgen dada kanan dilakukan pada hari setelah penurunan suhu badan sampai yg normal. Dengue nonstruktural protein 1 (NS1) antigen diuji dalam serum dengan enzyme immunoassay (Platelia Dengue NS1 AG kit, Biorad, Marnes-la-Coquett, Prancis) mulai tahun

2007 atau dengan dengue NS1 antigen Strip (Biorad, Marnes-la -Coquett, Prancis) mulai tahun 2008.

Terapi penggantian komponen darah dan faktor konsentrat Terapi penggantian dengan komponen darah bila diperlukan didasarkan pada manifestasi klinis. Indikasi ini termasuk: Packed Red Cell (PRC) untuk penggantian volume pada pasien dengan hemolisis akut dan perdarahan masif, Fresh Frozen Plasma (FFP) untuk perdarahan masif karena koagulopati atau kelainan hemostatik lainnya baik herediter ataupun diperoleh, dan volume penggantian dalam kasus dengan hemokonsentrasi, tekanan darah tidak stabil atau denyut nadi cepat responsif terhadap penggantian cairan kristaloid, cryoprecipitate digunakan untuk menggantikan fibrinogen dan konsentrat trombosit, baik donor tunggal atau ganda, digunakan untuk mempertahankan jumlah trombosit 100.000 / ml untuk pasien dengan trombositopenia menunjukkan manifestasi perdarahan kecuali petechiae dan ecchymosis. Untuk pasien dengan hemofilia atau penyakit von Willebrand, diberikan konsentrat faktor VIII atau IX untuk meningkatkan tingkat kekurangan faktor VIII atau IX pembekuan sampai 100% dan dipertahankan pada 40-60%. Dalam kasus perdarahan besar tidak responsif terhadap terapi komponen darah konvensional 10-20 ml / kg FFP, 0,2-0,4 unit konsentrat trombosit (maksimum 8-10 unit) dan 0,2 unit / kg kriopresipitat, rekombinan faktor diaktifkan VII (rFVIIa) (NovoSeven, Novo Nordisk A / S, Bagsvaerd, Denmark) dari 100 mg / kg diberikan dalam dosis tunggal kemudian diulang dalam 15-30 menit untuk dosis kedua, dan dalam 1-4 jam untuk dosis berikutnya. Satu sampai tiga dosis biasanya digunakan.

Konfirmasi infeksi dengue Infeksi virus dengue dikonfirmasi dengan isolasi virus dan / atau kenampakan IgM spesifik dan antibodi IgG dengue ditentukan dengan ELISA dalam serum akut dan sembuh. Infeksi dengue primer didefinisikan oleh rasio IgM terhadap IgG 1,8, sedangkan sisanya didefinisikan memiliki infeksi dengue sekunder.

analisis statistik Chi-square dan uji eksak Fisher digunakan untuk data diskrit. Mann-Whitney U dan Wilcoxon signed-rank test digunakan untuk data kontinu. Sebuah p-value <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL Sebanyak 907 pasien anak-anak yang diduga menderita infeksi dengue 2000-2010 dilibatkan dalam penelitian ini . Usia mereka rata-rata adalah 10,6 tahun dengan kisaran interkuartil dari 7,6-13,0 tahun . Mereka dibagi menjadi dua kelompok : kelompok 1 , 843 pasien dengan infeksi dengue dikonfirmasi ( DF 286 , 557 DBD ) , dan kelompok 2 , 64 pasien dengan penyakit demam lainnya ( OFI ) dengan hasil negatif untuk Ig M dan antibodi Ig G dengue. Pasien dalam kelompok 1 meliputi 55 pasien dengan penyakit hematologi onkologi yang mendasari (DF 22, DBD 33) dan 788 pasien tanpa penyakit hematologionkologi yang mendasari (DF 264, 524 DBD). Pasien dalam kelompok 2 termasuk 14 pasien dengan penyakit yang mendasari hematologi - onkologi dan 50 pasien tanpa penyakit yang mendasari . Pasien dengan penyakit yang mendasari hematologi-onkologi dibagi menjadi 3 subkelompok: Subkelompok A dengan risiko anemia, Subkelompok B dengan perdarahan risiko dan Subkelompok C dengan anemia dan risiko pendarahan (Tabel 1). Mengenai pasien dengan thalassemia dan hemoglobinopathies, hanya dua pasien dengan beta-thalassemia mayor telah menjalani splenektomi. Semua pasien dengan beta-thalassemia mayor dan penyakit beta-thalassemia/Hb E menerima transfusi sel darah merah secara teratur setiap 4 minggu untuk menjaga transfusi hematokrit pra pada 27-30 %. Pasien dengan kelebihan zat besi menerima subkutan desferrioxamine dengan dosis 20-40 mg / kg selama 3-5 hari per minggu. Pasien dengan penyakit AE Bart dan penyakit hemoglobin H sesekali diperlukan transfusi sel darah merah. Pasien dengan hemofilia yang terdiri dari 4 dengan hemofilia A berat, 2 dengan hemofilia A moderat dan satu dengan hemofilia B moderat. Pasien dengan trombositopenia termasuk masing-masing untuk pasien dengan kronis immune thrombocytopenic purpura (ITP), yang awal jumlah trombosit 99.000/ml, ITP akut yang jumlah trombosit 91.000/ml, thrombocytopenia antikonvulsan diinduksi, dengan jumlah trombosit 80.000/ml, dan dengan anemia aplastik didapat dengan respon parsial dengan jumlah trombosit 40.000/ml. Pasien onkologi beresiko untuk mengalami anemia dan perdarahan adalah pasien dengan leukemia lymphoblastic akut (ALL) pada kemoterapi (n=4),

dengan semua yang telah menyelesaikan kemoterapi 4 tahun 4 bulan sebelumnya, dan 2 bulan sebelumnya (n=2), dengan leukemia non akut lymphoblastic (ANLL) 5 tahun 6 bulan dan 4 bulan pasca transplantasi sumsum tulang (n=2); masing-masing untuk pasien dengan tumor kelenjar pineal, sebuah granuloma eosinofilik, osteosarkoma dan rhabdomyosarcoma yang telah menyelesaikan kemoterapi 1 tahun 5 bulan, 2 tahun, 5 bulan dan 2 bulan sebelumnya, masing-masing (n=4). Durasi rata-rata demam pada pasien dengan infeksi dengue adalah 6 hari (kisaran interkuartil 5-7 hari) yang tidak berbeda dari orang-orang dengan OFI. Proporsi pasien dengan penyakit mendasari yang didiagnosis dengan DF 22 dan DBD 33 tidak berbeda dari mereka yang tanpa penyakit yang mendasari (DF 264, 524 DBD) dengan p-value 0,377. Di antara pasien dengan DBD dan penyakit yang mendasari proporsi yang oleh kelas (kelas I, 11 kasus, II, 13 kasus, III, 6 kasus, dan IV, 3 kasus) tidak berbeda secara signifikan dari mereka yang tanpa penyakit yang mendasari (kelas I, 174 kasus, II, 235 kasus, III, 84 kasus, dan IV, 31 kasus) (p = 0,847).

Status gizi Median Z skor berat badan untuk usia, tinggi untuk usia dan berat badan untuk tinggi di antara pasien dengan penyakit yang mendasarinya secara signifikan lebih rendah dibandingkan mereka yang tanpa penyakit yang mendasari (median -0.85, -1.69 kisaran interkuartil menjadi 0,25 vs median 0,36, rentang interkuartil -0.48 menjadi 1,65 , median -0.37, kisaran interkuartil -1.28 0,88 vs median 0,48, rentang interkuartil -0.34 sampai 1.26, median -0.67, -1.23 kisaran interkuartil menjadi 0,22 vs 0,05 median, kisaran interkuartil -0.77 menjadi 1,42) dengan p-nilai 0,0001, 0,0001 dan 0,009, masing-masing.

manifestasi anemia Anemia dari hemolisis akut dan hemoglobinuria mencolok di antara penderita thalassemia, hemoglobinopathies dan defisiensi G6PD (kelompok 1A) dimulai pada tahap awal demam ke tahap demam terlambat. Meskipun beberapa pasien DBD terjadi peningkatan hematocrits akibat kebocoran plasma, mereka masih memiliki kadar hematokrit rendah. Pasien dengan perdarahan manifestasi dalam kelompok 1B dan 1C juga diperlihatkan

kehilangan darah akut, anemia tapi itu tidak seserius hemolisis akut di grup 1A. Hasil yang sama juga ditemukan di antara pasien penyakit yang mendasarinya (kelompok 2A, 2B dan 2C) dengan OFI. Pasien tanpa penyakit yang mendasari baik dengan infeksi dengue atau OFI tidak mengalami anemia.

manifestasi perdarahan Manifestasi perdarahan ditemukan lebih umum di antara pasien dengan penyakit yang mendasari dan DBD, terutama pada saluran pencernaan (Tabel 2). Pasien dengan penyakit yang mendasari memiliki risiko lebih rendah hypermenorrhea dibandingkan dengan mereka tanpa penyakit mendasari (p=0,05). Ratio wanita dibanding laki-laki pada pasien dengan penyakit yang mendasarinya adalah 1:2 (23:46) sedangkan yang tanpa penyakit mendasari adalah 1:1 (410:428). Manifestasi perdarahan yang lebih umum di antara pasien dengan hemofilia dan trombositopenia (B kelompok) dimulai pada tahap awal demam dengan vasculopathy dan dalam tahap demam, di mana terdapat penambahan trombositopenia. Perdarahan ditemukan pada pasien dengan penyakit onkologi (kelompok 1C) berdasarkan program kemoterapi dan lamanya waktu sejak penghentian kemoterapi. Dalam kasus dengan kemoterapi sedang berlangsung, terjadinya perdarahan lebih tinggi dibandingkan dengan yang pengobatannya selesai. Semakin lama jangka waktu sejak penghentian pengobatan, semakin rendah risiko pendarahan.

rawat inap Pasien dengan penyakit yang mendasari dengan infeksi dengue rata-rata datang untuk periksa ke dokter pada hari ketiga demam (kisaran interkuartil 2-4 hari), lebih awal dari mereka yang tanpa penyakit yang mendasari (median 4 hari, kisaran interkuartil 3-5 hari) (p = 0,042). Lima puluh empat dari 55 pasien dengan penyakit yang mendasarinya (98,2%) harus dirawat inap, 755 dari 788 tanpa penyakit yang mendasari (95,8%) harus dirawat inap. Durasi rata-rata rawat inap pada pasien dengan penyakit yang mendasarinya adalah 5 hari (kisaran interkuartil 3-7 hari), jauh lebih lama dibandingkan mereka yang tanpa penyakit yang mendasarinya (median 4 hari, kisaran interkuartil 3-5 hari) (p = 0,0001).

Pasien dengan atau tanpa penyakit yang mendasari dengan OFI rata-rata datang ke dokter pada hari ketiga demam (kisaran interkuartil 3-5 hari). Proporsi pasien rawat inap dengan penyakit yang mendasarinya adalah 71,4% (10/14), tidak berbeda dengan mereka yang tanpa penyakit yang mendasarinya (42/50 = 84,0%). Durasi rata-rata rawat inap pada pasien dengan dan tanpa penyakit yang mendasarinya adalah pada 4 hari (kisaran interkuartil 3-6 hari). Persyaratan untuk rawat inap secara signifikan lebih tinggi pasien dengan infeksi dengue dibandingkan dengan mereka yang OFI (p=0,0001).

Penelitian laboratorium (Tabel 3) Untuk pasien dengan infeksi dengue, nilai rata-rata maksimal dan minimal hematokrit pada pasien dengan penyakit mendasari secara signifikan lebih rendah dibandingkan mereka yang tanpa penyakit mendasari (p = 0,0001). Median hematokrit maksimal (32,0%) dan hematokrit minimal (22,0%) pada kelompok 1A lebih rendah dibandingkan kelompok 1B (46,5% dan 34,4%) dan kelompok 1C (39,0% dan 30,9%) (p <0,0001) (Tabel 3). Pasien dengan penyakit mendasari dengan OFIs (kelompok 2A, 2B dan 2C) memiliki hematocrits maksimal dan minimal rata-rata secara signifikan lebih rendah dibandingkan mereka yang tanpa penyakit mendasari (p = 0,0001). Untuk jumlah trombosit, pasien dengan infeksi dengue cenderung memiliki jumlah trombosit lebih rendah dibandingkan dengan OFI tetapi perbedaannya tidak signifikan. Isolasi virus dengue dilakukan pada 438 pasien dan menunjukkan hasil positif pada 100 pasien (22,8%): serotipe 1 (DF11, DHF34), serotipe 2 (DF8, DHF22), serotipe 3 (DF3, DHF13) dan serotipe 4 (DF1, DHF8). Sampel yang tersisa memiliki hasil negatif, termasuk 19 pasien dengan OFI. Pasien dengan penyakit mendasari memiliki tingkat positif yang lebih tinggi untuk virus dengue (14/37=37,8%) dibandingkan mereka yang tanpa penyakit mendasari (86/401 = 21,4%) (p = 0,023). The dengue NS1 antigen test dilakukan pada 277 pasien dan menunjukkan hasil positif pada 155 pasien (56,0%). Sampel yang tersisa memiliki hasil negatif, termasuk 25 pasien dengan OFI. Pasien dengan penyakit mendasari memiliki tingkat positif serupa dengan dengue NS1 antigen test (16/31 = 51,6%) dibandingkan dengan mereka yang tanpa penyakit mendasarinya (139/246 = 56,5%).

Komponen darah yang diperlukan dan faktor konsentrat Terapi komponen darah lebih sering dibutuhkan pada pasien dengan infeksi dengue dibandingkan dengan OFI dan pasien dengan penyakit mendasari diperlukan dalam jumlah lebih besar dari komponen darah dibandingkan mereka yang tanpa penyakit mendasari. Yang diperlukan transfusi sel darah merah pada pasien dalam kelompok 1A (24/ 36 = 66,7 % ) dan 2A ( 5/9 = 55,6 % ) lebih besar dibandingkan kelompok lain (p=0,0001) (Tabel 4). Yang dibutuhkan transfusi trombosit dalam kelompok 1B (2/8 = 25,0 %) dan 1C (4/11 = 36,4 %) lebih besar dibandingkan kelompok lain (p = 0,0001). Konsentrat faktor VIII, konsentrat faktor IX, konsentrat protrombin kompleks, fresh frozen plasma dan kriopresipitat yang biasa digunakan antara pasien dengan risiko perdarahan pada kelompok 1B dengan hemofilia A dan B. Aktifasi faktor rekombinan VII digunakan sebagai obat penyelamatan dalam kasus pendarahan masif yang tidak responsif terhadap terapi komponen darah konvensional pada 22 pasien dengan DBD berat (grade IV 13 kasus , kelas III 8 kasus dan kelas II 1 kasus). Tiga pasien memiliki hemofilia A, ALL dan thalassemia-beta/Hb E, sedangkan pasien yang tersisa tidak memiliki penyakit mendasari. Lima belas pasien bertahan hidup dan dipulangkan sedangkan 7 pasien , termasuk dua kasus dengan underlying hemofilia dan ALL, meninggal.

Respon sekunder vs Primer Hasil lengkap tes antibodi spesifik dengue yang tersedia di 750 pasien tanpa penyakit mendasari dan 53 pasien dengan penyakit mendasarinya, sementara data tidak lengkap ditemukan pada 40 pasien. Mengenai pasien dengan penyakit mendasarinya, infeksi dengue primer ditemukan pada 13 pasien (6 DF, 7 DHF). Pasien dengan DF termasuk masing-masing dengan thalassemia beta mayor , penyakit AE Bart , penyakit Hb H , ALL pada kemoterapi, pasca transplantasi sel induk ANLL selama 4 bulan dan rhabdomyosarcoma setelah menyelesaikan kemoterapi selama 2 bulan. Pasien dengan DHF termasuk 2 kasus dengan thalassemia beta mayor dengan grade II DHF, 2 kasus thalassemia beta/Hb E dengan grade III DHF, satu kasus beta-thalassemia/Hb E dengan grade II DBD, satu kasus pasca pengobatan ALL ( 4 tahun 4 bulan ) dengan grade I DHF, tumor pineal pasca kemoterapi (1 tahun 5 bulan) dengan grade II DHF. Para pasien yang tersisa mengalami infeksi dengue sekunder (8 DF, 32 DHF). Proporsi pasien dengan penyakit mendasari yang mengalami respon sekunder (40/ 53 = 75,5 %) secara signifikan lebih rendah dibandingkan mereka yang tanpa penyakit mendasari (666/750 = 88,8 %) (p = 0,014). Sebuah proporsi yang signifikan

lebih rendah pada pasien dengan respon sekunder ditemukan pada pasien dengan thalassemia dan hemoglobinopathies (73,3 %), leukemia akut (50 %) dan penyakit oncologic lainnya (50 %).

Tingkat fatalitas kasus Tingkat fatalitas kasus pada pasien dengan infeksi dengue adalah 0,83% (7/843). Tidak ada kasus dengan OFI atau DF meninggal. Semua pasien yang meninggal memiliki grade IV DHF dan datang ke dokter atau dirujuk ke rumah sakit kami selama tahap toxic DHF. Mereka semua mengalami shock dan mengalami perdarahan besar yang tidak terkontrol. Meskipun faktor VII rekombinan diberikan, perdarahan hanya melambat sebentar kemudian kambuh lagi. Tingkat casefatality lebih tinggi di antara pasien dengan penyakit mendasari (2/55 = 3,64%) dibandingkan mereka yang tanpa penyakit mendasari (5/788 = 0,63%) (p = 0,018). Tingkat fatalitas kasus di rumah sakit kami lebih tinggi dari Kementerian Kesehatan Masyarakat Thailand (<0,2%) karena rumah sakit kami adalah pusat rujukan.

Diskusi Tanda-tanda dan gejala klinis saat demam tidak dapat membedakan infeksi dengue dari penyakit demam lainnya. Kesadaran, pengenalan dini dan pemantauan ketat sangat penting untuk hasil yang baik dengan infeksi dengue (Rigau-Perez et al, 1998). Walaupun isolasi virus dengue dapat dilakukan di awal penyakit, itu tidak tersedia di sebagian besar laboratorium. ELISA NS1 dengue (Chuansumrit et al, 2008) dan tes Strip (Chaiyaratana et al, 2009) sangat membantu untuk diagnosis dini selama tahap demam. Antigen NS1 dengue dapat menjadi positif selama beberapa hari pertama demam. Oleh karena itu, harus dilakukan di awal tahap demam. Hasil positif dapat ditemukan di kedua DF dan DHF, tetapi hasil negatif tidak mengecualikan infeksi dengue. Anemia dan perdarahan yang lebih menonjol pada pasien dengan penyakit mendasari onkologi-hematologi. Manifestasi ini terjadi tiba-tiba selama tahap awal demam dan diperburuk selama tahap akhir demam ketika terjadi trombositopenia. Tanda-tanda dan gejala klinis tampak berbeda dari pasien tanpa penyakit mendasari. Oleh karena itu, kontrol perdarahan yang efektif dengan memberikan obat , konsentrat trombosit dan konsentrat faktor

sangat penting. Dalam kasus perdarahan masif tidak terkontrol yang tidak responsif terhadap terapi komponen darah konvensional , rekombinan faktor VII aktif adalah obat penyelamat yang efektif (Chuansumrit et al, 2005). Meskipun biaya rekombinan faktor VII aktif sangat tinggi, penggunaan yang tepat dari satu sampai tiga dosis adalah cost efektif dan menyelamatkan nyawa. Transfusi sel darah merah untuk mengganti kehilangan darah akut atau hemolisis akut juga penting (Pongtanakul et al, 2005). Anemia berat dapat menyebabkan hemodinamik terganggu dan menyebabkan hipoksemia, hipotensi dan syok. Syok berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan organ dan disseminated intravascular coagulation. Efisiensi penggunaan produk darah yang tepat adalah penting. Kelas IV DHF dapat diprediksi dengan tingkat serum larut thrombomodulin 10 ng / ml (Butthep et al, 2006) yang hanya dapat dilakukan dengan teknik ELISA dalam beberapa laboratorium. Dalam praktek klinis, perawatan pasien dengan penyakit demam akut dicurigai infeksi dengue, pemantauan ketat tanda-tanda, gejala, kadar hematokrit dan jumlah trombosit diperlukan. Dalam kasus dengan tanda-tanda waspada infeksi dengue, rawat inap segera untuk pemantauan ketat dan penggantian cairan yang tepat adalah penting. Manajemen dini dan tepat dapat menurunkan komplikasi. Pendidikan tenaga medis sangat penting untuk pengenalan awal infeksi dengue , manajemen yang tepat dan rujukan pasien dengan komplikasi serius selama tahap demam. Mendidik orang tua dan pengasuh dalam merawat anak dengan penyakit demam akut adalah penting, terutama ketika mencari perawatan medis. Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien dengan penyakit mendasari mencari perawatan medis lebih awal dari mereka yang tanpa penyakit mendasari karena mereka menyadari penyakit mereka sendiri dan risiko perdarahan spontan pada pasien dengan hemofilia, pucat mendadak dari hemolisis akut pada pasien dengan thalassemia atau hemoglobinopathies, atau hemoglobinuria pada pasien dengan defisiensi G6PD. Para pasien yang meninggal dalam penelitian ini dirawat oleh dokter atau dirujuk untuk perawatan selama tahap toxic, yang merupakan periode dengan risiko tinggi untuk syok. Pasien dengan dengue shock syndrome menunjukkan perdarahan besar tidak terkendali berada pada risiko tinggi untuk kematian (Srichaikul, 2003). Pengobatan yang tidak tepat pada syok mengarah ke hasil yang kurang baik (Srichaikul dan Nimmannitya, 2000).

Tingkat keparahan infeksi dengue tergantung pada respon kekebalan individu (Kurane dan Ennis, 1997), status gizi (Thisayakorn dan Nimmanitya, 1993), virulensi mikroorganisme, dan viral load (Vaughn et al, 2000). Dalam studi ini, pasien dengan penyakit mendasari memiliki nilai Z rendah untuk berat badan berbanding usia, tinggi berbanding usia dan berat badan berbanding tinggi dibandingkan pasien tanpa penyakit mendasari mencerminkan status gizi buruk. Pasien dengan penyakit mendasari lebih cenderung memiliki virus dengue positif dalam serum dibandingkan pasien tanpa penyakit mendasari. Pasien dengan penyakit mendasari mungkin memiliki lebih banyak replikasi virus yang mengakibatkan manifestasi dari infeksi dengue. Namun, tidak ada batasan viral load dalam penelitian ini untuk mengkonfirmasi hipotesis ini. Tingkat infeksi dengue sekunder lebih rendah pada pasien dengan thalassemia, hemoglobinopathies dan penyakit oncologic mencerminkan response kekebalan yang kurang kuat dibandingkan pasien tanpa penyakit mendasari. Tantangan lain dalam merawat pasien dengan penyakit mendasari hematologionkologi dan DHF adalah kurang meningkatnya hematokrit yang disebabkan oleh kebocoran plasma, salah satu kriteria diagnostik untuk DHF. Terlepas dari hemokonsentrasi, tanda-tanda kebocoran plasma mungkin terjadinya efusi pleura. Melakukan x-ray dada pada posisi right lateral decubitus tepat pada hari setelah penurunan suhu badan sampai normal berguna dalam praktek. Diagnosis yang akurat bermanfaat bagi pasien secara individu dan dalam penelitian. Infeksi dengue telah menyebar ke seluruh dunia selama lima dekade terakhir. Ada kebutuhan mendesak untuk manajemen yang efektif dan pemberantasan. Selanjutnya, penelitian yang komprehensif sangat diperlukan. Sebagai kesimpulan, pasien anak dengan penyakit hematologi-onkologi mendasari yang tinggal di daerah tropis rentan terhadap infeksi virus dengue dengan diperparah risiko anemia dan perdarahan. Kesadaran, pengenalan dini dan diagnosis dini sangat penting untuk hasil yang lebih baik.

UCAPAN TERIMA KASIH Para penulis ingin menyampaikan penghargaan kepada tenaga medis, staf, warga dan rekan-rekan yang terlibat dalam perawatan pasien. Karya ini didukung oleh Thailand Research Fund-Senior Research Scholar 2006 (AC) dan Hibah Universitas Mahidol 2007.

Butthep P, Chunhakan S, Tangnararatchakit K, Yoksan S, Pattanapanyasa K, Chuansumrit A. Elevated soluble thrombomodulin in the febrile stage related to patients at risk for dengue shock syndrome. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 894-7. Chaiyaratana W, Chuansumrit A, Pongthanapisith V, Tangnararatchakit K, Lertwong-rath S, Yoksan S. Evaluation of dengue nonstructural protein 1 antigen strip for the rapid diagnosis of patients with dengue infection. Diag Microbiol Infect Dis 2009; 64: 83-4. Chuansumrit A, Chaiyaratana W, Pongthanapisith V, Tangnararatchakit K, Lertwong-rath S, Yoksan S. The use of dengue nonstructural protein 1 antigen for the early diagnosis during the febrile stage in patients with dengue infection. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 43-8. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Dengue hemorrhagic fever. In: Okpala I, Johnson C, eds. Synopsis of hematology. Charleston, SC: CreateSpace, 2010: 219-35. Chuansumrit A, Wangruangsatid S, Lektra-kul U, Chua MN, Capeding Bech OM, Dengue Study Group. Control of bleeding in children with dengue hemorrhagic fever using recombinant activated factor VII: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Blood Coagul Fibrinolysis 2005; 16: 549-55. Kurane T, Ennis FA. Immunopathogenesis of dengue virus infection. In: Gubler DJ, Kuno G, eds. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Wallingford: CAB International, 1997: 273-90. Pongtanakul B, Narkbunnam N, Veerakul G, et al. Dengue hemorrhagic fever in patients with thalassemia. J Med Assoc Thai 2005; 88 (suppl 8): 80-5. Ramathibodi Clinical Practice Guideline. Dengue hemorrhagic fever. In: Ruangkanchanasetr S, Chongviriyaphan N, Sutabutra P, Hetrakul P, eds. Pediatrics: Guideline for diagnosis and treatment. Vol II. Bangkok: Bjorn Enterprise, 2004: 576-84. Rigau-Perez JG, Clark GG, Gubler DJ, Peter P, Sanders EJ, Vardam AV. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Lancet 1998; 352: 971-77.

Srichaikul T, Nimmannitya S. Haematology in dengue and dengue haemorrhagic fever. Bailliere Best Prac Res Clin Hematol 2000; 13: 261-78. Srichaikul T. Hematologic change in patients with dengue hemorrhagic fever. In: Pancharoen C, Kunvichit V, Tansatait T, Thisayakorn U, eds. Dengue hemorrhagic fever. Bangkok: Pantagon Advertising, 2003: 31-46. Thisayakorn U, Nimmanitya S. Nutritional status of children with dengue hemorrhagic fever. Clin Infect Dis 1993; 16: 295-7. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue viremia titer, antibody response pattern, and virus serotype correlate with disease severity. J Infect Dis 2000; 181: 29. World Health Organization (WHO). Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997: 12-47. World Health Organization (WHO). Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New ed. Geneva: WHO, 2009.