Anda di halaman 1dari 48

CASE BASED ON DISCUSSION

PEMBIMBING: dr. Aliyah Hikmawati R, Sp. KJ RSJ. Prod.dr. Soeroyo Magelang

di Susun Oleh: Moh. Yully Ardiansyah Nizar Fatahudin Putri Endah .P Reny Elgita Librando. N

012075395 012076402 012075547 012075550

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Suku Agama Pekerjaan Pend. Terakhir Status pernikahan Alamat : Tn. Y : Laki-laki : 44 tahun : Sunda : Islam : serabutan : SMA : Menikah : Jln. Sunan Giri. Jurang Ombo Selatan.
Magelang Selatan. Magelang

RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis dari : Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku Status Pernikahan Hubungan : Ny. S : 41 tahun : Wanita : Buruh Pabrik : Jln. Sunan Giri. Jurang Ombo Selatan. Magelang Selatan. Magelang : Islam : Sunda : Menikah : Istri pasien

Autoanamnesis pada tanggal 28 April 2012 Alloanamnesis pada tanggal 28 April 2012

KELUHAN UTAMA

Pasien merasa tidur sulit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


tanggal 22 Agustus 2011 Merasakan nyeri dan mual di ulu hati , tidur sulit saat merasa lelah dan dinyatakan gastritis,mengalami kesulitan ekonomi, pasien juga memikirkan masalah anak pertamanya yang hingga kini belum bisa berjalan walaupun telah berusia 14 tahun, . Pasien juga mengakui berpindahpindah dokter dikarenakan pasien merasakan cemas dan khawatir akan penyakitnya, . Aktivitas sehari-hari seperti bekerja tidak bisa dilakukan karena kurang konsentrasi , Untuk hubungan sosial dan komunikasi dengan tetangga sekitarnya baik. pasien mudah merasa kecapekan, nafsu makan berkurang dan merasa mual, merasa malas, tidur sulit saat lelah, perut terasa nyeri pada bagian ulu hati menjalar ke kiri serasa di remas-remas, jantung menjadi berdebar-debar, pandangan kabur, tangan keringatan.pasien semakin cemas.Aktivitas sehari-hari seperti bekerja tidak dapat dilakukan karena merasakan keluhan yang dirasakan semakin berat. Untuk hubungan sosial dan komunikasi dengan tetangga sekitarnya masih baik.

tanggal 13 September 2011

22 Agustus 2011

keluhan sama tetapi pola tidur sudah cukup membaik dari sebelumnya dan melakukan berobat jalan. Aktivitas seharihari seperti bekerja dapat dilakukan kembali dan untuk hubungan sosial serta komunikasi dengan tetangga sekitarnya baik.

24 November 2011

nyeri ulu hati yang dirasakan sebelumnya telah berkurang akan tetapi dalam siklus pola tidurnya merasa terganggu karena sulit tidur lagi. Aktivitas sehari-hari seperti bekerja dapat dilakukan kembali meskipun sedikit terganggu karena sulit untuk konsentrasi dan untuk hubungan sosial serta komunikasi dengan tetangga sekitarnya masih baik.

28 Desember 2011

pasien merasakan bisa tidur jika hanya minum obat. Aktivitas sehari-hari seperti bekerja dapat dilakukan kembali dan untuk hubungan sosial serta komunikasi dengan tetangga sekitarnya masih baik.

1 Februari 2012

keluhan perut kadang sakit, tidur cukup, gampang marah dan kurang rawat diri. Pasien mengaku sering bingung ketika merasakan keluhannya selalu sama dan tidak sembuhsembuh keluhan 2 3 hari mengeluh badannya panas, + 8 hari tidak minum obat, dan mengeluhkan tidurnya sulit. Aktivitas sehari-hari seperti bekerja tidak dapat dilakukan sementara waktu karena badan pasien panas dan sulit untuk konsentrasi.

23 Februari 2012

27 Maret 2012

keluhan yang sama yaitu kurang tidur. Aktivitas sehari-hari seperti bekerja dapat dilakukan kembali meskipun sedikit terganggu karena sulit untuk konsentrasi

27 April 2012

keluhan tidurnya semakin sulit hingga menyebabkan pusing dan merasakan berkeringat pada telapak tangan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. PSIKIATRI Pasien pernah berobat ke poli jiwa RSJS Magelang sebanyak 9x sebelumnya. Pasien kontrol ke poli jiwa sejak Agustus 2011.

2. Medis Umum

Riwayat trauma kepala (-), Riwayat kejang (-), Riwayat medis lainnya: male chronic superficial gastritis dan pernah 12x rawat inap, pasien berobat ke RSU Magelang, RS Sarjito Magelang, RS PKU Jogja, pasien mengakui sering kontrol dan riwayat berpindahpindah dokter.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


3. Riwayat Penggunaan NAPZA, Alkohol, Rokok Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, dan alcohol,ada riwayat merokok

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Pasien adalah anak ke lima dari enam bersaudara. Pasien dibesarkan oleh kedua orang tua kandungnya. Pasien tinggal bersama mertua, istri dan empat orang anaknya. Tidak ada anggota keluarga lain baik dari pihak pasien atau pihak istri pasien yang memiliki riwayat gangguan serupa.

GENOGRAM

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke lima dari enam bersaudara. Kondisi ibu saat hamil dan riwayat kelahiran tidak diketahui.

Riwayat masa kanak awal (0-3) tahun

Pasien diasuh oleh kedua orang tua kandungnya yang berbeda agama, ayah seorang muslim dan ibu kandung seorang kristiani, tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan saudara kandungnya di rumah sendiri.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat masa kanak pertengahan (3-11) tahun

Sekolah dasar saat berusia 6 tahun Prestasi di atas rata-rata. Pasien bisa bersosialisasi dengan baik terhadap teman dan gurunya

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat masa kanak akhir (11-18 tahun)

Pasien dapat bergaul dengan teman sebaya dan prestasi diatas rata-rata, memiliki banyak teman.

MASA DEWASA
Riw.pendidikan
TK, SD, SMP, hingga lulus SMK. Pasien merupakan anak yang pandai di sekolahannya dan sering mendapat rangking namun karena ada krisis finansial keluarga pasien tidak melanjutkan ke perguruan tinggi. dahulu bekerja di Armada group sebagai pengawas enginering bagian produksi selama 5 tahun, dan kini pasien bekerja serabutan. seorang mualaf, dan kini beragama Islam, dahulu pasien beragama Kristen. Dalam penggunaan waktu luang (saat mengalami insomnia) pasien sering berdzikir, namun untuk sholat pasien tidak menjalankan 5 waktu/ sesanggupnya.

Riw. pekerjaan

Riw. keagamaan

MASA DEWASA
Ri
Riw. Psikoseksual

Menikah 2 kali,isteri pertama cerai dan punya anak satu sedangkan isteri ke 2 punya anak 4

Riw. Psikoseksual

Berpakaian dan berpenampilan sebagaimana layaknya laki laki

Riw.pelanggaran hukum

Tidak ada riwayat

STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM
1. PENAMPILAN
Tampak seorang laki-laki , berpakaian rapi, rawat diri baik, berambut hitam memakai baju kaos dan celana kain panjang.

2. Kesadaran psikiatri : Jernih

4. Tingkah laku
Hiperaktif Normoaktif Hipoaktif Gelisah Stupor Agresif Streotipik Maniseren Gimaseren Ambivalensi Negativisme Aktif Perseverasi Verbigerasi Echolalia

5. Sikap
Kooperatif Non kooperatif Indifferent Apatis Negativisme Pasif Dependent Infantile Pasif Aktif Katalepsi Rigid

6.Mood
Disforik Euthyme Euphoria Ekspansive Irritable Elevated

7. Afek
Appropiate Inappropiate Restrictive Blunted Flat Labil

Gangguan Persepsi
1. Ilusi Visual Auditorik Olfaktorik Gustatorik Taktil

:::::-

2. Halusinasi Visual Auditorik Olfaktorik Gustatorik Taktil Kinestetik

::::::-

3. Depersonalisasi : 4. Derealisasi : -

Proses Pikir
Isi Pikir Idea of reference Preokupasi Obsesi Fobia Bersalah :::::+
Waham Kebesaran : Berdosa :Dikejar :Curiga :Cemburu : Somatic :Magic Mistic Kacau (Bizzare) Thought of Echo Thought of Insertion Thought of Withdrawl Thought of Broadcasting Delution of Control Delution of Influence Delution of Passivity Delution of Perception

::::::::::-

2. Arus Pikir
Kuantitas
Logorrhea Rhemming Blocking Mutisme

Kualitas
Inkoherensi koheren Konfabulasi Asosiasi longgar Sirkumtansial Asosiasi bunyi Word Salad Jawaban Irrelevan Flight of Idea Neologisme Tangensialitas Perseverasi Verbigerasi Ekolalia

3. Bentuk Pikir :
Realistik Nonrealistik Autistik Dereistik

Sensorium dan Kognitif


Tingkat Kesadaran : jernih Orientasi Waktu : baik Orientasi Tempat : baik Orientasi Personal : baik Orientasi Situasional : baik Daya Ingat Jangka Panjang : cukup Daya Ingat Jangka Pendek : cukup Daya Ingat Segera : cukup Konsentrasi : cukup Perhatian : cukup Kemampuan Baca Tulis : baik Pikiran Abstrak : cukup

Tilikan
True insight Intelectual insight Impaired insight

Pemeriksaan Fisik
Status Internus Keadaan umum : Kesadaran : Tanda vital
Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : : : :

kesan gizi cukup Compos mentis


115/85 mmHg 80 kali/menit 18 kli/menit 36,5 c

Kepala (Mata dan THT) Kepala : Normocephali Mata : strabismus (+), konjungtiva tidak anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+) Telinga : discharge (-) Mulut : sianosis (-) Tenggorokan : faring hiperemis (-) Leher : simetris dan pembesaran kelenjar getah bening (-) Hidung : sekret -/-

Paru

- Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

: hemitorak dextra= sinistra : stem framitus dextra dan sinistra : sonor di seluruh lapang pandang paru : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung - Inspeksi - Palpasi

- Perkusi - Auskultasi

: ictus cordis tidak teraba : ictus cordis teraba di ICS V 2cm medial line mid clavicula : batas jantung normal : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen
- Inspeksi - Auskultasi - Palpasi : Datar, simetris : bising usus(+) : supel, nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba : timpani

- Perkusi

Ekstrimitas
Tonus dan pergerakan normal, edema(-), akral dingin (-), deformitas (-), capillary refill test < 2 detik.

Pemeriksaan Neurologis
1. Kaku kuduk : 2. Saraf kranialis : tidak ditemukan dalam batas normal

3. Motorik
Superior
Gerakan N/N

Inferior
N/N

Kekuatan
Tonus Trofi

5/5
N/N E/E

5/5
N/N E/E

4. Sensorik
5. Refleks fisiologis 6. Refleks patologis

:
: :

sensibilitas dalam batas normal ++/++ -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan Foto Toraks : tidak dilakukan pemeriksaan

Resume
Pasien laki-laki 44 tahun datang ke poli dengan keluhan sulit tidur, pusing pada kepala, nyeri pada ulu hati, jantung berdebar-debar, berkeringat pada telapak tangan. Pasien juga merasa cemas, kehilangan kegembiraan, menjadi cepat lelah, kurang konsentrasi, merasa bersalah, tidak percaya diri, menjadi pesimistik, nafsu makan berkurang. Keluhan selalu hilang timbul setiap waktu, timbul ketika pasien sedang memiliki masalah ekonomi dengan keluarganya. Pasien juga merasa kepikiran dengan penyakitnya yang tak kunjung sembuh dan memikirkan anak pertamanya dari istri kedua yang hingga saat ini masih belum bisa berjalan serta khawatir terjadi apa-apa dengan dirinya karena anak-anaknya masih kecil.

Didapatkan: Kesadaran : CM dan jernih Pembicaraan : meningkat, spontan, ide cerita banyak Sikap : kooperatif Perilaku : normoaktif Mood : disforik Afek : tidak sesuai dan datar Gangguan persepsi : tidak ada Arus pikir : koheren Isi Pikir : merasa bersalah Bentuk pikir : realistik orientasi waktu,tempat, orang, situasi : baik, daya ingat segera, jangka pendek, jangka panjang : cukup, konsentrasi : kurang, kemampuan baca tulis baik, pikiran abstrak : kurang, reliabilitas : (autoanamnesis : bisa dipercaya dan alloanamnesis : bisa dipercaya), Tilikan : true insight

Diagnosis Banding
F 41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terusmenerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan (terpenuhi) Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik (terpenuhi)
Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masingmasing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut dikemukakan, dan diagnosis

gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat

dikemukakan satu diagnosis maka gangguan

depresif harus diutamakan (terpenuhi)

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian (terpenuhi)

F 32.1 Episode Depresif sedang dengan gejala somatisasi


Semua 3 gejala utama depresi harus ada Bila ada gejala penting (misalnya agitasi (terpenuhi) atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejala secara rinci (tidak terpenuhi) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat (terpenuhi) Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu(terpenuhi) Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali, pada taraf yang terbatas.(tidak terpenuhi)

F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh


Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang) (terpenuhi) Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: a). Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb). b). Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat snatai); c). Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebardebar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) (terpenuhi) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol. (terpenuhi)

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40,-), gangguan panic (F41,0, atau gangguan obsesif-kompulsif (F42,-). (tidak terpenuhi)

Diagnosis Multiaksial
AXIS I : F 41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi AXIS II : Pasien termasuk individu dengan ciri kepribadian kelompok C depresif AXIS III : Bab XI K00-K93 penyakit sistem pencernaan (male chronic superficial gastritis) AXIS IV : Masalah keluarga (masalah ekonomi yang kurang, anak pertama yang belum bisa jalan, serta mertua yang tinggal serumah, dan belum memiliki pekerjaan tetap)
AKSIS V : GAF admission : 60-51

Penatalaksanaan
Non Farmakologis Edukasi pasien dan keluarga Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga, perjalanan penyakitnya dan prognosisnya Menasehati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien. Menasehati keluarga untuk saling memahami, saling terbuka, dan mencari jalan keluar secara bersam-sama. Menasehati keluarga agar jangan selalu membebani semua masalah kepada pasien Memberi pengertian untuk sabar dalam menghadapi penyakit anaknya yang belum mampu untuk berjalan tersebut Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat dan mengantar pasien Kontrol Terapi suportif Terapi ini bertujuan untuk membantu penderita mencapai penyesuaian diri yang sebaik mungkin untuk penderita yang sedang mengalami masalah psikologis. Hal ini akan membantu penderita untuk menjalani hidup sehari-hari dengan lebih baik.

Farmakoterapi Antianxietas Lorazepam 1 x 1 mg (tiap malam) mempunyai daya kerja yang lebih kuat karena adanya atom klor yang meningkatkan afinitasnya untuk reseptor otak Dosis lorazepam sebagai transquilizer 2-3dd 0,51 mg, sebagai obat tidur malam hari 1-2.5 mh. Dosis untuk lansia separuhnya. Efek samping dari lorazepam adalah sedasi, vertigo, sakit kepala, konstipasi, impotensi, mual, kadang muncul gejala bingung dan dosorientasi

Antidepresan Fluoxetin 1 x 10 mg (tiap pagi) Fluoxetine, obat ini bekerja dengan menghambat reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam prasinap saraf terminal. Sehingga akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin sehingga menimbulkan efek antidepresan. pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada pagi hari. Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per hari. Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia. Ini mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan serotonin-2C (5-HT2C). Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis. Pemberian temporer bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.

X. Prognosis
Premorbid Riwayat gangguan jiwa pada keluarga (-) baik Status pernikahan : menikah baik Dukungan keluarga : baik baik Status ekonomi : kurang buruk Stressor : (+) baik Kepribadian premorbid : tertunda Morbid Onset usia > 30 tahun baik Jenis penyakit : Gangguan Cemas Menyeluruh buruk Perjalanan penyakit : kronis buruk Regresi : (-) baik Respons terhadap obat baik

Foto Home Visit