Anda di halaman 1dari 9

STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Agama Bangsa/Suku Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Masuk RS II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Heteroanamnesis A. Keluhan Utama Pasien datang dibawa oleh kakek dan tantenya ke bangsal P. Bengkalis RSAL Mintohardjo karena Pasien sering mengamuk di rumah karena sering kemasukin roh ibunya dan yudistira (suami pasien) B. Riwayat Gangguan Sekarang Pada saat ditanya bagaimana keadaan hari ini pasien menjawab baik-baik saja dan semalam pun tidur merasa nyenyak, bangun jam 5.00 WIB. Pasien mengeluh takut tidur sendiri dengan ruangan gelap. Pasien merasa bingung kenapa dia di bawa ke sini dan di rawat, sedangkan yang mengeluh sakit kakeknya bukan dirinya. Pasien sudah menikah dan mempunyai seorang suami bernama Yudistira dan seorang anak perempuan berusia 5 tahun bernama Bianka. Suami pasien saat ini di penjara di karenakan mengkonsumsi ganja. Hubungan pasien dengan : 26 Februari 2013 : 25 Januari 2013 (ibu dan suami pasien) : Ny. I : Perempuan : 25 tahun : Islam : Indonesia / Jawa : Menikah : SMA : Tidak Bekerja : Jln. nawi no.25 rt 04/08 cipadu larangan tanggerang : 22 February 2013

Autoanamnesis pada selasa tanggal 26 Februari 2013,pukul 07.30 wib

suami dan keluarga tidak harmonis sejak awal menikah. Pasien bertemu dengan suaminya di Hotel Mulia saat pasien mengantar teman nya ke hotel tersebut. Pasien merasa yudistira tertarik kepadanya sejak pertemuan itu, saat itu pasien sudah mempunyai pacar setelah SMA. Sejak SMA pasien pergaulannya sangat bebas, mulai merokok, minum alcohol, clubbing, dan sempat tidak naik kelas 1 kali saat kelas 1 SMA tetapi pasien tidak pindah sekolah. Pasien tidak merasa malu dan tertekan atas tidak naik kelasnya karena pasien berfikiran kakek nya sudah susah-susah membiayai sekolahnya. Setelah SMA pasien kerja jadi SPG di Toyota. Pasien mempunyai seorang pacar yang bekerja di tempat yang sama. Pergaulan pasien cukup bagus pasien mempunyai banyak teman. Suatu ketika pasien di paksa oleh temannya untuk melakukan hubunngan seksual dengan pacarnya tersebut. Pertama pasien menolak untuk melakukan hal tersebut tetapi akhirnya pasien melakukan hubungan seksual dengan pacarnya sampai pasien hamil. setelah pasien mengetahui dirinya hamil, pasien meminta pertanggung jawaban pada pacarnya tetapi pacar pasien meninggalkannya dan kembali ke negaranya (Cina). Di saat pasien merasa dikhianati, yudistira bersedia untuk bertanggung jawab meskipun bukan anak kandungnya. Yudistira menyewa satu kontrakan untuk pasien tinggal saat hamil, agar pasien tidak malu dengan kehamilannya. Pada tanggal 30 Desember 2007 pasien melahirkan seorang anak perempuan bernama Biyanka Nadia Putri. 15 Februari 2008 pasien menikah dengan Yudistira. Setelah menikah pasien baru mengetahui yudistira tidak mempunyai pekerjaan dan suka memukuli pasien. Pasien merasa ayah mertuanya suka pelit padanya dan ibu mertuanya merasa iri dengan pasien. Ibu mertuanya sering menyembunyikan makanan yang enak seperti daging dll dari pasien, anaknya dan yudistira. Makanan tersebut hanya untuk saudara tiri suaminya. Autoanamnesis hari Rabu tanggal 30 Januari 2013 pukul 08.00 wib Pasien mengatakan dirinya merasa ada suara-suara yang membisikinya sejak 2 minggu SMRS. Suara tersebut terdiri dari suara laki-laki dan perempuan. Pasien tidak yakin ada berapa banyak yang membisikinya Kedua suara sama seringnya terdengar. Suara-suara tersebut memberitahu pasien agar meminta maaf kepada ibu kandungnya, karena pasien merasa ibunya jahat kepadanya. Pasien merasa bersalah dan sering meminta maaf kepada ibunya . Pasien juga mengatakan bahwa ia seorang yang penakut. Ia merasa takut apabila ada bunyi-bunyian namun sekarang ia menyadari bahwa itu hanya ketakutannya saja. Pasien tidak betah dirawat di

Bengkalis dan ia ingin segera pulang untuk mengurus anak-anaknya dirumah. C. Riwayat gangguan sebelumnya i. Gangguan Psikiatrik Pasien tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya. Merupakan yang pertama kali berobat ke bagian jiwa. ii. Gangguan medik Pasien pernah di rawat pada bulan Desember dan Januari dengan diagnose demam tifoid iii. Riwayat penggunaan zat Pasien mengaku pernah merokok dan mengkonsumsi alkohol tetapi tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. D. i. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat kehamilan dan Persalinan Tidak di ketahui, di karenakan ibu pasien telah meninggal dan ayahnya tidak diketahui keberadaannya ii. Masa Kanak Awal Pasien tergolong anak yang sehat. Proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya. iii. Masa Kanak Pertengahan Pasien masuk SD selama 6 tahun, prestasi biasa saja, tidak pernah tinggal kelas. Pasien termasuk anak yang ceria dan memiliki banyak teman. iv. Masa Kanak Akhir saja. Saat Pasien tidak memiliki masalah selama SMP memliki prestasi yang biasa SMA pasien pernah tidak naik kelas v. Masa Dewasa Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Setelah lulus SMA pasien bekerja sebagai SPG di Toyota. Pasien sempat menjalin hubungan dengan atasannya di Toyota sampai pasien hamil. Setelah mengetahui pasien hamil pacarnya tersebut meninggalkannya dan pasien mengundurkan diri dari pekerjaan

tersebut. Setelah Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara dengan ayah yang berbeda. Ibu pasien sudah meninggal sejak pasien berusia 5 tahun karena di bunuh ayah kandungnya. Pasien mempunyai satu orang anak perempuan. Anaknya berumur 5 tahun sedang TK. Ayah pasien pernah di rawat RSAL. Mintohardjo bagian jiwa.

Keterangan: = laki-laki = Pasien Bagan 2. Genogram = perempuan

E.

SITUASI SEKARANG

Sebelum dirawat di P. Bengkalis, pasien tinggal bersama dengan kakek,nenek dan anak pasien. Sehari - harinya pasien sudah tidak bekerja. Suami pasien di penjara karena pengguna ganja. Kakek pasien seorang purnawirawan anggota Angkatan Laut. Pasien ada keiinginan untuk bercerai dengan suaminya sekarang dan pasien sudah mempunyai pacar. Pacar pasien sudah sering tinggal bersama dengan pasien dan keluarga pasien.

F.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

Pasien menyangkal terhadap penyakitnya, menurut pasien kakeknya yang sakit dan harus di rawat di sini bukan dirinya. Pasien hanya ingin cepat pulang agar bisa mengurus anaknya dan bisa selalu bersama dengan Heru. III. A. STATUS MENTAL (tanggal 26 Februari 2013) Deskripsi Umum a. Penampilan Pasien seorang perempuan berusia 25 tahun, saat wawancara pasien memakai jaket berwarna merah muda dengan kaos berwarna hijau di dalamnya, dan celana olahraga berwarna biru. Kebersihan dan kerapian cukup. b. Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : compos mentis : dapat berinteraksi dengan cukup baik

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor Pasien bersikap tenang selama wawancara. Saat wawancara dilakukan, pasien kontak mata dengan pemeriksa. Pasien cukup kooperatif. Postur badan pasien tegak dalam posisi duduk. Pasien tampak sesekali menengok ke arah seseorang yang berjalan dsekitarnya. Saat membicarakan tentang ibu pasien dan bayi yang digugurkannya pasien bersedih. d. Pembicaraan Pasien cukup kooperatif. Cukup dimengerti, artikulasi jelas, bicara dengan suara pelan dengan intonasi cukup. e. Sikap terhadap pemeriksa Cukup kooperatif dan bersikap aktif saat diwawancara. B. Afek Keserasian Empati Alam Perasaan : Terbatas : Serasi : Dapat diempati

C.

Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan Taraf pengetahuan Taraf kecerdasan 2. Daya konsentrasi Selama wawancara pasien duduk sambil menatap pemeriksa dengan sesekali pasien menengok kearah seseorang yang berjalan disekitar. Pasien mampu menjawab pertanyaan. 3. Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat segera 4. Daya orientasi waktu Daya orientasi tempat : Baik, pasien dapat mengingat masa saat kanak kanak : Baik, pasien mengingat warna pakaian yang dipakai pemeriksa. : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang baru saja disebut. : Baik, pasien dapat mengetahui waktu sholat dengan baik dan benar : Baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit rumah sakit dan siapa saja yang menjenguknya 5. Pikiran Abstrak Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 4. Derealisasi : halusinasi auditorik (Pasien mengatakan roh ibunya masuk ke : Tidak ada : Tidak ada dalam tubuhnya dan berbicara kepadanya serta orang-orang dirumahnya) 3. Depersonalisasi : Tidak ada :Baik, pasien tahu perbedaan jeruk dengan apel. Daya orientasi personal : Baik, pasien mengetahui siapa yang membawa pasien ke : SMA : Pasien mengetahui Presiden RI sekarang : Pasien dapat menjawab perhitungan sederhana

D.

E.

Proses Pikir 1. Arus Pikiran

a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikiran a. Preokupasi b. Gangguan pikiran F.

: Irrelevansi (-), Inkoherensi (-) : Mutism (-), Blocking (-) : Neologisme (-), Word salad (-) : Pasien ingin mengunjungi makam ibunya di Surabaya dan : tidak ada : Pasien dapat mengendalikan impuls saat

pasien ingin segera bertemu dengan Heru

Pengendalian Impuls diwawancara.

G. Daya Nilai a. Daya nilai sosial b. Uji daya nilai c. Daya nilai realita H. Tilikan : Sopan santun baik : Cukup baik, dapat menyimpulkan dan menceritakan tentang kehidupan sehari-harinya. : Terganggu dalam hal halusinasinya : Pasien menyangkal terhadap penyakitnya,

menurut pasien kakeknya lah yang sakit dan harus di rawat di sana bukan dirinya. I. IV. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

V.

STATUS FISIK Status Interna : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 76 x/menit

Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi

Suhu Pernapasan

: 37,3oC : 18 x/menit

Status Neurologik

Tidak dilakukan VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Memenuhi kriteria schizophreniform: A. Memenuhi kriteria A,D,E Schizophreniform A1. Halusinasi auditorik (Pasien mengatakan roh ibunya dan roh Yudistira masuk ke dalam tubuhnya dan berbicara kepadanya serta orang-orang dirumahnya) A2. Perilaku kacau (Saat pertama kali dibawa ke bangsal, pasien memegang tangan suaminya dengan erat dan menunjuk-nunjuk orang disekitarnya agar tidak mendekat) A3. Afek datar D. Bukan karena skizoafektif dan ganggguan mood E. Bukan karena efek fisiologis langsung dari zat dan gangguan organik B. Durasi episode berlangsung lebih dari 1 bulan tetapi kurang dari 6 bulan. Diagnosis ditegakkan tanpa menunggu perbaikan terlebih dahulu. VI. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan Skizofreniform Provicial :: Menggugurkan kandungan dan setelah menggugurkan kandungan pasien tidak dinikahi oleh Heru : Pasien masih berstatus istri yudistira tetapi hamil dengan Heru, Heru sampai saat ini tidak menikahinya meskipun pasien sudah menggugurkan kandungannya :Saat wawancara, GAF Scale 90-81

VII. DAFTAR PROBLEM a. Organobiologik : 8

b. Psikologik kandungannya c. Sosial/keluarga

: Pasien hamil anak Heru sedangkan pasien masih berstatus istri

Yudistira. Heru tidak menikahinya meskipun pasien sudah menggugurkan : Kakek pasien sering memukulinya dan

menjedotkan kepalanya ke dinding. VIII. PROGNOSIS Dubia ad malam IX. PENATALAKSANAAN Farmakoterapi :

Risperidon 2 x 2 mg tab Psikoterapi : Membangun relasi dengan pasien dan membuat pasien merasa nyaman sehingga pasien merasa diperhatikan dan dipedulikan sesuai dengan prinsip terapi yang komprehensif. Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin.

Sosioterapi :

Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian serta mengawasi pasien dalam minum obat.