BAB I PENDAHULUAN

Dewasa ini upaya kesehatan mengalami perubahan yang semula hanya upaya kuratif (penyembuhan) penderita, secara berangsur-angsur berubah kearah kesatuan upaya kesehatan untuk seluruh masyarakat, yang menyangkut empat aspek, yaitu: promotif (peningkatan), preventif (pencegahan), kuratif (penyembuhan), dan

rehabilitatif (pemulihan) yang bersifat menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Upaya yang dilakukan dalam peningkatan (promotif) pelayanan kesehatan bayi ibu anak, antara lain dengan mengurangi angka kematian bayi dan ibu yang sedang melahirkan. Menurut survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (1994) angka kematian ibu adalah 390 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian perinatal adalah 40 per 1.000 kelahiran hidup. Jika dibandingkan dengan Negaranegara lain, maka di Indonesia adalah 15 kali lebih tinggi dari Malaysia, 10 lebih tinggi dari pada Thailand, atau 5 kali lebih tinggi dari pada Philiphina (Saifudin,2001). Perhatian akan kesehatan ibu merupakan hal yang sangat penting. Ibu yang sehat, diharapkan mampu memberikan keturunan yang sehat pula. Para calon ibu, katakanlah para wanita yang sedang hamil, memerlukan persiapan baik mental maupun fisik untuk menghadapi proses kelahiran.

A. Latar Belakang Sejak jaman neurologi klasik telah dikenal 3 sindrom, kelumpuhan akibat lesi di plexus brachialis. Yang pertama ialah kelumpuhan akibat lesi di bagian atas plexus brachialis, yang menghasilkan sindrom kelumpuhan Erb-Ducenne dan yang kedua ialah kelumpuhan yang disebabkan oleh lesi di bagian tengah dan yang terakhir lesi di bagian bawah plexus brachialis ,yang didalam klinik dikenal sebagai sindrom kelumpuhan klumpkey.

Paralisis plexus brachialis pada neonates pertama kali di deskripsikan pada tahun 1779 saat Smellie melaporkan kasus kelemahan pada kedua lengan bayi yang terjadi secara spontan setelah beberapa hari kelahiran. Pada tahun 1870, penemuan terbaru traksi pada trunkus atas erbs paralysis atau Erbs_duchenne paralysis. Paralisis Erb-Duchenne adalah paralisis pada lengan yang disebabkan oleh kerusakan plexus brachialis pada C5-C6 yang mempersarafi lengan dan tangan. Kebanyakan penderita dengan paralisis Erb-Duchenne adalah bayi. Dalam hal ini lesinya disebabkan karena penarikan kepala bayi saat dilahirkan, dimana salah satu lengannya tidak dapat dikeluarkan. Pada kasus dewasa dan anak-anak, biasanya ditemukan dengan riwayat trauma atau kecelakaan dengan jatuh pada bahu dengan kepala yang terlalu menekuk ke samping, sehingga menyebabkan penarikan yang hebat pada plexus brachialis terutama bagian atas. Kelumpuhan melanda beberapa otot lengan dan tangan. Oleh karena itu, lengan bergantung lemas dengan posisis endorotasi pada sendi bahu dengan siku lurus dan lengan bawah sikap pronasi. Pada umumnya gerakan tangan pada persedian pergelangan tangan masih dapat digerakan dan gerakan jari-jari tidak ada yang terganggu. B. Rumusan Masalah Bagaimana Penatalaksanaan fisioterapi pada kasus Erbs Paralysis?

C. Tujuan Tujuan Umum Adapun tujuan umum dari penulisan ini adalah untuk mengetahui dan memahami penatalaksanaan fisioterapi pada kasus Erbs Paralysis. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui manfaat terapi latihan dalam meningkatkan ROM sendi elbow dan menghindari kontraktur.

2. Untuk mengetahui manfaat terapi Infra merah dalam melancarkan sirkulasi darah dan menurunkan spasme otot ekstensor lengan pada kasus Erbs Paralysis. 3. Untuk mengetahui manfaat stimulasi tapping dalam merangsang sensoris dan meningkatkan kepekaan sensoris pada kasus Erbs Paralysis.

D. Manfaat Penulisan 1. Bagi Ilmu pengetahuan Ikut serta dalam menambah wacana ilmu pengetahuan khususnya mengenai tentang peran fisioterapi pada kasus Erbs Paralysis. 2. Bagi institusi pendidikan Untuk mengembangkan ilmu pengetahuan yang ada di institusi pendidikan khususnya mengenai fisioterapi neuromuskuler tentang peran fisioterapi pada kasus Erbs Paralysis. 3. Terhadap penulis Untuk menambah pemahaman dan memperdalam tentang penatalaksanaan terapi latihan pada kasus Erbs Paralysis. 4. Bagi Masyarakat Membantu masyarakat dalam menghadapi permasalahan yang berhubungan dengan erbs paralysis dan memberikan informasi bahwa fisioterapi berperan pada kasus erbs paralysis.

BAB II TIJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Pleksus Brachialis

Ramus anterior saraf spinal C5 sampai T1 bergabung membentuk pleksus brakialis. C5 dan C6 berbgabung membentuk trunk superior, C7 membentuk trunk medial, dan C8 dan T1 bergabung membentuk trunk inferior. Cord medialmerupakan divisi anterior dari trunk inferior. Divisi anterior yang berasal dari upper dan middle trunk membentuk cordlateral.Divisi posterior berasal 3 trunk membentuk posterior cord. Dari ketiga cord tersebut keluar cabang saraf yangmenginervasi anggota gerak atas antara lain n muskulokutaneus berasal dari cord lateral, n medianus berasal dari cordlateral dan medial, n radialis dari cord posterior, n aksilaris 4

dari cord posterior dan n ulnaris dari cord medial.Long thorasic dan dorsal scapular berasal langsung dari root saraf spinal. Hanya n suprascapular (C5 C6) yang berasaldari trunk.Saraf spinal keluar dari foramina vertebralis dan melewati scalenus anterior dan medial, kemudian antara klavikula danrusuk pertama didekat coracoid dan caput humerus. Pleksus pada bagian praosimal bergabung di prevertebral dan olehaxillary sheath di mid arm. B. Definisi Erb-Parlysis Erb-paralysisl adalah paralisis pada ekstremitas atas yang disebabkan oleh kerusakan plexus brachialis pada C5-C6 yang mempersarafi lengan dan tangan. Kelainan ini paling sering ditemukan pada bayi atau anak-anak karena distorsia bahu pada kelahiran, ataupun dapat pula ditemukan pada dewasa dengan riwayat trauma bahu. Pada kelainan ini ditemukan lesi pleksus atas (radik C5, C6/trunkus superior) pada pleksopati supraklavikular. Sering timbul secara sendirian, tetapi dapat juga berkaitan dengan pleksus tengah atau kombinasi dengan lesi pleksus tengah dan bawah (lesi pan-pleksus supraklavikular). Umumnya terjadi akibat trauma, terutama traksi tertutup yang menyebabkan pelebaran secara paksa sudut bahu-leher, kecelakaan sepeda motor, jatuh yang mengenai bahu, dan pukulan pada bahu (mis. oleh benda yang jatuh). Sedangkan penyebab lainnya adalah iatrogenik (paralisis akibat tindakan persalinan). Pertama kali ditemukan oleh seorang dokter kandungan dari Inggris, William Smellie pada tahun 1768 saat mekaporkan kasus transient paralisis ekstremitas atas bilateral setelah kelhiran yang sulit. Pada tahun 1861, Guillaume Benjamin Amand Duchenne melaporkan kelumpuhan plexus brachialis setelah menganalisa 4 infant dengan paralisis yang identik pada otot-otot lengan dan bahu. Pada tahun 1874, William Heinrich Erb menyimpulkan tesisnya mengenai kerusakan plexus brachialis yang berhubungan dengan kelumpuhan deltoid, bicep, dan subscapularis yang berasal karena lesi di radik C5-C6 pada orang dewasa.

C. Insiden & Epidemologi Erbs-paralisi memiliki angka insiden 0,5-4,4 kasus/ 1000 kelahiran bayi cukup bulan di Amerika. Di Perancis dan Arab Saudi dilaporkan 1,09-1,19 kasus/ 1000 kelhiran bayi hidup. Insiden terjadinya kelumpuhan permanen 3-25% dari kasus yang ditemukan. Belum ditemukannya hubungan antara ras dengan penyakit ini. Ratio pria dan wanita yang terkena adalah 49%: 51% dari 191 infant. Faktor usia tidak mempengaruhi namun biasa ditemukan kelainan sejak lahir. D. Etiologi Penyebab erb-paralisis paling sering adalah distonia, dimana letak janin abnormal sehingga menimbulkan kesulitan saat persalinan. Sebagai cotoh, dapat terjadi, pada persalinan dengan kepala bayi dan leher yang ditarik ke samping, diman pada saat yang bersamaan bahu melewati jalan lahir. Kondisi ini juga dapat disebabkan oleh penarikan yang berlebihan pada pundak pada saat presentasi verteks, atau dengan tekanan pada lengan karena letak sungsang atau dengan bayi besar(> 4kg) sehingga menyulitkan persalinan sehingga memerlukan vacum atau forceps. Erb-palsi juga dapat disebabkan oleh fraktur klavikula yang tidak terkait dengan distosia. Pada infant yang lahir dengan paralisi plexus brachialis akan muncul gejala sejak lahir. Cedera yang sama dapat juga ditemukan pada setiap usia termasuk orang dewasa, akibat trauma atau jatuh yang mengenai sisi kepala dan bahu terlebih dahulu, dimana saraf pleksus akan meregang karena plexus ekstremitas atas mengalami cedera yang hebat dan selanjutnya meyebabkan kelumpuhan yang terbatas pada otot-otot yang dipersarafi oleh saraf C5-C6 yaitu m.deltoid, m.bisep brachii, m.infraspinatus, m.supraspinatus dan m.brachioradialis. Pleksus brakialis juga dapat terluka oleh kekerasan langsung atau luka tembak,dengan traksi padalengan. Jumlah kelumpuhan tergantung pada jumlah cedera pada saraf yang terkena.

E. Patofisiologi Sama dengan semua cedera saraf perifer lainnya, pleksus dapat cedera dengan berbagai proses. Akibat cedera, pada serabut bermielin akan terjadi demielinisasi dan cedera akson (kehilangan akson). a. Demielinisasi Cedera saraf yang dapat menyebabkan abnormalitas motorik dan sensorik dimana terjadi kerusakan dari mielin tetapi akson tetap intak.

Gambar. Demielinisasi. A: saraf normal. B: kerusakan mielin pada bagian yang cedera. Hal ini akibat dari tekanan yang menyebabkan suatu episode iskemik sementara atau edema dan neuropati perifer. Perbaikan dapat terjadi : self limited; iskemik sementara dapat menghilang dengan segera tetapi edema memerlukan waktu beberapa minggu. Remielinisasi: Ini adalah suatu proses perbaikan dimana bagian yang mengalami demielinisasi membentuk mielin baru oleh sel-sel Schwann. Mielin baru ini lebih tipis dengan jarak internodal yang lebih pendek menyebabkan kecepatan konduksi lebih lambat dari normal.

A B

C Gambar. Remielinisasi. A: pemendekan mielin dan proliferasi sel Schwann. B: mielin menghilang. C: komplet remielinisasi. b. Cedera Akson Cedera pada akson dapat terjadi satu dari dua bentuk tipe yaitu degenerasi aksonal atau degenerasi Wallerian. Keduanya dapat mengenai badan sel dan menyebabkan khromatolisis sentral. Degenerasi aksonal merupakan cedera saraf yang memperlihatkan suatu bentuk kematian saraf yang mulai dari distal dan naik ke proksimal. Degenerasi Wallerian merupakan cedera saraf yang memperlihatkan kerusakan saraf fokal atau multifokal setelah 4 5 hari. Ini terjadi secara lengkap untuk saraf motorik dalam 7 hari atau 11 hari untuk saraf sensorik. Degenerasi aksonal bagian distal dari lokasi cedera dan bagian proksimal intak.

Gambar. Anatomi saraf motorik perifer normal dan respon terhadap cedera.11 Penyebabnya dapat terjadi dari kerusakan fokal, regangan, transeksi atau neuropati perifer. Perbaikan secara collateral sprouting (proses perbaikan dimana suatu neurit akson mulai tumbuh dari unit motorik intak dan mempersarafi serabut otot denervasi pada unit motorik yang cedera) dan pertumbuhan kembali aksonal (suatu proses perbaikan dimana akson akan tumbuh kembali sesuai alurnya menuju serabut saraf, memerlukan kira-kira 1 mm/hari atau 1 inci/bulan jika jaringan ikat penyokong tetap intak dan bila tidak intak akan terbentuk neuroma.

Gambar.Degenerasi Wallerian. a) Saraf normal, b) degenerasi wallerian, c) regenerasi (Seckel,1984) c. Derajat Cedera Serabut Saraf Klasifikasi cedera fokal saraf perifer yang dikemukakan oleh Seddon (1943) dan Sunderland (1951) juga diaplikasikan untuk pleksopati. Klasifikasi menurut Seddon terdapat 3 derajat dari cedera saraf (Gambar 6) yaitu :

1. Neuropraksia : suatu hambatan konduksi lokal yang berhubungan dengan demielinisasi sementara (terjadi kerusakan mielin namun akson tetap intak). Pada tipe cedera seperti ini tidak terjadi kerusakan struktur terminal sehingga proses penyembuhan lebih cepat dan merupakan derajat kerusakan paling ringan. Biasanya akibat dari penekanan dan sembuh karena perbaikan oleh sel Schwann, dimana memerlukan waktu beberapa minggu sampai bulan. 2. Aksonotmesis : suatu cedera yang lebih berat dari neuropraksia dan menyebabkan degenerasi Wallerian. Terjadi kerusakan akson tetapi selubung endoneural tetap intak. Biasanya akibat dari traksi atau kompresi saraf yang berat. Regenerasi saraf tergantung dari jarak lesi mencapai serabut otot yang denervasi (perbaikan lebih baik pada jarak lesi yang pendek dan letaknya lebih ke distal. Pemulihan fungsi sensorik lebih baik daripada motorik, karena reseptor sensorik lebih lama bertahan dari denervasi dibandingkan motor end plate (kira-kira 18 bulan). 3. Neurotmesis : kerusakan saraf yang komplet dan paling berat, dimana proses pemulihan sangat sulit kecuali dilakukan neurorrhaphy. Penyembuhan yang terjadi sering menyebabkan reinervasi yang tidak lengkap atau salah sambung dari serabut saraf. Klasifikasi Sunderland berdasarkan pada derajat perineural yang terkena yaitu: 1. Tipe I : hambatan dalam konduksi (neuropraksia) 2. Tipe II : cedera akson tetapi selubung endoneural tetap intak (aksonotmesis) 3. Tipe III : aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural tetapi perineural dan epineural masih intak 4. Tipe IV : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, tetapi epineural masih intak 5. Tipe V : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural dan epineural (neurotmesis).

10

Tabel 1. Klasifikasi cedera saraf perifer.11

Paralisis Erb-Paralysis, paralisis otot-otot: N Musculocutaneus: m. Bicep brachii, m. Coracobrachialis, m. Brachialis N Axillaris : m. Deltoideus, m. Teres minor N. Radialis sebagian kecil: m. Brachioradialis, m. Supraspinatus N. Subscapularis : m. Subscapularis N. Pectoralis Lateralis : m. Pectoralis major

F. Gejala Erb-Paralysis Gejala yang timbul pada Erb-Paralysis sesuai dengan kelemahan otot-otot yang disarafi oleh C5-C6. Kelumpuhan dapat sebagian atau lengkap, kerusakan pada masing-masing saraf dapat berupa memar atau robeknya saraf tersebut. Paralisis Erbparalysis merupakan sindrommotor neuron yang terkait dengan gangguan sensibilitas dan motorik. Sehingga menimbulkan gejala seperti gangguan sensorik pada lateral deltoid, sisi lateral lengan atas dan lengan bawah hingga ibu jari tangan. Gangguan pada perkembangan otot apabila berkurangnya aktivitas kontrasi otot sehingga

11

menimbulkan atrofi otot dan kontraktur siku. Reflek bisep dan brachioradialis menurun atau hilang. Gangguan pada sistem sirkulasi menyebabkan gangguan pengaturan suhu, dan ketidakmampuan kulit untuk menyembuhkan diri sehingga mudah terinfeksi, selain itu karena tidak ada/berkurangnya rangsang sensoris pada daerah antara bahu dan lengan bawah yang dihantarkan ke otak, sehingga mudah terjadi trauma dan melukai diri sendiri. Tidak jarang ditemukannya bekas luka di daerah lengan. Pemeriksaan sensoris sesuai dengan dermatomnya. Pada gangguan motorik, ekstremitas atas menggantung lemah di sisi badan, adduksi dan endorotasi, sehingga telapak tangan bawah pronasi. Kerusakan pada otot deltoid menimbulkan posisi adduksi bahu dan medial rotasi, sehingga dapat ditemukannya Putti sign, dimana apabila dilakukan abduksi bahu maka ujung medial skapula akan terlihat menonjol diatas garis bahu. Paralisis m. Serratus anterior akan memberi gambaran winged skapula. Pasien tidak bisa melakukan posisi fleksi lengan atas, fleksi lengan bawah, supinasi lengan bawah, abduksi dan ekso rotasi l;engan atas. Pasien kurang bia memegang bahu sisi lain karena lesi N. Pectoralis lateralis. Pada gangguan motorik, ekstremitas atas menggantung lemah di sisi badan, aduksi dan endorotasi, sehingga telapak tangan bawah pronasi (waiters, bellhops, atau policemans tip position). Kerusakan pada otot deltoid menimbulkan posisi adduksi bahu dan medial rotasi, sehingga dapat ditemukannya Putti sign dimana apabila dilakukan abduksi bahu maka ujung medial skapula akan terlihat menonjol diatas garis bahu. Paralisis m. serratus anterior akan member gambaran Winged scapula. Pasien tidak bisa melakukan posisi flexi lengan atas, flexi lengan bawah,supinasi lengan bawah, abduksi dan exorotasi lengan atas. Pasien kurang bisa memegang bahu sisi lain karena lesi N. pectoralis lateralis.

12

G. Diagnosa Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan khusus serta pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis dapat ditemukan trauma saat persalinan, trauma karena terjatuh dengan posisi bahu terlebih dahulu ataupun luka tembak di bahu dan lengan. Dari pemeriksaan fisik ditemukannya gangguan motorik dan sensorik pada tungkai atas.
H. Komplikasi

Anak-anak dengan paralisis Erb-Ducennes

memiliki resiko gangguan

perkembangan, seperti kontraktur yang progresif, deformitas tulang, skoliosis, dislokasi bahu posterior, infeksi cutaneus dan agnosia dari anggota badan yang terkena.
I. Penatalaksanaan

Pada beberapa bayi terjadi perbaikan sendiri, beberpa perlu penangan dari spesialis. Bedah saraf neonatal/pediatric kadang melakukan perbaikan fraktur avulsi, sehingga terjadi penyembuhan lesi dan fungsi kembali normal. Fisioterapi diperlukan untuk mendapatkan kembali fungsi seperti normal. Range of motion dapat kembali normal pada anak kurang dari satu tahun, apabila setelah satu tahun tidak ada perbaikan fungsi sepenuhnya, harus diwaspadai timbulnya atritis. Pada beberapa kasus yang berat, terutama yang berkaitan dengan trauma dimana terjadi avulsi saraf, intervensi tindakan operatif dilakukan dalam beberapa hari setelah cedera untuk perbaikan primer, atau setelah beberapa minggu sampai bulan untuk perbaikan sekunder, dapat meningkatkan fungsi (Spinner dan Kline, 2000). Perbaikan primer yang segera biasanya direkomendasikan bila laserasi saraf bersih dari benda tajam. Perbaikan operatif sekunder setelah 2 4 minggu secara umum direkomendasikan untuk cedera tumpul atau cedera dengan kerusakan jaringan lunak yang luas dimana cedera saraf terjadi komplit atau sangat berat.

13

J. Program Fisioterapi

Sebuah program terapi yang komprehensif harus terdiri dari latihan ROM, fasilitasi gerakan aktif, penguatan, promosi kesadaran sensorik, dan penyediaan instruksi untuk kegiatan rumah. Secara keseluruhan tujuan harus fokus pada meminimalkan deformitas tulang dan kontraktur sendi, sekaligus mengoptimalkan hasil fungsional. Kontraktur berat harus dihindari dengan latihan terapi yang konsisten, termasuk peregangan pasif dan aktif, fleksibilitas kegiatan, teknik rilis myofascial, dan mobilisasi sendi. Awal dan konsisten peregangan Rotator internal harus meminimalkan risiko masalah ini. Rotasi eksternal, dilakukan dengan adduksi bahu samping dada dan dengan siku tertekuk sampai 90 , memberikan peregangan maksimum Rotator internal (khususnya, subskapularis) dan kapsul bahu anterior. Skapula harus stabil saat peregangan otot bahu korset untuk mempertahankan mobilitas dan melestarikan beberapa ritme scapulohumeral. Awal perkembangan kontraktur fleksi di siku adalah umum dan dapat diperburuk oleh dislokasi kaput disebabkan oleh supinasi paksa. Supinasi lengan agresif, karena itu, harus dihindari. Mobilitas dan penguatan aktif awalnya difasilitasi melalui kegiatan yang sesuai dengan usia perkembangan. Sebagai anak bertambah usia, latihan penguatan standar yang digunakan dan keterampilan fungsional spesifik diperkenalkan. Kelompok otot tertentu dapat ditargetkan untuk memperkuat melalui gerakan fungsional. Kompensasi dan gerakan pengganti harus dihindari, karena dapat melestarikan otot lemah dan deformitas. Belat statis dan dinamis dari lengan berguna untuk mengurangi kontraktur, mencegah deformitas lebih lanjut, dan dalam beberapa kasus, membantu gerakan. Splints sering diresepkan termasuk pergelangan tangan istirahat dan bidai, splints siku ekstensi, fleksi siku dinamis dan splints supinator. Pemilihan yang cermat dan waktu penggunaan belat adalah penting untuk optimalisasi efek yang diinginkan. Teknik rekaman dapat digunakan oleh terapis

14

untuk mengendalikan ketidakstabilan skapulae dan karenanya untuk mempromosikan mobilitas bahu ditingkatkan. Kegiatan kesadaran sensorik yang berguna untuk meningkatkan kinerja motor aktif, serta untuk meminimalkan kelalaian dari anggota badan yang terkena. Penggunaan pijat bayi dan menarik perhatian visual untuk lengan yang terkena dapat dimasukkan dengan mudah ke dalam kegiatan bermain dan sehari-hari. Kegiatan menahan beban dengan lengan terpengaruh di semua posisi tidak hanya memberikan masukan proprioseptif yang diperlukan tetapi juga dapat berkontribusi untuk pertumbuhan tulang. Sebuah program yang komprehensif yang mencakup latihan peregangan, penanganan yang aman dan teknik posisi awal, kegiatan pembangunan dan penguatan, dan kesadaran sensorik harus dikembangkan dan diperbarui jika diperlukan. Pada anak yang lebih tua dengan kecacatan persisten, fokus pada instruksi rumah bergeser ke kemerdekaan, dengan pasien belajar mandiri peregangan dan latihan penguatan, serta strategi untuk mencapai keterampilan hidup tertentu.
K. PROGNOSIS

Untuk cedera avulsi dan pecah, tidak ada potensi untuk pemulihan kecuali rekoneksi bedah dibuat pada waktu yang tepat. Potensi untuk pemulihan bervariasi untuk cedera neuroma dan neuropraxia. Kebanyakan individu dengan cedera neuropraxia pulih secara spontan dengan 90-100 persen pengembalian fungsi. Untuk pemulihan yang baik dari fungsi lengan dengan fisioterapi 50-80%.

15

BAB III LAPORAN STATUS KLINIK

TEMPAT PRAKTIK PEMBIMBING

: RSUP Dr. Sardjito : Purbo Sasana SST, Ft

Tanggal Pembuatan Laporan : 15 Agustus 2013 Kondisi / kasus : FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)

I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama Umur No Reg Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat :D : 18 tahun : 1646803 : Laki-laki : Islam : Mahasiswa : Pendukuhan 10, Cerme, Panjatan, Kulonprogo

Yogyakarta

II.

DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT (Diagnosa Medis, Catatan Klinis, Medika mentosa, Hasil Lab, Foto Rontgen, dll) a. Diagnosa medis b. Medika Mentosa saraf c. Catatan klinis : Kelemahan lengan kanan sejak lahir, dulu pernah di terapi di RSUP Sardjito saat usia 0-4 tahun. 16 : Monoparese lengan kanan : Neurodex, obat untuk merangsang kematangan sel dan

III. A.

SEGI FISIOTERAPI PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1.

KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluh lengan kanannya tidak mampu digerakkan

2.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien mengalami kelemahan pada lengan kanannya sejak kecil di sebabkan oleh proses kelahiran yang saat persalinan bahu bayi tersangkut di tulang panggul ibu, sehingga bidan menarik lengan kanan bayi untuk mengeluarkannya saat persalinan.

17

3.

RIWAYAT PERSALINAN DAHULU : Pasien lahir dengan berat badan 4,3 kg, sehingga persalinan sulit, dikarenakan kondisi bayi yang besar. Usia 1 bulan tampak lengan kanan bayi tidak aktif.

4.

RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA : Tidak ada riwayat keluarga yang mendukung diagnosa pasien

4.

RIWAYAT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti pasien ini

5. STATUS SOSIAL (Lingkungan kerja, tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas social) Pasien yang berprofesi sebagai mahasiswa di salah satu universitas negeri di yogyakarta, yang dalam kesehariannya mengikuti kuliah dan kursus-kursus, merasa terganggu dengan kondisi yang dialaminya.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF 1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL a. b. c. d. e. f. Tekanan darah Denyut Nadi Pernapasan Temperatur Tinggi Badan Berat Badan : 120/70 mmHg : 90x/menit : 22x/menit : 36 oC : 167 cm : 52 kg

18

2. INSPEKSI (Statis dan dinamis) a. Statis Lengan kanan tampak deformitas kearah posisi bahu endorotasi, siku cenderung fleksi 20, pronasi dan fleksi wrist Tampak atrofi otot deltoid sisi kanan Tampak lengan kanan lebih pendek dan kecil dibanding lengan kiri b. Dinamis Pasien belum bisa mengangkat lengan kanannya ke atas secara maksimal (fleksi bahu) Tangan pasien saat menggenggam benda, gerakannya belum terkoordinasi 3. PALPASI a. b. c. Tidak terdapat nyeri tekan pada lengan kanan Adanya hypotonus otot-otot deltoid dan tricep Tidak ada perubahan suhu pada lengan kanan

4. PERKUSI (Tidak dilakukan pemeriksaan) 5. AUSKULTASI (Tidak dilakukan pemeriksaan) 6. PEMERIKSAAN GERAK DASAR : Saat dilakukan pemeriksaan secara aktif, pasien belum mampu full ROM A. Gerak Aktif : Sendi shoulder Fleksi-Ekstensi-Abduksi-Eksorotasi-Ebdorotasi

19

(belum mampu Full ROM, ada keterbatasan LGS)

Sendi elbow Fleksi-Ekstensi (Pasien mampu menggerakkan secara aktif tetapi tidak full ROM)

Sendi Wrist Fleksi-Ekstensi (Pasien mampu menggerakkan secara aktif tetapi tidak full ROM)

B. Gerak Pasif : SHOULDER Fleksi- Ekstensi Abduksi-Adduksi Endorotasi-Eksorotasi ELBOW Fleksi-Ekstensi WRIST Fleksi-Ekstensi Ulna Deviasi-Radial Deviasi Hasil Full ROM, nyeri (-) Full ROM, nyeri (-) Full ROM, nyeri (+) Hasil Full ROM, nyeri (-) Hasil Full ROM, nyeri (+) Full ROM, nyeri (-)

C. Gerak Isometrik Melawan Tahanan :

SHOULDER Fleksi- Ekstensi Abduksi-Adduksi Endorotasi-Eksorotasi

Hasil Mampu, nyeri (-) Mampu, nyeri (-) Mampu, nyeri (+)

20

ELBOW Fleksi-Ekstensi WRIST Fleksi-Ekstensi Ulna Deviasi

Hasil Mampu, nyeri (+) Hasil Mampu, nyeri (+)

Deviasi-Radial Mampu, nyeri (+)

7. MUSCLE TEST SHOULDER Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi ELBOW Fleksi Ekstensi WRIST Fleksi-Ekstensi UlnaDeviasi-Radial Deviasi Hasil 43 3 3 3 1 Hasil 4 1 Hasil 3 3

8. ANTROPOMETRI TES Pengukuran ROM test menggunakan midline pada lengan Dextra diperoleh hasil: a. b. Panjang lengan kanan (lesi) Panjang lengan kiri 21 = 66 cm = 72 cm

Selisih lingkar tangan (lengan) dextr dan sinistra, adalah: Wrist = 3 cm (menggunakan tekhnik figure of 8) Elbow = 3 cm (patokan di olecranon) Shoulder= 5 cm (patokan di tuberculum mayor humeri Kesimpulan = lengan yang lesi mengalami atrofi

9. ROM TEST Pemeriksaan ROM Tes menggunakan goniometer di peroleh hasil sebagai berikut: SHOULDER S F R ELBOW S WRIST S F Hasil (20-0-160) (90-0-40) (20-0-30) Hasil (20-110) Hasil (0-0-65) (0-0-0)

10. PEMERIKSAAN NYERI Dengan Metode VAS

10

22

Diperoleh Hasil: Nyeri Diam Nyeri Gerak Nyeri Tekan =0 = 1(saat gerakan ekstensi elbow) = 1 (pada m. Deltoideus dan m. Tricep)

11. PEMERIKSAAN

KOGNITIF,

INTRAPERSONAL

DAN

INTERPERSONAL a. Pemeriksaan Kognitif Pasien mampu menceritakan kejadian yang dialami dengan baik b. Pemeriksaan Intrapersonal Pasien mampu semangat untuk sembuh dan mau mengikuti terapi dengan baik c. Pemeriksaan Interpersonal Pasien mampu komunikatif dan kooperatif dengan terapis dan orang lain

12. PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL Pemeriksaan kemampuan fungsional dengan Spadi (Shoulder pain and disability Index): Mencuci rambut Menggosok punggung saat mandi Memakai dan melepas T-shirt Memakai kemeja berkenjang Memakai celana mengambil benda diatas Mengangkat beban berat (5 kg/lebih) Mengambil benda sakit di 3 3 2 3 2 2 2 2

23

Kriteria Penilaian per-Item 1-10 Jumlah dari semua Item : 80 x 100% = 19 : (80 x 100%) = 41 % (Sumber = Reach et. Al.(1991)) 25-50%= cukup mandiri

13.

PEMERIKSAAN SPESIFIK (Pemeriksaan yang mendukung diagnose, missal : Straight leg raising test, Nerry Test, Gait analisis, JPM test, quick test, Dermatome test, Myotome Test, STNR, ATNR, dll)

(Tidak Dilakukan)

24

14.

MEKANISME

TERJADINYA

PERMASALAHAN

(UNDERLYING PROCESS) (Jika perlu mencantumkan referensi)

Distropi tulang panggul Bayi Besar Pelvic Ibu terlalu sempit

Proses persalinan yang kasar

Trauma Kelahiran

Tarikan pada lengan kearah distal

Saraf dari tulang C5C6 tertarik

Cidera Fleksus Brachialis

Gangguan sensoris pada permukaan deltoid radialis & lengan bawah

Gerak Abd, Ekso fleksi bahu, fleksi elbow, supinasi, ekstensi elbow terganggu

Paralisis & atrofi m. Deltoideus, m. Bisep brachii, m. Brachialis, m. brachioradialis

STIMULASI TAPPING
Memasang sensoris Meningkatkan kepekaan sensoris/rangsangan

EXCERCISE

IR FARADIK
Meningkatkan kekuatan otot Melancarkan sirkulasi darah Menurunkan spasme otot

Meningkatkan ROM sendi Menghindari kontraktur

25

A.

DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. IMPAIRMENT Atrofi lengan kanan Nyeri (-) Spasme otot (-) Kontraktur otot-otot kanan

2. FUNGTIONAL LIMITATION Pasien mengalami gangguan fungsi akivitas-aktivitas menggenggam. Menulis, bejabat tangan, dll Tidak ada gangguan fungsi jalan 3. DISABILITY/PARTICIPATION RESTRICTION Pasien masih mampu untuk berpartisipasi dengan baik karena kondisi pasien ini cukup baik. Mungkin untuk aktivitas yang menggunakan tangan pasien belum mampu D. PROGRAM FISIOTERAPI 1. TUJUAN FISIOTERAPI a. Tujuan jangka pendek Meningkatkan kekuatan otot Meningkatkan ROM sendi Meningkatkankontraktur otot

b. Tujuan jangka panjang Untukmeningkatkan aktifitas fungsional Untukmeningkatkan ADL Untukmelatih pasien agar tetap mandiri

2. TEKNOLOGI INTERFERENSI IR EXERCISE FARADIK MASSAGE

26

3. -

EDUKASI Pasien diedukasikan untuk selalulatihan seperti yang diberikan terapis yaitu pendulumexercise Pasien dianjurkan laihan yang selalu melibatkan tangan pasien / aktifitas ADL seperti : menulis, memegang sendok, mengambil banda.

untuk latihan mengangkat tangan keatas dankesamping dengan bantuan bandul. Latihan menjalarkan tangan yang lesikedinding untuk mengangkat tangankeatas. Latihan PNF yang sudah diajarkan terapis sebelumnya , seperti : mengangkat tangan keatasdan kesamping dengan bantuan tangan yang sehat .

E.RENCANA EFALUASI

(sesuai dengan problematika fisioterapi ) Efaluasi ROM sendi = menggunakan goniometer Efaluasi muscle test = meggunakan MMT Efaluasi ADL = menggunakan skala SPADI Quo ad fitam = baik Quo ad sanam = baik Quo ad fungsional = baik Quo ad cosmeticam =buruk

F. PROGNOSIS

27

G. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI T1 (TGL : 15 AGUSTUS 2013) PEMBERIAN IR PERSIAPAN ALAT

Cek alat, cek lampu, cek kabel

PERSIAPAN PASIEN
Test Sensibilita Tentukan posisi (px) senyaman mungkin.

DOSIS TERAPI Tentukan dosis terapi sesuai kondisi pasien dan sesuai tujuan terapi : Waktu terapi Jarak IR-(px) Intensitas : 15 menit : 60 cm : Hangat (toleransi pasien)

TEKHNIK PENATALAKSANAAN TERAPI Pastikan persiapan Alat dan pasien telah dilakukan dengan baik. Setelah itu atur posisi pasien dan terapis. Posisi (px) : supine lying (rileks) Posisi (tx) : disamping (px)

Kemudian hidupkan mesin (IR) Atur dosis terapi Setelah itu, pastikan pasien sudah merasakan hangat (bukan panas) tunggu Hingga 15 menit. Setelah selesai terapi, matikan dan bereskan alat

28

PEMBERIAN FARADIK PERSIAPAN ALAT

cek alat, cek kabel

PERSIAPAN PASIEN Test Sensibilitas Tentukan posisi (px) senyaman mungkin

DOSIS TERAPI Tentukan dosis terapi sesuai kondisi pasien dan sesuai tujuan terapi :
- Waktu terapi - Frekuensi terapi - AMF - Interfal - Intensitas : 15 menit

: 2500 hz : 80 ms : 10 ms : toleransi pasien

TEKHNIK PENATALAKSANAAN TERAPI

- Pastikan persiapan Alat dan pasien telah dilakukan dengan baik. - Setelah itu atur posisi pasien dan terapis. - Posisi (px) - Posisi (tx)

: supine lying (rileks) : disamping (px)

- Kemudian hidupkan mesin (ES) - Atur modalitas Faradik sesuai dosis terapi - tunggu Hingga 15 menit. - Setelah selesai terapi, matikan dan bereskan alat.

EXERCISE TEKHNIK PENATALAKSANAAN TERAPI

Pastikan persiapan pasien telah dilakukan dengan baik.

Setelah itu atur posisi pasien dan terapis. Posisi (px) Posisi (tx) : duduk (rileks) : disamping (px) 29

(px) diminta untuk melakukan latihan aktif dan pasif, meliputi : Px diminta secara aktif melakukan gerakan sendi SHOULDER flexi extensi, abd-add, ekso-endo. Px diminta secara aktif melakukan gerakan sendi ELBOW flexi extensi Px diminta secara aktif melakukan gerakan sendi WRIST flexi extensi, ulnar defiasi-radial defiasi (Px) diminta latihan ADL tangan seperti : Menggenggam Mengambil benda Memegang pensil mengambil Sendok Lakukan pendulum exercise

H. EVALUASI Setelah dilakukan 2 kali terapi dengan menggunakan intervensi fisioterapi seperti : ROM Shoulder Flexi Extensi Abduksi Adduksi Eksorotasi T1 160 20 90 40 20 T2 160 20 90 45 20 T3 170 35 100 50 20 IRR Faradik - Massage - Excercise

30

Endorotasi Elbow Fleksi Ekstensi Wrist Fleksi Ekstensi

30 110 65 0

40 110 65 0

40 110 70 0

MMT T1 M. fleksor shoulder M. ekstensor shoulder M.fleksor elbow M.ekstensor elbow M. fleksor wrist M. ekstensor wrist 3 3 0 3 1 T2 4 3 0 3 1 T3 4 4 1 4 2

I.

HASIL TERAPI TERAKHIR Hasil terapi terakhir diperoleh hasil: ROM Shoulder Flexi T4 170

31

Extensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi Elbow Fleksi Ekstensi Wrist Fleksi Ekstensi

40 25 40 50 100 120 5 80 5

MMT T4 M. fleksor shoulder M. ekstensor shoulder M.fleksor elbow M.ekstensor elbow M. fleksor wrist M. ekstensor wrist 4 4 4 1 4 3

32

BAB IV KESIMPULAN

Erb-Paralysis merupakan penyakit kelumpuhan ekstremitas atas dikarenakan lesi pada plexus brachialis bagian atas, yang mengenai radiks C5-C6. Biasanya penderita adalah bayi yang lahir dengan distonia bahu atau dapat pula terjadi pada anak-anak dan dewasa dengan trauma di bahu. Secara klinis pasien Erb-Paralysis memiliki gambaran kelumpuhan otot yang dipersarafunya kha, yaitu posisi lengan tas adduksi dan endorotasi dan lengan bawah posisi pronasi yang dikenal dengan Waiters tip potition. Diagnosis DMD dapat ditegakkan dengan anamnesis,pemeriksaan fisik, pemeriksaan CT-Scan atau MRI dan EMG. Penanganan pasien dengan Erb-Paralysis harus dilakukan secara multidisiplin, diagnosis yang sesegera ungkin dan fisioterapi yang tepat dapat memulihkan 50-80% fungsi yang ada, tergantung keparahan lesi tersebut. Lesi yang berat sehingga menyebabkan putusnya semua akson hanya dapat dilakukan terapi pembedahan memberikan hasil yang belum memuaskan dan masih dalam penelitian.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono. Mahar., Shidarta Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat,Jakarta. 2. Twee Do, 2009, Muscular Dystrophy, www.e-medicine.com 3. Wedantho Sigit, 2007,Kelumpuhan Plexus Brachialis: Divisi Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 4. http://www.erbsparalysisnetwork.com/aboutinjury.htm, accesed on october 31, 2011. 5. http://en.wikipedia.org/wiki/Erb%27s_paralysis, accesed on october 31, 2011. 6. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00384 accesed on october 31, 2011. 7. http://emedicine.medscape.com/article/317057-overview, accesed on October 31,2011 8. Sistem Saraf Perifer. Hand Out Perkuliahan Anatomi. Laboratorium Anatomi Fakultas Kedokteran universitas Trisakti.Jakarta 2005 9. Tortora, G.J., & Anagnostakos, N.P. (1990). Principles of Anatomy and Physiology (6th ed.). New York: Harper & Row. pp.370-374 10. Warwick, R., & Williams, P.L. (1973) Erb-Duchenne and Dejerine-Klumpke Palsies Information Page: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). pp.1046 11. Peleg D, Hasnin J, Shalev E (1997). "Fractured clavicle and Erb's paralysis unrelated to birth trauma". American Journal of Obstet. Gynecol. 177 (5): 103840 12. Ober WB (1992). "Obstetrical events that shaped Western European history". The Yale journal of biology and medicine 65 (3): 20110

34