Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN MALANGBONG

KANTOR DESA BUNISARI


Jl. Citeras Desa Bunisari Kecamatan Malangbong 44188 Kab. Garut

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..................................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bunisari Kecamatan
Malangbong Kabupaten Garut menerangkan dengan sesungguhnya bahwa identitas
warga desa kami yang bernama :

Dalam KK

: ...........................................................

Dalam KTP

: ...........................................................

Dalam kartu KPS

: ...........................................................

Dalam Data Penerima BSM dari BJB : ...........................................................


NIK

: ...........................................................

Tempat , Tanggal Lahir

: ...........................................................

Alamat

: ...........................................................

Adalah masih orang yang sama berdasarkan keterangan RT dan RW


setempat serta pengakuan dari yang bersangkutan. Adapun perbedaan data tersebut di
atas terjadi karena kesalahan teknis administrasi.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya. Mohon kepada
yang berkepentingan untuk menjadi maklum.

Bunisari, 12 Oktober 2013


Kepala Desa Bunisari,

..........................................