SURAT KETERANGAN PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: ............................................................................................

Hubungan Keluarga

: ............................................................................................

Alamat

: ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Menyatakan keberatan/tidak keberatan* bahwa jenazah almarhum/almarhumah :

Nama

: ............................................................................................

Umur

: ............................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki/perempuan*

Alamat

: ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Untuk dilakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah demi kepentingan peradilan,
serta tidak akan menuntut sesuai dengan peraturan/Undang-undang yang berlaku.
Surat keterangan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya atas dasar kesadaran.

Banjarmasin,
Yang membuat pernyataan

(............................................)