Anda di halaman 1dari 6

Penatalaksanaan

Reseksi kolorektal dilakukan untuk berbagai kondisi, termasuk neoplasma (jinak dan ganas), penyakit radang usus, dan kondisi jinak lainnya. Meskipun indikasi dan urgensi untuk operasi akan mengubah beberapa rincian teknis, Prinsip-prinsip dan pertimbangan umum untuk anestesi dan operasi pendahuluan lainnya diuraikan di sini. Teknik Reseksi Minimal Invasif Dengan kemajuan teknologi minimal invasif, banyak prosedur yang sebelumnya sebelumnya telah diperlukan laparotomi sekarang dapat dilakukan secara laparoskopi atau dengan tangan dibantu laparoskopi. Potensi keuntungan dari laparoskopi termasuk peningkatan hasil kosmetik, penurunan nyeri pasca operasi, dan mengembalikan fungsi usus sebelumnya. Selain itu, beberapa data eksperimen menunjukkan bahwa operasi minimal invasif memiliki dampak kurang imunosupresif pada pasien dan dengan demikian dapat meningkatkan hasil pasca operasi dan bahkan kelangsungan hidup jangka panjang. Untuk saat ini, kebanyakan studi telah menunjukkan kesetaraan antara reseksi laparoskopi dan terbuka dalam hal tingkat reseksi. Namun, reseksi usus laparoskopi secara teknis menuntut dan konsisten memerlukan waktu lebih lama daripada prosedur operasi terbuka. Kembalinya fungsi usus dan lama tinggal di rumah sakit sangat bervariasi. Tujuan jangka panjang belum ditentukan, namun jangka pendek kualitas hidup tampaknya ditingkatkan dengan laparoscopy.

Prinsip Reseksi
Tujuan penatalaksanaan karsinoma kolon adalah untuk mengangkat tumor primer beserta dengan suplai limfovaskularnya. Karena pembuluh limfe pada kolon bersamaan dengan suplai arteri, panjang kolon yang direseksi bergantung pada pembuluh darah yang terlibat dalam menyuplai sel kanker. Setiap jaringan yang menempel pada sel kanker, seperti omentum, yang telah terinvasi, harus dilakukan reseksi en bloc. Jika seluruh tumor tidak dapat diangkat, maka terapi paliatif menjadi pilihannya. Adanya sel-sel kanker atau adenoma yang saling berhubungan, atau adanya riwayat keluarga dengan neoplasma kolorektal, menandakanbahwa seluruh kolon berisiko terkena karsinoma (biasanya disebut juga field defect) dan dipertimbangkan dilakukan kolektomi total atau subtotal. Jika terjadi metachronous tumors (tumor kedua daritumor primerkolon) maka dilakukan juga dengan penatalaksanaan yang sama. Jumlah limfonodus yang diambil pada pembedahan mampu menentukan kualitas reseksi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sebanyak minimal 12 limfonodus yang terangkat memiliki tingkat kesembuhan yang adekuat. Namun pada penelitian lain menunjukkan bahwa jumlah limfonodus yang terambil tidak menentukan tingakt kesembuhan.

Jika ditemukan metastasis tumor pada saat laparotomi, maka reseksi tumor primer tetap dilakukan jika kondisi pasien stabil. Dipertimbangkan agar dilakukan anastomosis primer jika kolon terlihat sehat, tidak terlibat karsinomatosis, dan keadaan pasien stabil.

Gambar panjang reseksi pada karsinoma kolon. A. Karsinoma sekum. B. Karsinoma felksura hepatika. C. Karsinoma kolon transversum. D. Karsinomafleksura splenika. E. Karsinoma kolon desenden. F. Karsinoma kolon sigmoid. (Sumber: Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Metthews JB, Pollock RE: Schwartzs Principles of Surgery, 9th Edition).

a. Stadium 0 (Tis, N0, M0)


Polip yang mengandung karsinoma in situ (high-grade dysplasia) tidak berisiko untuk terjadi metastasis limfonodus. Namun adanya high-grade dysplasia, menaikkan adanya risiko karsinoma invasif di dalam polip. Akibat hal ini, polip tersebut harus di eksisi seluruhnya dan batas patologik di sekitar polip harus terbebas dari area displasia. Umumnya polip ini dapat dieksisi dengan endoskopi. Setelah dibedah, pasien harus tetap di followup dengan endoskopi untuk meyakinkan bahwa polipnya tidak akan timbul kembali dan tidak berkembang menjadi karsinoma kolon. Jika polip tidak bias di angkat seluruhnya, maka dapat direkomendasikan unutuk dilakukan eksisi segmental.

b. Stadium I: Polip Maligna (T1, N0, M0)


Penatalaksanaan polip maligna tergantung pada tempat munculnya polip dan risiko timbulnya metastasis limfonodus. Risiko metastasis limfonodus tergantung pada kedalaman invasi. Karsinoma invasif yang terdapat pada kepala polip tanpa mengenai batangnya memiliki risiko metastasis yang rendah (<1%) dan dapat direseksi secara endoskopi. Namun, invasi limfovaskular, gambaran histologi dengan diferensiasi yang luas, atau tumor dalam batas 1 mm dari tempat reseksi mempunyai faktor risiko rekurensi lokal dan metastasis. Pada keadaan ini merupakan indikasi dilakukannya kolostomi segmental. Karsinoma invasif yang muncul dari polip sessile memanjang ke arah submukosa sehingga dapat dilakukan kolostomi segmental.

Gambar letak karsinoma invasif pada polip yang bertangkai dan polip sessile. (Sumber: Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Metthews JB, Pollock RE: Schwartzs Principles of Surgery, 9th Edition).

c. Stadium I dan II: Karsinoma Kolon Terlokalisir (T1-T3, N0, M0)


Kebanyakan pasien pada karsinoma kolon stadium I dan II dapat disembuhkan dengan reseksi. Hanya beberapa pasien yang kembali timbul kanker setelah dilakukan reseksi, pengobatan kemoterapi ajuvan tidak dapat mengurangi rekurensi kanker ini. Namun sebanyak 46% pasien setelah reseksi komplit stadium II akan meninggal akibat kanker kolon. Akibat hal tersebut, dilakukanlah pengobatan ajuvan pada beberapa pasien dengan karsinoma kolon stadium II (pasien yang masih muda dengan gambaran radiologi dengan displasia yang tinggi). Data yang ada masih kontroversial apakah dengan terapi ajuvan setelah bedah mampu meningkatkan survival rate.

d. Stadium III: Metastasis Limfonodus (Seluruh T, N1, M0)


Pasien dengan metastasis pada limfonodus berisiko terjadinya metastasis lokal maupun jauh dan kemoterapi ajuvan direkomendasikan pada pasien ini. 5-flurouracil (5-FU) dan levamisole mengurangi angka kematian sampai 33% dengan efek samping yang rendah. Agen kemoteraputik lain seperti capecitabine, irinotecan, oxaliplatin, angiogenesis inhibitors, and imunoterapi juga menunjukkan efek yang baik.

e. Stadium IV: Metastasis Jauh (Seluruh T, Seluruh N, M1)


Angka keselamatan pada kanker kolon stadium IV sangat rendah. Namun, tidak seperti keganasan lain, pasien dengan metastase yang dapat direseksi dan terlokalisir, memiliki keuntungan dari reseksi (metastasektomi). Tempat yang paling sering terjadi metastase adalah pada hepar dan 20% diantara pasien yang memiliki metastasis dapat direseksi. Angka keselamatan pada

pasien ini meningkat (20 40% dalam 5 tahun). Tempat kedua yang paling sering terkena metastasis adalah paru, muncul sebanyak 20% pasien dengan karsinoma kolorektal. Meski hanya beberapa pasien yang mampu menjalani reseksi (sekitar 1 2%), angka keselamatan jangka panjang mencapai 30 40%. Pada pasien karsinoma kolon stadium IV yang tidak dapat direseksi; fokus penatalaksanaan tertuju pada terapi paliatif. Umumnya reseksi pada tumor primer direkomendasikan agar dapat mencegah komplikasi seperti perdarahan dan obstruksi. Namun, bedah abdomen mayor dapat mengurangi efek kemoterapi. Terlebih lagi, kemoterapi regimen baru mempunyai efek yang signifikan dan pengecilan tumor. Berdasarkan teori ini, beberapa ahli bedah menganjurkan hanya dilakukan kemoterapi tanpa reseksi pada kanker kolon stadium IV.

f. Regimen Kemoterapi yang Digunakan pada M.D. Anderson Cancer Centre (MDACC) 4
Pasien dengan kanker kolon stadium II dan III mempunyai risiko terkena mikrometastasis setelah reseksi. Terapi sistemik telah didirikan untuk mencegah komplikasi tersebut. Berikut adalah terapi yang umum digunakan pada MDACC Kemoterapi Ajuvan

Mayo Clinic Bolus: 5-FU 425 mg/m2 + leucovorin 20 mg/m2 pada hari 15 tiap 4 minggu. Total 6 minggu. Roswell Park: 5-FU 500 mg/m2 + leucovorin 500 mg/m2 per minggu untuk 6 minggu dengan 2 minggu waktu istirahat (tidak minum obat). Total 3 siklus. Capecitabine: 2000 mg/m2 dalam dua dosis dua kali per hariselama 14 hari, 7 hari istirahat. Total 8 siklus. FOLFOX 4: Oxaliplatin 85 mg/m2 IV hari 1; leucovorin 200 mg/m2 IV; fluorouracil 400 mg/m2 IV bolus, diikuti oleh fluorouracil 600 mg/m2 untuk 22 jam selama hari ke-1 dan 2, diberika tiap 14 hari. Total 12 siklus.

Terapi untuk Metastasis

Mayo Clinic Bolus: 5-FU 425 mg/m2 + leucovorin 20 mg/m2 pada hari 15 tiap 4 minggu. Roswell Park: 5-FU 500 mg/m2 + leucovorin 500 mg/m2 per minggu selama 6 minggu dengan 2 minggu waktu istirahat. IFL (Saltz Regimen, Triple Therapy): CPT-11 100125 mg/m2 IV tiap 90 min, 5FU 500 mg/m2, semua diberikan selama 4 minggu dan 2 minggu waktu istirahat.

FOLFOX 4: Oxaliplatin 85 mg/m2 IV hari ke-1; leucovorin 200 mg/m2 IV; fluorouracil 400 mg/m2 IV bolus, diikuti oleh fluorouracil 600 mg/m2 untuk 22 jam selama hari ke-1 dan 2 diberikan selama 14 hari. XELIRI: Irinotecan 200250 mg/m2 day 1; capecitabine 7501000 mg/m2 PO dua kali perhari hari ke-114, tiap 21 hari. XELOX: Oxaliplatin 100 mg/m2 hari ke- 1; capecitabine 7501000 mg/m2 PO BID dua kali perhari hari ke-114, tiap 21 hari. Bevacizumab: (Avastin) 5 mg/kg IV tiap 14 hari diselingi dengan 5-FU-based chemotherapy. Cetuximab: (Erbitux) 400 mg/m2 loading dose mencapai 120 menit (minggu ke1); 250 mg/m2 selama 60 menit per minggu dosis maintenance, dengan irinotecan atau sebagai single agent pada pasien yang tintoleransi irinotecan.