Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR ( COMBUSTIO )

A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi Luka bakar adalah luka yang dapat timbul akibat kulit terpapar ke suhu tinggi, syok listrik, atau bahan kimia ( Corwin, 2001 ). Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia, dan petir yang mengenai mukosa, dan jaringan yang lebih dalam ( Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001 ) Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi (Yefta Moenadjat, 2003 ).

2. Epidemiologi Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya. Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat. Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

3. Etiologi Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari suber panas ke tubuh melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berdasarkan perjalanan

penyakitnya, luka bakar dibagi menjadi tiga fase, yaitu : a. Fase darurat (resusitasi) Fase ini berlangsung dari awitan cedera hingga selesainya resusitasi cairan Pada fase ini masalah yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi karena adanya gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis yang bersifat sistemis. b. Fase akut (intermediet) Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Fase akut atau intermediat berlangsung sesudah fase darurat/resusitasi dan dimulai 48 hingga 72 jam setelah terjadi luka bakar. Selama fase ini, perhatian ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan yang berkesinambungan terhadap status respirasi dan sirkulasi, keseimbangan cairan dan elektrolit, serta fungsi gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri merupakan prioritas pada tahap ini. Pada tahap ini sudah dipertimbangkan intervensi pembedahan (debridement, skin grafting) Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (jaringan kulit dan jaringan di bawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis, dan penguapan cairan tubuh disertai panas/alergi. c. Fase lanjutan (rehabilitasi) Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertropik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

4.

Patofisiologi Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah

sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Kehilangan cairan tubuh pada klien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain: peningkatan mineralokortikoid

(retensi air, natrium, klorida, ekskresi kalium), peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan tekanan osmotik intra dan ekstra sel. Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan diikuti dengan; penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor, edema menyeluruh. Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR akan menurun yang mengakibatkan penurunan haluaran urine. Sepertiga dari pasien luka bakar akan mengalami masalah pulmoner yang berhubungan dengan luka bakar. Meskipun tidak terjadi cedera pulmoner, hipoksia (starvasi oksigen) dapat dijumpai. Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh klien akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan repon lokal. Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban kebakaran. Karbonmonoksida mungkin merupakan gas yang paling sering menyebabkan cedera inhalasi karena gas ini merupakan produk sampingan pembakaran bahan-bahan organik. Efek patofisiologiknya adalah hipoksia jaringan yang terjadi ketika karbonmonoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk karboksihemoglobin. Respon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar >20% adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek repson hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Semua tingkat respon imun akan dipengaruhi nsecara merugikan. Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar imunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, dan penurunan jumlah limfosit (limfositopenia). Imunosupresi membuat klien luka bakar berisiko tinggi untuk mengalami sepsis. Hilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur suhunya. Karena itu klien-klien luka bakar dapat memperlihatkan suhu tubuh yang rendah dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar, tetapi kemudian

setelah keadaan hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh, klien luka bakar akan mengalami hipertermi selama sebagian besar periode pasca luka bakar kendati tidak terdapat infeksi.
Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Biologis

LUKA BAKAR

Psikologis

MK: Gangguan Konsep diri Kurang pengetahuan Anxietas

Pada Wajah Kerusakan mukosa Oedema laring Obstruksi jalan nafas Gagal nafas

Di ruang tertutup Keracunan gas CO CO mengikat Hb Hb tidak mampu mengikat O2 Hipoxia otak

Kerusakan kulit Penguapan meningkat Peningkatan pembuluh darah kapiler Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein) Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat Cairan intravaskuler menurun Hipovolemia dan hemokonsentrasi Gangguan sirkulasi makro

Masalah Keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit

MK: Jalan nafas tidak efektif

Masalah Keperawatan: Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi organ-organ penting

Gangguan sirkulasi seluler

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar Pelepasan katekolamin

GI Traktus

Neurologi

Imun

Gangguan perfusi

Hipoxia

Kebocoran kapiler

Hipoxia sel ginjal

Dilatasi lambung

Gangguan Neurologi

Sel otak mati

Daya tahan tubuh menurun

Laju metabolisme meningkat

Penurunan curah jantung

Fungsi ginjal menurun Gagal ginjal

Hipoxia hepatik

Hambahan pertumbuhan Glukoneogenesis glukogenolisis

Gagal fungsi sentral

Gagal jantung

Gagal hepar MK: Perubahan nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

5.

Pathway
Burning agent Cedera luka bakar sedang & berat Respon stress Kerusakan Kerusakan integritas kulit saraf Evavorasi Hipotermi Ansietas Risiko infeksi Inhalasi Kerusakan kapiler asap, gas CO

hormon kortikoid adrenal dan pelepasan katekolanin

Nyeri

Ansietas

Respon inflamasi
Kekurangan vol cairan

Krskn rsp permeabilitas imun

kapiler

HiperVasokonstriksi metabolisme selektif tahanan perifer afterload jantung


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan proses keluarga

Gangguan citra diri

Kehilangan cairan plasma dan Pemulihan protein ke kembali dalam integritas interstisial kapiler

Keracunan gas CO
Kerusakan pertukaran gas

Defisiensi pengetahuan

Kelebihan vol cairan Edema luka Hemokonsentrasi tek osmotik koloid kapiler Tek hidrostatik vaskuler kelebihan tekanan osmotik koloid GI T Lambung PK : Perdarahan GI Usus PK : Ileus paralitik Translokasi kuman PK : Sepsis

curah jantung Kerusakan mobilitas fisik

Edema jalan napas Bersihan jalan napas tidak efektif

Ggn perfusi jaringan perifer

volume darah yang bersirkulasi curah jantung Syok Edema umum

Paru

Ginjal

Insufisiensi pulmonal AR DS Kerusakan pertukaran gas

ATN PK : Insufisiensi ginjal

6. a.

Klasifikasi Berdasarkan penyebab 1) Luka Bakar Termal Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. 2) Luka Bakar Kimia Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer 3) Luka Bakar Elektrik Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4) Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi. 5) Luka bakar akibat suhu yang sangat rendah (frost bite)

b.

Berdasarkan kedalaman luka Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis Kulit kering, hiperemia berupa eritema Tidak dijumpai bulae Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

1) Luka bakar derajat I

Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari 2) Luka bakar derajat II Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi Dijumpai bulae Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di atas kulit normal. Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi dua jenis, yaitu : a) Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis Organ-organ kulit, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari. b) Derajat II dalam (deep) Kerusakan mengenai seluruh bagian dermis. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan. 3) Luka bakar derajat III Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam. Organ-organ kulit, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan. Tidak dijumpai bulae. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan kering dengan letak lebih rendah daripada kulit di sekitarnya. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung-ujung saraf sensori mengalami kematian.

Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

c.

Berdasarkan tingkat keseriusan luka American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu :

1) Luka bakar mayor Luka bakar dengan luas lebih dari 25 % pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak. Luka bakar fullthickness lebih dari 20% Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum. Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka. Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi. 2) Luka bakar moderat Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak. Luka bakar fullthickness kurang dari 10%. Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum. 3) Luka bakar minor Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10% pada anak-anak. Luka bakar fullthickness kurang dari 2%. Tidak terdapat luka bakar pada wajah, tangan, kaki. Luka tidak siekumfer. Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, dan fraktur.

d.

Ukuran luas luka Dalam menentukan ukuran luas luka ada beberapa metode yang digunakan :

1) Rule of nine Kepala dan leher : 9%

Dada depan dan belakang : 18% Abdomen depan dan belakang : 18% Tangan kanan dan kiri : 18% Paha kanan dan kiri : 18% Kaki kanan dan kiri : 18% Genetalia 1%. 2) Diagram Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder : Lokasi Kepala Leher Dada & perut Punggung Pantat kiri Pantat kanan Kelamin Lengan atas kanan Lengan atas kiri Lengan bawah kanan Lengan bawah kiri Tangan kanan Tangan kiri Paha kanan Paha kanan Tungkai bawah kanan Tungkai bawah kiri Kaki kanan Kaki kiri 7. Manifestasi klinis Penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan luka bakar 0-1 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5 1-4 17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5 Umur 5-9 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 5,5 5,5 3,5 3,5 10-15 10 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5 Dewasa 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5

diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka. Luka bakar derajat 1 : merah dan kering, mungkin terdapat bulae, memucat dengan tekanan, sedikit atau tidak ada edema, kesemutan, supersensitifitas, nyeri yang hilang dengan pendingin.

Luka bakar derajat 2 : luka yang nyeri, merah atau pucat, adanya bulae, edema, cairan eksudat, folikel rambut intak, sensitif terhadap udara dingin. Luka bakar derajat 3 : eskar pucat putih, merah cherry, cokelat atau hitam, kulit terbuka dengan lemak yang terlihat, edema, tidak memucat dengan tekanan, tidak nyeri, folikel rambut dan kelenjar keringat rusak. Luka bakar derajat 4 : eskar yang keras dan menyerupai kulit, tidak ada sensasi, tulang terbakar.

8.

Indikasi rawat inap Kebutuhan klien untuk dirawat di rumah sakit ditentukan berdasarkan pada

keparahan cedera luka bakar yang dideritanya. Berikut ini adalah kondisi dimana klien harus dirawat di rumah sakit (Christantie Effendi, S.Kp., 1999): a. Luka bakar derajat II > 15% pada dewasa dan > 10% pada anak. b. Luka bakar derajat II pada muka, leher, tangan, kaki dan perineum. c. Luka bakar derajat III > 2% pada dewasa dan setiap derajat III pada anak. d. Luka bakar disertai trauma visera, tulang dan jalan napas. e. Luka bakar karena sengatan listrik tegangan tinggi.

9.

Pemeriksaan penunjang Berikut ini merupakan beberapa pemeriksaan yang dilakukan pada pasien

luka bakar, yaitu : a. Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume b. Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump c. Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga protein d. e. Faal hati dan ginjal CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak f. g. Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

h.

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasari

i.

ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

10. Penatalaksanaan Penatalaksanaan klien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat klien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal (di tempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan klien luka bakar di ruang perawatan intensif dan penanganan klien luka bakar di bangsal perawatan atau unit luka bakar. Berikut ini ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan Cara Evans a. b. c. Luas luka bakar (%) X BB (kg) menjadi ml NaCl/24 jam Luas luka bakar (%) X BB (kg) menjadi ml plasma/24 jam Sebagai cairan pengganti yang hilang akibat penguapan, diberikan 200cc glukosa 5%/24 jam d. Jumlah cairan (a+b+c) separuhnya diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan 16 jam berikutnya.

Cara Baxter Rumus : % x BB (kg) x 4 ml Jumlah cairan separuhnya diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan elektrolit, yaitu larutan ringer laktat karena terjadi defisit ion Na. a. Penanganan awal di tempat kejadian

Tindakan yang harus dilakukan terhadap korban luka bakar: 1) Jauhkan korban dari sumber panas. Jika penyebabnya api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling-guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar berada di ruangan tertutup. 2) Buka pakaian dan perhiasan logam yang dikenakan korban.

3) Kaji kelancaran jalan napas korban, beri bantuan pernapasan (life support) dan oksigen jika diperlukan. 4) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 20oC (suhu air yang terlalu rendah akan menyebabkan hipotermia) selama 1520 menit segera setelah terjadinya luka bakar (jika tidak ada masalah pada jalan napas korban). 5) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak-banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuh korban. 6) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar dan cedera lain yang menyertai luka bakar. 7) Segera bawa penderita ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut (tutup tubuh korban dengan kain/kasa yang bersih selama perjalanan ke rumah sakit). b. Penanganan pertama luka bakar di unit gawat darurat

1) Penilaian keadaan umum klien. Perhatikan A: Airway (jalan napas); B: Breathing (pernapasan); C: Circulation (sirkulasi). 2) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar. 3) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara (kemungkinan klien mengalami trauma inhalasi). 4) Kaji adanya edema saluran pernapasan (mungkin klien perlu dilakukan intubasi atau trakheostomi). 5) Kaji adanya faktor-faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll) dan penyebab luka bakar karena tegangan listrik (sulit diketahui secara akurat tingkat kedalamannya). 6) Pasang infus (IV line). Jika luka bakar > 20% derajat II/III biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter). 7) Pasang kateter urine. 8) Pasang nasogastrik tube (NGT) jika diperlukan. 9) Beri terapi cairan intra vena (kolaborasi dengan dokter). Biasanya diberikan sesuai formula Parkland yaitu 4 ml/kg BB/ % luka bakar pada 24 jam

pertama. Pada 8 jam I diberikan dari kebutuhan cairan dan pada 16 jam II diberikan sisanya (disesuaikan dengan produksi urine tiap jam). 10) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan . pada klien yang mengalami trauma inhalasi/gangguan sistem pernapasan dapat dilakukan nebulisasi dengan obat bronkodilator. 11) Periksa lab darah. 12) Berikan suntikan ATS/Toxoid. 13) Perawatan luka. 14) Pemberian obat-obatan (kkolaborasi dengan dokter); analgetik, antibiotik dan lain-lain. 15) Mobilisasi secara dini (range of motion). 16) Pengaturan posisi. c. Penanganan klien luka bakar di unit perawatan intensif Pada kondisi klien yang makin memburuk, perlu adanya penanganan secara intensif di unit perawatan intensif terutama klien yang membutuhkan alat bantu pernapasan (ventilator). Hal yang harus diperhatikan selama klien dirawat di unit ini meliputi: 1) Pantau keadaan klien dan setting ventilator. 2) Observasi tanda-tanda vital; tekanan darah, nadi dan pernapasan setiap jam dan suhu setiap 4 jam. 3) Pantau nilai CVP. 4) Amati GCS. 5) Pantau status hemodinamik. 6) Pantau haluaran urine (0,5-1 cc/kg BB/jam) 7) Auskultasi suara paru tiap pertukaran jaga. 8) Cek AGD setiap hari atau bila diperlukan. 9) Pantau saturasi oksigen. 10) Pengisapan lendir (suction) minimal setiap 2 jam dan jika perlu. 11) Perawatan mulut setiap 2 jam (beri boraq gliserin). 12) Perawatan mata dengan memberi salep atau tetes setiap 2 jam. 13) Ganti posisi klien setiap 3 jam. 14) Fisioterapi dada.

15) Perawatan daerah invasif seperti daerah pemasangan CVP, kateter, tube setiap hari. 16) Ganti tube dan NGT setiap minggu. 17) Observasi letak tube (ETT) setiap shift. 18) Observasi terhadap aspirasi cairan lambung. 19) Periksa lab darah: elektrtolit, ureum/creatinin, AGD, protein (albumin), gula darah (kolaborasi dengan dokter). 20) Perawatan luka bakar sesuai protokol rumah sakit. 21) Pemberian medikasi sesuai dengan petunjuk dokter d. Penanganan klien luka bakar di unit perawatan luka bakar Klien luka bakar memerlukan waktu perawatan yang lama karena proses penyembuhan luka yang lama terlebih pada klien dengan luka bakar yang luas dan dalam. Tindakan perawatan yang utama dalam merawat klien di unit luka bakar yaitu perawatan luka, pengaturan posisi, pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat, pencegahan komplikasi dan rehabilitasi. Perawatan luka bakar ada dua yaitu perawatan terbuka dan perawatan tertutup. Perawatan terbuka yaitu perawatan tanpa menggunakan balutan setelah diberi obat topikal. Perawatan tertutup dengan menggunakan balutan gaas steril setelah diberikan obat topikal atau tulle yang mengandung chlorhexidine 0,05%, gaas lembab (moist) dengan NaCl 0,9% dan gaas kering. Penggunaan obat topikal disesuaikan dengan kedalaman luka bakar. Luka bakar grade II superficial menggunakan chlorampenicol zalf mata, sedangkan luka bakar grade II dalam dan grade III menggunakan SSD. Hal-hal yang perlu diketahui dalam perawatan luka bakar: 1) Anatomi dan fisiologi kulit. 2) Pathofisiologi luka bakar. 3) Prinsip-prinsip penyembuhan luka. 4) Prinsip-prinsip pengontrolan infeksi (Universal precaution: teknik cuci tangan bersih, penggunaan handschoen, masker, topi, baju steril; teknik bersih dan aseptik). 5) Faktor-faktor penyebab infeksi. 6) Cara mengatasi nyeri.

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. a. Pengkajian Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b. Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). c. Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. e. Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. f. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g.

Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h.

Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan toraks mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i.

Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

2. a.

Diagnosa keperawatan Perawatan Luka Bakar Selama Fase Darurat/Resusitasi 1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas 2) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung 3) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan edema dan efek dari inhalasi asap 4) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar 5) Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka 6) Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan serta saraf dan dampak emosional dari luka bakar b. Perawatan Luka Bakar Selama Fase Akut 1) Nyeri berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar 2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstisial ke dalam intravaskuler 3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka 4) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka

5) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian 6) Ansietas berhubungan dengan perasaan takut serta ansietas, berduka dan ketergantungan pada petugas kesehatan 7) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar 8) Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun 9) PK : Insufisiensi ginjal 10) PK : Perdarahan GI 11) PK : Ilius paralitik 12) PK : Sepsis c. Perawatan Luka Bakar Selama Fase Rehabilitasi 1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan rasa nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot dan ketahanan tubuh (endurance) yang terbatas. 2) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan pada penampakan fisik dan konsep diri. 3) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah sesudah klien pulang dari rumah sakit dan kebutuhan tindak lanjut.

3.

Rencana keperawatan a. Perawatan luka fase darurat/resusitasi

No 1.

Dx.Keperawatan Gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas

Tujuan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama...x...jam diharapkan pertukaran gas kembali adekuat dengan KH: - Tidak ada dispnea. - Frekuensi respirasi antara 18-20 x/mt. - Paru bersih pada auskultasi (tidak ada suara tanbahan). - Sat O2 > 96%. - AGD dalam batas normal

2.

Perubahan perfusi jaringan Setelah diberikan tindakan b.d penurunan curah keperawatan selama...x...jam jantung diharapkan perfusi jaringan kembali adekuat dengan KH: - Nadi perifer teraba dgn kualitas/kekuatan sama - Pengisian kapiler baik

Rasional 1) Bukti peningkatan/ penurunan pernapasan 2) Amati hal-hal berikut: eritema 2) Tanda cedera inhalasi dan risiko pada mukosa bibir dan pipi; disfungsi pernapasan lubang hidung yang gosong; luka bakar pada muka, leher, dada; bertambahnya keparauan suara; adanya sputum hangus. 3) Pantau tingkat kesadaran klien. 3) Deteksi dini penurunan status respirasi 4) Pantau hasil AGD. 4) Mengkaji perlunya ventilasi mekanis 5) Kolaborasi : pemberian O2 yang 5) O2 memperbaiki lembab. hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan 1) kaji warna, sensasi, gerakan, nadi 1) Pembentukan edema dpt secara perifer,dan pengisian kapiler pd cepat menekan pembuluh darah, ekstremitas luka bakar melingkar. sehingga mempengaruhi sirkulasi Bandingkan dgn hasil pd tungkai dan meningkatkan stasis yg tidak sakit vena/edema. Perbedaan dgn tungkai yg tidak sakit membantu membedakan masalah sistemik

Intervensi 1) Kaji napas, tanda-tanda hipoksia.

- Warna kulit normal pd area yg cedera - Tidak ada sianosis 2) Tinggikan dgn tepat. tangan. sekitar terbakar. ekstremitas yg sakit, 2) Lepaskan perhiasan/jam Hindari memplester ekstremitas/jari yg

3) Ukur TD pd ekstremitas yg 3) mengalami luka bakar, Lepas manset TD setelah mendapatkan hasil.

4) Dorong latihan rentang gerak aktif 4) pd bagian tbuh yg tak sakit. 5) Selidiki nadi secara teratur. 5)

dgn lokal (contoh hipovolemia/penurunan curah jantung). Meningkatkan sirkulasi sistemik/aliran balik vena dan dpt menurunkan edema/ pengaruh gangguan lain yg mempengaruhi konstriksi jaringan edema. Peninggian yg lama dpt mengganggu perfusi arterial bila TD turun/ tek. Jaringan meningkat secara berlebihan Bila pembacaan TD diambil pd ekstremitas yg cedera dibiarkan manset pd tempatnya dpt meningkatkan pembentukan edema/penurunan perfusi dan mengubah luka bakar ketebalan parsial menjadi cedera yg lebih serius. Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik. Disritmia jantung dpt terjadi sbg akibat perpindahan elektrolit cedera listrik, atau menghilangkan faktor depresan miokard, pengaruh pd curah

6) Kolaborasi : Awasi elektrolit, khususnya natrium, kalium, dan kalsium.

3.

Bersihan jalan napas tidak Setelah diberikan tindakan 1) Kaji refleks gangguan menelan, efektif b.d edema dan efek keperawatan selama...x...jam perhatikan pengaliran air liur, dari inhalasi asap diharapkan bersihan jalan nafas ketidakmampuan menelan, dan kembali efektif dengan KH: serak, serta batuk mengi. - Sekresi respirasi minimal, 2) Awasi frekuensi, irama, tidak berwarna dan encer. kedalaman pernafasan: perhatikan - Frekuensi respirasi, pola dan adanya pucat atau sianosis dan bunyi napas normal sputum mengandung karbon atau (RR=18-20x/mnt). merah muda. 3) Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal dibawah kepala, sesuai indikasi.

jantung/perfusi jaringan. 6) kehilangan /perpindahan elektrolit ini mempengaruhi potensial/eksitabilitas membran mukosa, sehingga mengubah konduksi miokard, poptensial resiko disritmia, dan menurunkan curah jantung/perfusi jaringan. 1) Dapat menunjukkan cedera inhalasi.

4) Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.

2) Takipneu, penggunaan oto bantu, sianosis, dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distres pernafasan atau edema paru dan kebutuhan intervensi medik. 3) Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bila kepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar, dan meningkatkan konstriktur leher . 4) Meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi dan drainase sekret.

5) Kolaborasi : pemberian O2 sesuai terapi

5) O2 memperbaiki hipoksemia /asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum 1) Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. 2) Secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine 3050ml/jam (pd orang dewasa ). Urine tampak merah sampai hitam, pd kerusakan otot masif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria menyolok, minimum haluaran urine harus 75-100ml/jam untuk mencegah kerusakan / nekrosis tubulus. 3) Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. 4) Meningkatkan aliran balik vena.

4.

Kekuurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama...x...jam diharapkan pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dengan KH : - Kadar elektrolit (N). - Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg/jam. - TD> 90/60 mmHg. - N< 120 x/mt. - Urine jernih, BJ Normal.

1) Amati tanda vital, CVP. Perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer. 2) Awasi haluaran urine dan berat jenis. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

3) Beri cairan intravena dengan tepat. 4) Naikkan bagian kepala dan tinggikan ekstremitas yang terbakar. 5) Timbang BB tiap hari

5) Penggantian cairan tergantung pd

5.

6.

Hipotermia b.d gangguan Setelah diberikan tindakan mikrosirkulasi kulit dan keperawatan selama...x...jam luka yang terbuka diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan KH : - S: 3637oC. - Tidak ada menggigil/gemetar. Nyeri b.d cedera jaringan Setelah diberikan tindakan serta saraf dan dampak keperawatan selama...x...jam emosional dari luka bakar diharapkan nyeri klien berkurang dengan KH : - Menyatakan tingkat nyeri menurun. - Tidak ada petunjuk nonverbal tentang nyeri. - Vital sign stabil - Skala nyeri ringan 1-3

1) Kaji suhu inti tubuh dengan 1) sering. 2) Beri lingkungan yang hangat. 2) 3) Bekerja dengan cepat kalau 3) lukanya terpajan udara dingin. 1) Kaji keluhan nyeri perhatikan 1) lokasi/karakter dan intensitas (skala 1-10).

BB pertama dan perubahan selanjutnya. Peningkatan BB 15%-20% pd 72 jam pertama selam pergantian cairan dpt diantisipasi untuk mengembalikan ke berat sebelum terbakab kira-kira 10 hari setelah terbakar Deteksi dini terjadinya hipotermia. Mengurangi kehilangan panas lewat evaporasi. Pajanan minimal mengurangi kehilangan panas lewat luka. Nyeri hampir selalu ada pd beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridement. Perubahan lokasi/karaker/intensitas nyeri dpt mengindikasikan terjadinya komplikasi atatu perbaikan/kembalinya fungsi saraf/sensasi. Gerakan dan latihan menurunkan

2) Ubah posisi dgn sering dan 2)

rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi. 3) Dorong penggunaan tehnik 3) management stres, contoh nafas dalam, bimbingan imaginasi dan visualisasi. 4) Kolaborasi : pemberian analgetik 4) sesuai indikasi

kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pd lokasi dan luas cedera. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol yg dpt menurunkan ketergantungan farmakologis Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri

b. Perawatan luka fase akut


No 1. Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Nyeri b.d saraf yang Setelah diberikan tindakan 1) Kaji keluhan nyeri perhatikan 1) Nyeri hampir selalu ada pd terbuka, kesembuhan luka keperawatan selama...x...jam lokasi/karakter dan intensitas beberapa derajat beratnya dan penanganan luka bakar diharapkan nyeri berkurang (skala 1-10) keterlibatan jaringan/kerusakan dengan KH : tetapi biasanya paling berat - Keluhan nyeri berkurang. selama penggantian balutan dan - Tidak memberikan petunjuk debridement. Perubahan fisiologik atau nonverbal lokasi/karaker/intensitas nyeri dpt bahwa rasa nyerinya sedang mengindikasikan terjadinya atau berat. komplikasi atatu - Menggunakan teknik perbaikan/kembalinya fungsi pengendali nyeri. saraf/sensasi. - Vital sign stabil. 2) Ubah posisi dgn sering dan 2) Gerakan dan latihan menurunkan rentang gerak pasif dan aktif kekakuan sendi dan kelelahan otot

tetapi tipe latihan tergantung pd lokasi dan luas cedera. 3) Dorong penggunaan tehnik 3) Memfokuskan kembali perhatian, management stres, contoh nafas meningkatkan relaksasi, dan dalam, bimbingan imaginasi dan meningkatkan rasa kontrol yg dpt visualisasi. menurunkan ketergantungan farmakologis 4) Kolaborasi : pemberian analgetik 4) Mengurangi rasa nyeri sesuai indikasi 2. Kelebihan volume cairan b.d pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstisial ke dalam intravaskuler Setelah diberikan tindakan keperawatan selama...x...jam diharapkan keseimbangan cairan yang optimal dengan KH : - Asupan, haluaran cairan dan berat badan memiliki korelasi dengan pola yang diharapkan. - Tanda vital normal. Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan tindakan b.d luka bakar terbuka keperawatan selama...x...jam diharapkan integritas kulit tampak membaik dengan KH : - Kulit tampak utuh, bebas infeksi, trauma. - Reepitelisasi luka baik. 1) Pantau tanda vital, asupan dan 1) Mencerminkan status cairan. haluaran cairan, berat badan. 2) Beri cairan intravena adekuat. 2) Mencegah bolus cairan yang tidak disengaja. 3) Beri preparat diuretik atau 3) Menurunkan volume dopamin seperti yang intravaskuler. diprogramkan.

sesuai indikasi.

3.

1) 2) 3) 4)

Bersihkan luka, tubuh dan rambut tiap hari. Rawat luka. Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft. Beri dukungan nutrisi yang memadai.

1) Mengurangi potensi kolonisasi bakteri. 2) Mempercepat kesembuhan luka. 3) Mempercepat perlekatan graft dan kesembuhan. 4) Mendukung pembentukan granulasi.

- Reepitelisasi donor baik. - Kulit terlumasi dan licin. 4. ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka Setelah diberikan tindakan keperawatan selama...x...jam diharapkan pemenuhan nutrisi kembali adekuat dengan KH : - Peningkatan BB tiap hari. - Tidak memperlihatkan tanda-tanda defisiensi protein, vitamin dan mineral. - Memenuhi seluruh kebutuhan nutrisi lewat asupan oral. - Kadar protein serum normal.

5)

1) 2)

3)

Evaluasi warna sisi graft dan donor, perhatikan adanya/tak adanya penyembuhan. Pantau BB dan jumlah asupan kalori tiap hari. Laporkan distensi abdomen, volume residu yang besar atau diare kepada dokter. Beri makan porsi kecil tapi sering

4)

Tingkatkan (oral care)

kebersihan

mulut

5)

Kolaborasi : - Beri diet TKTP - Beri suplemen vitamin dan mineral. - Beri nutrisi enteral dan parenteral. - Awasi pemeriksaan laboratorium, albumin serum, kreatinin,transferin.

5) Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi. 1) Menentukan apakah kebutuhan makan telah terpenuhi. 2) Tanda yang menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe pemberian nutrisi. 3) Mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan. 4) Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yg baik. 5) Kolaborasi : - Membantu kesembuhan luka dan peningkatan kebutuhan metabolisme. - Memenuhi kebutuhan nutrisi. - Menjamin terpenuhinya nutrisi. - Indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi 1) Mengurangi risiko kontraktur. 2) Meminimalkan atropi otot. 3) Peningkatan pemakaian otot-otot.

5.

Kerusakan mobilitas fisik Setelah diberikan tindakan 1) Atur posisi klien. b.d edema luka bakar, rasa keperawatan selama...x...jam 2) Lakukan latihan rentang gerak. nyeri dan kontraktur diharapkan pencapaian 3) Bantu klien untuk ambulasi dini.

persendian

6.

mobilitas fisik yang optimal dengan KH : - Turut berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari. - Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur - Menunjukkan tehnik/perilaku yg mampu melakukan aktivitas Ansietas b.d perasaan takut Setelah diberikan tindakan serta ansietas, berduka dan keperawatan selama...x...jam ketergantungan pada diharapkan ansietas klien petugas kesehatan berkurang dengan KH : - Mengatakan ansietas/ ketakutan menurun sampai tingkat dpt ditangani . - Mengatasi kesedihan atau kehilangan. - Turut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. - Memiliki perilaku yang penuh harapan terhadap masa depan.

4) Latih Fisioterapi. 4) Mempertahankan posisi sendi 5) Dorong perawatan mandiri sesuai yang benar. kemampuan klien. 5) Mempercepat kemandirian.

1) Kaji kemampuan dan strategi koping yang digunakan. 2) Tunjukkan penerimaan, beri dukungan dan umpan balik yang positif. 3) Libatkan pasien/orang terdekat dlm proses pengambilan keputusan kapanpun mungkin. 4) Dorong pasien untuk bicara ttg luka bakar bila siap.

1) Informasi dasar untuk merencanakan perawatan. 2) Mendorong timbulnya harga diri.

7.

Defisiensi pengetahuan b.d Setelah

diberikan

5) Kolaborasi : Berikan sedasi/tranquilizer ringan sesuai indikasi misal halopurinol (haldol) atau lorazepam (ativan) tindakan 1) Kaji kesiapan klien dan

3) Meningkatkan rasa kontrol dan kerjasama, menurunkan perasaan tidak berdaya/putus asa. 4) Pasien perlu membicarakan apa yg terjadi terus-menerus untuk membuat beberapa rasa thdp situasi apa yg menakutkan. 5) Obat ansietas diperlukan untuk periode singkat sampai pasien lebih stabil scr psikis dan fokus internal kontrol ditingkatkan. 1) Mengetahui tingkat pengetahuan

proses bakar

8.

luka keperawatan selama...x...jam diharapakan klien dan keluarga mengungkapkan pemahaman penanganan luka bakar dengan KH : - Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penanganan yang berbeda. - Klien dan keluarganya turut berpartisipasi dalam menyusun rencana penatalaksanaan. Risiko infeksi b.d hilangnya Setelah diberikan tindakan barier kulit dan keperawatan selama...x...jam terganggunya respon imun diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan KH : - Tidak ada gejala dan tanda infeksi. - Hasil kultur normal. - Vital sign stabil

penanganan

keluarganya untuk belajar. 2) Kaji pengalaman klien keluarga.

klien dan keluarga. dan 2) Data dasar untuk penjelasan dan indikasi yang menunjukkan harapan klien serta keluarganya. 3) Jelaskan pentingnya partisipasi 3) Memberi arah yang spesifik pada klien dalam perawatan. klien. 4) Jelaskan lama waktu untuk 4) Kejujuran meningkatkan harapan sembuh. yang realistis.

1) Pantau TTV 2) Gunakan tindakan asepsis dalam semua aspek perawatan klien. 3) Lakukan skrining terhadap para pengunjung. 4) Inspeksi luka. 5) Pantau hitung leukosit, hasil kultur, dan tes sensitivitas. 6) Ganti linen dan personal hygiene. 7) Kolaborasi : pemberian agen topikal sesuai indikasi contoh ;

1) Peningkatan TTV indikasi terjadinya infeksi 2) Meminimalkan risiko kontaminasi silang. 3) Menghindari agen penyebab infeksi. 4) Mengetahui adanya infeksi lokal. 5) Mengetahui tingkat infeksi, merencanakan antibiotik yang tepat. 6) Mengurangi potensi kolonisasi bakteri pada luka bakar. 7) Kolaborasi : Membantu untuk mencegah/mengontrol infeksi

9.

PK : Insufisiensi ginjal

10.

PK : Perdarahan GI

11.

PK : Ileus paralitik

silver sulfadiazin (silvaden), luka yg dpt menyebabkan mafedin asetat (sulfamilon). kerusakan jaringan lanjut Setelah diberikan tindakan 1) Pantau tanda dan gejala dari 1) Hipovolemia dan hipotensi keperawatan selama...x...jam insufisiensi ginjal. mengaktifasi sistem renin diharapkan tidak terjadi angiotensin mengakibatkan komplikasi pada ginjal dengan tahanan vaskuler ginjal KH : meningkat. - Perawat mampu memantau 2) Catat cairan masuk dan keluar 2) Berhubungan dengan kelebihan dan meminimalkan masukan cairan. komplikasi insufisiensi 3) Pantau tanda-tanda dan gejala 3) Asidosis diakibatkan oleh ginjal pada klien asidosis metabolik ketidakmampuan ginjal mengeksresikan ion hidrogen posfat, sulfat dan keton. Setelah diberikan tindakan 1) Pantau tanda dan gejala 1) Deteksi dini dapat membantu keperawatan selama...x...jam perdarahan gastrointestinal dalam menentukan intervensi diharapkan tidak terjadi 2) Pantau hemoglobin, hematokrit, 2) Nilai laboratorium ini perdarahan GI pada klien jumlah sel darah merah, menggambarkan keefektifan dengan KH : trombosit, SGOT, SGPT, BUN pengobatan - Perawat mampu memantau 3) Pantau tanda-tanda vital secara 3) Pemantauan yang teliti dapat dan menangani komplikasi teratur mendeteksi perubahan dini dari perdarahan GI volume darah Setelah diberikan tindakan 1) Pantau tanda-tanda dari illeus 1) Membantu dalam menentukan keperawatan selama...x...jam paralitik intervensi diharapkan tidak terjadi 2) Pantau fungsi usus 2) Pembedahan dan anastesi komplikasi ileus paralitik menurunkan intervensi dari usus dengan KH : dan menurunkan peristaltik usus - Perawat mampu mengatasi serta kemungkinan menyebabkan

12.

PK : Sepsis

dan meminimalkan ileus paralitik komplikasi illeus paralitik Setelah diberikan tindakan 1) Pantau tanda dan gejala 1) Membantu dalam menentukan keperawatan selama...x...jam septikemia intervensi diharapkan tidak terjadi sepsis 2) Pantau perubahan dalam mental, 2) Membantu dalam menentukan dengan KH : kelemahan, malaisea, hipotermia, intervensi - Perawat mampu memantau anoreksia dan menangani komplikasi septikemia

c.
No 1.

Perawatan luka bakar selama fase rehabilitasi


Dx.Keperawatan Intoleransi aktivitas b.d rasa nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot dan ketahanan tubuh (endurance) yang terbatas. Tujuan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama...x...jam diharapkan klien memperlihatkan toleransi terhadap aktivitas yang diperlukan untuk melaksanakan aktivitas seharihari yang diinginkan dengan KH : - Memperoleh cukup tidur setiap hari. - Memperlihatkan 1) 2) Intervensi Pantau perasaan panas, letih, dan toleransi nyeri. Redakan rasa nyeri, cegah gejala menggigil atau panas dan tingkatkan integritas fisik pada semua sistem tubuh. Latihan fisioterapi. Jadwalkan aktivitas klien. Rasional 1) Digunakan untuk menentukan tingkat aktivitas yang diperlukan 2) Membantu klien untuk menyimpan tenaga untuk keperluan aktivitas terapiutik. 3) Mencegah atropi otot. 4) Memperbaiki toleransi terhadap aktivitas fisik.

3) 4)

2.

peningkatan toleransi dan ketahanan fisik yang bertahap dalam pelaksanaan aktivitas fisik. - Dapat berkonsentrasi ketika bercakap-cakap. - Memiliki energi untuk mempertahankan aktivitas sehari-hari yang diinginkan. Gangguan citra tubuh b.d Setelah diberikan tindakan perubahan pada keperawatan selama...x...jam penampakan fisik dan diharapkan klien mampu konsep diri. beradaptasi dengan citra tubuh yang berubah dengan KH : - Mengutarakan deskripsi yang tepat tentang berbagai perubahan pada citra tubuh pasca luka bakar. - Menerima penampakan fisiknya. - Menggunakan protesa jika dikehendaki. - Bersosialisasi dengan orang lain. - Mencari dan mencapai pengembalian kepada peranan.

1) Sediakan waktu untuk mendengarkan dan memberikan dukungan yang realistik. 2) Nilai reaksi psikososial klien secara konstan. 3) Secara aktif promosikan citra tubuh yang sehat dan konsep diri pada klien-klien luka bakar yang berhasil diselamatkan. 4) Kenali keunikan klien.

1) Membantu perasaanya.

klien

menangani

2) Menggali adanya kecemasan dan memahami ketakutan klien. 3) Klien dapat menerima atau menghadapi persepsi orang lain tentang kecacatan. 4) Membantu klien menghargai diri sendiri. untuk

3.

Defisiensi pengetahuan b.d perawatan di rumah sesudah klien pulang dari rumah sakit dan kebutuhan tindak lanjut.

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama...x...jam diharapkan klien mampu memperlihatkan pengetahuan tentang perawatan mandiri dan perawatan tindak lanjut yang diperlukan dgn kriteria hasil: - Menguraikan prosedur pembedahan dan penanganan dengan akurat. - Mengutarakan rencana perawatan tindak lanjut. - Memperlihatkan kemampuan untuk melaksanakan perawatan luka dan latihan rentang gerak. - Mengidentifikasi sumber untuk dihubungi jika timbul masalah khusus.

1) Ikutsertakan keluarga dalam perencanaan dan pelaksanaan perawatan. 2) Ajarkan kepada klien dan keluarga cara perawatan luka, pelaksanaan latihan, pemakaian pakaian tekan dan perawatan tindak lanjut. 3) Diskusikan perawatan kulit contoh penggunaan pelembab dan pelindung sinar matahari.

1) Keluarga ikut berpartisiasi dalam perawatan. 2) Pelajaran untuk mereka memenuhi mendatang. membantu kebutuhan

3) Gatal, lepuh dan sensitivitas luka yg sembuh/sisi graft dpt diharapkan selama waktu lama.

4.

Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana yang telah dibuat.

5.

Evaluasi

a. Fase Darurat/Resusitasi 1) Pertukaran gas kembali adekuat 2) Perfusi jaringan kembali adekuat 3) Bersihan jalan nafas kembali efektif 4) Pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit optimal 5) Suhu tubuh klien kembali normal (36-37C) 6) Nyeri klien berkurang b. Fase Akut 1) Nyeri klien berkurang 2) Keseimbangan cairan optimal 3) Integritas kulit membaik 4) Pemenuhan nutrisi adekuat 5) Pencapaian mobilitas fisik yang optimal 6) Ansietas berkurang 7) Klien dan keluarga paham tentang penyakitnya 8) Resiko infeksi tidak terjadi 9) Tidak terjadi komplikasi pada ginjal 10) Tidak terjadi perdarahan GI 11) Tidak terjadi komplikasi ileus paralitik 12) Tidak terjadi sepsis c. Fase Rehabilitasi 1) Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari 2) Klien mampu beradaptasi dengan citra tubuh yang berubah 3) Klien dan keluarga paham tentang penyakitnya

DAFTAR PUSTAKA

Doengos, Marylin E. 2003. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Masjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. Morton, Gallo, dan Hudak. 2012. Keperawatan Kritis Volume 1 dan 2 Edisi 8. Jakarta: EGC. Nanda. 2012. Nursing Diagnosis Definition and Classification 2012-2014. Philadephia : Nanda Internasional. Nurarif dan Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction. Price, Sylvia A.,dkk. 2005. Patofisiologi, vol. 2. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Bare. 2003. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta : EGC.