W.

Sri Wardani SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Sanjiwani, Gianyar Oktober 2013

Istilah atopi dan alergi sering dipertukarkan tetapi keduanya berbeda:

Allergi : respon imun terhadap antigen

tidak tergantung dari mekanismenya

Atopi : IgE-mediated immune response (

hipersensitivitas tipe I ).

Penyakit Atopi

Penyakit atopi : Penyakit yg didasari faktor keturunan melalui peranan IgE (IgE mediated) dg manifestasi klinis tertentu (asma bronchial, rhinitis alergika, dermatitis atopi, urtika)

Asma Bronkial

Batasan :
Penyakit inflamasi kronis pada saluran nafas Melibatkan berbagai sel dan elemen sel Inflamasi kronik hiperesponsivitas sal nafas

Hiperesponsivitas sal nafas ditandai :

Episode berulang gejala dan tanda: ( sesak nafas, mengi, batuk, dada terasa penuh ) terutama malam atau dini hari
Episode serangan berhubungan dengan

derajat obstruksi aliran udara pernafasan yg

bervariasi
Reversibel : spontan / dengan pengobatan

Epidemiologi
Prevalensi asma bronkhial pd orang dewasa:
Di AS (1993) mencapai 7,1%

Di Inggris (1993) mencapai 12%

Di perkotaan Indonesia (1996) 5-7% Prevalensi global diperkirakan 4-8%

Patofisiologi
Asma bronkhial merupakan resultante dari interaksi faktor genetik

dan lingkungan
Faktor genetik : kelainan kromoson :
kromosom 6q : penyebab kerentanan alergi

Mengkode human leucocyte antigen (HLA) kelas II

Mempermudah pengenalan & presentasi antigen kromosom 5q pengatur produksi sitokin

Mengatur produksi interleukin 4 (IL-4)

kromosom 14q pengatur produksi reseptor sel T

 Faktor lingkungan
Faktor lingkungan : Alergen, diet dan infeksi Mempengaruhi individu dengan predisposisi genetik asma individu berfenotip asma Terjadi sejak dini (dalam kandungan)

Early life origins of asthma

infections
Early life events Th1

Diet Allergens Th2

Respiratory viruses (RSV)

(Intrauterina environment) IL-5 Allergen (sensitization T cells IL-4 (IL-13) Bone marrow Eosinophils

Sensitization IgE Histamine

Alergen re-exposure Persisten disease process

T cells

IL-4 IL-5

Growth factors Cytokines Chemokines Airway remodelling Persistent inflammation

Acute inflammation + bronchopasm

Fig. Pathogenesis of asthma

Hipotesis gangguan keseimbangan

Subset sel T helper (Th1, Th2) Hipotesis yg paling banyak dianut Sel Th1 memproduksi IL-2, interferon- berperan pada mekanisme pertahanan sel Sel Th2 memproduksi sitokin pro inflamasi (IL-4, IL-5, IL-6, IL9, IL-13) merupakan mediator inflamasi alergi Terdapat efek yang berlawanan antara sitokin produksi Th1 dan Th2

Factors favoring the Th1 phenotype Presence of older siblings early exposure to day care

Factors favoring the Th2 phenotype Widespread use of antibiotics Western lifestyle urban environment diet sensitization to house-dust mites and cockroaches

Tuberculosis, measles, or hepatitis A infection

Rural environment

Th1

Th2

Protective immunity

Cytokine balance

Allergic disease including asthma

Gambar: Pengaruh keseimbangan antara sel Th1 dan Th2 pada asma bronkial

Proses inflamasi pd asma bronkial

Inflamasi akut
a. Reaksi fase awal (early phase reaction)

Aktivasi cepat dari sel mast dan makrofag sal nafas yg memiliki
IgE spesifik thd alergen Pelepasan mediator proinflamasi (histamin)

Selanjutnya terjadi (efek histamin):

- kontraksi otot polos sal nafas - sekresi mukus - vasodilatasi pembuluh darah - kebocoran mikrovaskuler (berlangsung sekitar 1 jam)

b. Reaksi fase lambat (late phase reaction)

Timbul stl 6-9 jam paparan alergen, meliputi : Pengerahan (recruitment) dan aktivasi eosinofil, sel Th, basofil, netrofil dan makrofag Pelepasan mediator sekunder (newly generated mediators) seperti : prostaglandin (PG) tromboksan (TX)

leukotrin (LT)
platelet activating factors (PAF) menyebabkan : Bronkokonstriksi Meningkatkan permeabilitas vaskuler Sekresi mukus

Inflamasi kronik
Terjadi akibat sel radang menetap pd saluran nafas Yang berperan : Sitokin : IL-3, IL-5, GM-CSF dan RANTES Molekul adhesi : ICAM, VCAM yg memfasilitasi sel inflamasi bermigrasi dari intravaskuler ke inflammatory site

DIAGNOSIS

Anamnesis:
Keluhan: sesak , mengi, batuk, riwayat

penyakit atopi yang lain, faktor pencetus

Pemeriksaan fisik
Tergantung derajat obstruksi
Ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi

dada, nafas cepat sampai sianosis

Faktor pencetus

Infeksi virus Pajanan alergen Pajanan iritan Kegiatan jasmani Emosional Obat: aspirin, NSAID, penyekat beta Lingkungan kerja Polusi udara Pengawet makanan Lain-lain

Diagnosis (lanjt)

Penunjang :
Spirometri: VEP1 dan APE
Uji provokasi bronkus Sputum: eosinofil

Eosinofil total (darah)

Uji kulit : skin prick test IgE total dan spesifik Foto dada: komplikasi asma; proses patologi lain Analisa gas darah

Klasifikasi derajat asma A. Sebelum pengobatan (GINA)

Derajat Asma I. Intermitten Gejala Bulanan Gejala < 1x/minggu Tanpa gejala di luar serangan Serangan singkat II. Persisten Ringan Mingguan Gejala > 1 x/minggu, tetapi < 1 x/hari Serangan dapat mengganggu aktiviti dan tidur III. Persisten Sedang Harian Gejala setiap hari Serangan mengganggu aktiviti dan tidur Membutuhkan bronkodilator setiap hari Kontinyu Gejala terus menerus Sering kambuh Aktiviti fisik terbatas > 1 x/minggu > 2 kali sebulan 2 kali sebulan Gejala Malam Faal paru APE 80% VEP1 80% nilai prediksi APE 80% nilai terbaik Variabiliti APE < 20% APE 80% VEP1 80% nilai prediksi APE 80% nilai terbaik Variabiliti APE 20-30% APE 60-80% VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60- 80% nilai terbaik Variabiliti APE >-30%

IV. Persisten Berat

APE 60% sering VEP1 60% nilai prediksi APE 60% nilai terbaik Variabiliti APE >- 30%

Klasifikasi derajat beratnya serangan asma Ringan Sedang Berat

Aktivitas Bicara Kesadaran Frekuensi nafas Retraksi otot bantu nafas Mengi Frekuensi nadi Pulsus paradoksus APE sesudah bronkodilator PaCO2 SaO2 Dapat berjalan Dapat berbaring Beberapa kalimat Mungkin terganggu Meningkat Umumnya tidak ada Lemah-sedang <100 Tidak ada (<10 mmHg) >80% <45 mmHg >95% Jalan terbatas Lebih suka duduk Kalimat terbatas Biasanya terganggu Meningkat Kadang ada Keras 100-120 Mungkin ada (1025 mmHg) 60-80% <45 mmHg 91-95% Sukar berjalan Duduk bungkuk ke depan Kata demi kata Biasanya terganggu Sering >30x/mt Ada Keras >120 Sering ada (>25 mmHg) <60% >45 mmHg < 90%

Tingkat kontrol asma (GINA)

karakteristik Terkontrol penuh (semua kriteria)
Tidak ada (2x/mgg) Tidak ada

Terkontrol sebagian (salah 1 perminggu)

>2x/mgg Ada

Tidak terkontrol

Gejala harian Keterbatasan aktivitas Gejala nokturnal Kebutuhan pelega Fungsi paru Eksaserbasi

3 Ada

Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada

Ada >2 x/mgg <80% prediksi 1/tahun

Ada >2 x /mgg <80% prediksi 1/ mgg

Tes Kontrol Asma

Pertanyaan 1. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering penyakit asma mengganggu anda untuk melakukan pekerjaan sehari-hari di kantor, sekolah atau di rumah?
Selalu 1 Sering 2 Kadang2

Jarang 4

Tdk pernah 5

Pertanyaan 2. dalam 4 minggu terakhir seberapa sering anda mengalami sesak nafas?
>1x/hari 1

1x/hari 2

3-6x/mg 3

1-2x/mgg 4

Tdk pernah 5

Pertanyaan 3. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering gejala asma (bengek, batuk-batuk, sesak nafas, nyeri dada, atau rasa tertekan di dada ) menyebabkan anda terbangun di malam hari atau lebih awal dari biasanya?
4x/mg 1 2-3x/mg 2 1x/mg 3 1-2x/bl 4 Tdk pernah 5

Pertanyaan 4. dalam 4 minggu terakhir seberapa anda menggunakan obat semprot atau obat minum (tablet/sirup) untuk melegakan pernafasan?
3x/hr 1 1-2x/hr 2 2-3x/mg 3 1x/mg 4

Tdk pernah 1

Pertanyaan 5. bagaimana anda sendiri menilai tingkat kontrol/kendali asma anda dalam 4 minggu terakhir?
krg tkontrl 2 ckp tkontrl 3 tkontrl baik 4 tkontrl pnh 1

Tdk tkontrl 1

Tes kontrol asma (nathan dkk)

Skor < 15 : terkontrol buruk Skor 19 : tidak terkontrol Skor 20-24: terkontrol baik

Skor 25

: terkontrol total/sempurna

DIAGNOSIS BANDING

BRONKHITIS KRONIK EMPHISEMA PARU GAGAL JANTUNG KIRI AKUT EMBOLI PARU

KOMPLIKASI
PNEUMOTORAKS PEUMO MEDIASTINUM ATELEKTASIS GAGAL NAFAS FRAKTUR IGA

Penatalaksanaan Asma
Tujuan : Menghilangkan dan mengendalikan gejala Mencegah eksaserbasi akut Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal

mungkin
Mengupayakan aktivitas fisik (exercise) normal Menghindari efek samping obat Mencegah irreversible airflow limitation Mencegah kematian karena asma

Program penatalaksanaan asma meliputi 7 komponen :

1. Edukasi 2. Menilai dan memonitor beratnya asma secara berkala 3. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus

4. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang

5. Menetapkan pengobatan pada serangan akut 6. Kontrol secara teratur 7. Pola hidup sehat

Penatalaksanaan Serangan Akut

Dilakukan secara simultan mempercepat resolusi serangan akut Oksigen : segera berikan utk mencapai kadar saturasi 90% Agonis Beta-2: Dianjurkan inhalasi dgn nebulizer ==> Bronkodilatasi Alternatif lain:

Agonis beta-2 kerja singkat injeksi (SC atau IM): adrenalin

Aminopilin intravena dosis 5 mg / kg BB bolus dgn pengenceran 10 cc NaCl 0,9% (perbandingan 1:1) Pengguna aminopilin (6 jam sebelumnya) dosis diturunkan hingga 1/2 dosis Dilanjutkan maintenance : 0,5-0,9 mg/kgBB/jam

 Glukokortikoid :
glukokortikoid sistemik
==> mempercepat resolusi serangan asma (kecuali serangan ringan), Diberikan jika : Agonis beta-2 kerja singkat inhalasi pd pemberian awal tdk memberi respon Serangan terjadi walaupun penderita sedang dlm pengobatan Serangan asma berat

 Antibiotika
Tidak rutin (bila ada kecurigaan infeksi sekunder)

Lain-lain
Mukolitik :
Tidak menunjukkan manfaat berarti pd serangan asma . Dapat memperburuk obstruksi jalan nafas (akibat evakuasi dahak yang kurang optimal) Sedatif : dihindarkan ==> berpotensi depresi sesak nafas Antihistamin

Fisioterapi dada tidak banyak berperan pada serangan asma

Langkah paska penanganan serangan akut

Observasi di ruangan (MRS) bila : Respon terapi tdk adekuat dllm 1-2 jam

Obstruksi jalan nafas menetap (APE < 30%)

Riwayat serangan asma berat Dengan risiko tinggi Gejala memburuk Pengobatan yang tidak adekuat sebelumnya Kondisi rumah yang sulit / tidak menolong Kesulitan dalam transportasi ke rumah Indikasi Sosial

 Kriteria Masuk ICU

Serangan berat dan tidak respon dengan

pengobatan adekuat
Penurunan kesadaran, gelisah

Gagal nafas: analisa gas darah:

Pa O2 < 60 mmHg dan atau

PaCO2 > 45 mmHg,

Saturasi O2 90%

Perencanaan Pengobatan Jangka Panjang

Bertujuan mengontrol penyakit asma terkontrol (kondisi
stabil minimal dalam waktu 1 bulan) Ada 3 faktor yang perlu dipertimbangkan : Medikasi (Obat-obatan) Tahapan pengobatan

Penanganan asma mandiri

Medikasi Asma

Ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan nafas

Ada medikasi pengontrol (controller) dan pelega (reliever) Controller : Medikasi asma jangka panjang ==> mengontrol asma

Diberikan setiap hari ==> mempertahankan keadaan asma terkontrol

Sering juga disebut pencegah Yang termasuk antara lain :

Kortikosteroid inhalasi
Kortikosteroid sistemik Sodium kromoglikat Nedokromil sodium Metilsantin agonis beta-2 kerja panjang (inhalasi, oral) Leukotrien modifiers Antihistamin (AH-1) generasi 2

 Pelega (Reliever) Prinsip untuk dilatasi jalan nafas (bronkodilatasi) Termasuk pelega :

Agonis beta-2 kerja pendek

Kortikosteroid sistemik Antikolinergik Aminopilin Adrenalin

URTIKA
Urtikaria adalah : kelainan superfisial kulit berupa bintul (wheal) yang berbatas jelas dan dikelilingi daerah edematous Episode urtikaria:

Akut : < 6 minggu

Kronik : menetap > 6 minggu : 5 20%

Dapat mengenai:
Seluruh permukaan kulit

Insiden

Mengenai semua umur

Puncak insiden : usia dekade ketiga
Usia sekolah: 15-20%

Etiologi
Makanan

dan predisposisi

Bahan inhalan Bahan pseudoallergen urtikaria kronik

Infeksi : hepatitis B dan C

Rangsangan fisik

Pathogenesis

Reaksi hipersensitivitas tipe I

Diawali dg antigen tertangkap pada reseptor

IgE yang menempel pada sel mast atau basofil Aktivasi sel mast/basofil mengeluarkan mediator Recruitment sel inflamasi : eosinofil, basofil, netrofil dan limfosit 30 % pasien urtikaria kronik mempunyai Ig G sebagai anti IgE, melepas histamin tanpa tergantung dari IgE

Diagnosis

Gejala dan tanda:

Bintul-bintul eritematous, disertai rasa gatal
Bervariasi dari ringan ---berat Membesar dan mengecil dalam beberapa jam

50 % disertai angioedema
Pemeriksaan fisik untuk

menilai:
aktivitas urtikaria Bentuk dan distribusinya Apakah disertai gejala lain?

Diagnosis (lanj)

Laboratorium penunjang:
Test alergi Skin prick test IgE spesifik Test provokasi
Biopsi: punch biopsy Pemeriksaan pelengkap DL
Skin prick test

Punch biopsy

Penatalaksanaan
Penjelasan/edukasi Menghindari allergen Medikamentosa

Lini pertama: AH1 klasik (generasi 1,2,3) Lini kedua : kortiosteroid Lini ketiga : plasmapharesis dan obat

imunosupresan

Terapi terbaru di masa mendatang:

Imunomodulasi dari produksi sitokin Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid Pengaturan produksi antibodi autoimun

Rhinitis allergi
Batasan :
Rhinitis alergi (hay fever): inflamasi alergi dari membran

mukosa hidung

Etiologi :
Genetik Lingkungan : Pollen Debu Animal dander

Epidemiologi : prevalensi 4-40%

Klasifikasi
Berdasarkan waktu: 3 katagori rhinitis alergi
Seasonal allergic rhinitis: terjadi pada waktu yg sama sepanjang tahunnya 2. Perrenial allergic rhinitis : terjadi setiap saat sepanjang tahun 3. Occupational allergic rhinitis : terkait dengan pekerjaan
1.

Klasifikasi
Berdasarkan gejala yang dialami : 2 katagori

rhinitis alergi
Intermiten : terjadi kurang dari 4 hari dalam seminggu atau kurang dari 4 minggu 2. Persisten : terjadi > 4 hari dalam seminggu atau lebih dari 4 minggu setiap saat kambuh
1.

Gejala dan Tanda

Gejala rhinitis alergi adalah:
1. 2. 3. 4. 5.

Rhinorrhea : hidung berair Gatal : hidung, tenggorokan, kerongkongan Bersin berulang Mata merah, gatal dan berair Post nasal drip Bengkak dan eritema konjungtiva Pembengkakan kelopak mata Stasis vena kelopak mata bawah Lateral crease on the nose Swollen nasal turbinates Middle ear efusion

Tanda rhinitis alergi:

Pathogenesis
Reaksi hipersensitivitas tipe I
1.

Immediate response:
Hitungan menit

2. Late response : 3-24 jam

Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik Test:
Skin prick test 2. RAST: IgE spesifik
1.

Penatalaksanaan
Tujuan :
1. 2. 3.
1. 2.

Mencegah kejadian rhinitis Menghilangkan gejala rhinitis Menghilangkan penyebab rhinitis

Hindari faktor pencetus Obat untuk mengurangi gejala
Antihistamin Dekongestan Kortikosteroid : nasal dan sistemik Sodium Kromolin Ipratropium bromida Leukotrine reseptor antagonis

Tatalaksana:

3. Imunoterapi : terapi desensitisasi

Dermatitis atopik
Definisi Dermatitis atopik (DA) adalah peradangan kulit kronis residif disertai gatal yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada penderita atau keluarganya. Epidemiologi :

USA, Eropa, Jepang, Australia (negara industri): Negara agraris, prevalensi ini lebih rendah.

prevalensi DA pada anak:10 20 %, pada dewasa 1 3 %.

Etiopatogenesis
Interaksi faktor genetik, lingkungan, dan imunologik Konsep dasar terjadinya DA adalah reaksi imunologik (hipersensitivitas tipe 1)

Gambaran klinis

Ada 3 fase klinis DA yaitu

1. DA infantil (2 bulan 2 tahun),
Daerah muka (dahi-pipi): eritema, papul-vesikel pecah karena garukan eksudatif krusta. meluas ke kepala, leher, pergelangan tangan & ekstensor ekstremitas. Lanjutan DA infantil atau timbul sendiri (de novo). lesi di lipatan siku/lutut, bagian fleksor pergelangan tangan, kelopak mata dan leher. Ruam berupa papul likenifikasi, sedikit skuama, erosi, hiperkeratosis dan mungkin infeksi sekunder

2. DA anak (2 10 tahun)

3. DA pada remaja dan dewasa.

lipatan siku/lutut, samping leher, dahi, sekitar mata. Pada

dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik

Diagnosis
Diagnosis DA ditegakkan bila mempunyai minimal 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor. Kriteria Mayor

Pruritus Dermatitis di muka atau ekstensor bayi dan anak Dermatitis di fleksura pada dewasa Dermatitis kronis atau residif Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya

Diagnosis
Kriteria Minor Xerosis Infeksi kulit (khususnya oleh S. aureus dan virus H. simpleks) Dermatitis non spesifik pada tangan dan kaki Iktiosis/hiperlinearis palmaris/keratosis pilaris Pitiriasis alba Dermatitis di papila mame White dermatografism dan delayed blanched response Keilitis Lipatan infra orbital Dennie Morgan

Diagnosis
Kriteria Minor (lanjt) Konjungtivitis berulang Keratokonus Katarak subkapsular anterior Orbita menjadi gelap Muka pucat dan eritema Gatal bila berkeringat Intolerans perifolikular Hipersensitif terhadap makanan Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan atau emosi Tes alergi kulit tipe dadakan positif Kadar IgE dalam serum meningkat Awitan pada usia dini

Penatalaksanaan

Tatalaksana:
1. Topikal :
Pelembab kulit kortikosteroid topikal

2. Sistemik:

3. Imunoterapi : terapi desensitisasi

Antihistamin kortikosteroid