Anda di halaman 1dari 18

DIARE

LESSON PLAN TEORI


Mata Kuliah Topik / Sub Topik Waktu Dosen Objektif Dari Silabus : Asuhan Neonatus, Bayi Dan Anak Balita : Asuhan Neonatus, Bayi dan Anak Balita Normal Dan Abnormal / Diare : 50 Menit : Yulistiana Evayanti, AMkeb : Setelah mengikuti mata kuliah ini mahasiswa mampu menjelaskan defenisi, etiologi, patoghenesis, ,gambaran klinik serta mampu melakukan penatalaksanaan diare dalam Sumber Pustaka memberikan pelayana kebidanan dengan tepat. : 1. Buku bagan MTBS, Ditjen PPM &PL,Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2004, Jakarta 2. Buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Bidan dan Perawat di RS, IDAI, MNHJHPIEGO, Departemen Kesehatan RI 3. Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, EGC, 2003 : Jakarta. Bahan Dan Sumber : OHT, OHP, white board, hand out, multimedia

Yulistiana Evayanti AM.Keb

DIARE

Waktu 5 menit
PENDAHULUAN

Isi

Bahan dan Alat


Metoda : Ceramah dan

Membuka kuliah dengan mengucapkan salam

Memberikan informasi awal secara garis besar Tanya jawab Alat Bantu: mengenai poin-poin materi yang akan dibahas OHT, Menjelaskan hubungan antara materi yang akan OHP, Multimedia, dipelajari dengan dengan materi yang telah White board dipelajari sebelumnya Menjelaskan tujuan pembelajaran yang akan dicapai setelah materi disampaikan dan bagaiman mereka tahu bila mereka telah sampai pada tujuan yang dimadksud

Menawarkan kepada mahasiswa tentang metode yang akan digunakan dalam mempelajari materi Memotivasi mahasiswa untuk mempelajari

materi ini dengan sungguh-sungguh karena akan berguna jika berada di komunitas METODA : Ceramah, Diskusi, Tanya Jawab Dan Penugasan OPS : Setelah mengikuti mata kuliah ini mahasiswa mampu : 1. Menyebutkan defenisi dan etiologi diare dengan benar 2. Menyebutkan patogenesis dan diare dengan tepat 3. Menyebutkan gambaran klinik diare dengan benar 4. Menjelaskan penatalaksanaan diare dengan tepat

Yulistiana Evayanti AM.Keb

DIARE

URAIAN MATERI

Metoda : Ceramah

10 menit

Pengertian Diare

Diare adalah : BAB/defekasi yang tidak normal yaitu dan Tanya dengan konsitensi lebih encer, frekuensinya lebih dari 3 x/hari jawab disertai atau tidak oleh darah dan lender. Neonatus dinyatakan Alat diare apabila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali. Bantu: Jumlah tinja yang dikeluarkan dalam sehari bervaraiasi OHP, tergantung makanan dan umur orang tersebut. Pada diare tinja OHT, mengandung lebih banyak air sehingga sering disebut tinja Multimedi encer atau cair. Etiologi -. Faktor infeksi Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral meliputi : infeksi bakteri, infeksi virus dan infeksi parasit Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, misalnya OMA. -. Faktor malabsorpsi : Malabsorpsi karbohidrat Malabsorbsi lemak Malabsorpsi protein Absorbsi makanan terjadi di uisus halus dbantu organ-organ yang ada di usus halus -. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan, dan lain-lain Perlu diketahui bahwa BAB pada bayi sangat dipengaruhi oleh susu yang dikonsumsinya, diare dapat juga disebabkan oleh alergi makanan. -. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas Activity a, White board

Yulistiana Evayanti AM.Keb

DIARE

Sebutkan apa yang dimaksud dengan diare ? Sebutkan penyebab-penyebab diare ? Sumary Diare adalah : BAB/defekasi yang tidak normal yaitu dengan konsitensi lebih encer, frekuensinya lebih dari 3 x/hari disertai atau tidak oleh darah dan lender. Neonatus dinyatakan diare apabila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali. Penyebab penyebab diare adalah Faktor infeksi, Faktor malabsorpsi, Faktor makanan, Faktor psikologis.

B. Patogenesis
Explanation Patogenesis Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah : 1. Gangguan Osmotik

5 menit

Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Gangguan Sekresi Akibat rangsangan tertentu ( misalnya toksin ) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi , air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus 3. Gangguan Motilitas Usus Hiperperistaltik diare, sebaliknya akan bila mengakibatkan peristaltik usus berkurangnya menurun akan kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul mengakibatkan bekteri tumbuh berlebihan, selanjutnya timbul diare pula. Ceramah dan Tanya jawab Alat Bantu: OHP, OHT, Multimedi a, White board

Yulistiana Evayanti AM.Keb

DIARE

Activity Sebutkan patogenesis dan patofisiologi dari diare ? Sumary Diare timbul karena adanya gangguan osmotik yaitu akibat karena makanan atau zat yang tidak dapat diserap sehingga tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat dan terjadi pergeseran air dan elektrolit dan itu akan merangsang usus untuk mengeluarkanya, gangguan sekresi yaitu akibat drai rangsangan tertentu pada dinding usus seperti racun sehingga terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus dan kemudian timbulah diare, gangguan motilitas usus yaitu karena adanya hiperperistaltik.

Gambaran Klinik
Explanation Mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair, mungkin disertai lendir atau lendir bercampur darah. Warna tinja makin lama berubah kehijautimbul lecet karena sering defeksi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyak asam laktat yang berasal hijauan karena bercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya dari laktosa yang tidak diabsorpsi oleh usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila pasien telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, gejala dehidrasi mulai nampak : yaitu berat badan turun, turgor berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung ( pada bayi ), selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

5 menit

Yulistiana Evayanti AM.Keb

DIARE

Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang , dan berat. Bila berdasarkan tonisitas plasma dibagi menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik dan hipertonik Tabel Penilaian Derajat Dehidrasi Penderita Diare
Penilaian 1.Lihat Keadaanumum Mata Air mata Mulut dan lidah Rasa haus A Baik,sadar Normal Ada Basah Minum biasa tidak haus 2. Periksa 3.Hasil pemeriksaan Turgor kulit Kembali cepat Tanpa dehidrsai *Kembali lambat Dehidrasi ringan/sedang B *gelisah,rewel cekung tidak ada kering * haus ingin minum banyak

Ceramah dan Tanya jawab Alat Bantu: OHP, OHT, Multimedi a, White board

Bila ada satu tanda * ditambah satu atau lebih tanda lain

Pasien diare yang dirawat biasanya sudah dalam keadaan dehidrasi berat.Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala denyut jantung menjadi cepat, nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, pasien sangat lemah, kesadaran menurun ( apatis dan somnolen). Akibat dehidrasi diuresis berkurang ( oliguria sampai anuria). Bila sudah terjadi asidosis metabolik pasien akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat dan dalam. Asidosis metabolik terjadi karena : kehilangan NaHCO3 melalui tinja diare, ketosis kelaparan, produk-produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan, berpindahnya ion natrium dari

Yulistiana Evayanti AM.Keb

DIARE

cairan ekstrasel ke cairan intrasel, penimbunan asan laktat. Komplikasi Akibat diare, kehilangan cairan dan elektrolit secara mandadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut : 1. Dehidrasi 2. Renjatan hipovolemik 3. Hipokalemia 4. Hipoglikemia 5. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktase 6. Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik 7. Malnutrisi energi protein Activity Sebutkan tanda-tanda dari diare serta komplikasinya ? Sumary pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair, mungkin disertai lendir atau lendir bercampur darah. Warna tinja makin lama berubah kehijau- timbul lecet karena sering defeksi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyak asam laktat yang berasal hijauan karena bercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya dari laktosa yang tidak diabsorpsi oleh usus selama diare kadangkadang disertai dengan muntah. komplikasi sebagai berikut : 1. Dehidrasi 2. Renjatan hipovolemik 3. Hipokalemia 4. Hipoglikemia 5. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktase 6. Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik

Yulistiana Evayanti AM.Keb

DIARE

7. Malnutrisi energi protein

Penatalaksanaan
Explanation

Rencana dirumah)

Terapi

A(Untuk

mengobati

diare

Cara memberitahukan ibu untuk merawat anak nya yang diare dirumah adalah : 1. Beri anak saudara lebih bantak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi.. Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti air tajin, LGG, larutan oralit, bila tidak mungkin berikan air masak Berikan larutan ini sebanyak anak mau. Teruskan berhenti 2. Beri anak saudara makanan untuk mencegah kurang gizi. Teruskan ASI Bila anak tidak mendapat ASI berikan susu yamg biasa diberikan Bila anak 6 bulan lebih atau telah mendapat makanan padat Berikan bubur atau campuran tepung lainya Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium Berikan makanan yang baru (masak dan dihaluskan) Doronglah anak untuk makan sedikitnya pemberian larutan hingga diare

10 menit

Yulistiana Evayanti AM.Keb

DIARE

6 kali sehari, berikan makan seperti biasa bila doare berhenti dan makanan ekstra setiap hari selama 2 minggu. 3. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam waktu 3 hari atau mengalami sebagai berikut Buang air besar encer berkali kali Muntah berulang ulang Rasa haus yang nyata Demam Makan dan minum sedikit Tinja berdarah Cara pemberian oralit 1. Beri ibu jumlah oralit untuk perkiraan 2 hari 2. Beri anak oralit setiap dia BAB encer 3. Beritahukan ibu bagaimana cara mencampur dan memberikan oralit 4. Berikan sesendok the tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun 5. Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua 6. Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih perlahan ( misalnya sesendok tiap 2-3 menit) 7. Bila diare berlanjut setelah pket oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti yg telah dijelaskan. Umur Jumlah oralit yg diberikan < 12 bulan tiap BAB 50 100 ml 400 ml/hari (2 bungkus) Jumlah oralit yg disediakan dirumah Ceramah dan Tanya jawab Alat Bantu: OHP, OHT, Multimedi a, White board

Yulistiana Evayanti AM.Keb

DIARE

14 bulan >5 tahun Dewasa

100 200 ml 200 300 300 400

600-800 ml/hari (3-4 bunkus) 800-1000 ml ( 4-5 bungkus) 1200-2800 ml ( 6-14 bungkus)

Anak harus diberi oralit dirumah bila : Setelah mendapat terapi B dan C Tidak dapat kembali pada petugas kesehatanbila diare memburuk Memberikan oralit pada semua anak diare yang datang kepetugas kesehatan merupakan kebijaksanaan pemerintah.

Rencana

Terapi

untuk

dehidrasi

ringan/sedang)
Jumlah oralit yang harus diberikan dalam 3 jam pertama Oralit yang diberikan dihiting dengan mengalikan BERAT BADAN penderita ( KG) dengan 75 ml

Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan dilapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel dibawah ini : Umur Jumlah < 1 1 4 > 5 tahun tahun 600 ml 1.200 ml Dewasa 2.400 ml tahun 300

oralit ml o Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikan o Dorong ibu untuk meneruskan ASI o Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100 200 ml air masak selama masa ini Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit

Yulistiana Evayanti AM.Keb

10

DIARE

Tunjukan jumlah cairan yang harus diberikan Tunjukan cara memberikanya sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua

5 menit

Periksa dari waktu ke waktru bila ada masalah

Bila anak muntah, tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misal sesendok tiap 2-3 menit Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai rencana A bila pembengkakan telah hilang. Setelah 3-4 jam nilai kembali anak, untuk pengobatan selanjutnya. Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke rencana A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tidur. Bila tanda menunjukan dehidrasi ringan/sedang, ulangi rencan B tetapi tawarkan makanan, susu, dan sari buah seperti rencdana terapi A Bila tanda menunjukan dehidrasi berat, ganti dengan terapi C Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencan terapi B : Tunjukan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam dirumah Berikan paket oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam rencana A Tunjukan cara menyiapkan larutan oralit Jelaskan 3 cara dalam terapi A untuk mengobati anak di rumah Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti

Yulistiana Evayanti AM.Keb

11

DIARE

Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu

Ceramah dan Tanya jawab Alat Bantu: , Multimedi a, White board

Rencana Terapi C
Mulai disini Dapatkah anda memberik an cairan IV YA Mulai diberi cairan IV segera, bila penderita bisa minum, berikan oralit, sementara cairan IV dimulai.Beri 100 mg/kg/BB cairan Ringer Laktat dibagi sbb: Umur Pemberian Kemudian I 30 ml/kg 70 ml/kg dalam dalam Bayi 1 jam 5 jam (< 12 bln) Lebih 0,5 1 2,5 3 tua jam jam Ulangi bila detak nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila hidrasi tidak tercapi percepat tetesan IV Juga berikan oralit (5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum maka setelah 3-4 jam nilai kembali keadaanya

3 menit

5 menit 2 menit

TIDAK

Adakah pengobatan terdekat (dalam 30 menit)

YA

TIDAK

Apakah anda dapat menggunak an pipa nasogastrik untuk rehidrasi


Yulistiana Evayanti AM.Keb

YA

Kirim penderita untuk pengobatan IV Bila penderita bisa Mulai rehidrasi dengan minum, sediakan oralit pipa memakai oralit untuk ibu dan tunjukan ( berikan 20 ml/kg/jam cara mamberikan selama selama 6 jam = total 120 diperjalanan ml/kg) Nilai penderita tiap 1-2 jam o Bila muntah atau perut kembung berikan cairan perlahan-lahan o Bila hidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, kirim penderita untuk terapi IV Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana pengobatan yang sesuai

12

DIARE

TIDAK

Apakah penderita bisa minum ?

YA

TIDAK

Mulai rehidrasi melalui mulut dengan pipa memakai oralit.(berikan 20 mg/kg/jam selama 6 jam = total 120 ml/kg) Nilailah penderita tiap 12 jam Bila muntah atau perut kembung berikan cairan perlahan-lahan Bila hidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, kirim penderita untuk terapi IV Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana pengobatan yang sesuai Tanya

Segera kirim anak untuk pengobatan pipa nasogastrik atau IV Penggunaan obat anak untuk anak diare

jawab

ANTIBIOTIK hanya diberikan untuk disentri dan kecurigaan kolera OBAT ANTIPARASIT hanya dipakai bila : Amoebiasis Giardiasis, bila diare telah 14 hari dan terdapat kista dalam tinja OBAT ANTIDIARE dan ANTIEMETIK JANGAN digunakan. OHP, Tidak ada yang terbukti bermanfaat,beberapa justru berbahaya

Yulistiana Evayanti AM.Keb

13

DIARE

OHT, Activity Sebutkan 3 cara rencana terapi dalam pengobatan diare? Sumary Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

Kesimpulan
Diare adalah : BAB/defekasi yang tidak normal yaitu dengan konsitensi lebih encer, frekuensinya lebih dari 3 x/hari disertai atau tidak oleh darah dan lender. Neonatus dinyatakan diare apabila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali. Penyebab penyebab diare adalah Faktor infeksi, Faktor malabsorpsi, Faktor makanan, Faktor psikologis. Diare timbul karena adanya gangguan osmotik yaitu akibat karena makanan atau zat yang tidak dapat diserap sehingga tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat dan terjadi pergeseran air dan elektrolit dan itu akan merangsang usus untuk mengeluarkanya, gangguan sekresi yaitu akibat dari rangsangan tertentu pada dinding usus seperti racun sehingga terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus dan kemudian timbulah diare, gangguan motilitas usus yaitu karena adanya hiperperistaltik. Sedangkan patofisiologi dari diare adalah :kehilangan air dan elektrolit, gangguan gizi akibat kelaparan, hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah. Tanda tanda dari diare adalah pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair, mungkin disertai lendir atau lendir bercampur darah. Warna tinja makin lama berubah kehijau- timbul lecet karena sering defeksi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyak asam laktat

Yulistiana Evayanti AM.Keb

14

DIARE

yang berasal hijauan karena bercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya dari laktosa yang tidak diabsorpsi oleh usus selama diare kadang-kadang disertai dengan muntah. komplikasi sebagai berikut : Dehidrasi .Renjatan hipovolemik Hipokalemia Hipoglikemia Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktase Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik Malnutrisi energi protein

Ada tiga rencana terapi dalam menangani diare : Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

KASUS
Eko umur 7 hari dikunjungi oleh bidan memi, ibu suroto mengatakan bahwa bayinya, eko diare sejak kemarin. Bidan segera memeriksa eko dengan menggunakan formulir bayi muda.berat badan eko 3000 gram, suhunya 36,8 oC . pada waktu memeriksa bayi.bidan tidak melihat tanda/gejala kejang, frekuensi napas bayi 58x/menit,tidak ditemukan tanda/gejala gangguan napas ,tidak ada tanda/gejala kemungkinan infeksi bakteri, ikterus ataupun gangguan saluran cerna,ketika ditanya untuk pemeriksaan diare eko, ibu mengatakan tidak ada darah dalam tinja eko. Ketika diperiksa eko tampak gelisah/rewel, mata eko tidak cekung dan ketika dicubit, kulit perut eko kembali segera.

Yulistiana Evayanti AM.Keb

15

DIARE

Subjektif
Ibu mengatakan bahwa bayinya telah diare sejak kemarin,dan ia juga mengatakan bahwa tidak ada darah dalam tinja eko

Objektif
Eko terlihat gelisah dan rewel Mata eko tidak cekung Ketika perut eko dicubit, kulit perut kembali dengan segera

Assesment
Bayi umur 7 hari dengan diare tanpa dehidrasi

Planning
Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi A Nasehati ibu tentang kapan harus kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan

Evaluasi
1. Apa yang dimaksud dengan diare? 2. Sebutkan penyebab penyebab dari diare ? 3. Jelaskan patogenesis diare ? 4. Sebutkan tanda-tanda dari diare ? 5. Jelaskan penatalaksanaan dari diare ?

LATIHAN
1. Neonatus dikatakan diare apabila frekuensi buang air besar a. > 4 kali b. > 3 kali c. < 5 kali d.< 4 kali 1. Diare dapat disebabkan oleh faktor infeksi enteral yaitu

Yulistiana Evayanti AM.Keb

16

DIARE

meliputi : a. Infeksi parenteral b. Infeksi bakteri, infeksi OMA c. Infeksi virus, infeksi parasit d. Infeksi parasit, infeksi tonsillitis 2. Dibawah ini merupakan mekanisme dasar yang menyebabkan diare, kecuali.. a. Gangguan osmotik b. Gangguan pola makan c. Gangguan sekresi d. Gangguan motilitas usus 3. Termasuk klasifikasi apakah jika cekung a. Diare dengan disentri b. Tanpa klasifikasi c. Dehidrasi ringan/ sedang d. Dehidrasi berat 4. Dibawah ini yang bukan merupakan komplikasi dari diare adalah... a. Dehidrasi b. Hipoglikemi c. Hipotermi d. Hipokalemia 5. Pemberian cairan pada pasien diare dengan per oral adalah , kecuali.... a. Oralit b. Air gula dan garam c. Air tajin yang diberi gula dan garam d. Air teh 6. Jika pada bayi muda yang terkena diare ringan penderita diare merasakan haus,ingin minum banyak serta mata

Yulistiana Evayanti AM.Keb

17

DIARE

sebaiknya diberikan.. a. susu formula b. ASI sering dan banyak c. Oralit d. Melalui parenteral

Penutup
1. Menjelaskan bahwa tujuan pembelajaran pada hari ini telah tercapai 2. Mmberitahukan topik untuk minggu depan kepada mahasiswa 3. Mengucapkan terimakasih atas perhatian mahasiswa 4. Mengucapkan salam

Yulistiana Evayanti AM.Keb

18