Anda di halaman 1dari 13

REFLEKSI KASUS SEORANG ANAK LAKI - LAKI DENGAN ACUTE FLACCID PARALYSIS DAN GANGGUAN PERKEMBANGAN

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh: Ni Putu Diah Natalia D 01.208.5731

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bagian Judul

: : : : : : :

Ni Putu Diah Natalia D 01.208.5731 Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA ) Program Pendidikan Profesi Dokter Ilmu Kesehatan Anak Acute Flacid Paralysis dan gangguan perkembangan

Demak,

September 2013

Mengetahui dan Menyetujui Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Budi Nur Cahyani, Sp. A

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN a. Nama : An. A : 2 Tahun 7 bulan : Laki - laki : Gebang arum , Demak : 05-26-75 : 18 September 2013 : 19 September 2013

b. Usia c. Jenis Kelamin

d. Alamat e. f. Nomer CM Tanggal Masuk

g. Tanggal Pulang

II.

ANAMNESIS Dilakukan secara allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 18 September 2013: a. Keluhan Utama Kaki kiri lemah b. Riwayat Penyakit Sekarang 2 minggu kaki kiri pasien tiba tiba lemah , dan setiap kali dipakai jalan pasien merasa kesulitan. Demam (-), jatuh (-). Demam tinggi timbul mendadak 2 hari SMRS, dirasakan terus menerus dan belum diberi obat penurun panas. Selain itu batuk berdahak, pilek berwarna hijau kekuningan. Untuk keluhan kaki kiri semakin berat yakni selain lemah kakinya tidak dapat diangkat maksimal. Pasien berjalan dengan cara di seret. Buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) tidak ada keluhan. Oleh karena kaki kiri lama lama semakin berat keluhan nya, pasien dibawa ke poli RSUD Sunan Kalijaga Demak.

Keluhan lain seperti : mual (-), muntah (-), pegal (-), kesemutan (-), kebas (-), kedua tangan dan kaki kanan tidak ada keluhan, dalam waktu dekat ini pasien tidak pernah mendapatkan suntikan di daerah pantat. c. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya anak tidak pernah mengalami sakit seperti ini d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat sakit seperti ini e. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal serumah bersama kedua orang tuanya. Ayah bekerja sebagai buruh dan ibu tidak bekerja. Kesan ekonomi : kurang. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.

III.

DATA KHUSUS a. Riwayat Perinatal Pasien lahir dari ibu dengan usia 24 tahun, P1A0, dengan umur kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu periksa rutin dan teratur di bidan. Ibu tidak menderita penyakit selama hamil, tidak ada riwayat perdarahan. Lahir dengan cara spontan di rumah bidan ditolong oleh bidan. Lahir langsung menangis keras. Berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 48 cm. b. Riwayat Imunisasi i. BCG 1 kali (umur 0 bulan), timbul scar di lengan kanan atas ii. Polio 4 kali (umur 0, 2, dan 2 lainnya lupa) iii. Hepatitis B 3 kali (umur 0, dan 2 lainnya lupa) iv. DPT 3 kali (umur 2, 2 lainnya lupa) v. Campak 1 kali (umur 9 bulan) Kesan: imunisasi dasar lengkap menurut petugas kesehatan berdasarkan informasi dari ibu pasien tapi tanpa disertai bukti dari KMS (Kartu Menuju Sehat).

c. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak 1. Pertumbuhan i. Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan 48 cm ii. Berat badan sekarang 14 kg. Panjang badan 91 cm Kesan : Pertumbuhan normal 2. Perkembangan i. Personal sosial : mencuci tangan dan mengelap sendiri, menggosok gigi dengan bantuan ibu, memakai dan membuka baju, menggunakan sendok dan garpu. ii. Motorik halus : menata balok kubus, mengambil manik manik yang ditunjukan, memegang pensil dan mencoret - coret iii. Bicara: lihat table Tabel 1.
No 1. 2. 3. Keterampilan bahasa dan bicara Bicara 50 75 % dapat dimengerti Mengerti satu dan semua Mengatakan kebutuhan untuk ke kamar mandi (sebelum, sedang atau setelah kejadian ) 4. 5. Meminta benda dengan menamakannya Menunjukan pada beda gambar di dalam buku bila diminta 6. 7. Mengenali lebih dari lima bagian tubuh Mengikuti perintah sederhana dan Ya Tidak

menjawab pertanyaan sederhana 8. Senang mendengarkan cerita pendek, lagu dan sajak 9. Menggunakan pertanyaan yang terdiri dari satu dua kata

10.

Menggunakan frase yang terdiri dari 3 4 kata

11.

Menggunakan preposisi, menggunakan kata umum dalam konteks Menggunakan ecolalia bila

12.

mengalami kesukaran dalam bicara 13. Memiliki pengucapan (ekspresif) kosa kata 50 250 kata (dan berkembang sangat pesat dalam tahap ini ) 14. Memiliki pemahaman (reseftif kosakata 500 900 kata atau lebih 15. Kesalahan dalam pemakaian tata

bahasa yg masih terlihat 16. Mengerti hampir keseluruhan yang dikatakan kepada nya 17. Sering mengulang, terutama kata permulaansaya (nama) dan suku kata pertama 18. 19. 20. 21. Berbicara dengan suara yang keras Meningkatnya rentang nada Menggunakan huruf hidup yang tepat Secara konsisten menggunakan

konsonan awal (walaupun beberapa masih tidak dapat diucapkan dengan baik) 22. 23. Sering menghilangkan kosonan tengah Sering menghilangkan /mengganti

konsonan akhir 24. Menggunakan fhonem sekitar 27 macam

25.

Menggunakan ..sedang menerangkan aksi (kata kerja)

kata dalam

26.

Memakai

beberapa

kata

kerja,

kepemilikan , kata ganti orang, dan kata perintah

iv. Motorik kasar : berdiri dengan 1 kaki 1 detik, melemparkan bola sampai lengan keatas, melompat, menendang bola ke depan, berjalan naik jalan dan lari Kesan: pertumbuhan anak sesuai usia namun pada perkembangan bicara belum lancar

d. Riwayat Makan dan Minum i. ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, ASI ekslusif sampai 6 bulan. ii. Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu. iii. iv. Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak. Mulai usia 1 tahun, anak diberi makanan padat seperti makanan keluarga 3 kali sehari.

Jenis Makanan Nasi Tahu / tempe Telur Ayam Ikan Sayur Buah Air putih dan teh Susu

Frekuensi 3 kali sehari @ 1 piring 3 kali sehari porsi tidak teratur 2 kali seminggu @ 1 butir Jarang Jarang 2 kali sehari, porsi tidak teratur Frekuensi dan porsi tidak teratur Minuman harian penderita Diberikan bila ada 7

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 18 September 2013 a. Kesan Umum: sadar, aktif

b. Tanda Vital i. Nadi ii. Suhu iii. Pernapasan c. Status Gizi Antropometri menurut Z score: Usia BB PB : 31 bulan : 14 kg : 91 cm : 14 13,6 = 0,28 SD (BB lebih) 1,40 : 91 - 93 = - 0,58 SD (Normal) 3,4 14 13,5 1,2 = 0,41 SD (Normal) : 100 x/menit, reguler, isi tegangan cukup : 36,40C : 24 x/menit

Z score BB/U Z score TB/U Z score BB/TB:

Kesan : Berat Badan lebih , Perawakan normal, Gizi baik

d. Status Generalis i. Kepala : kesan mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup : warna hitam, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), diplopia (-), mata cekung (-) iv. Telinga v. Hidung : discharge (-) : sekret purulen (+/+), napas cuping hidung (-), epistaksis (-) 8

ii. Rambut iii. Mata

vi. Tenggorok : faring hiperemis(-), tonsil T1-T1, kripte (-) vii. Mulut viii. Kulit ix. Leher x. Thorax Jantung Inspeksi : ictus codis tampak Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi : : ICS 5 linea sternalis dextra : ICS 2 linea parasternal sinistra : lidah kotor (-), pernapasan mulut (-), sianosis (-) : hipopogmentasi (-), hiperpigmentasi (-), turgor baik : pembesaran KGB (-), trakea terdorong (-)

Kanan jantung Atas jantung

Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medial Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-) Kesan: Normal Paru Inspeksi : pengembangan hemithoraks simetris, retraksi dada (-) Palpasi Perkusi : Sterm fremitus simetris : Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), Ronki (-), Wheezing (-) Kesan: Normal xi. Abdomen Inspeksi : Datar, gerakan peristaltik (+)

Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) normal 9

Perkusi Palpasi

: Tymphani di seluruh kuadran : Supel (+), hepar/lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) di seluruh kuadran

Kesan xii. Ekstremitas

: Normal

Superior Skar Edema Akral dingin Pelebaran vena Capillary refill Kesan: Normal xiii. Status Neurologi (+) di lengan kanan atas -/-/-/< 2/ < 2

Inferior

-/-/-/< 2/ < 2

Pemeriksaan Gerakan Refleks fisiologis Refleks patologis Tonus Klonus Kekuatan V.

Ekstremitas Superior Bebas / bebas (+) N / (+) N (-) / (-) (+) N / (+) N 5/5

Ekstremitas Inferior Bebas / bebas terbatas (+) N / (+) N (-) / (-) (+) N / (+) N (-) / (-) 5/4

PEMERIKSAAN PENUNJANG (18 september Juni 2013) Pemeriksaan Elektrolit Na K Cl Ca Hasil 141,1 4,37 106 11,71 Nilai Normal 135 148 gr/dl 3,5-5,5 mEq/lt 95-105 1,3 -2,1 mEq/L

VI.

DAFTAR ABNORMALITAS 10

i. Data Anamnesis a. b. c. d. e. Kaki kiri lemah Demam mendadak 1 hari Batuk berdahak 2 hari Pilek 2 hari Perkembangan bahasa terlambat

ii. Data Pemeriksaan Fisik a. Hidung: sekret purulen (+/+) b. Gerakan kaki kiri bebas terbatas c. Kekuatan ekstermitas kaki kiri 4

VII.

DIAGNOSIS BANDING 1. AFP DD : a. Poliomielitis b. Sindrom Gullain Bare c. Neuritis traumatika 2. ISPA 3. Status gizi baik

VIII.

DIAGNOSIS SEMENTARA 1. AFP 2. ISPA 3. Status gizi baik

IX.

INITIAL PLAN 1. AFP 11

Ip Dx i. ii. Subyektif: Obyektif

: Pembiakan virus diambil dari lendir tenggorakan, tinja

atau cairan LCS, darah rutin. iii. Ip. Tx: Vaksin polio iv. v. Ip. Mx: Kondisi Umum, Tanda Vital, Gejala gejala Ip. Ex: Menjelaskan kepada orangtua tentang penyakit yang diderita pasien Menjelaskan kompilkasi penyakitnya 2. ISPA Ip Dx :

i. Subyektif: ii. Obyektif : iii. Ip. Tx: Cefadroxil mg 150 Ambroxol mg 7 Lapifed 1/3 Mf pulv dtd no XV S.3dd pulv 1 iv. Ip. Mx: Kondisi Umum, Tanda Vital, kompilkasi v. Ip. Ex: Meminum obat teratur Menghindari makan berminyak dan minum dingin

12

X.PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam

13

Anda mungkin juga menyukai