SKILL 1 HISTORY TAKING & PHYSICAL EXAM GUS

Secara garis besar pada pasien GUS yang harus ditanyakan mencakup : Pain (bisa berasal dari glomerulus, ureter, vesica urinaria, uretra, penis, prostat,scrotal) Renal pain : tipikal nyeri ipsilateral costovertebral angle, lateral dari sacrospinalis muscle, dalam 12th rib. Nyeri ini sulit dibedakan dengan iritasi costal nerves Ureteral pain : biasanya akut, dan bentuk maninfestasi dari obstruksi Midureter (kanan) -> menjalar ke RLQ (mcBurney) : appendicitis Midureter (left) -> menjalar ke LLQ : diverticulitis Prostatic pain: inflamasi dengan secondary edema dan distensi kapsul prostat, edema nya apakah ke dalam/inner (retensi berkemih, obstruksi) atau edema nya ke luar/outer (tidak enak di lower quadrant (inguinal,perineal,rectal) ) Penile pain: menyebabkan nerve terblock dapat menyebabkan nekrosis Testicular pain : nyeri, mual, muntah (colicky pain) saat akut (biasanya pada epididymitis, torsio testis). Saat kronis tidak terlalu sakit. Tumor : tidak menyebabkan nyeri kecuali sudah menyebabkan obstruksi atau menekan syaraf. Nyeri severe biasanya disebabkan inflamasi yg melibatkan parenkim (contoh pada pyelonefritis, prostatitis, epidydimitis) Maninfestasi GUS Obstruksi : ada colicky Inflamasi ada burning sensation Micturition nya mulai dari frekwensi,jadi lebih susah/malah tidak bisa ditahan, dan tampakan makroskopik

Hematuria dibedakan apakah berwarna cola red/seperti cucian daging (gangguan disebabkan GUS atas), atau berwarna merah seperti darah segar (gangguan pada GUS bawah)

Maninfestasi sistemik Demam Menggigil (biasanya pada nefrolitiasis) Edema, edemanya apakah disebabkan gangguan hidrostatik atau onkotik

Past medical history DM Multipel skelrosis (sehingga protein terpecah-pecah dapat jadi DD proteinuria) TBC (minum rifampisin sehingga kencing berwarna merah) Schiostosomiasis

Family history Kanker prostat Batu ginjal Tumor pada renal

Rokok, alkohol (dapat menyebabkan kanker, erectile dysfunction) Medikasi (ada riwayat alergi gak) Riwayat sosial (hubungan dengan pasangan, apakah pasangan sejenis, apakah suka beganti-ganti)

Past history

HISTAKE (sambil dokumentasikan)

BISMILAHIRAHMANIRAHIM sekarang kita akan melakukan anamnesa 1. Assalamualaikum+perkenalkan diri 2. Identitas pasien (nama,usia,alamat,nmr tlpn,pekerjaan,status menikah,pendidikan terakhir,agama) 3. Tanya alasan datang (ada yg bisa saya bantu keluhannya?) 4. Informed consent, lalu lanjutkan anamnesa 5. Tanya lagi keluhannya : Sejak kapan? Hilang timbul/terus menerus? Keluhan menganggu aktivitas sehari-hari? Timbul kalau apa? Paling terasa saat sedang apa? a. Nyeri 1. Nyeri nya seperti apa?apakah nyerinya tajam (seperti tertusuk) atau tumpul (seperti diremas)? 2. Lokasi : - di kiri/kanan? - awal mula sakitnya disebelah mana? Kalau sekarang disebelah mana terasa paling nyeri nya? (tunjuk kalau bisa) - apakah nyerinya disitu saja atau menyebar? - Nyeri menjalar?kemana? b. Micturition Lower Urinary Tract Synptoms (LUTS)

1. Storage (biasanya hasil dari inflamasi)

Frekwensi : kalau BAK berapa kali? Apakah menjadi lebih sering? Atau dalam 2 jam apakah sudah pengen BAK lagi?

Urgency : bisa ditahan tidak kalau mau BAK? Nocturia : kalau malam hari apakah sering bangun untuk BAK? Berapa kali kira-kira?

Urge incontinence (ngompol) : apakah kalau mau BAK bisa ditahan? Atau suka mengompol?

2. Voiding (akibat ada obstruksi) Hesistency : kalau mau BAK apakah tidak langsung keluar (harus ditunggu dulu) Intermittency : apakah suka terputus-putus BAK nya? Slow stream : pancarannya kuat tidak? Straining : apakah harus mengedan untuk mengeluarkannya? Terminal dribbling : saat selesai BAK apakah menetes-netes? Feeling incomplete emptying : apakah setelah BAK tidak lampias? (masih ada rasa pengen pipis lagi) 3. Perubahan warna urine : Warna air seni nya seperti apa? Apakah kuning jernih? Ada warna kemerahan seperti air cucian daging? Atau warna seperti darah segar? Apakah warna air seni keruh seperti berawan?

4. Apakah saat BAK seperti ada batu seperti serpihan kristal yang ikut keluar?

5. Apakah BAK nya sedkit (oliguria)? Atau tidak keluar sama sekali (anuria)? Atau BAK nya banyak (polyuria)? Atau ada udara ikut keluar saat berkemih (pneumaturia)? Atau saat berkemih ada cairan bening yang ikut keluar (chyluria)? 6. Incontinence : True (kelainan otot detrusor) : apakah air seni nya keluar terus menerus? Stress (ada penekanan/saat tekanan intraabdomen ningkay) : apakah saat batuk/bersin jadi keluar air kencing? Urge (tidak bisa ditahan) Overflow : alirannya banyak? (karena penuh jadi keluar terus)

c. Gejala sistemik Ada demam/panas?berapa panasnya? Ada menggigil Ada pembengkakan atau pembesaran tiba-tiba di tubuh?dimana?

d. Past. Medical history, riwayat : DM Multipel skelrosis (sehingga protein terpecah-pecah dapat jadi DD proteinuria) TBC (minum rifampisin sehingga kencing berwarna merah) Schiostosomiasis

e. Family history Kanker prostat Batu ginjal

Tumor pada renal

f. Riwayat merokok, alkohol (dapat menyebabkan kanker, erectile dysfunction) g. Medikasi Keluhan sekarang udah diobatin belom?apa obatnya?efeknya

bagaimana? Ada alergi obat?

h. Riwayat sosial (hubungan dengan pasangan, apakah pasangan sejenis, apakah suka beganti-ganti) i. Past history (dulu pernah keluhan seperti ini juga?) j. Review keluhan pasien k. Simpulkan diagnosis sementara dan jelaskan masih harus periksa lagi untuk negakin diagnosis l. Hamdalah

PHYSICAL EXAMINATION
A. INFORMED CONSENT B. STATUS GENERAL TB BB Warna konjungtiva (ikterik, anemik) Vital sign Inspeksi apakah terdapat massa, pembesaran, atau abnormalitas pada pasien

C. SPESIFIK

Inspeksi dan palpasi :

Flank area Supra pubic External genitalia

D. Preparasi Meja pemeriksaan Lampu Sabun dan air Handuk bersih dan kering

E. PERSIAPAN Minta pasien untuk membuka pakaian agar dapat diperiksa (bagian yang belum diperiksa ditutupi selimut dulu) Minta pasien untuk berbaring di meja pemeriksaan Pastikan lampu menyala dan mengarah ke meja pemeriksaan Pakai handgloves untuk pemeriksaan genital eksternal

F. PEMERIKSAAN 1. Pastikan pemeriksa selalu di kanan pasien 2. Inspeksi (hanya diinspeksi saja dulu!) external genitalia G. PALPASI GINJAL 1. Letakan tangan kiri dibagian belakang perut pasien (belakang kalau palpasi hepar) dan sejajar (paralel) dengan ribs 12th, sampai ujung jari menemukan costovertebral angle bagian abdomen, regio suprapubic, dan

2. Letakan tangan kanan kita (menghadap lurus keatas ke costa,bukan seperti hepar yang posisinya menyamping *lihat gambar) di RUQ, lateral dan paralel dengan otot rectus 3. Minta pasien untuk menekuk kaki kanannya 4. Minta pasien ambil nafas dalam 5. Saat puncak inspirasi, tekan tangan kanan kita dengan kuat dan dalam di RUQ , di bawah costal margin, dan tangan kiri kita juga bersamaan ditekan ke dalam, lalu rasakan ginjal yang teraba oleh kedua tangan kita (tangan dari belakang dan depan tsb)

Posisi tangan saat palpasi ginjal

6. Jika ginjal sudah terpalpasi tentukan : Ukuran Kontur Ada nyeri tekan atau tidak? Jika tidak ada nyeri tekan lakukan Fist percussion

7. Lakukan hal yang sama untuk periksa ginjal kiri 8. Cara melakukan Fist percussion :

Minta pasien untuk duduk Letakan telapak tangan kiri (bagian ball of hand) kita di punggung pasien pada costovertebral angle

Kepalkan tangan kiri kita Lalu dentumkan/pukulkan tangan kiri kita bagian permukaan ulnar ke tangan kanan yang ada di punggung pasien tersebut

H. SUPRAPUBIC AREA 1. Inspeksi area suprapubic : 2. Palpasi Terdapat pembesaran?distensi? Kondisi kandung kemih nya (penuh/tidak) Ada nyeri atau tidak? (nyeri tidak tertahankan biasanya disebabkan distensi bladder yang berlebihan, sedangkan pada distensi bladder yg sudah kronis biasanya painless) Terdapat pembesaran atau tidak? Terdistensi atau tidak bladder nya? Ada keabnormalan lain tidak? Ada hematom atau tidak?

3. Perkusi Temukan dulu tulang simfisis pubis Lalu lakukan perkusi dari simpisis pubis (kata intro dr. Kuncoro) ke arah umbilikal sampai terdengar dull (jika bladder penuh/distensi maka akan dull, atau terdapat massa). Kalau kata di labman lakukan perkusinya dari umbilikal turun ke simfisis pubis Lakukan juga perkusi ke arah lateral kiri dan kanan untuk menentukan tepi dari kandung kemih yang terisi penuh I. GENITALIA PRIA EKSTERNAL PENIS 1. Inspeksi sudah disirkumsisi atau belum? 2. Jika belum disirkumsisi maka tarik/naikan prepusium pasien ke arah proksimalnya (bisa minta pasien untuk yg menarik atau kita bantu) 3. Lihat pada glans apakah terdapat : Ulkus Bekas luka/scars Nodules Tanda-tanda inflamasi (balanitis) Perubahan warna Posisi pasien berbaring Sudah pakai sarungtangan Lampu mengarah ke genital pasien

4. Urethral Meatus :

Letak meatus Mengecil atau tidak (meatal stenosis) Tekan glans secara perlahan dengan menggunakan telunjuk dan ibu jari (seperti milking) di batang penis dari base ke arah glans, lalu lihat ada urethral discharge atau tidak? (perhatikan warna,konsistensi,jumlah discharge nya)

5. Palpasi batang penis, dengan menggunakan ibu jari dan 2 jari tangan kita (jari telunjuk dan jari tengah) nilai apakah terdapat : Keabnormalan Indurasi Nyeri tekan

6. Jangan lupa kembalikan prepusium ke tempat semula (ditarik lagi kebawah) SCROTAL AREA (disini palpasi nya dengan tangan kanan dan kiri) 1. Minta pasien untuk berdiri 2. Inspeksi skrotum apakah terdapat swelling, massa, penonjolan, vena-vena yang terlihat. Normalnya saat diinspeksi ada testis yang mengggantung, normalnya terdapat ruggae (ruggae nya deep). Saat terjadi pembesaran ruggae tidak akan terlihat/menghilang. 3. Palpasi testis dengan ibu jari dan 2 jari pertama (telunjuk dan jari tengah). Tentukan: Ukuran Bentuk Konsistensi (normalnya kenyal) Nyeri tekan

Rasakan apakah terdapat nodules

4. Kearah belakang testis untuk meraba epididymis (saat ada lekukan disitulah epididimis), nilai juga : Ukuran Bentuk Konsistensi Nyeri tekan Nodul

5. Dari epididimis naik keatas kearah cranial sampai kelipatan paha untuk memeriksa spermatic cord (vas deferens akan terasa seperti kabel), susuri ke external inguinal canal, yang dinilai sama (ukuran,bentuk,konsistensi,nyeri tekan,nodul) 6. Jika terdapat swelling pada scrotum selain testicle harus dilakukan test transiluminasi (untuk menentukan apakah isisnya cairan atau massa jaringan) 7. Lalu saat inspeksi saat kita melihat ada massa/kantung seperti isi cacing (varicocele) : Terlihat langsung/jelas : grade III Tidak terlihat tapi saat palpasi teraba : grade II Tidak terlihat dan tidak teraba saat palpasi, tetapi saat pasien valsava manuever lalau ada kantung cacing keluar : grade I

Male genital external :

Cara memegang saat memeriksa scrotal area :

Varicocele (massa kantung seperti berisi cacing)

8. DRE (di skill ini hanya disebutkan)

J. GENITALIA EKSTERNAL WANITA Posisi pasien berbaring Sudah pakai sarungtangan Lampu mengarah ke genital pasien Kadang untuk pasien yang gemuk dibutuhkan asisten untuk membantu membuka lipatan lemak paha yang menghalangi 1. Inspeksi vulva dan peritoneum apakah terdapat perubahan warna dan discharge 2. Lalu pisahkan/buka labia mayora agar bagian vulva terlihat dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk 3. Setelah terbuka inspeksi mukosa dan lihat apakah ada discharge dari urethral meatus dan vaginal introitus 4. Lalu palpasi dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk tangan kanan untuk mempalpasi kedua bagian labia mayora pada area bartholin gland. 5. DRE

Letak urethral wanita

K. FINAL CONCLUSION 1. Ucapkan hamdalah karena pemeriksaan telah selesai 2. Minta pasien untuk menggunakan pakaian nya kembali dan menunggu hasil pemeriksaan 3. Buka gloves, cuci tangan, keringkan 4. Catat hasil pemeriksaan dan buat kesimpulan/diagnosis sementara 5. Sampaikan pada pasien hasil pemeriksaan/diagnosis sementara 6. Salam penutup

-Chika-