KEGAWATAN PADA NEONATAL

Dr.dr. Edi Hartoyo, SpA(K).

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK/FK. UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN

PENDAHULUAN

Kondisi klinis neonatal yang dapat menyebab kan kematian segera Neonatal banyak problem, merupakan bayi risiko tinggi Perlu deteksi dini dan tata laksana segera mungkin Merujuk

KEGAWATAN PADA NEONATAL

PROBLEM ?

Hipotermi Hipoglikemi Kejang Sesak, apnea Syok Asfiksia Infeksi Neonatal

KEGAWATAN PADA NEONATAL ?

Hipotermia

Hipoglikemia Kejang Apnu Syok Asfiksia Infeksi neonatal

HIPOTERMI Mekanisme hilangnya panas

Mekanisme hilangnya panas

Tanda dan Gejala Hipotermi Tanda awal : - kaki teraba dingin - kemampuan mengisap rendah atau tidak bisa menyusu - letargis atau merintih - perubahan warna kulit, pucat, sianosis - takipnea, takikardi

Berlanjut : - letargis - apnea, bradikardi - hipoglikemi, asidosis metabolik, gawat napas, perdarahan abnormal (DIC, perdarahan intraventrikuler, periventrikuler, perdarahan paru)

Tatalaksana

Cegah hipotermia : Topi, kaus kaki, badan dibungkus metode kanguru, inkubator, nutrisi pendukung
Atasi penyebab

HIPOGLIKEMIA

Masih kontroversi. Definisi : < 45 mg/dl (< 2,5 mmol/L) Etiologi : - Berkurangnya persediaan dan menurunnya produksi glukosa - Meningkatnya pemakaian glukosa - Kedua mekanisme diatas

Tanda dan Gejala

Asimtomatis Jiternes Letargis, sulit menyusui Apnea Kejang Sianosis
Diagnosis dini dan penatalaksanaan yang tepat cegah konsekuensi yang serius

Tatalaksana

Yang penting adalah pencegahan Intervensi : bila kadar glukosa < 45 mg/dl Pemantauan pasca koreksi Cari kausa

GD <47 mg/dl

GD< 25mg/dL atau dengan gejala

GD > 25-<47 mg/dL

- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB - **IVFD Dekstrosa10%, minimal 60 ml/kg/hari (hari pertama) sampai mencapai GIR 6-8mg/kg/menit - Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi

Nutrisi oral/enteral segera: ASI atau PASI, maks. 100mL/kg/hari (hari pertama), bila ada kontraindikasi oral atau enteral**

GD ulang (1 jam) GD ulang (30 menit-1jam)

GD<47mg/dL

GD<36mg/dL

GD36-<47mg/dL

Dekstrosa *, cara: - volume sampai maks 100 mL/kg/hari (hari pertama), atau - konsentrasi : vena perifer maks.12,5%; umbilikal dapat mencapai 25%,

Oral: ASI atau PASI yang dilarutkan dengan Dektrosa 5%

GD ulang (1jam)

GD>36-<47mg/dL** GD >47mg/dL

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal

Menghitung kecepatan Infus Glukosa (GIR) = mg/kg menit

Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dektrose (%) ___________________________________________
6 x BB (kg) atau :

Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dekstrose (%) x 0,167 __________________________________________________

BB (kg)

Hipoglikemia Persisten dan Berulang

Bila memerlukankan GIR >12 mg/kg/menit Menetap dan berulang di atas 3-7 hari pertama kehidupan Pikirkan penyebab lain Berhubungan dengan penyakit berat dengan outcome yang buruk

Pemantauan glukosa 24 48 jam Secara perlahan infus dihentikan

Hipoglikemia yang refrakter :

Hidrokortison 5mg/kgBB iv atau im

setiap 12 jam
Glukagon 200ug iv Diazoxide 10g/kgBB/hari tiap 8 jam

KEJANG
Kegawatan yang harus segera diatasi Kejang klinis vs kejang elektrik Etiologi : - hipoksik iskemik - metabolik : hiponatremia/hipernatremia, hipo kalemia, hipomagnesia, hipoglikemia, - perdarahan intrakaranial, trauma lahir - infeksi ; sepsis meningitis - kelainan bawaan SSP

- kelainan kromosom - inborn error of metabolism - drug withdrawal

Gambaran klinis - Subtle ; gerakan mata berkedip, juling berulang, gerakan mulut, mengecap, gerakan seperti mengayuh sepeda, apnea - Tonik : kekakuan simetris pada batang tubuh leher, tungkai - Klonik : gerakan ritmik anggota tubuh , otot tungkai, batang tubuh
- Mioklonik : kontraksi tiba tiba secara acak & berulang pada otot tungkai dan badan

Penunjang
Kadar glukosa,kalsium, magnesium, Jumlah lekosit, hitung jenis, jumlah trombosit I/T rasio Elektrolit AGD, kultur darah Cairan serebrospinal : analisis, kultur USG, EEG, CT Scan

Tatalaksana

Pastikan posisi jalan napas tetap terbuka Oksigenasi, bila perlu lakukan VTP Hentikan kejang segera Cari kausa

Prinsip : Atasi kejang Cari penyebab

Antikejang : Fenobarbital

: 20 mg/kgBB/iv rumatan 3 5 mg/kg/hr : 20 mg/kgBB/iv rumatan 3 5 mg/kg/hr : 0,05 0,1 mg/kgBB

Fenitoin

Benzodizepin

APNU
Definisi : henti napas > 20 detik disertai bradikardi dan sianosis Penyebab : - prematuritas, paling sering - hipoksia, hipotermi, hipoglikemia - hipertemi - kejang - distres napas - perdarahan intrakranial - refluks gastroesofageal

Tatalaksana
Pastikan jalan napas tetap terbuka Oksigenasi Cegah hipotermi Ventilasi mekanik jika diperlukan Cari penyebab, tatalaksana sesuai penyebab Prematur : CPAP Aminofilin : bolus 6mg/kg BB/iv rumatan 2 mg/kg BB/kali sesuai umur.

SYOK
Definisi : gejala klinis karena gangguan fungsi sirkulasi yang bersifat akut ditandai perfusi organ dan jaringan tidak adequat

Penyebab : hipoksia perdarahan Infeksi : sepsis dehidrasi gagal jantung

Tanda dan Gejala Klinis

Teraba dingin Iritabel Letargi, bisa koma Pucat, sianosis Diuresis menurun Asidosis metabolik Nadi cepat, teraba halus, bahkan tak teraba Tekanan darah rendah Waktu pengisian kapiler > 3 detik

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap, kultur Gula darah Kadar urea nitrogen, kreatinin Kalsium AGD Pelacakan terhadap DIC Foto dada, USG kepala,EKG, Ekokardiofrafi

Tatalaksana
Pastikan jalan napas tetap terbuka Oksigenasi Suhu lingkungan yang netral Perbaiki perfusi perifer : - Bolus NaCl 0,9 % dengan dosis : 10 cc/kgBB diberikan dalam waktu 10 20 menit, - Bila perlu dapat diulang kembali,

Obat obatan : pertimbangkan pemberian dopamin bila tidak respon resusitasi cairan
Atasi penyebab : Infeksi : pemberian antibiotika Perdarahan : transfusi DIC / Sepsis : plasma segar Syok kardiogenik : epinefrin, norepinefrin

ASFIKSIA Patofisiologi
Asfiksia adalah keadaan BBL tidak bernafas secara spontan dan teratur. Sering sekali seorang bayi yang mengalami gawat janin sebelum persalinan akan mengalami asfiksia sesudah persalinan. Masalah ini mungkin berkaitan dengan kondisi ibu, masalah pada tali pusat dan plasenta atau masalah pada bayi selama atau sesudah persalinan.

Reaksi bayi pada masa transisi

udara
Cairan paruparu janin

Napas pertama

Napas kedua

Napas selanjutnya

Patofisiologi

Penyebab Asfiksia
Faktor ibu Faktor bayi Faktor tali pusat atau plasenta

Faktor ibu :
Kurangnya aliran darah ibu melalui plasenta---hipoksia janin ----- Gawat Janin ----- Asfiksia : Preeklampsia dan eklampsia Perdarahan antepartum abnormal ( plasenta previa atau solusio plasenta) Partus lama atau partus macet Demam sebelum dan selama persalinan Infeksi berat ( malaria, sifilid, TBC, HIV) Kehamilan lebih bulan ( lebih 42 minggu kehamilan

Faktor plasenta dan talipusat

Penurunan aliran darah dan oksigen melalui talipusat bayi ------- Asfiksia :
Infark plasenta Hematom plasenta Lilitan talipusat Talipusat pendek Simpul talipusat Prolapsus talipusat

Faktor bayi Keadaan bayi yang dapat mengalami asfiksia walaupun kadang kadang tanpa didahului tanda gawat janin:
Bayi kurang bulan/prematur ( kurang 37 minggu kehamilan) Air ketuban bercampur mekonium Kelainan kongenital yang memberi dampak pada pernapasan bayi

DIAGNOSTIK
Anamnesis : Gangguan atau kesulitan waktu lahir (lilitan tali pusat, sungsang, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, dll). Lahir tidak bernafas/menangis. Air ketuban bercampur mekonium. Pemeriksaan fisis :
Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap. Denyut jantung < 100X/menit Kulit sianosis, pucat. Tonus otot menurun. Untuk diagnosis asfiksia tidak perlu menunggu nilai Skor Apgar

Manajemen
Bayi tdk bernapas/menangis AK bercampur mekonium Kulit biru atau pucat Tonus otot lemah

Resusitasi
Langkah Awal

Bayi prematur

Hangatkan bayi di bwh pemancar panas Posisi kan kepala bayi Isap lendir dr mulut ---- hidung Keringkan sambil dirangsang taktil

Skor APGAR

Tidak untuk Mulai Resusitasi

Reposisi kepala Nilai bayi : usaha napas, denyut jantung, warna kulit

Anamnesis :

Riwayat ibu: infeksi, KPD, persalinan tindakan, penolong/ lingk persalinan < higienis. Riwayat bayi: asfiksia, BKB, BBLR, malas minum, klinis cepat memburuk. Riwayat air ketuban: keruh, purulen / mekonium + Keadaan bayi: lunglai, mengantuk, aktivitas -, iritabel /rewel, malas minum, Hiper/ hipotermi, gg napas, ikterus, sklerema/ skleredema, kejang.

Pemeriksaan fisis
Keadaan umum: gangguan suhu, perfusi, kesadaran, nafas, minum. Gastrointestinal :
Muntah, diare, perut kembung, hepatomegali

Kulit:
Pucat, sianosis, ruam, ikterik, sklerem

Kardiopulmuner:
takipnu, gangguan nafas, takikardi, hipotensi

Neurologis:
iritabilitas, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun membonjol, kaku kuduk.

KATEGORI A Persalinan di lingkungan kurang higienis. Gangguan nafas: apnea, napas 60 kali/ menit, retraksi dinding dada, merintih, sianosis sentral) Gangguan kesadaran, Kejang. Hipo/hipertermi. Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

KATEGORI B
Tremor, Letargi/ lunglai, Iritabel/ rewel Kurang aktif Gangguan minum, muntah, Kembung. Tanda-tanda mulai muncul sesudah hari ke empat

Manajemen umum
Dugaan sepsis:
Jika tidak ditemukan riwayat infeksi intra uteri, ditemukan satu kategori A dan satu atau dua kategori B maka kelola untuk tanda khususnya ( misalnya kejang). Lakukan pemantauan. Jika ditemukan tambahan tanda sepsis maka dikelola sebagai kecurigaan besar sepsis.

Kecurigaan besar sepsis.

Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau (ketuban pecah dini) atau bayi mempunyai 2 atau lebih Kategori A ,atau 3 atau lebih Kategori B Pada bayi umur lebih dari tiga hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan Kategori A atau tiga atau lebih temuan Kategori B.

Manajemen
Manajemen Umum Patensi jalan nafas, oksigenisasi Perbaiki sirkulasi Antibiotik
Manajemen Khusus Penyakit penyerta Komplikasi

Stabilisasi Rujukan
Pemantauan Tumbuh Kembang

Tabel 2: Dosis antibiotik untuk sepsis

Antibiotik Cara Pemberian Dosis dlm mg

Hari 1-7

Hari 8+

Ampisilin Ampisilin utk meningitis

IV, IM IV

50 mg/kg setiap 12 jam 100mg/kg setiap 12 jam

50mg/kg setiap 8jam 100 mg/kg setiap 8jam

Sefotaksim
Sefotaksim utk meningitis Gentamisin

IV, IM
IV IV, IM

50mg/kg setiap 12 jam

50mg/kg setiap 6 jam

50 mg/kg setiap 8 jam

50 mg/kg setiap 6 jam < 2 kg

4mg/kg sekali sehari

3,5mg/kg setiap 12 jam 2 kg

5mg/kg sekali sehari

3,5mg/kg setiap 12 jam

Antibiotika
Antibiotika awal diberikan Ampisilin dan Gentamisin, bila organisme tidak dapat ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam, ganti Ampisilin dan beri Sefotaksim disamping tetap beri Gentamisin. Jika ditemukan organisme penyebab infeksi, digunakan antibiotika sesuai uji kepekaan kuman. Antibiotika diberikan sampai 7 hari setelah ada perbaikan (dosis lihat table 9.2). Pada sepsis dengan meningitis, pemberian antibiotika sesuai pengobatan meningitis.

PERSIAPAN RUJUKAN

Stabilisasi Prarujukan
Pengawasan Umum : - kontrol suhu - Oksigenasi - kontrol terhadap pernapasan Pengawasan Khusus : perhatian khusus melibatkan ketrampilan & pengetahuan : - Terapi cairan dan elektrolit - Asidosis - Shok - Infeksi - Hipoglikemia - Kejang

Stabilisasi Pada Problem Khusus : - Sesuaikan dengan penyakit : Atresia koane : pemasangan OGT, posisi prone. Piere Robin : posisi prone, OGT Omfalokel : tutup dengan plastik, tambahan cairan koloid, cegah infeksi

SAAT RUJUKAN

Pengawasan kontinyu Pastikan jalan napas tetap terbuka, bernapas adekuat. Oksigen bila perlu Pemberian cairan intravena, cegah hipoglikemia Cegah hipotermi : topi,badan dibungkus, metode kanguru, bila mungkin inkubator transport Cegah infeksi Ibu ikut dirujuk Resume tentang catatan medik Prinsip : Stabilisasi