Anda di halaman 1dari 3

DATA LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Nama Lengkap Siswa Nomor Induk Siswa ( NIS /NISN ) Nama / Jenis Sekolah Program Studi Alamat Sekolah A. KETERANGAN PRIBADI 1 Nama Siswa a. Nama lengkap b. Nama Panggilan 2 Jenis Kelamin 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Agama 5 Kewarganegaraan 6 Anak keberapa 7 Jumlah Saudara Kandung 8 Jumlah Saudara tiri 9 Jumlah Saudara angkat 10 Anak yatim/piatu/yatim piatu 11 Bahasa sehari-hari dirumah B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12 Alamat 13 Nomor Telepon 14 Alamat Tersebut 15 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah 16 Ke sekolah dengan C. KETERANGAN KESEHATAN 17 Golongan Darah 18 Penyakit yang pernah di derita dan dirawat di 19 Kelainan Jasmani 20 Tinggi dan berat siswa D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 21 Asal Sekolah a. SLTP atau yang sederajat b. Tanggal dan Nomor STTB c. Lama Belajar : : : : : : : : : : /

: : : : : : : : : : : : :

: : : : :

: : :

22 Pindah dari Sekolah ini Diterima di sekolah ini tanggal 23 Alasan Pindah

: : :

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG 23 Nama a. Ayah b. Ibu 24 Tempat dan Tanggal lahir a. Ayah b. Ibu 25 Agama a. Ayah b. Ibu 26 Kewarganegaraan a. Ayah b. Ibu 27 Ijazah tertinggi a. Ayah b. Ibu 28 Pekerjaan a. Ayah b. Ibu 29 Penghasilan a. Ayah b. Ibu 30 Alamat Rumah dan Nomor Telepon 31 Masih Hidup/Meninggal Dunia a. Ayah b. Ibu F. KETERANGAN TENTANG WALI 32 Nama 33 Tempat dan Tanggal Lahir 34 Agama 35 Kewarganegaraan 36 Hubungan Keluarga 37 Ijazah tertinggi 38 Pekerjaan 39 Penghasilan / Bulan 40 Alamat rumah dan nomor telepon : : : : : : : : : : : : : :

: : : : : : : : : : :

G. KEGEMARAN 41 Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam : a. Kesenian : b. Pendidikan Jasmani c. Kemasyarakatan / Organisasi d. Dan Lain-lain H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 42 Tahun masuk / terdaftar 43 Menerima Bea siswa 44 Tahun meninggalkan sekolah 45 Alasan 46 Tamat belajar tahun 47 Tanggal dan nomor STTB 48 Melanjutkan pendidikan/Bekerja : : : : : : : : : :