Anda di halaman 1dari 63

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Sistem adalah gabungan dari elemen-elemen (subsistem) di dalam suatu proses atau struktur dan berfungsi sebagai satu kesatuan organisasi. Selanjutnya di dalam subsistem tersebut juga terjadi suatu proses, yang berfungsi sebagai suatu kesatuan sendiri sebagai bagian dari subsistem tersebut. Demikian seterusnya dari sistem yang besar ini, misalnya: pelayanan kesehatan sebagai suatu sistem terdiri dari subsistem pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan sebagainya dan masing-masing subsistem terdiri dari subsistem lain.1 Subsistem pelayanan kesehatan adalah kesatuan yang utuh dan terpadu dari berbagai upaya/kegiatan kesehatan yang diselenggarakan dalam suatu negara.

Sebenarnya subsistem pelayanan kesehatan mengandung pengertian yang sangat luas. Sebagai akibat dari luasnya pengertian sehat, Maka terdapat berbagai kegiatan yang sekalipun tidak berhubungan langsung dengan kesehatan, tetapi karena dampaknya juga ditemukan pada kesehatan, menyebabkan berbagai kegiatan tersebut seyogiyanya harus turut diperhitungkan. Kegiatan-kegiatan yang seperti ini, yang dikenal dengan nama health related activities banyak macamnya. Misalnya kegiatan pembangunan perumahan, pengadaan pangan, perbaikan lingkungan pemukiman, dan lain sebagainya yang seperti ini. Tentu mudah dipahami jika kesemua kegiatan ini turut diperhitungkan, akan ditemukan banyak kesulitan Pengelolaan Subsistem Pelayanan Kesehatan akan menjadi sangat luas dan kompleks. Untuk mengatasinya, telah diperoleh kesepakatan bahwa subsistem pelayanan kesehatan dibatasi hanya pada kegiatan-kegiatan yang berhubungan langsung dengan penerapan ilmu teknologi kedokteran saja. Kegiatan yang seperti ini populer dengan sebutan pelayanan kesehatan (health service). Di dalam makalah ini, akan dibahas beberapa subsistem pelayanan kesehatan.1,2

BAB II PEMBAHASAN

2. 1. Batasan Pelayanan kesehatan adalah sebuah konsep yang digunakan dalam memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat. Pelayanan kesehatan menurut Prof. Dr. Soekidjo Notoatmojo adalah sebuah subsistem pelayanan kesehatan yang tujuan utamanya adalah pelayanan preventif (pencegahan) dan promotif (peningkatan kesehatan) dengan sasaran masyarakat. Sedangkan menurut Levey dan Loomba (1973), pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah, dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok, atau masyarakat.2 Definisi pelayanan kesehatan menurut Depkes RI (2009) adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah, dan menyembuhkan penyakit, serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan ataupun masyarakat. Sesuai dengan batasan seperti di atas, mudah dipahami bahwa bentuk dan jenis pelayanan kesehatan yang ditemukan banyak macamnya. Karena kesemuanya ini ditentukan oleh:3

Pengorganisasian pelayanan, apakah dilaksanakan secara sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi.

Ruang lingkup kegiatan, apakah hanya mencakup kegiatan pemeliharaan kesehatan, peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan atau kombinasi dari padanya.

Sasaran pelayanan kesehatan, apakah untuk peseorangan, keluarga, kelompok ataupun untuk masyarakat secara keseluruhan.2 Pelayanan kesehatan merupakan hak dasar rakyat yang harus dipenuhi oleh

negara (UUD, 1945, Pasal 28H ayat 1). Untuk mendapatkan hak dasar tersebut negara harus menyediakannya baik dari segi kuantitas maupun kualitas

pelayanannya. Dalam Sistem Kesehatan Nasional (Depkes, 2009), istilah sistem pelayanan kesehatan sebagai unsur pembentuk sistem kesehatan tidak ditemukan. Secara interpretatif, sistem pelayanan kesehatan dimasukkan dalam katagori subsistem upaya kesehatan (Lihat Gambar 1).3

Gambar 1. Kerangka Sistem Kesehatan Nasional Sub sistem upaya kesehatan untuk selanjutnya istilah ini menjadi dipersempit

sub sistem pelayanan kesehatan/health service system. Subsistem

pelayanan kesehatan adalah kesatuan yang utuh dan terpadu dari berbagai upaya/kegiatan kesehatan yang diselenggarakan dalam suatu negara. Subsistem ini terdiri dari dua unsur utama, yaitu a) (sub-sub) sistem pelayanan kesehatan

perorangan; dan b) (sub-sub) pelayanan kesehatan masyarakat. Salah satu jenis sistem pelayanan kesehatan perorangan adalah praktik kedokteran.3 Dalam UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, didefinisikan bahwa praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan, yaitu kesepakatan antara dokter dengan pasien (client) dalam upaya pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan. Praktik kedokteran tersebut dijalankan sesuai dengan strata kewenangannya

berdasarkan kompetensi yang dimiliki setiap dokter (strata pertama/dokter, strata kedua/dokter spesialis, dan strata ketiga/dokter spesialis konsultan).2 Pada praktik kedokteran strata pertama, apabila sistem jaminan kesehatan nasional sudah berkembang, tidak lagi diselenggarakan pemerintah melalui Puskesmas (SKN, 2004; lihat juga UU Nomor 40 Tahun 2004, tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional). Penyelenggaraan praktik kedokteran strata pertama akan diserahkan kepada masyarakat dan swasta dengan menerapkan konsep dokter keluarga, kecuali di daerah yang sangat terpencil masyarakat dilakukan di Puskesmas seperti sekarang ini).3 masih dipadukan dengan

pelayanan Puskesmas (yaitu pelayan kedokteran dan pelayanan kesehatan

2.2. Macam Menurut pendapat Hodgetts dan Casco (1983), jenis pelayanan kesehatan secara umum dapat dibedakan atas dua, yaitu: 1. Pelayanan kedokteran: Pelayanan kesehatan yang termasuk dalam kelompok pelayanan kedokteran (medical services) ditandai dengan cara

pengorganisasian yang dapat bersifat sendiri (solo practice) atau secara bersama-sama dalam satu organisasi. Tujuan utamanya untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan, serta sasarannya terutama untuk perseorangan dan keluarga. 2. Pelayanan kesehatan masyarakat: Pelayanan kesehatan yang termasuk dalam kelompok kesehatan masyarakat (public health service) ditandai dengan cara pengorganisasian yang umumnya secara bersama-sama dalam suatu organisasi. Tujuan utamanya untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit, serta sasarannya untuk kelompok dan masyarakat.2,4 Perbedaan lebih lanjut dari kedua bentuk pelayanan kesehatan ini, dapat dilihat dari rincian Leavel dan Clark (1953), yang secara sederhana dapat diuraikan pada tabel 1.

Tabel 1. Perbedaan Pelayanan Kedokteran dengan Pelayanan Kesehatan Masyarakat2 Pelayanan Kedokteran Tenaga pelaksananya terutama adalah dokter. Perhatian Sasaran utamanya pada Pelayanan Kesehatan Masyarakat Tenaga pelaksananya terutama ahli kesehatan masyarakat Perhatian Sasaran utamanya pada

peyembuhan penyakit utamanya adalah

pencegahan penyakit utamanya adalah

perseorangan atau keluarga Kurang memperhatikan efisiensi Tidak boleh menarik perhatian karena bertentangan dengan etika kedokteran. Menjalankan fungsi perseorangan dan terikat dengan undang-

masyarakat secara keseluruhan. Selalu berupaya mencari cara yang efisien. Dapat menarik misalnya perhatian dengan

masyarakat Menjalankan

penyuluhan kesehatan. fungsi dengan

undang Penghasilan imbalan jasa. Bertanggung jawab hanya kepada penderita Tidak dapat memonopoli upaya kesehatan dan bahkan mendapat saingan Masalah sederhana administrasi amat diperoleh dari

mengorganisir masyarakat dan mendapat undang Penghasilan pemerintah Bertanggung Dapat kesehatan Menghadapi berbagai berbagai persoalan kepemimpinan. jawab kepada berupa gaji dari dukungan undang-

seluruh masyarakat memonopoli upaya

Secara sederhana, kedua pembagian yang seperti ini dapat digambarkan dalam bagan 1.

Bagan 1. Pembagian Pelayanan Kesehatan2

2.3. Syarat Pokok Pelayanan Kesehatan Sekalipun pelayanan kedokteran berbeda dengan pelayanan kesehatan masyarakat, namun untuk dapat disebut sebagai suatu pelayanan kesehatan yang baik, keduanya harus memiliki berbagai persyaratan pokok. Syarat pokok yang dimaksud adalah:2 1. Tersedia dan berkesinambungan (available dan continous) Syarat pokok pertama pelayanan kesehatan yang baik adalah pelayanan kesehatan tersebut harus tersedia di masyarakat (available) serta bersifat berkesinambungan (continous). Artinya semua jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat tidak sulit ditemukan, serta keberadaanya dalam masyarakakt adalah setiap saat yang dibutuhkan. 2. Dapat diterima dan wajar (acceptable dan appropriate) Syarat pokok kedua pelayanan kesehatan yang baik adalah yang dapat diterima (acceptable) oleh masyarakat serta bersifat wajar (appropriate) artinya pelayanan kesehatan tersebut tidak bertentangan dengan keyakinan dan kepercayaan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bertentangan dengan

adat istiadat, kebudayaan, keyakinan dan kepercayaan masyarakat serta bersifat tidak wajar, bukanlah suatu pelayanan kesehatan yang baik. 3. Mudah dicapai (accessible) Syarat pokok ketiga pelayanan kesehatan yang baik adalah yang mudah dicapai (accessible) oleh masyarakat. Pengertian ketercapaian yang dimaksudkan disini terutama dari sudut lokasi. Dengan demikian untuk dapat mewujudkan pelayanan kesehatan yang baik, maka pengaturan distribusi sarana kesehatan menjadi sangat penting. Pelayanan kesehatan yang terlalu terkonsentrasi di daerah perkotaan saja, dan sementara itu tidak ditemukan di daerah pedesaan, bukanlah pelayanan kesehatan yang baik. 4. Mudah dijangkau (affordable) Syarat pokok keempat peayanan kesehatan yang baik adalah yang mudah dijangkau (affordable) oleh masyarakat. Pengertian keterjangkauan yang dimaksud disini terutama dari sudut biaya. Untuk dapat mewujudkan keadaan yang seperti ini harus dapat diupayakan biaya pelayanan kesehatan tersebut sesuai dengan kemampuan ekonomi masyarakat. Pelayanan kesehatan yang mahal dank arena itu hanya mungkin di nikmati oleh sebagian kecil masyarakat saja, bukanlah pelayanan kesehatan yang baik. 5. Bermutu (quality) Syarat pokok kelima pelayanan kesehatan yang baik adalah yang bermutu (quality). Pengertian mutu yang dimaksud disini adalah yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, yang disatu pihak dapat memuaskan para pemakai jasa pelayanan, dan di pihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik serta standar yang telah di tetapkan.

2.4. Masalah Pelayanan Kesehatan Sayangnya sebagai akibat perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran kelima persyaratan pokok ini sering tidak terpenuhi. Dengan telah berkembangnya ilmu dan teknologi, terjadi beberapa perubahan dalam pelayanan kesehatan.2

Perubahan yang seperti ini di satu pihak memang mendatangkan banyak keuntungan seperti misalnya meningkatnya mutu pelayanan yang dapat dilihat dari makin menurunnya angka kesakitan, cacat, dan kematian serta meningkatnya umur harapan hidup rata-rata. Tetapi di pihak lain, perubahan yang seperti ini ternyata juga mendatangkan banyak masalah sebagai berikut:1,2 1. Terkotak-kotaknya pelayanan kesehatan (fragmented health services) Timbulnya pengkotakan dalam pelayanan kesehatan erat hubungannya dengan munculnya spesialisasi dan subspesialisasi dalam pelayanan kesehatan. Dampak negatif yang ditimbulkan ialah menyulitkan masyarakat memperoleh pelayanan kesehatan, yang apabila berkelanjutan pada gilirannya akan menyebabkan tidak terpenuhinya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. 2. Berubahnya sifat pelayanan kesehatan Perubahan ini muncul sebagai akibat telah terkotak-kotaknya pelayanan kesehtan, yang pengaruhnya terutama ditemukan pada hubungan dokter pasien. Sebagai akibat munculnya spesialisasi dan subspesialisasi,

menyebabkan perhatian penyelenggara pelayanan kesehatan tidak dapat lagi diberikan secara menyeluruh. Perhatian tersebut hanya tertuju kepada keluhan dana ataupun organ tubuh yang sakit saja. Perubahan sifat pelayanan kesehatan makin bertambah nyata, jika diketahui bahwa pada saat ini telah banyak dipergunakan pula berbagai peralatan kedokteran canggih. Ketergantungan yang kemudian muncul terhadap berbagai peralatan kedokteran canggih tersebut, dapat menimbulkan berbagai dampak negatif yang merugikan, yakni: - makin regangnya hubungan antara dokter dengan pasien. Antara dokter dengan pasien telah terdapat suatu tabir pemisah yaitu berbagai peralatan kedokteran yang dipergunakan tersebut. - makin mahalnya biaya kesehatan Keadaan ini akan menyulitkan masyarakat dalam menjangkau pelayanan kesehatan.

Kedua perubahan dengan dampaknya tersebut akan mempengaruhi mutu pelayanan. Pelayanan kesehatan akan hanya memperhatikan organ tubuh saja dan tidak secara sempurna menyelesaikan masalah kesehatan yang diderita oleh seseorang. Menurut Depkes RI sampai saat ini masih terdapat lima permasalahan utama dalam bidang kesehatan. Pertama, rendahnya kualitas kesehatan penduduk yang antara lain ditunjukkan dengan masih tingginya angka kematian bayi, anak balita, dan angka kematian ibu melahirkan, serta tingginya proporsi balita yang menderita gizi kurang. Kedua, masih tingginya angka kematian akibat penyakit menular serta kecenderungan semakin meningkatnya kejadian penyakit tidak menular. Ketiga, kesenjangan kualitas kesehatan dan akses terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu antarwilayah/daerah, gender, dan antarkelompok status sosial ekonomi. Keempat, belum memadainya jumlah, penyebaran, komposisi, dan mutu tenaga kesehatan. Kelima, terbatasnya sumber pembiayaan kesehatan dan belum optimalnya alokasi pembiayaan kesehatan.1,2

2.5. Pelayanan Kesehatan Menyeluruh dan Terpadu Menyadari bahwa pelayanan kesehatan yang terkotak-kotak bukanlah pelayanan kesehatan yang baik, maka berbagai pihak berupaya mencari jalan keluar yang sebaik-baiknya. Salah satu dari jalan keluar tersebut ialah memperkenalkan kembali bentuk pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu (comprehensive and integrated health services).1,2,4 Pengertian pelayanan yang menyeluruh dan terpadu ada 2 macam menurut Somers dan Somers tahun 1974. Pertama, pelayanan kesehatan yang berhasil memadukan berbagai upaya kesehatan yang ada di masyarakat yakni pelayanan peningkatan dan pemeliharaan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan. Suatu pelayanan kesehatan disebut sebagai pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu apabila kelima jenis pelayanan ini diselenggarakan bersamaan. Kedua, pelayanan kesehatan yang menerapkan pendekatan yang menyeluruh (holistic approach). Jadi tidak hanya memperhatikan keluhan penderita saja, tetapi juga berbagai latar belakang social ekonomi, sosial

budaya, sosial psikologi, dan lain sebagainya. Suatu pelayanan kesehatan disebut sebagai pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu apabila pendekatan yang dipergunakan memperhatikan berbagai aspek kehidupan dari para pemakai jasa pelayanan kesehatan.1,2,4 Tergantung dari filosofi serta perkembangan pelayanan kesehatan yang dimiliki oleh suatu negara, maka upaya yang dilakukan untuk mewujudkan pelayana kesehatan yang menyeluruh dan terpadu ini agak berbeda. Secara umum upaya pendekatan yang dimaksud dapat dibedakan atas dua macam yakni: 1. Pendekatan institusi Jika pelayanan kesehatan masih bersifat sederhana maka kehendak untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu dilakukan melalui pendekatan institusi (institutional approach). Dalam arti penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilakukan dalam satu atap. Disini setiap bentuk dan jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dikelolah dalam satu instuisi kesehatan saja. 2. Pendekatan sistem Tentu mudah untuk dipahami untuk negara yang pelayanan kesehatannya telah berkembang dengan pesat, pendekatan institusi telah tidak mungkin di terapkan lagi. Akibat makin kompleknya pelayanan kesehatan adalah mustahil untuk menyediakan semua bentuk dan jenis pelayanan dalam suatu institusi. Bukan saja akan menjadi terlalu mahal, tetapi yang terpenting lagi akan tidak efektif dan efisien. Disamping memang dalam kehidupan masyarakat modern kini, telah terdapa apa yang disebut dengan spesialisasi, yang apabila dapat diatur dan dimanfaatkan dengan baik, akan dapat memberikan hasil yang lebih memuaskan. Dalam keadaan yang seperti ini, kehendak untuk mewujudkan pelayanan keserhatan yang menyeluruh dan terpadu di lakukan melalui pendekatan system (system approach). Pengertian pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu yang diterapkan saat ini, adalah dalam arti sistem. Di sini pelayanan kesehatan di bagi atas beberapa strata,untuk kemudian antara satu strata dengan strata lainnya, diikat

10

dalam satu mekanisme hubungan kerja, sehingga secara keseluruhan membentuk suatu kesatuan yang terpadu.1

2.6. Stratifikasi Pelayanan Kesehatan Strata pelayanan kesehatan yang dianut oleh tiap negara tidaklah sama, namun secara umum berbagai strata ini dapat dikelompokkan menjadi tiga macam yakni:1,2 1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama Pelayanan kesehatan tingkat pertama (primary health services) merupakan pelayanan kesehatan yang bersifat pokok, yang sangat dibutuhkan oleh sebagian besar masyarakat serta mempunyai nilai strategis untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Pada umumnya pelayanan kesehatan tingkat pertama ini
1,2

bersifat

pelayanan

rawat

jalan

(ambulatory/out patient services). 2.

Pelayanan kesehatan tingkat kedua Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan kesehatan yang lebih lanjut, telah bersifat rawat inap (in patient services) dan untuk menyelenggarakannnya spesialis.
1,2

telah

dibutuhkan

tersedianya

tenaga-tenaga

3.

Pelayanan kesehatan tingkat ketiga Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan pelayanan kesehatan yang bersifat lebih kompleks dan umumnya diselenggarakan oleh tenaga-tenaga subspesialis.12

2.7. Sistem Rujukan Mekanisme hubungan kerja yang memadukan satu strata pelayanan dengan strata pelayanan kesehatan lain banyak macamnya. Salah satu di antaranya dikenal dengan nama sistem rujukan (referal system). Indonesia juga menganut sistem rujukan ini, seperti yang dapat dilihat dalam Sistem Kesehatan Nasional. Inilah sebabnya pelayanan kesehatan yang ada di Indonesia, dibedakan atas beberapa strata

11

seperti misalnya rumah sakit yang dibedakan atas beberapa kelas, mulai dari kelas D pada tingkat yang paling bawah sampai ke kelas A pada tingkat yang paling atas.1,2 Sistem rujukan yaitu suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam arti dari unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horizontal dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya. (SK Menteri Kesehatan RI No. 32 tahun 1972).2 Macam rujukan yang berlaku di Indonesia telah pula ditentukan. Sistem Kesehatan Nasional membedakannya atas dua macam yakni:1,2,5 1. Rujukan kesehatan Rujukan ini dikaitkan dengan upaya pencegahan penyakit dan peningkatan derajat kesehatan. Dengan demikian rujukan kesehatan pada dasarnya berlaku untuk pelayanan kesehatan masyarakat (public health services). Rujukan kesehatan dibedakan atas 3 macam yakni rujukan teknologi, sarana, dan operasional. 2. Rujukan medik Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan. Dengan demikin rujukan medik pada dasarnya berlaku untuk pelayanan kedokteran.

12

Bagan 2. Rujukan pelayanan kesehatan

Sama halnya dengan rujukan kesehatan, rujukan medik ini dibedakan atas tiga macam yakni rujukan penderita, pengetahuan dan bahan-bahan pemeriksaan. Secara sederhana, kedua macam rujukan ini dapat digambarkan dalam bagan 2. Apabila sistem rujukan ini dapat terlaksana, dapatlah diharapkan terciptanya pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu. Beberapa manfaat juga akan diperoleh yang jika ditinjau dari unsur pembentuk pelayanan kesehatan terlihat sebagai berikut:2,5 1. Dari sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan Jika ditinjau dari sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan kesehatan (policy maker), manfaat yang akan diperoleh antara lain: a. Membantu penghematan dana, karena tidak perlu menyediakan berbagai macam peralatan kedokteran pada setiap sarana kesehatan. b. Memperjelas sistem pelayanan kesehatan, karena terdapat hubungan kerja antara berbagai sarana kesehatan yang tersedia. c. Memudahkan pekerjaan administrasi, terutama pada aspek perencanaan. 2. Dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan Jika ditinjau dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan mamfaat yang akan diperoleh antara lain:
13

a.

Meringankan biaya pengobatan, karena dapat dihindari pemeriksaan yang sama secara berulang-ulang.

b. Mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan, karena telah diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang setiap sarana pelayanan kesehatan. 3. Dari sudut kalangan kesehatan sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan Jika ditinjau dari sudut kalangan kesehatan sebagai penyelenggara kesehatan (health provider) manfaat yang akan diperoleh antara lain: a. Memperjelas jenjang karir tenaga kesehatan dengan berbagai akibat positif lainnya seperti semangat kerja, ketekunan dan dedikasi. b. Membantu peningkatan pengetahuan dan keterampilan yakni melalui kerjasama yang terjalin. c. Memudahkan dan atau meringankan beban tugas, karena setiap sarana kesehatan mempunyai tugas dan kewajiban tertentu.

2.8. Program Menjaga Mutu Untuk dapat menjaga mutu pelayanan kesehatan banyak upaya yang dapat dilakukan. Upaya tersebut jika dilaksanakan secara terarah dan terencana, dalam ilmu administrasi kesehatan disebut dengan nama program menjaga mutu. Batasan program menjaga mutu banyak macamnya. Program menjaga mutu dapat diartikan sebagai suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan berdasarkan standar yan telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaikan masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang telah dicapai dan menyusun saran-saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan.2 2.8.1. Tujuan Program Menjaga Mutu Tujuan program pelayanan mutu mencangkup dua hal yang bersifat pokok yang jika disederhanakan sebagai berikut:2 a. Tujuan antara Tujuan antara yang ingin dicapai oleh program menjaga mutu ialah diketahuinya mutu pelayanan. Jika dikaitkan dengan kegiatan program

14

menjaga mutu, tujuan ini dapat dicapai apabila masalah mutu berhasil ditetapkan. b. Tujuan akhir Tujuan akhir yang ingin di capai ialah meningkatkan mutu pelayanan. Sesuai dengan kegiatan program menjaga mutu, meningkatkan mutu yang di maksudkan ialah apabila program masalah berhasil dilaksanakan.

2.8.2. Sasaran Program Menjaga Mutu Sasaran program menjaga mutu adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Setiap pelayanan kesehatan terdapat empat unsur yang bersifat pokok yakni unsur masukan (input), proses (process), lingkungan (environment), dan keluaran (output).1,2 a. Unsur masukan Unsur masukan ialah semua hal yang diperlukan untuk

terselenggaranya pelayanan kesehatan. Unsur masukan ini banyak macamnya. Yang terpenting adalah tenaga (man), dana (money), sumber daya (resources), sarana (material) dan prasarana. Secara umum

disebutkan apabila tenaga dan sarana (kuantitas dan kualitas) tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan (standard of personnels and facilities), serta jika dana yang tersedia tidak mendukung, maka sulit diharapkan baiknya mutu pelayanan kesehatan. b. Unsur Lingkungan Unsur lingkungan adalah keadaan sekitar yang dapat mempengaruhi pelayanan kesehatan. Untuk suatu institusi kesehatan, keadaan sekitar yang terpenting adalah kebijakan (policy), organisasi (organization), dan manajemen (management). Secara umum disebutkan apabila kebijakan, organisasi, dan manajemen, tersebut tidak sesuai dengan standar dan atau tidak bersifat mendukung, maka sulit diharapkan baiknya mutu pelayanan kesehatan. c. Unsur Proses

15

Unsur proses adalah semua tindakan yang dilakukan pada pelayanan kesehatan dibedakan menjadi dua macam yaitu tindakan medis (medical procedures) dan non medis (non-medical procedures). Secara umum disebutkan apabila kedua tindakan ini tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan (standard of conduct), maka sulit diharapkan baiknya mutu pelayanan. d. Unsur keluaran Unsur keluaran adalah yang menunjuk pada penampilan pelayanan kesehatan yang dihasilkan baik aspek medis (medical performance) maupun non medis (nonmedical performance). Apabila kedua

penampilan ini tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan bukan pelayanan yang bermutu.

2.8.3. Mutu Pelayanan Kesehatan Mutu pelayanan kesehatan yang memiliki beberapa dimensi sebagai berikut:2,7 a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan dari penampilan suatu yang sedang diamati. b. Mutu adalah sifat yang dimiliki oleh suatu program c. Mutu adalah totalitas dari wujud serta ciri dari suatu barang atau jasa yang didalmnya terkandung sekaligus pengertian rasa aman atau pemenuhan kebutuhan para pengguna. d. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan. Dimensi mutu yang dianut oleh pemakai jasa pelayanan sangat berbeda dengan penyelenggaraan pelayanan dan ataupun penyandang dana pelayanan kesehatan. Penelitian yang dilakukan oleh Poberts dan Provost telah berhasil membuktikan adanya perbedaan dimensi tersebut. Untuk mengatasi masalah mutu pelayanan kesehatan, telah disepakati bahwa pembahasan tentang kepuasan pasien yang dikaitkan dengan mutu

16

pelayanan kesehatan, mengenal paling tidak dua pembatasan. Pembatasan yang dimaksud ialah:2,7 1. Pembatasan pada derajat kepuasan pasien Pembatasan pertama yang telah disepakati adalah pada derajat kepuasan pasien. Untuk menghindari adanya unsur subjektifitas individual yang dapat mempersulit pelaksanan program menjaga mutu, ditetapkannya bahwa yang dimaksud dengan kepuasaan di sini, sekalipun orientasinya tetap individual, tetapi ukuran yang dipakai adalah yang bersifat umum yakni yang sesuai dengan tingkat kepusaan rata-rata penduduk. Dengan perkataan lain, mutu suatu pelayanan kesehatan dinilai baik, apabila pelayanan kesehatan tersebut dapat menimbulkan rasa puas pada diri setiap pasien yang sesuai dengan tingkat kepuasaan rata-rata penduduk. 2. Pembatasan pada upaya yang dilakukan Pembatasan kedua yang telah disepakati adalah pada upaya yang dilakukan dalam menimbulkan rasa puas pada diri setiap pasien. Untuk melindungi kepentingan pemakaian jasa pelayanan kesehatan, yang pada umumnya awam terhadap tindakan kedokteran (Patient ignorancy) ditetapkanlah upaya yang dilakukan tersebut harus sesuai dengan kode etik serta standar pelayanan profesi. Suatu pelayanan kesehatan sekalipun dapat memuaskan pasien, tetapi apabila penyelenggaraannya tidak sesuai dengan kode etik serta standar pelayanan profesi bukanlah pelayanan kesehatan yang bermutu. Dengan kata lain, dalam pengertian mutu pelayanan kesehatan tercakup pula penyempurnaan tata cara

penyelenggaraan pelayanan kesehatan tersebut. Mutu suatu pelayanan kesehatan dinilai baik apabila tatacara penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik serta standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.

Bertitik tolak dari adanya 2 batasan ini, disebutkan yang dimaksud dengan mutu pelayanan kesehatan adalah yang menuju pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata

17

penduduk, serta di pihak lain tata cara penyelenggaraanya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.2,7

2.8.4. Standar Mutu Mutu menunjuk pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan. Untuk itu disusun suatu protokol dan indikator (tolok ukur) seperti standar. Saat ini batasan tentang standar banyak macamnya. Berikut ini beberapa batasan tentang standar:2,7 1. Standar adalah keadaan ideal atau tingkat tercapainya tertinggi dan sempurna yang dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal (Clinical Practice Guideline, 1990). 2. Standar adalah kisaran variasi yang masih dapat diterima (Clinical Practice Guideline, 1990) 3. Standar adalah rumsan tentang penampilan atau nilai yang diinginkan yang mampu dicapai, berkait dengan parameter yang telah ditetapkan (Donabedian, 1980). 4. Standar adalah spesifikasi dari fungsi atau tujuan yang harus dipenuhi oleh suatu sarana pelayanan agar pemakaian jasa pelayanan dapat memperoleh keuntungan yang maksimal dari pelayanan yang diselenggarakan (Rowland dan Rowland, 1983). 5. Standar adalah tujuan produksi yang numeric, lazimnya ditetapkan secara sendiri namun bersifat meningkat, yang dipakai sebagai pedoman untuk memisahkan yang tidak dapat diterima atau buruk dengan yang dapat diterima atau baik (Brent James, 1986).

Sesuai dengan peranan yang dimiliki oleh masing-masing unsur pelayanan kesehatan, standar dalam program menjaga mutu secara umum dapat dibedakan atas 2 macam yakni: 1. Standar persyaratan minimal Standar persyaratan minimal adalah yang menunjukkan pada keadaan minimal yang harus dipenuhi untuk dapat menjamin terselenggaranya

18

pelayanan kesehatan bermutu. Standar persyaratan ini dibedakan menjadi 3, yakni:2,7 a. Standar masukan Dalam standar ini ditetapkan persyaratan minimal unsur masukan yang diperlukan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, yakni jenis, jumlah dan kualifikasi tenaga pelaksana, jenis, jumlah dan spesifikasi sarana serta jumlah dana (modal). Jika standar masukan tersebut menunjuk pada tenaga pelaksana disebut dengan nama standar ketenagaan (standard of personel). Sedangkan jika standar masukan tersebut menunjukkan pada sarana yang dikenal dengan nama standar sarana (standard facilities). Untuk dapat menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, standar masukan tersebut harus dapat ditetapkan. b. Standar lingkungan Dalam standar lingkungan ditetapkan persyaratan minimal unsur lingkungan yang diperlukan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan bermutu, yakni garis-garis besar kebijakan, pola organisasi serta sistem manajemen yang harus dipatuhi oleh setiap pelaksanaan pelayanan kesehatan. Standar lingkungan ini popular dengan sebutan standar organisasi dan manajemen (standard of organization and management). Sama halnya dengan masukan, untuk dapat menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu maka standar lingkungan ini dapat pula ditetapkan. c. Standar proses Dalam standar proses ditetapkan persyaratan minimal unsur proses yang harus dilakukan untuk dapat menyelenggarakan pelaksanaan kesehatan yang bermutu, yakni tindakan medis dan tindakan non medis pelayanan kesehatan. Standar proses ini dikenal dengan nama standar tindakan (standard of conduct). Karena baik atau tidaknya mutu pelayanan sangat ditentukan oleh kesesuaian tindakan dengan

19

standar proses, maka haruslah diupayakan tersusunnya standar proses tersebut.

2. Standar penampilan minimal Standar penampilan minimal menunjukkan penampilan pada

pelayanan kesehatan yang masih dapat diterima. Standar ini, karena menunjukkan pada unsur keluaran, disebut dengan nama standar keluaran, atau popular dengan sebutan standar penampilan (standard of performance). Untuk mengetahui apakah mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan masih dalam batas yang wajar atau tidak, perlulah ditetapkan standar pengeluaran.

2.8.5. Bentuk Program Menjaga Mutu Bentuk program menjaga mutu banyak macamnya. Jika ditinjau dari kedudukan organisasi pelaksana menjaga mutu, bentuk program menjaga mutu, secara umum dapat dibedakan atas 2 macam:2 1. Program menjaga mutu internal Pada program menjaga mutu internal (Internal Quality Assurance) kegiatan program menjaga mutu diselenggarakan oleh institusi yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Penyelenggara tersebut dapat berupa perseorangan dan ataupun bersama-sama dalam suatu organisasi. Jika dalam bentuk organisasi, keanggotaannya dapat hanya mereka yang menyelenggarakan pelayanan (seluruhnya atau hanya perwakilan), atau kumpulan dari para ahli yang tidak terlibat langsung dalam pelayanan kesehatan. 2. Program menjaga mutu eksternal Pada program menjaga mutu eksternal (External Quality Assurance) kegiatan program menjaga mutu tidak diselenggarkan oleh institusi yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan, melainkan oleh suatu organisasi khusus yang berada di luar institusi kesehatan. Semacam Professional Standar Review Organization (PSRO) yang dibentuk di Amerika Serikat.

20

Lazimnya organisasi khusus ini bertanggunga jawab tidak hanya untuk 1 institusi kesehatan saja, melainkan untuk semua institusi kesehatan yang ada di wilayah kerjanya.

Tetapi jika ditinjau dari waktu dilaksanakannya kegiatan menjaga mutu, program menjaga mutu dapat dibedakan atas 3 macam yakni:2 1. Program menjaga mutu prospektif Program penjaga mutu prospektif (Prospective quality assurance) adalah program penjaga mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini, perhatian utama lebih ditujukan pada unsur masukan dan lingkungan. Untuk menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, dilakukanlah pemantauan dan penilaian terhadap tenaga pelaksana, dana dan sarana, disamping terhadap kebijakan, organisasi dan manajemen institusi kesehatan. Apabila ternyata ditemukan tenaga pelaksana, dana, sarana, kebijakan, organisasi serta manajemen tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, tentu akan besar pengaruhnya terhadap mutu pelayanan, dalam arti terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu sulit dapat diharapkan. Prinsip-prinsip pokok menjaga mutu prospektif sering dimanfaatkan dana tercantum dalam banyak peraturan perundangundangan. Beberapa diantaranya yang penting adalah: a. Standardisasi Untuk dapat menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, kesehatan. ditetapkanlah Izin standarisasi (Standardization) pelayanan kesehatan institusi hanya

menyelenggarakan

diberikan kepada institusi kesehatan yang memenuhi standar yang telah ditetapkan. Dengan adanya ketentuan tentang standarisasi, yang lazimnya mencakup tenaga dan sarana, dapatlah dihindarinya berfungsinya institusi kesehatan yang tidak memenuhi syarat.

21

b. Perizinan Sekalipun standardisasi telah terpenuhi, bukan lalu berarti mutu pelayanan selalu dapat dipertanggungjawabkan. Untuk mencegah pelayanan yang tidak bermutu, standardisasi perlu diikuti dengan perizinan (licensure) yang lazimnya ditinjau secara berkala. Izin menyelenggarakan pelayanan kesehatan hanya diberikna kepada institusi kesehatan dan atau tenaga palaksana yang tetap memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. c. Sertifikasi Sertifikasi adalah tidak lanjut dari perizinan, yakni memberikan sertifikat (certification) (pengakuan) kepada institusi kesehatan dan atau tenaga pelaksana yang benar-benar telah dan atau tetap memenuhi persyaratan. d. Akreditasi Akreditasi (accreditation) adalah bentuk lain dari sertifikasi yang nilainya dipandang lebih tinggi. Lazimnya akreditasi tersebut dilakukan secara bertingkat, yakni yang sesuai dengan kemampuan institusi kesehatan dan atau tenaga pelaksana yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

2. Program menjaga mutu konkuren Program menjaga mutu konkuren (concurrent quality assurance) adalah program menjaga mutu yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini, perhatian utama lebih ditujukan pada unsur proses, yakni memantau dan menilai tindakan medis dan non medis yang dilakukan. Apabila kedua tindakan, tersebut tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, maka berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan kurang bermutu.

22

3. Program menjaga mutu retrospektif Program menjaga mutu retrospektif (retrospective quality assurance) adalah program menjaga mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini, perhatian utama lebih ditujukan pada unsur keluaran, yakni memantau dan menilai penampilan pelayanan kesehatan. Jika penampilan tersebut berada di bawah standar yang telah ditetapkan, maka berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan kurang bermutu. a. Review rekam medis Pada review rekam medis (record review) penampilan pelayanan dinilai dari rekam medis yang dipergunakan pada pelayanan kesehatan. Semua catatan yang ada dalam rekam medis dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan. Tergantung dari masalah yang ingin dipantau dan dinilai, record review dapat dibedakan atas beberapa macam. Misalnya drug usage review jika yang dinilai adalah masalah penggunaan obat, dan atau surgical case review jika yang dinilai adalah pelayanan pembedahan. b. Review jaringan Pada review jaringan (tissue review) penampilan pelayanan dinilai dari jaringan pembedahan yang dilakukan. Apakah gambaran patologi anatomi dari jaringan yang diangkat telah sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan. c. Survei klien Pada survei klien (client survey) panampilan pelayanan kesehatan dinilai dari pandangan pemakai jasa pelayanan. Survei klien ini dapat dilakukan secara informal, dalam arti melangsungkan tanya jawab setelah usainya setiap pelayanan, atau secara formal, dalam arti melakukan suatu survei yang dirancang khusus.

23

2.8.6. Kegiatan Program Menjaga Mutu Untuk dapat menyelenggarakan Program Menjaga Mutu, ada beberapa kegitan yang harus dilaksanakan. Secara umum kegiatan tersebut dapat dibedakan atas dua macam:2,6 1. Kegiatan persiapan Kegiatan persiapan Program Menjaga Mutu banyak macamnya. Secara umum dapat dibedakan atas enam macam yakni (JC-AHO, 1990 serta Benson dan Townes, 1990) yaitu: menetapkan organisasi yang bertanggung jawab melaksanakan Program Menjaga Mutu, batas-batas tanggung jawab organisasi pelaksana Program Menjaga Mutu,

menjabarkan ruang lingkup kegiatan yang diselenggarakan oleh organisasi pelaksana Program Menjaga Mutu, menetapkan aspek pelayanan kesehatan yang dipandang penting untuk diperhatikan, menetapkan tolak ukur untuk aspek pelayanan kesehatan yang dipandang penting tersebut, dan menetapkan ambang batas tolak ukur yang dimaksud. Dari uraian tentang kegiatan persiapan ini, tampak kegiatan yang pertama mempunyai peranan yang amat penting. Karena sesungguhnya kegiatan persiapan lainnya hanya akan dapat dilakukan jika organisasi pelaksana yang bertanggung jawab menyelenggarakan Program Menjaga Mutu telah terbentuk. Organisasi pelaksana yang dapat dibentuk banyak macamnya. Secara umum bentuk organisasi pelaksana ini dapat dibedakan atas tiga macam: a. Perseorangan Di sini pelaksana Program Menjaga Mutu belum diorganisir secara formal, melainkan diserahkan kepada masing-masing orang yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Bentuk ini lazim ditemukan pada institusi kesehatan yang masih sangat sederhana, dan atau yang dikelola secara sendiri, misalnya praktek dokter perseorangan (solo practitioner).

24

b. Kelompok Di sini pelaksana Program Menjaga Mutu telah diorganisir dalam suatu organisasi khusus yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan Program Menjaga Mutu. Pada institusi kesehatan yang kecil, penyelenggara yang dilibatkan dapat semuanya. Tetapi pada institusi kesehatan yang besar, penyelenggara yang dilibatkan hanya perwakilan saja, yakni mereka yang lebih wewenang dan tanggung jawab. Organisasi khusus yang dibentuk ini dikenal dengan nama Tim Penjaga Mutu (Quality Assurance Commite). c. Para Ahli Di sini pelaksana Program Menjaga Mutu adalah para ahli yang tidak terlibat langsung dalam pelayanan kesehatan.Organisasi yang dibentuk mirip dengan Tim Penjaga Mutu yang dibentuk oleh para pelaksana pelayanan. Bedanya hanya pada keanggotannya saja, karena pada bentuk yang terakhir ini para anggotanya adalah para ahli yang tidak terlibat langsung dalam pelayanan kesehatan.

Dari ketiga bentuk Organisasi Pelaksana, yang dinilai baik adalah bentuk yang kedua, yakni Tim Penjaga Mutu yang melibatkan pelaksana pelayanan. Jika diketahui bahwa untuk setiap kelompok pelayanan kesehatan tersedia satu unit/instalasi pelayanan kesehatan, maka dianjurkan

pembentukan Tim tersebut dapat dilakukan pada setiap unit/instalasi pelayanan kesehatan. Misalnya di unit rawat jalan, di unit pelayanan gawat darurat, di unit pelayanan KB, di unit pelayanan bedah, di instalasi rawat jalan, di instalasi rawat inap dan lain sebagainya yang sejenis. Untuk koordinasi Program Menjaga Mutu secara keseluruhan perlu dibentuk Tim Penjaga Mutu tingkat institusi yang peranannya tidak berdiri sendiri, melainkan hanya mengkoordinir semua Tim Penjaga Mutu yang telah ada, sehingga terbentuk jaringan Tim Penjaga Mutu tingkat institusi. Perlu disampaikan bahwa status Tim dalam struktur organisasi institusi kesehatan tidak bersifat struktural, melainkan bersifat fungsional. Dalam arti yang

25

terpenting adalah pelaksanaan fungsi yang dimilikinya, bukan kedudukannya dalam struktur oraganisasi institusi kesehatan. Dengan perkataan lain, pembentukan Tim Penjaga Mutu, tidak perlu harus mengubah struktur oraganisasi institusi kesehatan yang telah ada.2,6

2. Kegiatan Pelaksanaan a. Menetapkan masalah mutu pelayanan kesehatan Kegiatan pertama yang perlu dilakukan adalah menetapkan masalah mutu pelayanan kesehatan (problem). Adapun yang dimaksud dengan masalah mutu disini adalah kesenjangan antara penampilan pelayanan kesehatan (what is) dengan standar yang telah ditetapkan (what should be). Karena mutu pelayanan kesehatan menunjuk pada unsur keluaran (output), maka yang dimaksud dengan standar disini adalah standar keluaran, yang pengukurannya dapat dilakukan dengan

mempergunakan indikator keluaran. b. Menetapkan penyebab masalah mutu Kegiatan kedua yang dilakukan adalah menetapkan penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan (cause of problem). Untuk dapat menetapkan penyebab masalah ini perhatian hendaknya ditujukan pada unsur masukan (input), proses (process) kesehatan. dan Setiap ataupun lingkungan yang

(environment)

pelayanan

kesenjangan

ditemukan adalah penyebab masalah mutu pelayanan. c. Menetapkan cara penyelesaian masalah Kegiatan ketiga yang dilakukan ialah menetapkan cara penyelesaian masalah mutu pelayanan kesehatan (problem solution). d. Melaksanakan cara penyelesaian masalah Kegiatan keempat yang dilakukan ialah melaksanakan cara

penyelesaian masalah program menjaga mutu yang telah ditetapkan. e. Melakukan penilaian dan menyusun saran Kegiatan kelima yang dilakukan ialah menilai hasil yang dicapai serta menyusun saran-saran untuk tindak lanjut. Jika hasil penilaian

26

pelaksanaan satu siklus ternyata berhasil mencapai tujuan sebagaimana yang telah ditetapkan, dilnjutkan dengan menyusun saran.2,6

2.8.7. Karakteristik Kegiatan Dalam melaksanakan kelima kegiatan tersebut, ada beberapa karakteristik yang harus diperhatikan. Karakteristik yang dimaksud adalah:2,7 1. Berkesinambungan Artinya pelaksanaan program menjaga mutu tidak hanya satu kali, tetapi harus terus menerus. Dalam kaitan perlunya memenuhi sifat

berkesinambungan ini, program menjaga mutu sering pula disebut dengan nama Program Meningkatkan Mutu (Quality Improvement Program). 2. Sistematis Artinya pelaksanaan program menjaga mutu harus mengikuti alur kegiatan serta sasaran yang baku. Alur kegiatan yang dimaksud dimulai dengan menetapkan masalah, menetapkan penyebab masalah, menetapkan cara penyelesaian masalah, melaksanakan cara penyelesaian masalah serta melakukan penilaian hasil dan saran tindak lanjut. Sedangkan sasaran yang dimaksud adalah semua unsur pelayanan yakni masukan (input), lingkungan (environment), proses (process), serta keluaran (output) pelayanan. 3. Objektif Artinya pelaksanaan program menjaga mutu, terutama pada waktu pemantauan dan penilaian, tidak dipengaruhi oleh berbagai pertimbangan lain, kecuali atas dasar data yang ditemukan. Untuk menjamin objektivitas penilaian, dipergunakan berbagai standar dan indikator. 4. Terpadu Artinya pelaksanaan Program Menjaga Mutu harus terpadu dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Program Menjaga Mutu yang pelaksanaannya terpisah dengan pelayanan kesehatan, bukanlah Program Menjaga Mutu yang baik. Penyelenggaraan program

27

menjaga mutu pelayanan kesehatan yang terpadu ini populer dengan istilah Manajemen Mutu Terpadu (Total Quality Management).2,7

2.8.8. Manfaat Program Peningkatan Mutu Apabila Program Menjaga Mutu dapat dilaksanakan, banyak manfaat yang akan diperoleh. Secara umum manfaat yang dimaksud adalah:2,7 1. Dapat lebih meningkatkan efektivitas pelayanan kesehatan Peningkatan efektivitas yang dimaksud di sini erat hubungannya dengan dapat diatasinya masalah kesehatan secara tepat dan benar. Karena memanglah sesuai dengan diselenggarakannya pelayanan kesehatan dengan masalah yang ditemukan. 2. Dapat lebih meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan Peningkatan efisiensi yang dimaksud disini erat hubungannya dengan dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan dan atau yang di bawah standar. Biaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan dan atau karena harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan yang di bawah standar, akan dapat dicegah. 3. Dapat lebih meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan Peningkatan penerimaan ini erat hubungannya dengan telah sesuainya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan tuntutan pemakai jasa pelayanan. Apabila peningkatan penerimaan ini dapat diwujudkan, pada gilirannya pasti akan berperan besar dalam turut meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara keseluruhan. 4. Dapat melindungi pelaksana pelayanan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum Pada saat ini sebagai akibat dari makin baiknya tingkat pendidikan dan keadaan sosial ekonomi penduduk, tampak kesadaran hukum masyarakat makin meningkat pula. Untuk melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan, tidak ada pilihan lain yang dapat dilakukan, kecuali berupa

28

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terjamin mutunya. Dalam kaitan itu peranan Program Menjaga Mutu jelas amat penting, karena apabila Program Menjaga Mutu dapat dilaksanakan, dapat diharapkan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang memuaskan pemakai jasa pelayanan.2

2.9. Pelayanan Kedokteran Pelayanan kedokteran merupakan bagian dari pelayanan kesehatan (health services) yang tujuannya utamanya adalah menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan, serta sasaran utamanya adalah perseorangan ataupun keluarga. Sebenarnya sasaran perseorangan dan ataupun keluarga tersebut adalah sebagai satu kesatuan. Dalam arti, seklaipun yang dihadapi adalah orang per orang dalam satu keluarga, perhatian tidak boleh dilepaskan dari kehidupan keluarga secara keseluruhan. Pelayanan kedokteran yang memusatkan perhatian kepada

perseorangan yang dikaitkan dengan kehidupan keluarga secara keseluruhan ini, dikenal dengan nama pelayanan dokter keluarga (family practice).1,2 Pelayanan kedokteran yang ditemukan di masyarakat banyak macamnya. Semuanya amat ditentukan oleh sampai seberapa jauh peranan yang dimiliki oleh pihak swasta dalam turut menyediakan dan menyelenggarakan pelayanan kedokteran tersebut. Pada negara yang tidak membenarkan keikutsertaan pihak swasta, macam pelayanan kedokteran yang ditemukan, tidak begitu bervariasi. Tetapi apabila peranan pihak swasta tersebut besar, maka macam pelayanan kedokteran yang ditemukan sangat beraneka macam.1,2 Adanya keanekaragaman ini erat kaitannya dengan adanya inisiatif pihak swasta dalam menyediakan dan menyelengarakan pelayanan kedokteran yang dianggap dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat. Mudah dipahami karena kelangsungan hidup sarana pelayanan kedokteran swasta, memang sangat dipengaruhi antara lain oleh sampai seberapa jauh pelayanan kedokteran tersebut dapat diterima serta dimanfaatkan oleh segenap anggota masyarakat. Pelayanan kedokteran terbagi menjadi beberapa macam sebagai berikut:1,2 1. Ditinjau dari jumlah tenaga pengelola dibedakan atas dua macam yakni:

29

a. Diselenggarakan oleh satu orang Bentuk pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh 1 orang (solo practice), amat populer di Indonesia. Inilah sebabnya banyak ditemukan dokter dan ataupun bidan yang membuka praktek perseorangan. b. Diselenggarakan oleh kelompok Bentuk pelayanan kedokteran berkelompok (group practice) merupakan hal yang baru di Indonesia. Pelayanan kedokteran berkelompok ini dapat dibedakan atas dua macam yakni: hanya menyelenggarakan satu macam pelayanan kedokteran saja dan menyelenggarakan lebih dari satu macam pelayanan kedokteran 2. Ditinjau dari cara pelayanan yang diselenggarakan dibedakan menjadi dua macam yakni: a. Perawatan rawat jalan Contoh pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh poliklinik, balai pengobatan, puskesmas dan ataupun praktek dokter perseorangan. b. Pelayanan rawat jalan dan rawat inap Contoh pelayanan rawat jalan dan rawat inap (hospitalization) adalah pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh rumah sakit, rumah sakit bersalin dan ataupun rumah bersalin. 3. Ditinjau dari macam pelayanan yang diselenggarakan dibedakan menjadi dua macam yakni: a. Menyediakan satu macam pelayanan kedokteran saja Misalnya praktek dokter umum dan atau praktek dokter spesialis. b. Menyediaan lebih dari satu macam pelayanan kedokteran Untuk ini, pelayanan kedokteran dibedakan atas dua macam yakni: pelayanan kedokteran tidak lengkap/menyeluruh (partial medical care) (misal: balai kesehatan ibu dan anak) dan pelayanan kedokteran lengkap/menyeluruh (comprehensive medical care) (misal:rumah sakit umum).

30

4. Ditinjau dari penggunaan kemajuan ilmu dan tekhnologi kedokteran dibedakan menjadi 2 macam yakni: a. Pelayanan kedokteran tradisional (traditional medicine) seperti praktek dukun, tabib, atau sinse. b. Pelayanan kedokteran modern (modern medicine) seperti dokter, bidan. 5. Ditinjau dari tingkat pendidikan dan keahlian tenaga pelaksana dibedakan atas empat macam yakni: a. Pelayanan kedokteran yang dilaksanakan oleh tenaga yang tidak mendapat pendidikan kedokteran modern, misal praktek dukun, tabib, atau sinse. b. Pelayanan kedokteran yang dilaksanakan oleh tenaga paramedis, misal praktek bidan. c. Pelayanan kedokteran yang dilaksanakan oleh dokter umum, misal praktek dokter umum. d. Pelayanan kedokteran yang dilaksanakan oleh dokter spesialis. 6. Ditinjau dari peranannya dalam menyembuhkan penderita dibedakan menjadi 2 macam yakni: a. Berhubungan langsung dengan penyembuhan penyakit Sebagai contoh pelayanan kedokteran yang berhubungan langsung dengan penyembuhan penyakit (clinical services). b. Tidak berhubungan langsung dengan penyembuhan penyakit. Sebagai contoh pelayanan kedokteran yang tidak berhubungan langsung dengan penyembuhan penyakit (non clinical services) adalah pelayanan laboratorium, pelayanan radiologis, dan pelayanan apotik.

Berdasarkan UU kesehatan No. 23 tahun 1992 serta yang tercantum dalam Sistem Kesehatan Nasional terutama tentang bentuk-bentuk Pokok SKN Bab IV, pelayanan kedokteran di Indonesia dibedakan menjadi dua, yakni diselenggarakan oleh pemerintah dan swasta. Sarana pelayanan yang diselenggarakan oleh pemerintah di Indonesia adalah Puskesmas, sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama serta rumah sakit dengan berbagai jenjangnya, sebagai sarana

31

pelayanan kesehatan tingkat kedua dan ketiga. Sedangkan pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh swasta di Indonesia banyak macamnya. Antara lain praktek bidan, praktek dokter gigi, dokter umum (perseorangan atau kelompok), poliklinik, balai pengobatan, serta praktek dokter spesialis dan rumah sakit dengan berbagai jenjangnya.1,2

2.10. Pelayanan Rawat Jalan Pelayanan rawat jalan (ambulatory services) adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (hospitalization) (Feste, 1989). Tidak hanya diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang telah lazim dikenal seperti rumah sakit atau klinik, namun dapat juga diselenggarakan di rumah pasien (home care) serta di rumah perawatan (nursing home). Dibandingkan dengan pelayanan rawat inap, pelayanan rawat jalan ini memang tampak berkembang lebih pesat. Faktor-faktor penyebab berkembangnya pelayanan berobat jalan yaitu: sarana dan prasarana relatif lebih sederhana dan murah, kebijakan pemerintah yang untuk mengendalikan biaya kesehatan mendorong dikembangkannya berbagai sarana pelayanan rawat jalan, tingkat kesadaran kesehatan penduduk yang makin meningkat, kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran yang yang telah dapat melakukan berbagai tindakan kedokteran yang dulunya memerlukan pelayanan rawat inap, saat ini cukup dilayani dengan rawat jalan saja, serta utilisasi rumah sakit yang makin terbatas.2 Bentuk pelayanan rawat jalan dibedakan menjadi 2 yaitu: 1. Pelayanan rawat jalan oleh klinik rumah sakit Saat ini berbagai jenis rawat pelayanan rawat jalan banyak

diselenggarakan oleh klinik rumah sakit, yang secara umum dapat dibedakan atas empat macam yaitu: a. Pelayanan gawat darurat (emergencies services) yakni untuk menangani pasien yang butuh pertolongan segera dan mendadak. b. Pelayanan rawat jalan Paripurna (comprehensive hospital outpatient services) yakni yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kebutuhan pasien

32

c. Pelayanan rujukan (referal services) yakni hanya melayani pasienpasien rujukan oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis atau terapi, sedangkan perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang merujuk. d. Pelayanan bedah jalan (ambulatory surgery services) yakni

memberikan pelayanan bedah yang dipulangkan pada hari yang sama. 2. Pelayanan rawat jalan oleh klinik mandiri Bentuk kedua dari pelayanan rawat jalan adalah yang diselenggarakan oleh klinik yang mandiri yakni yang tidak ada hubungan organisatoris dengan Rumah Sakit, bentuk klinik mandiri ini banyak macamnya yang secara umum dapat dibedakan atas dua macam: a. Klinik mandiri sederhana Bentuk klinik mandiri sederhana (simple free standing ambulatory centers) yang poluler adalah praktek dokter umum dan atau praktek dokter spesialis secara perseoranagn. Untuk Indonesia ditambah lagi dengan praktek Bidan. b. Klinik mandiri institusi Bentuk klinik mandiri institusi (institutional free standing ambulatory centers) banyak macamnya. Mulai dari praktek bekelompok (group practitioner), poliklinik (clinic), BKIA (MCH center), PUSKESMAS (community health center), Dan di Amerika Serikat ditambah lagi dengan HMOs dan PPOs.

Sama halnya dengan berbagai pelayanan kesehatan lainnya, maka salah satu syarat pelayanan rawat jalan yang baik adalah pelayanan yang bermutu. Karena itu untuk dapat menjamin mutu pelayanan rawat jalan tersebut, maka program menjaga mutu pelayanan rawat jalan perlu pula dilakukan. Untuk ini diperhatikan bahwa sekalipun prinsip pokok program menjaga mutu pada pelayanan rawat jalan tidak banyak berbeda dengan berbagai pelayanan kesehatan lainnya, namun karena pada pelayanan rawat jalan ditemukan beberapa ciri khusus, menyebabkan penyelenggaraan program menjaga mutu pada pelayanan

33

rawat jalan tidaklah semudah yang diperkirakan, ciri-ciri khusus yang dimaksud adalah: 1. Sarana, prasarana serta jenis pelayanan rawat jalan sangat beraneka ragam, sehingga sulit merumuskan tolak ukur yang bersifat baku. 2. Tenaga pelaksana bekerja pada srana pelayanan rawat jalan umumnya terbatas, sehigga di satu pihak tidak dapat dibentuk suatu perangkat khusus yang diserahkan tanggung jawab penyelengaraa program menjaga mutu, dan pihak lain, apabila beban kerja terlalu besar, tidak memiliki cukup waktu untuk menyelengarakan program menjaga mutu. 3. Hasil pelayanan rawat jalan sering tidak diketahui. Ini disebabkan karena banyak dari pasien tidak datang lagi ke klinik. 4. Beberapa jenis penyakit yang datang ke sarana pelayanan rawat jalan adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri, sehingga penilaian yang objektif sulit dilakukan. 5. Beberapa jenis penyakit yang datang ke sarana pelayanan rawat jalan adalah mungkin penyakit yang telah berat dan bersifat kronis, sehingga menyulitkan pekerjaan penilaian. 6. Beberapa jenis penyakit yang datang berobat datang ke sarana pelayanan rawat jalan mungkin jenis penyakit yang penanggulangannya sebenarnya berada di luar kemampuan yang dimiliki. Keadaan yang seperti ini juga akan menyulitkan pekerjaan penilaian. 7. Rekam medis yang dipergunakan pada pelayanan rawat jalan tidak selengkap rawat inap, sehingga data yang diperlukan untuk penilaian tidak lengkap. 8. Perilaku pasien yang datang kesarana pelayanan rawat jalansukar dikontrol, dan karenanya sembuh atau tidaknya suatu penyakit yang dalami tidak sepenuhnya tergantung dari mutu pelayanan yang diselenggarakan.2

2.11. Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan gawat darurat (emergency care) adalah bagian dari pelayanan kedokteran yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera (imediately) untuk menyelamatkan kehidupannya (life saving). Unit kesehatan yang menyelenggarakan

34

pelayanan gawat darurat disebut dengan nama Unit Gawat Darurat (emergency unit). Tergantung dari kemampuan yang dimiliki, keberadaan unit gawat darurat (UGD) tersebut dapat beraneka macam, namun yang lazim ditemukan adalah yang tergabung dalam rumah sakit (hospital based emergency unit).2 Hanya saja betapapun telah majunya sistem rumah sakit yang dianut oleh suatu negara, bukan berarti tiap rumah sakit memiliki kemampuan mengelola UGD sendiri, untuk mengelola kegiatan UGD memang tidak mudah penyebab utamanya adalah karena UGD adalah salah satu dari unit kesehatan yang padat modal, padat karya dan padat teknologi. Sekalipun diakui tidak semua rumah sakit memiliki kemampuan menyelenggarakan UGD, bukan lalu berarti ketidak adaan UGD di suatu hidup dan kehidupan, keberadaan suatu UGD di setiap komunitas dapat dibenarkan. Saat ini keberadaan suatu UGD di tiap komunitas telah merupakan salah satu kebutuhan pokok. Dalam keadaan dimana tidak satupun rumah sakit mampu menyelenggarakan pelayanan UGD, biasanya terdapat semacam peraturan yang mewajibkan adanya kerjasama antar rumah sakit. Dalam keadaan yang seperti ini, salah satu rumah sakit menyediakan diri untuk mengelola UGD, untuk kemudian dapat dimanfaatkan secara bersama.2 Kegiatan yang menjadi tanggung jawab UGD banyak macamnya, secara umum dapat dibedakan atas tiga macam sebagai berikut:2 1. Menyelenggarakan pelayanan gawat darurat. Sayangnya jenis pelayanan kedokteran yang bersifat khas ini sering disalahgunakan. Pelayanan gawat darurat sebenarnya bertujuan untuk menyelamatkan kehidupan penderita (life savng), sering dimanfatkan hanya untuk memperoleh pelayanan pertolongan pertama (first aid) dan bahkan pelayanan rawat jalan (ambulatory care). Pengertian gawat darurat yang dianut oleh anggota masyarakat memang berbeda dengan petugas kesehatan. Oleh anggota masyarakat, setiap gangguan kesehatan yang dialaminya, dapat saja diartikan sebagai keadaan darurat (emergency) dan karena itu mendatangi UGD untuk meminta pertolongan. Tidak mengherankan jika jumlah penderita rawat jalan yang mengunjungi UGD dari tahun ke tahun tampak semakin meningkat.

35

2. Menyelenggarakan

pelayanan

penyaringan

untuk

kasus-kasus

yang

membutuhkan pelayanan rawat inap intensif. Pada dasarnya kegiatan ini merupakan lanjutan dari pelayanan gawat darurat, yakni dengan merujuk kasus-kasus gawat darurat yang dinilai berat untuk memperoleh pelayanan rawa inap yang intensif. Seperti misalnya Unit Perawatan Intensif (intensive care unit), untuk kasus-kasus penyakit umum, serta Unit Perawatan Jantung Intensif (intensive cardiac care unit) untuk kasus-kasus penyakit jantung, dan unit perawatan intensif lainnya. 3. Menyelenggarakan pelayanan informasi medis darurat dalam bentuk menampung serta menjawab semua pertanyaan anggota masyarakat yang ada hubungannya dengan keadaan medis darurat (emergency medical questions). Sayangnya, kegiatan ketiga ini belum banyak diselenggarakan.

Masalah yang sering ditemui dalam mengelola UGD yaitu masalah pembiayaan meliputi biaya besar, pendapatan tidak pernah bisa menjamin, masalah beban kerja meliputi perbedaan pengertian keadaan gawat darurat pasien dan petugas kesehatan, sehingga kunjungan ke UGD lebih banyak daripada rawat jalan. Selain itu, karena sarana lain tidak dapat digunakan saat libur, makin banyak dokter merujuk ke rumah sakit daripada melakukan tindakan medis di tempat praktek pribadi, dan makin banyak penderita berhemat, serta kebijakan asuransi kesehatan yang hanya menanggung biaya pelayanan rawat jalan apabila diselenggarakan oleh UGD. Masalah di atas dapat diatasi dengan beberapa upaya penyelesaian masalah, seperti meningkatkan kegiatan pendidikan kesehatan masyarakat sehingga

pemahaman masyarakat terhadap pelayanan gawat darurat dapat ditingkatkan, menambah jumlah sarana kesehatan yang bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan rawat jalan termasuk pelayanan pertolongan pertama, serta menggalakkan program asuransi kesehatan, terutama sistem pembayaran pra-upaya (prepayment system).2

36

2.12. Rumah Sakit Menurut American Hospital Association tahun 1970, rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita pasien.1,2,8 Rumah sakit saat ini tidak sama dengan masa lalu. Sesuai dengan perkembangan jaman, maka saat ini rumah sakit mengalami berbagai perkembangan pula. Perkembangan ini dibedakan atas empat macam yakni: a. Perkembangan pada fungsi yang dimiliki. Jika dahulu fungsi rumah sakit hanya untuk menyembuhkan orang sakit (nosocomium/hospital), maka saat ini telah berkembang menjadi suatu pusat kesehatan (health center) serta telah mencakup pendidikan dan penelitian. b. Perkembangan pada ruang lingkup kegiatan yang dilakukan. Dengan munculnya diversifikasi dalam kehidupan masyarakat, maka ruang lingkup kegiatan rumah sakit yang semula mencakup berbagai aspek sosial (tempat beristirahat para musafir (xenodochium), tempat mengasuh anak yatim (phanotrophium) serta tempat tinggal orang jompo (gerontoconium)), pada saat ini telah membatasi diri hanya pada aspek kesehatan saja. c. Perkembangan pada masing-masing fungsi yang dimiliki oleh Rumah Sakit. Dengan kemajuanilmu dan teknologi kedokteran, maka fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang diselenggarakan oleh rumah sakit tidak lagi pada hal-hal yang sederhana saja, tetapi telah mencakup pula hal-hal yang spesialistik dan bahkan subspesialistik. d. Perkembangan pada pemilikan Rumah Sakit. Dahulu rumah sakit hanya didirikan oleh badan-badan keagamaan, badan-badan sosial (charitable hospital), dan ataupun oleh pemerintah (public hospital), namun saat ini telah didirikan pula oleh berbagai badan swasta (private hospital). Masyarakat di rumah sakit juga mengalami perkembangan. Pada tahap awal, rumah sakit sering dikelola oleh satu atau dua tenaga dokter saja. Masyarakat rumah sakit pada saat itu hanya terdiri dari dokter dan pemakai jasa pelayanan rumah sakit

37

saja. Pada tahap selanjutnya, ketika fungsi rumah sakit mulai berkembang, ditambah berkembangnya berbagai ilmu dan teknologi kedokteran, maka yang dimaksud dengan masyarakat rumah sakit tidak hanya terbatas pada dokter dan pemakai jasa pelayanan, tetapi juga berbagai tenaga kesehatan lain, seperti tenaga perawat. Ketika pengelolaan rumah sakit telah begitu majemuk, maka muncullah kebutuhan akan jenis tenaga lain, seperti tenaga administrasi, teknisi medis dan teknisi non-medis. Dalam proses perkembangan selanjutnya, terdapat pula anggota masyarakat yang menaruh perhatian kepada rumah sakit sebagai Dewan Perwakilan (board of trustees) yang merupakan penentu kebijakan rumah sakit dan mewakili kepentingan masyarakat. Di samping itu, pada beberapa rumah sakit ditemukan pula tenaga relawan. Dengan makin majemuknya fungsi dan kegiatan rumah sakit, maka

termasuk pula para mahasiswa kedokteran dan para siswa keperawatan sebagai masyarakat rumah sakit.2

2.12.1. Organisasi Rumah Sakit Meskipun masyarakat rumah sakit pada saat ini telah mencakup bidang yang amat luas, namun untuk kepentingan penyelenggaraan pelayanan kesehatan, yang terpenting adalah masyarakat pengelola rumah sakit. Untuk ini dilakukanlah pengorganisasian rumah sakit tersebut, yang jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas tiga kelompok organisasi yakni:2,8 1. Para penentu kebijakan Pada penentu kebijakan rumah sakit ini dikenal dengan nama Dewan Perwakilan (Board of Trustees). Pada waktu awal dikenalkannya rumah sakit, ke dalam Dewan Perwakilan termasuk wakil-wakil masyarakat. Tetapi pada saat ini, terutama untuk rumah sakit yang dikelola oleh badan swasta, anggota Dewan Perwakilan umumnya adalah para pemilik rumah sakit. Sesuai dengan namanya, maka tugas utama Dewan Perwakilan ialah menentukan kebijakan rumah sakit. 2. Para pelaksana pelayanan non-medis

38

Pada pelaksana pelayanan non-medis diwakili oleh kalangan administrasi (administrator). Pelaksana pelayanan medis adalah mereka yang ditunjuk oleh Dewan Perwakilan untuk mengelola kegiatan rumah sakit. Tugas utamanya ialah mengelola kegiatan aspek non-medis rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Dewan Perwakilan. 3. Para pelaksana pelayanan medis Para pelaksana pelayanan medis diwakili oleh kalangan kesehatan (medical staff). Pelaksana pelayanan medis adalah mereka yang bekerja di rumah sakit untuk menyelenggarakan pelayanan medis rumah sakit. Sesuai dengan pengertian yang seperti ini maka tugas utama kalangan kesehatan ialah menyelenggarakan pelayanan medis rumah sakit.

Staf yang bekerja di rumah sakit secara umum dapat dibedakan atas dua macam. Pertama, staf medis (medical staff) yang dibedakan atas dua macam yakni dokter serta paramedis. Kedua, bukan staf medis (non medical staff) yang dibedakan atas beberapa macam, termasuk di dalamnya antara lain administrator, para teknisi serta berbagai staf penunjang lainnya.2 Dari berbagai katagori staf yang bekerja di rumah sakit, yang terpenting diantaranya adalah para dokter. Mudah dipahami karena pelayanan kesehatan yang menjadi tugas utama rumah sakit pada dasarnya hanya dapat diselenggarakan oleh para dokter saja. Adapun status karyawan para dokter yang bekerja di rumah sakit banyak macamnya. Secara umum dapat dibedakan atas enam macam yakni:8 1. Staf tetap Staf tetap (attending staff) adalah para dokter yang bekerja di rumah sakit secara purna waktu. Staf ini memiliki hak dan kewajiban yang penuh, termasuk hak memilih dan dipilih pada pembentukan Dewan Medis (Medical Board) yang di banyak rumah sakit di negara maju selalu dibentuk. Tugas utama Dewan Medis adalah menentukan kebijakan medis yang berlaku di rumah sakit.

39

2. Staf asosiate Staf asosiate (associate staff) adalah para dokter yang bekerja di rumah sakit secara purna waktu, tetapi statusnya belum sebagai staf tetap. Staf associate adalah dokter yang telah melampaui masa percobaan, tetapi masih menanti waktu untuk diangkat sebagai staf tetap. Umumnya staf assosiate ini belum mempunyai hak dan kewajiban yang penuh. 3. Staf percobaan Staf percobaan (provisional staff) adalah para dokter yang bekerja di rumah sakit secara purna waktu, tetapi statusnya masih dalam masa percobaan. Umumnya staf yang termasuk dalam katagori ini adalah dokter yang baru diterima bekerja di rumah sakit, dan karena itu umumnya belum memiliki hak dan kewajiban apapun. 4. Staf tamu Staf tamu (courtesy staff) adalah para dokter yang kerja di rumah sakit secara paruh waktu dalam arti menyelenggarakan pelayanan tidak secara penuh. Umumnya staf tamu ini memiliki hak dan kewajiban yang terbatas. 5. Staf konsultan Staf konsultan (consultating staff) adalah para dokter yang tidak bekerja di rumah sakit, tetapi sering dihubungi untuk kepentingan konsultasi untuk jenis pelayanan kesehatan tertentu. 6. Staf tidak tetap Staf tidak tetap (temporary staff) adalah dokter yang bekerja sebagai pegawai tidak tetap di rumah sakit. Misalnya hanya untuk jangka waktu tertentu saja, sesuai dengan keperluan rumah sakit.

2.12.2. Jenis Rumah Sakit Sesuai dengan perkembangan yang dialami, pada saat ini rumah sakit dapat dibedakan atas beberapa jenis yakni:2 1. Menurut pemilik

40

Jika ditinjau dari pemiliknya, rumah sakit dapat dibedakan atas dua macam yakni Rumah Sakit Pemerintah (government hospital) dan Rumah Sakit Swasta (private hospital). 2. Menurut filosofi yang dianut Jika ditinjau dari filosifi yang dianut, rumah sakit dapat dibedakan atas dua macam yakni Rumah Sakit yang tidak mencari keuntungan (non-profit hospital) dan Rumah Sakit yang mencari keuntungan (profit hospital). 3. Menurut jenis pelayanan yang diselenggarakan Jika ditinjau dari jenis pelayanan yang diselenggarakan, rumah sakit dapat dibedakan atas dua macam yakni Rumah Sakit Umum (general hospital) jika semua jenis pelayanan kesehatan diselenggarakan, serta Rumah Sakit Khusus (specialty hospital) jika hanya satu jenis pelayanan kesehatan saja yang diselenggarakan. 4. Menurut lokasi rumah sakit Jika ditinjau dari lokasinya, rumah sakit dapat dibedakan atas beberapa macam yang kesemuanya tergantung dari pembagian sistem pemerintah yang dianut. Misalnya Rumah Sakit Pusat jika lokasinya di ibukota negara, Rumah Sakit Provinsi jika lokasinya di ibukota provinsi dan Rumah Sakit Kabupaten jika lokasinya di ibukota kabupaten.

2.12.3. Rumah Sakit di Indonesia Sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, rumah sakit di Indonesia dapat dibedakan atas beberapa macam. Jika ditinjau dari pemiliknya, maka rumah sakit di Indonesia dapat dibedakan atas dua macam yakni:1,2,8 1. Rumah Sakit Pemerintah Rumah sakit pemerintah yang dimaksudkan di sini dapat dibedakan atas dua macam yakni: a. Pemerintah Pusat Pada dasarnya ada dua macam pemerintah pusat yang dimaksudkan di sini yakni :

41

Departemen Kesehatan Beberapa Rumah Sakit langsung dikelola oleh Departemen

Kesehatan, misalnya Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta dan Rumah Sakit Dr. Soetomo di Surabaya. Departemen Lain Beberapa Departemen lainnya seperti Departemen Pertahanan dan Keamanan, Departemen Pertahanan serta Departemen Perhubungan juga mengelola Rumah Sakit sendiri. Peranan Departemen Kesehatan di sini adalah merumuskan kebijakan pokok bidang kesehatan saja, yang harus dipakai sebagai landasan dalam melaksanakan setiap upaya kesehatan. Beberapa pengecualian memang dibenarkan asal saja tidak bertentangan dengan kebijakan pokok bidang kesehatan yang telah dirumuskan. b. Pemerintah Daerah Sesuai dengan Undang-undang Pokok Pemerintah Daerah No. 5 Tahun 1974, maka rumah sakit-rumah sakit yang berada di daerah dikelola oleh Pemerintah Daerah. Pengelola yang dimaksud tidak hanya dalam bidang pembiayaan saja, tetapi juga dalam bidang kebijakan, seperti misalnya yang menyangkut pembangunan sarana, pengadaan peralatan dan ataupun penetapan tarif pelayanan. Peranan Departemen Kesehatan di sini adalah merumuskan kebijakan pokok upaya kesehatan saja, disamping dalam batas-batas tertentu juga turut membantu dalam bidang pembiayaan, tenaga dan ataupun obatobatan, yakni dalam rangka menjalankan asas perbantuan (medebewind) dari sistem pemerintah di Indonesia. Sebagai akibat dari telah berlakunya ketentuan tentang swadana, maka beberapa Rumah Sakit Pemerintah yang dinilai telah mampu, telah dibenarkan untuk mengelola pendapatan (income) yang diperoleh secara mandiri. Diperkirakan pada masa mendatan, prinsip pengelola secara swadana ini, akan terus lebih dikembangkan. Penyebab utamanya adalah kerena di satu pihak kemampuan keuangan pemerintah memang telah sangat terbatas, dan di pihak lain keadaan sosial ekonomi penduduk juga

42

makin bertambah baik, sehingga dinilai telah mampu membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan secara sendiri. 2. Rumah Sakit Swasta Kecuali itu sesuai dengan Undang-undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992, beberapa rumah sakit yang ada di Indonesia juga dikelola oleh pihak swasta. Undang-undang Pokok Kesehatan dan juga Sistem Kesehatan Nasional memang mengakui adanya peranan pihak swasta. Jika ditinjau dari perkembangan yang dialami kini, rumah sakit swasta di Indonesia tampak telah berkembang dengan pesat. Sebagai akibat dari telah dibenarkannya pemilik modal bergerak dalam perumahsakitan, menyebabkan mulai banyak ditemukan rumah sakit swasta yang telah dikelola secara komersial serta yang berorientasi mencari keuntungan (profit hospital). Walaupun untuk yang terakhir ini kehendak untuk mempertahankan fungsi sosial rumah sakit tetap ditemukan, yakni dengan mewajibkan rumah sakit swasta tersebut menyediakan sekurangkurangnya 20% dari tempat tidurnya untuk masyarakat golongan tidak mampu. Jika ditinjau dari kemampuan yang dimiliki, Rumah Sakit di Indonesia dibedakan atas lima macam yakni:1,2 1. Rumah Sakit kelas A Rumah Sakit kelas A adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas. Oleh pemerintah, Rumah Sakit kelas A ini telah ditetapkan sebagai tempat pelayanan rujukan tertinggi (top referral hospital) atau disebut pula sebagai Rumah Sakit Pusat. 2. Rumah Sakit kelas B Rumah Sakit kelas B adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis luas dan subspesialis terbatas.

Direncanakan rumah sakit kelas B didirikan di setiap Provinsi (provincial hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari rumah sakit

43

Kabupaten. Rumah Sakit pendidikan yang tidak termasuk kelas A juga diklasifikasiakan sebagai Rumah Sakit kelas B. 3. Rumah Sakit kelas C Rumah Sakit kelas C adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis terbatas. Pada saat ini ada empat macam pelayanan spesialis ini yang disediakan yakni pelayanan penyakit dalam, pelayanan bedah, pelayanan kesehatan anak serta pelayanan kebidanan dan kandungan. Direncanakan Rumah Sakit kelas C ini akan didirikan di setiap ibukota Kabupaten (Regency hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari Puskesmas. 4. Rumah Sakit kelas D Rumah Sakit kelas D adalah rumah sakit yang bersifat transisi karena pada satu saat akan ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. pada saat ini kemampuan rumah sakit kelas D hanyalah memberikan pelayanan kedokteran umum dan kedokteran gigi. Sama halnya dengan Rumah Sakit kelas C, Rumah Sakit kelas D ini juga menampung pelayanan rujukan yang berasal dari Puskesmas. 5. Rumah Sakit kelas E Rumah Sakit kelas E adalah rumah sakit khusus (special hospital) yang menyelenggarakan hanya satu macam pelayanan kedokteran saja. Pada saat ini banyak Rumah Sakit kelas E yang ditemukan. Misalnya rumah jiwa, rumah sakit kusta, rumah sakit paru, rumah sakit kanker, rumah sakit jantung, rumah sakit ibu dan anak dan lain sebagainya yang seperti ini.

44

Bagan 3. Jenjang dan Sistem Rujukan Pelayanan Rumah Sakit1,2

2.13. Pelayanan Dokter Keluarga Menurut The American Academy of Family Physician tahun 1969, pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan yang menyeluruh yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu unit, pada mana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien, juga tidak oleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu saja. Selain itu, pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan spesialis yang luas yang bertitik tolak dari suatu pokok ilmu yang dikembangkan dari berbagai disiplin ilmu lainnya terutama ilmu penyakit dalam, ilmu kesehatan anak, ilmu kebidanan dan kandungnan, ilmu bedah serta ilmu kedokteran jiwa yang secara keseluruhan membentuk satu kesatuan yang

45

terpadu, diperkaya dengan ilmu perilaku, biologi, dan ilmu-ilmu klnik, dan karenanya mampu mempersiapkan setiap dokter mempunyai peranan yang unik dalam menyelenggarakan penatalaksanaan pasien, penyelesaian masalah, pelayanan konseling serta dapat bertindak sebagai dokter pribadi yang mengkoordinasikan seluruh pelayanan kesehatan.2,4 Pelaksana pelayanan dokter keluarga adalah dokter keluarga (family doctor, family physician). Menurut IDI tahun 1982, dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif, tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya.2 Cabang ilmu kedokteran yang diterapkan oleh dokter keluarga pada waktu penyelenggaraan pelayanan dokter keluarga disebut dengan nama kedokteran

keluarga (family medicine). Kedokteran keluarga menunjuk pada body of knowledge dari pelayanan dokter keluarga yang merupakan disiplin baru dari ilmu kedokteran yang dirancang untuk memenuhi kebutuhan kesehatan khalayak secara lebih responsif dan bertanggung jawab.2,9 Istilah kedokteran keluarga berbeda dengan kesehatan keluarga (family health). Kedokteran keluarga lebih mengacu pada aplikasi ilmu kedokteran (medical sciences), sedangkan pelayanan kesehatan keluarga lebih mengacu pada aplikasi ilmu kesehatan masyarakat (public health services), dan membahas masalah kesehatan masyarakat seperti kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, pencegahan penyakit dan kecelakaan, tumbuh kembang, dan atau masalah gizi, bayi dan anak.2,9 Munculnya pelayanan dokter keluarga dilatabelakangi oleh beberapa masalah dalam praktek kedokteran umum. Secara bertahap minat dokter menyelenggarakan pelayanan dokter umum makin berkurang, seirirng makin berkembangnya spesialisasi dan subspesialisasi. Komisi Millis menyimpulkan beberapa penyebab terjadinya hal ini yaitu karena makin menurunnya harga diri seorang dokter umum dibandingkan dokter spesialis, makin sedikit kesempatan memperdalam pengetahuan dan keterampilan sebagai dokter umum, dan makin buruknya kondisi kerja dokter

46

umum. Sedangkan menurut Robert Haggerty, hal ini terjadi karena komisi penerimaan mahasiswa baru terdiri dari para dokter spesialis, yang lebih mengutamakan mahasiswa yang lebih berorientasi pada keilmuan, tidak adanya bagian dokter keluarga di fakultas kedokteran, terbatasnya fasilitas yang berafiliasi dengan fakultas kedokteran yang dapat dipakai untuk menyelenggarakan pendidikan dokter keluarga, makin meningkatnya proporsi mahasiswa yang langsung mengikuti pendidikan dokter spesialis, perhatian terhadap dokter spesialis lebih baik daripada dokter umum, dan status dokter umum di rumah sakit lebih rendah serta jam kerja lebih lama daripada dokter spesialis.9 Ditinjau menurut subsistem pelayanan kesehatan, masalah pelayanan kesehatan yang melatarbelakangi munculnya dokter keluarga adalah pelayanan kesehatan yang terkotak-kotak, tergantung pada peralatan kedokteran canggih, dan cenderung mengorganisir pelayanan kesehatan yang lebih majemuk. Sedangkan menurut subsistem pembiayaan kesehatan, masalah yang dihadapi berupa biaya kesehatan yang meningkat. Somers dan Somer (1970) mengajukan beberapa jalan keluar terhadap masalah yang dihadapi ini, yaitu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dokter umum sehingga dapat mengejar berbagai ketinggalan yang dimilikinya, menggantikan dokter umum dengan dokter keluarga yang dididik secara khusus, melatih semua dokter dalam filosofi dan teknik pelayanan kesehatan yang menyeluruh, serta menciptakan keadaan lingkungan yang dapat memacu terselenggaranya pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu.2 Terdapat 4 pendapat mengenai pelayanan dokter keluarga sebagai berikut:2,4,9 1. Pelayanan dokter keluarga adalah sama dengan pelayanan dokter umum. Pendapat ini terutama dianut di Inggris. 2. Pelayanan dokter keluarga merupakan salah satu dari pelayanan dokter spesialis. Pendapat ini banyak dianut oleh negara-negara yang telah maju, seperti misalnya di Amerika Utara dan atau di Eropa. 3. Pelayanan dokter keluarga hanya menunjuk kepada tata cara pelayanan yang diselenggarakan. Pendapat ini banyak dianut oleh negara-negara yang sedang berkembang, termasuk Indonesia. Dokter bertanggung jawab dalam mengkoordinasikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan

47

berkesinambungan yang dibutuhkan oleh pasien. Karena itu, siapa saja termasuk dokter spesialis, sepanjang menerapkan tata cara pelayanan yang seperti ini, adalah dokter keluarga. 4. Pelayanan dokter keluarga tidak sama dengan pelayanan dokter umum, tetapi antara keduanya terdapat banyak kesamaan. Pendapat ini pada dasarnya merupakan pendapat awal yang muncul pada waktu konsep pelayanan dokter keluarga pertama kali diperkenalkan. Sesuai dengan masih terdapatnya perbedaan pendapat tentang pelayanan dokter keluarga, maka untuk pengertian dokter keluarga juga ditemukan beberapa perbedaan pendapat. Menurut Geyman, terdapat 4 macam perbedaan pengertian dokter keluarga antara lain:2 Dokter keluarga sama dengan dokter umum Dokter keluarga adalah dokter spesialis Dokter keluarga adalah semua dokter yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga Dokter keluarga tidak sama dengan dokter umum, tetapi antara keduanya terdapat banyak kesamaan Terlepas dari masih ditemukan perbedaan pendapat yang seperti ini, jika ditinjau dari kepentingan masyarakat, yang lebih diutamakan bukanlah pada status atau jenis pelayanan diselenggarakan, melainkan pada tata cara penyelenggaraannya. Sesungguhnya untuk kepentingan masyarakat tersebut, sangat diharapkan pelayanan kedokteran keluarga.4 Seorang dokter keluarga diharuskan memiliki pengetahuan dan keterampilan tertentu, sesuai dengan ciri-ciri pelayanan dokter keluarga. Pengetahuan dan keterampilan yang dimaksud banyak macamnya. Menurut PANTAP IDI (1982), pengetahuan dan keterampilan dokter keluarga mencakup lima disiplin ilmu kedokteran, yaitu Jiwa, Anak, Penyakit Dalam, Obgyn, dan Bedah. Di Amerika Serikat, pendidikan dokter keluarga ditempuh selama 3 tahun dan pelajaran dapat diselenggarakan secara menyeluruh, terpadu serta

berkesinambungan yakni yang sesuai dengan ciri-ciri pokok pelayanan dokter

48

disampaikan dibedakan atas tiga program, yakni program A, B, dan C seperti yang dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2. Paket mata pelajaran kedokteran keluarga2 PROGRAM A Penyakit Dalam (33%) Kesehatan Anak (16%) Bedah (16%) Obgyn (16%) Kedokteran (11%) PROGRAM B Penyakit Dalam (50%) Kesehatan Anak (16%) Kedokteran Jiwa (16%) Kedokteran Komunitas dan (18%) PROGRAM C Penyakit Dalam (33%) Kesehatan Anak (16%) Kedokteran Jiwa (16%) Komunitas, dan pilihan

Komunitas Kedokteran pilihan Administrasi (35%)

Terdapat dua pendapat proses pendidikan dokter keluarga. Pertama, pendidikan dokter keluarga tidak perlu diselenggarakan secara formal, tetapi cukup dengan menyelenggarakan pendidikan kedokteran berkesinambungan oleh masingmasing disiplin ilmu yang sesuai. Pendapat ini dianut di Indonesia. Itulah sebabnya, sebagaimana yang dikemukakan oleh PANTAP IDI (1982), pendidikan dokter keluarga di Indonesia cukup dilaksanakan dalam bentuk pendidikan informal (refreshing courses) selama 3 sampai 6 bulan. Kedua, pendidikan dokter keluarga harus diselenggarakan secara formal dengan kurikulum dan lama pendidikan tertentu oleh suatu bagian khusus yakni Bagian Kedokteran Keluarga. Pendapat yang seperti ini ditemukan misalnya di Inggris, Kanada, dan Amerika Serikat. Pelaksanaan program residensi dokter keluarga di Amerika Serikat secara umum dapat diuraikan sebagai berikut:2,4 a. First contact management Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga ditugaskan sebagai dokter yang paling awal memeriksa penderita yang datang ke rumah sakit. b. Continuing comprehensive care

49

Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga ditugaskan untuk melakukan pelayanan terhadap semua penderita dari semua golongan umur. c. Community medicine Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga diperkenalkan pada prinsip kedokteran komunitas. d. Behavioral sciences Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga diperkenalkan pada prinsip-prinsip serta masalah-masalah prilaku manusia, sebagai insan manusia, hubungan dengan keluarga serta masyarakat secara keseluruhan. e. Consultation and referral Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga diperkenalkan dengan teknik serta sistem konsultasi dan rujukan sesuai dengan kebutuhan penderita. f. Self assessment and self study Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga ditanamkan kebiasaan pribadi untuk bersedia dan mampu melakukan penilaian diri secara mandiri untuk kemudian secara mandiri pula menambah kekurangan pengetahuan dan keterampilan yang dimilikinya. g. Specific medical knowledge and skills Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga dilatih untuk memperdalam pengetahuan dan keterampilan khusus yang diperlukan pada pelayanan dokter keluarga. h. Elective posting Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga diberikan kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya untuk beberapa disiplin ilmu kedokteran tertentu, sesuai dengan kebutuhan dan minat dokter masing-masing Pengaruh keluarga terhadap kesehatan dapat dilihat melalui penyakit keturunan, perkembangan bayi dan anak, penyebaran penyakit, pola penyakit dan

50

kematian, dan proses penyembuhan penyakit. Pengaruh keluarga terhadap diagnosis penyakit amatlah penting. Keluarga adalah tempat bertanya pertama (reference group) yang paling sering ditemukan. Tergantung dari pendapat yang disampaikan oleh keluarga, maka persepsi penderita tentang diagnosis penyakit akan berbeda. Kesemuanya ini akan menentukan pula prilaku pengobatandan ataupun perawatan penyakit selanjutnya.2 Hal yang sama juga ditemukan pada tindakan pencegahan penyakit, pengobatan, dan perawatan. Diimunisasi atau tidaknya bayi-bayi sangat tergantung dari peranan para ibu. Jika pemahaman ibu tentang imunisasi adalah baik, maka besar kemungkinan bayi yang dilahirkan akan memperoleh imunisasi yang lengkap. Demikian halnya pada tindakan pengobatan dan perawatan penderita (moril dan ataupun materil), maka beban penderita akan berkurang dank arena itu kesembuhan penyakit akan dapat dipercepat.2 Sedangkan pengaruh kesehatan terhadap keluarga dapat dilihat pada fungsifungsi yang dimiliki, yakni:2,4 a. Fungsi Biologis Apabila kesehatan keluarga terganggu maka fungsi biologis yang anatara lain mencakup reproduksi dan atau membesarkan anak akan terganggu pula. b. Fungsi Psikologis Apabila kesehatan keluarga terganggu maka fungsi psikologis yang antara lain mencakup rasa aman (emosional dan kepribadian) serta perkembangan dan kematangan kepribadian akan terganggu pula. c. Fungsi Sosial Fungsi sosial yang dimaksud di sini mencakup sosial budaya, pendidikan, dan ekonomi. Tujuan pelayanan dokter keluarga secara umum dapat dibedakan atas duam macam yakni tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum pelayanan dokter keluarga yaitu terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga. Sedangkan tujuan khusus yaitu terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan yang lebih efektif dan efisien.2,4,9

51

Ciri-ciri pelayanan dokter keluarga menurut IDI, 1982 terdiri atas lima yaitu:
2,4,9

a. Yang melayani penderita tidak hanya sebagai orang per orang, tetapi sebagai anggota satu keluarga bahkan sebagai anggota masyarakat seutuhnya b. Yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan memberikan perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan yang disampaikan c. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin d. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya e. Yang menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan Prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga sebenarnya dapat diterapkan di semua bentuk pelayanan kesehatan yang dikenal seperti misalnya di rumah sakit (melalui Department of Community Medicine), di klinik (misalnya Family Practice Centre) dan atau di tempat-tempat praktek dokter swasta (bisa dalam group practice dan atau solo practice). Pada tahap awal diperkenalkannya pelayanan dokter kelaurga melalui praktek dokter swasta, sebagaimana yang dikemukakan oleh Debra Hymovick dan Martha Underwood Barnard The process generally starts with the inauguration of continuing relationship with his patients when they return to him periodically with different complaints and illness.2,9 Praktek dokter keluarga yang diselenggarakan dapat berbeda-beda. Ada yang mengutamakan pelayanan rawat jalan yang diselenggarakan di tempat praktek saja, ada yang sekaligus melaksanakan kunjungan rumah, dan ada pula yang mengabungkan dengan pelayanan rawat inap yang biasanya dilakukan di rumah sakit. Pada tahap selanjutnya, bentuk dan wadah praktek dokter keluarga praktek dokter keluarga tersebut mulai berkembang agak terarah. Bentuk praktek harus mencakup ketiga bentuk pelayanan di atas. Sedangkan wadah praktek dokter

52

keluarga harus diorganisir sedemikian rupa sehingga mempunyai tempat praktek yang dapat menyelenggarakan pelayanan yang menyeluruh dan berkesinambungan, mempunyai sistem komunikasi yang menghubungkan dokter dan pasien.2,9 Pengetahuan dan keterampilan dokter keluarga tidak sehebat dokter spesialis, maka untuk kasus yang telah lanjut atau yang terlalu spesialistik harus dirujuk ke dokter spesialis. Seperti yang dikemukakan oleh Malerich (1970), praktek dokter keluarga memang sesuai untuk penyakit-penyakit yang masih dalam stadium dini atau yang bersifat umum saja. The family doctor cannot be expected to treat all problems as best possible, but he can be expected to treat all common diseases as best possible.2,9 Pelayanan dokter keluarga memiliki beberapa manfaat sebagai berikut: a. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit sebagai manusia seutuhnya b. Akan dapat diselenggarakan pelayanan pencegahan penyakit dan dijamin kesinambungan pelayanan kesehatan c. Apabila dibutuhkan pelayanan spesialis, maka pengaturannya akan lebih baik dan terarah d. Akan dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang terpadu e. Jika seluruh anggota keluarga ikut serta dalam pelayanan, maka segala keterangan tentang keluarga tersebut dapat dimanfaatkan dalam menangani masalah kesehatan yang sedang dihadapi f. Akan dapat diperhitungkan penanganan kasus penyakit dengan tatacara yang lebih sederhana dan tidak begitu mahal dan karena itu akan meringankan biaya kesehatan g. Akan dapat dicegah pemakaian pelbagai peralatan kedokteran canggih yang memberatkan biaya kesehatan Pelayanan dokter keluarga di Indonesia dapat dinilai dari 3 sudut pandang yaitu dari sudut pemerintah, dokter, dan masyarakat.2,4,9 Dari sudut pemerintah sebagai perumus kebijakan. Masalah yang ditemukan berupa belum adanya perundang-undangan yang mengatur pelayanan dokter

53

keluarga dan belum mantapnya pendidikan dokter keluarga dalam kurikulum, serta sistem pendidikan dokter di Indonesia. Dari sudut dokter sebagai penyedia jasa pelayanan. Masalah yang ditemukan berupa belum terdapat kata sepakat tentang pelayanan dokter keluarga tersebut, belum sesuainya pengetahuan sikap dan perilaku dokter dengan konsep dan prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga. Masalah teknis lainnya seperti bentuk praktek, fasilitas kerja, serta waktu yang tersedia. Dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan. Masalah yang ditemukan berupa pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat dalam berobat, lebih menghargai pelayanan spesialis serta sering berobat ke dokter yang berbeda. Selain itu, kemampuan keuangan masyarakat untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan belum memuaskan. Sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia masih didominir oleh sistem pembiayaan tunai (fee for service), sedangkan sistem pembiayaan pra upaya (prepaid/health insurance) masih belum membudaya.

2.14. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pelayanan kesehatan masyarakat (public health services) adalah bagian dari pelayanan kesehatan yang tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit dengan sasaran utamanya adalah masyarakat.2 Oleh karena ruang lingkup pelayanan kesehatan masyarakat menyangkut kepentingan rakyat banyak, maka peran pemerintah dalam pelayanan kesehatan masyarakat mempunyai porsi yang besar. Namun demikian karena keterbatasan sumber daya pemerintah, maka potensi masyarakat perlu digali atau diikutsertakan dalam upaya pelayanan kesehatan masyarakat tersebut.1,2 Bentuk pengikutsertaan masyarakat dapat dibedakan atas dua macam yakni: a. Menggalang potensi masyarakat Pemerintah dalam hal ini Kementrian Kesehatan mempunyai kewajiban dan tanggung jawab dalam menggali dan membina potensi masyarakat dalam upaya pelayanan kesehatan masyarakat. Menggalang potensi masyarakat di sini mencakup tiga dimensi, yakni:1

54

1. Potensi masyarakat dalam arti komunitas (misalnya masyarakat RT, RW, kelurahan, dan sebagainya). Misalnya dengan adanya dana sehat, iuran untuk pengadaan PMT (Pembinaan Makanan Tambahan) untuk balita, kader kesehatan, dan sebagainya adalah bentuk-bentuk partisipasi dan penggalian potensi masyarakat dalam pelayanan kesehatan masyarakat. 2. Menggalang potensi masyarakat melalui organisasi-organisasi

masyarakat atau sering disebut Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM). Penyelenggaraan pelayanan-pelayanan kesehatan masyarakat oleh LSM-LSM pada hakikatnya juga merupakan bentuk partisipasi masyarakat dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat. 3. Menggalang potensi masyarakat melalui perusahaan-perusahaan swasta yang ikut membantu meringankan beban penyelenggara pelayanan kesehatan masyarakat (Puskesmas, Balkesmas, dan sebagainya), juga merupakan bentuk partisipasi masyarakat dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat.1 b. Menggalang potensi swasta Berbagai organisasi swasta tersebut diserahkan tanggung jawab untuk menyelenggarakan beberapa program-program kesehatan masyarakat yang telah ditentukan. Keterlibatan swasta dalam pelayanan kesehatanmasyarakat banyak macamnya yang secara umum dapat dibedakan atas dua macam yakni: 1. Keterlibatan secara nasional Unit swasta yang keterlibatannya secara nasional adalah jika mempunyai induk organisasi sebagai pusat serta organisasi cabang sebagai pelaksana yang tersebar di berbagai daerah. 2. Keterlibatan secara lokal Unit swasta yang ruang lingkup kegiatannya bersifat lokal yang umumnya dalam bentuk yayasan ataupun badan-badan sosial lainnya. Betapapun aktifnya organisasi masyarakat dan ataupun swasta tersebut, peranannya memang tidak pernah dapat melampaui pemerintah.

55

Mudah dipahami karena program-program kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut kepentingan umum yang merupakan tanggung jawab utama Pemerintah. Pada negara yang menganut asas sentralisasi, peranan pemerintah pusat tampak menonjol, sedangkan pada negara yang menganut asas desentralisasi, tugas-tugas pelayanan kesehatan masyarakat ini dipercayakan kepada pemerintah daerah, yang dapat bersifat otonom dan ataupun semiotonom.2 Pelayanan kesehatan masyarakat, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun swasta perlu memperhatikan beberapa ketentuan, antara lain:1 1. Penanggung Jawab Suatu sistem pelayanan kesehatan masyarakat harus ada penanggung jawab baik oleh pemerintah maupun swasta. Namun demikian, pemerintah (dalam hal ini Kementrian Kesehatan) merupakan tanggung jawab yang paling tinggi. Artinya, pengawasan, standar pelayanan, dan sebagainya bagi pelayanan kesehatan masyarakat baik pemerintah (Puskesmas), maupun swasta (Balkesmas) adalah di bawah koordinasi Kementrian Kesehatan. 2. Standar Pelayanan Sistem pelayanan kesehatan masyarakat , baik pemerintah maupun swasta harus berdasarkan pada suatu standar tertentu. Di Indonesia, standar ini telah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, dengan adanya Buku Pedoman Puskesmas. 3. Hubungan kerja Sistem pelayanan kesehatan masyarakat harus mempunyai pembagian kerja yang jelas antara bagian satu dengan yang lain. Artinya, fasilitas kesehatan tersebut harus mempunyai struktur organisasi yang jelas yang menggambarkan hubungan kerja baik horizontal maupun vertikal. 4. Pengorganisasian Potensi Masyarakat

56

Ciri khas dari sistem pelayanan kesehatan masyarakat adalah keikutsertaan masyarakat atau pengorganisasian masyarakat. Upaya ini penting (terutama di Indonesia), karena adanya keterbatasan sumber-sumber daya dari penyelenggara pelayanan kesehatan masyarakat, perlu keikutsertaan masyarakat ini.

Penanggung jawab pelayanan kesehatan masyarakat di Indonesia adalah Departemen Kesehatan yang menurut KEPRES No.15 tahun 1984 memang diserahtugaskan sebagai penyelenggara sebagian dari tugas umum pemerintahan dan pembangunan di bidang kesehatan. Untuk itu, Departemen Kesehatan melalui segenap aparatnya tersebar di seluruh tanah air, aktif menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat. Aparat yang dimaksud adalah Kantor Wilayah Departemen Kesehatan yang terdapat di setiap propinsi dan Kantor Departemen Kesehatan yang terdapat di setiap Kabupaten.2 Hanya saja sesuai dengan UU Pokok Pemerintahan Daerah No.5 tahun 1974 dimana tanggung jawab kesehatan berada pada Pemerintah Daerah maka tingkat pemerintah daerah juga aparat pemerintah yang bertanggung jawab dalam bidang kesehatan. Aparat yang dimaksud adalah Kantor Dinas Kesehatan Provinsi untuk tingkat provinsi, Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotamadya untuk tingkat Kabupaten/Kotamadya serta Kantor Kesehatan Kecamatan untuk tingkat Kecamatan. Peranan kantor dalam Sistem Kesehatan di Indonesia, tidak hanya sebagai pelaksana fungsi administrasi saja, teapi juga sebagai pelaksana fungsi pelayanan kesehatan. Dengan kata lain Kantor Departemen Kesehatan yang terdapat di kabupaten juga bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan, yang dalam hal ini adalah pelayanan kesehatan masyarakat seperti misalnya mengatasi keadaan wabah yang terjangkit di wilayah kerjanya. Pelaksana pelayanan kesehatan masyarakat sehari-hari dipercayakan kepada Puskesmas, yang memang didirikan pemerintah di semua kecamatan di Indonesia.1,2 Pada saat ini pemerintah berupaya secara maksimal untuk mengikutsertakan potensi masyarakat. Peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan masyarakat secara keseluruhan disebut Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) yang

57

pengorganisasiannya berada dalam naungan Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa (LKMD). Sedangkan wadah peran serta masyarakat dikenal dengan nama Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu). Kegiatan utama Posyandu meliputi pelayanan KIA, pelayanan gizi, pelayanan KB, pemberian oralit, dan imunisasi.1,2 Bagan 4. Hubungan Antar Berbagai Sarana Pelayanan Kesehatan Masyarakat2

2.15. Puskesmas Puskesmas adalah suatu unit pelaksana fungsional yang berfungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatannya secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal dalam suatu wilayah tertentu. Jika ditinjau dari sistem pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peranan dan kedudukan Puskesmas adalah sebagai ujung tombak sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Puskesmas bertanggung jawab dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kedokteran. Saat ini kegiatan Puskesmas ada 17, yakni
58

Usaha Pelayanan Rawat Jalan, Usaha Kesejahteraan Ibu dan Anak, Usaha Keluarga Berencana, Usaha Kesehatan Gigi, Usaha Kesehatan Gizi, Usaha Kesehatan Sekolah, Usaha Kesehatan Lingkungan, Usaha Kesehatan Jiwa, Usaha Pendidikan Kesehatan, Usaha Perawatan Kesehatan Masyarakat, Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular, Usaha Kesehatan Olahraga, Usaha Kesehatan Lanjut Usia, Usaha Kesehatan Mata, Usaha Kesehatan Kerja, Usaha Pencatatan dan Pelaporan, dan Usaha Laboratorium Kesehatan Masyarakat.2,10,11 Sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama di Indonesia, pengelolaan program kerja Puskesmas berpedoman pada empat asas pokok yakni:2,10 a. Asas pertanggung-jawaban wilayah Puskesmas bertanggung jawab atas semua masalah kesehatan yang terjadi di wilayah kerjanya. Puskesmas tidak hanya menanti kunjungan masyarakat, melainkan harus secara aktif memberikan pelayanan kesehatan sedekat mungkin dengan masyarakat. b. Asas peran serta masyarakat Puskesmas berupaya melibatkan masyarakat dalam menyelenggarakan program kerja tersebut seperti dalam bentuk Posyandu. c. Asas keterpaduan Puskesmas berupaya memadukan kegiatan bukan saja dengan program kesehatan lain (lintas program), tetapi juga dengan program dari sektor lain (lintas sektoral). Dengan demikian Puskesmas dapat menghemat sumber daya, sedangkan bagi masyarakat, lebih mudah memperoleh pelayanan kesehatan. d. Asas rujukan Jika Puskesmas tidak mampu menangani suatu masalah kesehatan harus merujuknya ke sarana kesehatan yang lebih mampu. Untuk pelayanan kedokteran jalur rujukannya adalah rumah sakit. Sedangkan untuk pelayanan kesehatan masyarakat jalur rujukannya adalah berbagai kantor kesehatan.

59

Bagan 5. Rujukan Pelayanan Puskesmas1,2

Sistem terbentuk dari elemen atau bagian yang saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Apabila salah satu bagian atau subsistem tidak berjalan dengan baik, maka akan mempengaruhi bagian yang lain. Secara garis besarnya elemen-elemen dalam sistem itu adalah masukan, proses, keluran, dampak, umpan balik, dan lingkungan. Masukan (input) adalah subelemen-subelemen yang diperlukan sebagai masukan untuk berfungsinya sistem. Proses ialah suatu kegiatan yang berfungsi untuk mengubah masukan sehingga menghasilkan sesuatu (keluaran) yang direncanakan. Keluaran (output) mengandung arti hal yang dihasilkan oleh proses. Dampak (impact) merupakan akibat yang dihasilkan oleh keluaran setelah beberapa waktu lamanya. Umpan balik (feed back), juga merupakan hasil dari proses yang sekaligus sebagai masukan untuk sistem tersebut. Lingkungan (environment) ialah dunia di luar sistem yang mempengaruhi sistem tersebut. Contoh: Dalam pelayanan Puskesmas, yang menjadi input adalah dokter, perawat, obat-obatan, fasilitas lain, dan sebagainya. Prosesnya adalah kegiatan pelayanan Puskesmas tersebut, outputnya adalah pasien sembuh /tidak sembuh, jumlah ibu hamil yang dilayani, dan sebagainya, dampaknya adalah meningkatnya status kesehatan masyarakat. Sedangkan umpan balik pelayanan Puskesmas antara lain keluhan-keluhan pasien

60

terhadap pelayanan, sedangkan lingkungan adalah masyarakat dan instansi-instansi di luar Puskesmas tersebut.2,10

61

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan Subsistem pelayanan kesehatan adalah kesatuan yang utuh dan terpadu dari berbagai upaya/kegiatan kesehatan yang diselenggarakan dalam suatu negara.

Subsistem pelayanan kesehatan ini terdiri atas pelayanan kesehatan menyeluruh dan terpadu, stratifikasi pelayanan kesehatan, sistem rujukan, program menjaga mutu, pelayanan kedokteran, pelayanan rawat jalan, pelayanan gawat darurat, rumah sakit, pelayanan dokter keluarga, pelayanan kesehatan masyarakat, serta Puskesmas.

62

DAFTAR PUSTAKA

1. Notoatmodjo S. Kesehatan Masyarakat: Ilmu dan Seni. Ed.rev. Jakarta: Rineka Cipta, 2011.100-6. 2. Azwar A. Pengantar Administrasi Kesehatan. Ed 3. Jakarta: Binarupa Aksara,1996. 35-121. 3. Departemen Kesehatan RI. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta: 2009. 4. Prasetyawati AE. Kedokteran Keluarga dan Wawasannya. Fakultas Kedokteran Sebelas Maret. 5. Mulyono N. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Daerah, Kenyataan dan Harapan. Jateng. 6. Taswin. Kegiatan Program Menjaga Mutu. Universitas Dayanu Ikhsanuddin. BauBau 7. Sri A. Mutu Pelayanan Kesehatan Dasar-dasar Pemahaman. Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro. Semarang. 8. Arso SP. Prinsip-Prinsip Manajemen dalam Pelayanan Kesehatan. Administrasi Rumah Sakit. Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro. 9. Idris F. Pelayanan Dokter Berbasis Dokter Keluarga di Indonesia. Bgaian Ilmu Kesehatan Masyarakat- Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Palembang: 2006. 10. Ali AR. Sistem, Subsistem dan Suprasistem serta Analisa Sistem dari Sistem Pelayanan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Dinkes Polewali Mandar Prop. Sulawesi Barat. 11. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas. 2006.

63

Anda mungkin juga menyukai