Summary of Database Anamnesa (autoanamnesa dan heteroanamnesa) Ny.

Nurhidayah / Perempuan/52 tahun Keluhan Utama : seluruh badan terasa lemas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari yang lalu, kemudian berobat ke dokter dan dirujuk untuk periksa ke RSUD dr. Iskak. Pasien juga mengeluh sering merasa pusing 2 hari ini. Pusing terasa seperti berputar-putar atau nggliyeng. Pasien tidak merasa mual dan muntah. Pasien mengeluh sering kencing pada malam hari dan terbangun malam hari karena ingin buang air kecil. Akhir-akhir ini nafsu makan pasien menurun, dan hanya makan sedikit-sedikit saja. Tetapi pasien mengeluh sering haus. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku sudah didiagnosa oleh dokter menderita Diabetes Mellitus sejak 8 tahun yang lalu. Selama ini pasien mengaku gula darahnya selalu dikisaran 300, bahkan pernah mencapai 400. Sebelumnya pasien mengatakan rutin kontrol ke RS Baptis, tapi beberapa tahun belakangan ini pasien mengaku sudah tidak teratur lagi minum obat. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat anti hipertensi. Riwayat Pengobatan Pasien mengaku minum obat untuk menurunkan gula darah, tetapi lupa namanya. Pasien hanya meminum jamu herbal (kunyit, temulawak) untuk mengurangi gula darahnya karena pasien takut efek samping obat bias mempengaruhi kondisi jantungnya. Riwayat Keluarga Ibu kandung pasien juga menderita Diabetes Mellitus Riwayat keluarga dengan hipertensi disangkal Riwayat Alergi Alergi Ampicilin Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Nampak sakit sedang GCS : 456, compos mentis Gizi : Kesan cukup Berat Badan kg Tinggi Badan cm Tekanan darah : 150/90 mmHg Nadi : 80 x/menit, reguler RR : 16 x/menit T axilla : 360C

Kepala/Leher : conjugtiva anemia +/+ Sklera Icterik -/Struma (-) JVP R+0 cmH2O Thorax Paru Inspeksi : Statis/Dinamis D=S Palpasi : Stem Fremitus D=S Perkusi : sonor pada seluruh area paru Auskultasi : suara nafas vesikuler Rh - wh - ----Jantung Inspeksi : ictus invisible Palpasi : ictus palpable at ICS V, MCL S Perkusi : batas kanan sejajar SL D batas kiri sejajar iktus Auskultasi : S1 S2 single, murmur Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Extremitas

: bentuk perut flat : Bising Usus (+) N : Liver span 8 cm, traubes space tympani, shifting dullness (-) : soefl, hepar dan lien tidak teraba, abdominal pain (-) : edema (-), akral hangat

Hasil Laboratorium Darah Lengkap Hb Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH Kimia Darah GDA di UGD GDA di ruangan Asam urat BUN Creatinin

: 6,2 gr/dl : 2,60 x 106 : 10.000 : 358.000 : 72 : 23,9

: 152 : 192 : 8,4 mg/dl : 21 mg/dl : 1,3 mg/dl

Cue and Clue Wanita/52 th Anamnesa : - Lemas - Polifagia - Polidipsi - Didiagnosis DM sejak 8 tahun tapi tidak rutin minum obat - Ibu menderita DM Laboratorium : GDA UGD 152 GDA ruangan192 Wanita/52 th Anamnesis : - lemas sejak 3 hari - pusing sejak 2 hari - nafsu makan menurun Pemeriksaan fisik Conjugtiva anemis +/+ Laboratorium : Hb : 6,2 gr/dl MCV : 72 MCH : 23,9

Problem List 1. DM tipe II tidak terkontrol

Initial Dx

Planning Dx GD I/GD II, UL

Planning Tx IVFD NS 20 tpm Diet DM 1700 kkal/hari Modifikasi gaya hidup olahraga Inj insulatard 0-10 unit iv

Planning Mo GDI/II, HbA1c, subj

2. Anemia Hipokromik Mikrositer

2.1 Defisiensi Fe 2.1.1 occult bleeding 2.1.2 low intake 2.1.3 cacing 2.2 chronic disease 2.2.1 CKD

SI, TIBC, FL, blood smear

Transfusi PRC 1 labu/hari sampai Hb > 9 gr/dl

Subjective, Obs reaksi transfusi, DL post transfusi

TUGAS LAPORAN KASUS (POMR)

DIABETES MELITUS DAN ANEMIA

Oleh : Anin Maratussholihah Elyavita (0810710024)

Pembimbing : dr. Rina Melinda, Sp.PD

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG

2012