BAB III ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.

J Umur : 47 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Balai Baru Suku bangsa : Minang ANAMNESIS Keluhan Utama : kedua hidung tersumbat sejak + 2 bulan yang lalu Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang : Kedua hidung tersumbat sejak + 2 bulan yang lalu. Awalnya hidung sebelah kanan tersumbat + 1 tahun yang lalu, hilang timbul yang dirasakan semakin lama semakin berat dan kemudian tersumbat total + 2 bulan yang lalu. Hal ini juga dirasakan pada hidung sebelah kiri Pasien merasakan ada sesuatu yang menyumbat pada hidung yang dirasakan semakin lama semakin menyumbat sejak + 8 bulan yang lalu Keluar cairan dari kedua hidung + 1 tahun yang lalu dengan konsistensi encer sampai kental warna putih jernih dan pasien merasakan sukar membuang ingus Penciuman terganggu sampai hilang total sejak + 3 bulan yang lalu Riwayat perdarahan hidung tidak ada Kedua telinga sakit dan berdengung sejak + 2 bulan yang lalu, yang dirasakan paling berat di telinga kanan Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada Sakit kepala terutama sebelah kanan sejak + 1 bulan yang lalu, hilang timbul Suara sengau sejak + 1 bulan yang lalu Riwayat bersin-bersin pada pagi hari, bila terkena debu Nyeri tenggorok tidak ada Gangguan menelan tidak ada Riwayat Penyakit Dahulu : Kedua hidung tersumbat 20 tahun yang lalu dan diketahui pasien menderita polip dan telah dioperasi Riwayat Penyakit Keluarga : Adik laki-laki pasien menderita polip Riwayat Pekerjan, Sosial ekonomi dan Kebiasaan : Pasien bekerja sebagai kuli bangunan dengan tamatan perguruan tinggi

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum : sedang Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi nadi : 80 x/menit Suhu tubuh : 37 0C Pemeriksaan sistemik Kepala Mata : Konjungtiva Sklera Toraks : Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: tidak anemis : tidak ikterik : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan

STATUS LOKALIS THT Telinga Pemeriksaan Kelainan Daun telinga Kel. Kongenital Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Dinding liang Cukup telinga lapang/sempit Hiperemi Edema Massa

Dekstra tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada cukup lapang tidak ada tidak ada tidak ada

Sinistra tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada cukup lapang tidak ada tidak ada tidak ada

Membran timpani Utuh

Perforasi

Warna Refleks cahaya Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Jenis Kwadran Pinggir Gambar

putih mengkilat arah jam 5 tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

putih mengkilat arah jam 7 tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Mastoid

Tes garpu tala

Tanda radang Fistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Schwabach Weber Kesimpulan

Audiometri Hidung Pemeriksaan Hidung luar Kelainan Deformasi Kel. Kongenital Trauma Radang Massa

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada (+) (+) Sama dengan Sama dengan pemeriksa pemeriksa tidak ada latelarisasi tidak ada latelarisasi Pendengaran normal Pendengaran normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dekstra tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Dekstra tidak ada tidak ada Sinistra tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada Sinistra tidak ada tidak ada

Sinus Paranasal Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok

Rinoskopi Anterior Vestibulum Cavum nasi Sekret

Konkha inferior

Konkha media

Septum

Massa

Vibrise Radang Cukup lapang (N) Sempit Lapang Lokasi Jenis Jumlah Bau Ukuran Warna Permukaan Edema Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vaspkonstiktor

ada tidak ada sempit di polip dan dinding serous sedikit tidak ada Sukar dinilai

ada tidak ada sempit di polip serous sedikit tidak ada Sukar dinilai

Sukar dinilai

Sukar dinilai

Sukar dinilai

Sukar dinilai

Kavum nasi memenuhi kavum nasi rata putih keabuan kenyal mudah digoyang

Kavum nasi memenuhi kavum nasi rata putih keabuan kenyal mudah digoyang

Gambar

Rinoskopi Posterior (nasofaring) Pemeriksaan Kelainan Koana Cukup lapang (N) Sempit

Dekstra cukup lapang

Sinistra cukup lapang

Mukosa Konkha inferior

Adenoid Muara tuba Eustachius Massa

Post nasal drip Gambar

Lapang Warna Edema Jaringan granulasi Ukuran Warna Permukaan Edema Ada/tidak ada Tertutup sekret Edema mukosa Lokasi Ukuran Bentuk Permukaan Ada/tidak ada Jenis

merah muda tidak ada tidak ada eutrofi merah muda licin tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

merah muda tidak ada tidak ada eutrofi merah muda licin tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

tidak ada

tidak ada

Orofaring dan mulut Pemeriksaan Kelainan Palatum mole + Simetris/ tidak arkus faring Warna Edema Bercak/ eksudat Dinding faring Warna Permukaan Tonsil Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Peritonsil Warna Edema Abses Tumor Lokasi

Dekstra simetris merah muda tidak ada tidak ada merah rata T1 merah muda rata tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Sinistra simetris merah muda tidak ada tidak ada merah rata T1 merah muda rata tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Gigi Lidah

Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies/radiks Kesan Warna Bentuk Deviasi Massa

M3 merah muda tidak ada kelainan tidak ada tidak ada

M3 merah muda tidak ada kelainan tidak ada tidak ada

Gambar

Laringoskopi indirek Pemeriksaan Kelainan Epiglotis Bentuk Warna Edema Pinggir rata/tidak Massa Aritenoid Warna Edema Massa Gerakan Ventrikuler band Warna Edema Massa Plica vokalis Warna Gerakan Pinggir medial Massa Subglotis/Trakea Massa Sekret ada/tidak Sinus piriformis Massa Sekret Valekule Massa Sekret (jenisnya) Gambar

Dekstra seperti kubah merah muda tidak ada rata tidak ada merah muda tidak ada tidak ada simetris merah muda tidak ada tidak ada putih simetris rata tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Sinistra seperti kubah merah muda tidak ada rata tidak ada merah muda tidak ada tidak ada simetris merah muda tidak ada tidak ada putih simetris rata tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher Inspeksi Palpasi : tidak tampak pembesaran KGB leher : tidak teraba pembesaran KGB leher : Polip nasi duplex : :

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING PEMERIKSAAN ANJURAN

PENATALAKSANAAN Operasi FESS FOLLOW UP 14 Februari 2008 Telah dilakukan FESS Perawatan post op: - awasi perdarahan - Ceftriaxon 500mg 2x1 - Dexametason 3x1 ampul - Asam mefenamat 500 mg 3x1 - Rhinos SR 2x1 15 Februari 2008 Anamnesis: Demam tidak ada Perdarahan tidak ada Nyeri hidung Pemeriksaan fisik: KU : sedang Kesadaran : Compos mentis cooperatif Tek darah : 110/70 mmHg Frek nadi : 78 x/menit Frek nafas : 18 x/menit Suhu : afebris Status lokalisata: Regio hidung Tampak tertutup verban dan tampon Diagnosis: Post FESS hari ke-2 a.i polip nasi duplex Terapi: - Ceftriaxon 500mg 2x1

Dexametason 3x1 amp Asam mefenamat 500mg 3x1 Rhinos SR

18 Februari 2008 Anamnesis: Demam tidak ada Perdarahan hidung ada, sedikit Nyeri hidung berkurang Pemeriksaan fisik: KU : sedang Kesadaran : Compos mentis cooperatif Tek darah : 120/70 mmHg Frek nadi : 78 x/menit Frek nafas : 20 x/menit Suhu : afebris Status lokalisata: Regio hidung Diagnosis: Post FESS hari ke-5 a.i polip nasi duplex Terapi: - Ceftriaxon 500mg 2x1 - Dexametason 3x1 amp - Asam mefenamat 500mg 3x1 - Rhinos SR - Ambroxol 19 Februari 2008 Anamnesis: Demam tidak ada Perdarahan tidak ada Nyeri hidung berkurang Pemeriksaan fisik: KU : sedang Kesadaran : Compos mentis cooperatif Tek darah : 120/80 mmHg Frek nadi : 78 x/menit Frek nafas : 20 x/menit Suhu : afebris Status lokalisata: Regio nasal Diagnosis: Post FESS hari ke-6 a.i polip nasi duplex Terapi:

Ceftriaxon 500mg 2x1 Dexametason 3x1 amp Asam mefenamat 500mg 3x1 Rhinos SR Ambroxol 3x1