Anda di halaman 1dari 7

TETANUS DAN PENANGANNYA

Oleh : dr. Sri Maliawan, SpBS Seksi Bedah Saraf Lab./SMF Ilmu Bedah FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, Bali.

PENDAHULUAN Tetanus adalah suatu penyakit akut yang dihasilkan oleh eksotoxin dari clostridium tetani, tumbuh secara anaerob, gram positif. Bakteri ini mengasilkan 2 macam eksotoxin yaitu: -haemolisin, yang menyebabkan haemolisis ringan jika dibiakkan pada blood agar pada suhu 37 derajat suasana anaerob. -tetanospasmin (toxin tetanus) yang bertanggung jawab terhadap gambaran klinik dari penyakit. Dinegara-negara berkembang masih sering dijumpai tetanus, ini akibat kurang memadainya program imunisasi, juga berkaitan dengan kebiasaan sosial dan kesehatan masyarakat yang tidak memadai, padahal di negara-negara maju semakin jarang. Untuk menurunkan angka kematian tetanus dan lamanya rawat tinggal dirumah sakit telah dilakukan berbagai usaha seperti hiferbaric, oksigenasi, pemakian respirator, pemberian anti tetanus serum kuda (ATS) atau tetanus immonoglobulin human (TIGH), diasepam dosis tinggi dan penggunaan anti biotika, namun angka kematiannya masih tetap tinggi. DEFINISI. Tetanus adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh eksotoxin yang dihasilkan oleh clostridium tetani yang ditandai dengan peningkatan kekakuan umum dan kejang-kejang otot rangka. EPIDEMIOLOGI Tetanus ditemukan diseluruh dunia,terjadi secara sporadis atau secara "outbreak" dalam skala yang kecil. Saat ini dinegara-negara maju sudah jarang ditemukan, sedangkan dinegara agraris dimana kontak dengan kotoran hewan masih dimungkinkan, tetanus sering ditemukan. Pada dewasa, laki-laki lebih sering dari pada wanita, yaitu 2,5:1, kebayakan pada usia produktif. PATOGONESIS DAN PATOFISIOLOGI

Ada 2 mekanisme yang dapat menerangkan penyebaran toksin kesusunan saraf pusat yaitu: 1. toksin diabsorbasi pada pertemuan otot saraf, kemudian migr asi melalui jaringan perineural urat saraf kesusunan saraf pusat. 2. toksin melalui rongga kepembuluh limfe dan darah kesusunan saraf pusat. Masih belum jelas jalan mana yang lebih penting kemungkinan keduanya terlibat. Manisfestasi klinis tetanus yang timbul adalah sebagai akibat pengaruh toksin pada susunan saraf pusat, toksin menghambat synapsis cholinergik perifer, menurunkan pengeluaran acetilcholin dan mengganggu saraf syimpatis. Bila sembuh tetanus tidak meninggalkan kelainan neurologis. GEJALA KLINIS Masa inkubasi berkisar 2-56 hari, 80-90% dari penderita timbul gejala dalam 14 hari. Spora dapat tinggal "Dormat" dijaringan dalam waktu yang lama dan kemudian tumbuh menjadi bentuk vegetatif dan memproduksi toksin bila suasana menjadi anaerob. Sebagai tanda-tanda permulaan timbul kejang otot sekitar luka, gelisah,lemah, cemas, mudah tersinggung dan sakit kepala. Kemudian diikuti nyeri dan kaku rahang, perut dan punggung yang mengeras dan kesukaran untuk menelan. Gambaran yang spesifik adalah kekakuan dan kejang otot. Kekakuan mengenai 3 group utama yaitu: masseter, otot-otot perut dan otot-otot punggung. Penderita selalu sadar penuh. Gejala-gejala sistemik dapat timbul, seperti panas akibat sepsis dan ini memberi prognosa yang jelek. Tekanan darah menunjukkan fluktuasi, juga sering takhikardi dan keringat banyak. Untuk menilai gradasi banyak cara bisa digunakan seperti Phillip`s score dan klasfikasi menurut Owen Smith, MS (Emergency Surgery). KOMPLIKASI Pada keadaan berat timbul komplikasi seperti: - Respirasi: henti napas pada saat kejang-kejang terutama akibat rangsangan pada waktu memasukkan pipa lambung, aspirasi sekret pada saat atau setelah kejang, yang dapat menimbulkan aspirasi pneumoni, atelektase, atau abses baru. - Cardioivaskuler:hipertensi, takhikardi dan aritmia oleh karena rangsangan syampatis yang lama. - Tulang/otot:fraktur atau kompresi tulang belakang, robekan otot perut dan quardriceps femoris. - Tulang/otot:fraktur atau kompresi tulang belakang, robekan otot perut dan quardriceps femoris. Pernah juga dilaporkan terjadi myostis ossifican. - Metabolisme : hiperpireksi. DIAGNOSIS Diagnosis tetanus berdasarkan atas pemeriksaan klinis, pemeriksaan darah dan cairan cerebrospinal normal, basil tetanus ditemukan hanya pada sekitar 30% kultur anaerob dari luka yang dicurigai.

DIAGNOSIS BANDING Keadaan dibawah ini dapat disingkirkan dengan pemeriksaan yang hati-hati terhadap kemungkinan : - meningitis - subarachnoid hemorage - temporalmandibular arthralgia - tetani - histeri - ec\ncephalitis - phenotiazine terapi - serum sickness - epilepsi dan - rabies MANAGEMENT DAN TERAPI Pasien yang diduga menderita tetanus harus ditempatkan pada tempat yang tenang, dibagian yang gelap dari ruangan HCU. Tempat yang benar-benar tenang perlu sebagai mencegah kebisingan yang bisa memimbuklan kejang dan nyeri. Perawat khusus harus terus menerus hadir sepanjang hari dan malam untuk memonitor perjalan penyakit dan memberitahukan pada dekter perubahan frekwensi atau beratnya kejang. Fasilitas untuk endotraccheal suction dan intubasi termasuk tracheostomi dan ventilasi dengan oksigen harus dapat segera dapat digunakan. Jika direncanakan pasien pindah ke rumah sakit lain ,intubasi harus dilakukan sebelum pasien dipindahkan pada semua kasus kecuali kasus-kasus yang ringan. Cegah terjadi dekubitus dan kontraktur. RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN Perjalanan penyakit biasanya dari kejang nervus cranalis motorik berupa trismus (N.V), risus sardonicus (N,VII), dysphagia (N.X, N.XII), salivasi (N.VII) dan hyperacusis (N.VIII) sampai kekakuan umum secara kejang yang menyeluruh. Sayangnya, progresivitas penyakit ini tidak seluruhnya sama, kejang menyeluruh dapat terjadi tanpa diduga pada penyakit yang tidak dapat diramalkan ini. beratnya penyakit dapat diperkirakan dari inkubasi (cedera sampai gejala pertama timbul) dan priode of onset (pertama kali timbul gejala sampai timbul kejang pertama). Penilaian awal beratnya penyakit akan dapat membantu untuk menempatkan pasien dalam group pengobatan yang tepat (menurut tabel gradasi penyakit). Keluarga harus dianamnesa jika tersebut tidak dapat menceritakan penyakit secara adequet. Pemeriksaan yang dilakukan haruslah seminimal mungkin memberikan trauma tempat asal trauma haruslah dilihat tetapi mungkin juga tidak akan ditemukan. Melalui pemeriksaan neurologis dan pungsi lumbal dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain. Perhatikan terutama diberikan terhadap sistem respirasi untuk menentukan apakah pasien dapat mempertahankan jalan napasnya. Buli-buli yang distended memerlukan pemasangan kateter.

PENGOBATAN Perawatan luka : Pada luka yang dicurigai harus dilakukan debridement yang baik sekaligus mengangkat kuman yang menghasilkan toksin. ANTITOXIN DAN ANTIBIOTIK Human anti tetanus gamma-glubumin 3000-10.000 unit, diberikan secara intra muskuler dan dapat diulang bila diperlukan. Tetanus anti toksin tidak akan menetralisir toksin yang sudah terikat pada susunan saraf pusat, tetapi hanya menetralisir toksin yang masih beredar. Bila TIGH tidak tersedia maka diberikan ATS dengan dosis 100.000 200.000 unit diberikan 50.000 unit intramuscular dan 50.000 intravena pada hari pertama, kemudian 60.000 unit dan 40.000 unit intramuskuler masing-masing pada hari kedua dan ketiga. Setelah penderita sembuh, sebelum keluar rumah sakit harus diberikan immunisasi aktif dengan toksoid, oleh karena seseorang yang sudah sembuh dari tetanus tidak memiliki kekebalan. Antibiotika : Kuman tetanus pada umumnya sensitif terhadap Antibiotika : Kuman tetanus pada umumnya sensitif terhadap penicillin, oleh karena clostridium tetani berada pada daerah anaerob dimana perfusi jaringan jelek, maka diperlukan antibiotika dosis tinggi untuk memcapai daerah tersebut. Akan tetapi dengan adanya infeksi campuran dengan kuman-kuman penghasil betalaktamase maka pinicillin menjadi kurang efektif. Akhir-akhir ini diketahui bahwa Metronidazol dapat mencegah tetanus dan terbukti lebih efektif dibanding dengan penicillin. Alternatif lain bila penderita tidak tahan terhadap penicillin, juga boleh diberikan tetracyiclin. Bahwa toxin adalah masih ada pada saat gejala pertama dari timbul gejala. Oleh karena itu maka diberi antitoxin. Untuk mencegah penyebaran infeksi pyogenik, sisi dari trauma haruslah di eksisi luas dengan "minimal handling" dari jaringan dan luka dibiarkan terbuka. CAIRAN NUTRISI Protein yang sedang, calori yang banyak diberikan tiap hari. Pada kasus yang ringan, boleh intake oral. Biasanya pasien dengan trismuspun diberi cairan biasanya dengan sedotan. Pada kasus yang berat dan sedang, nasogastrik atau I.V dapat diberikan. KONTROL KEJANG Sejak perkenalan paralisis dan intermittent positive pressure ventilation (IPPV) mortalitas tetanus yang berat turun sampai kurang dari 4% pada dewasa dan 20% pada neonatus. (4). Terapi seperti itu hanya dapat dilakukan pada unut dengan ratio staff: pasien yang tinggi. Pada negara yang belum berkrmbang mortalitas pada dewasa mungkin dibawah 20% apabila keinginan merawat dan sedasi adaquat. SEDASI Sebagian besar pasien ditemukan bahwa tetanus dan pengobatannya merupakan siksaan yang menakutkan dan sangat menyakitkan. Sebagai konsekwensinya, mereka harus menerima sedasi sebanyak yang aman yang dapat diberikan. Bagaimanapun obat-

obat yang menyebabkan depresi pernafasan dan cardiovasculer harus dihindari. Opium dan dan barbiturat merupakan kontra indikasi. Paraldehhyde masih tetap merupakan preparat yang biasanya banyak digunakan, dalam dosis diatas 12 ml setiap 4 jam dengan menggunakan nasogastric tube (pengenceran) 1:10) atau dengan intramuskular. 10-20 mg diazepam setiap 4-6 jam atau 100-200 mg cholorpromazine setiap 4 jam juga dapat diberikan meskipun sydrom dari simpatik dapat sering terjadi. PARALISIS DAN IPPV Pada kasus-kasus yang berat penambahan paralisis dan IPPV merubah prognosa pasien tetanus. Semua pasien dengan kejang otot yang cukup berat untuk menghambat ventilasi harus ditangani apabila fasilitas memungkinkan. Paralis diperbolehkan dengan preparat apaun yang lebih disukai oleh ahli anasthesi, dapat untuk menghilangkan semua kejang kecuali pergerakan otot yang minimal. Mula-mula, dosis diulang pada tanda pertama pengembalian aktofitas otot. Panjangnya interval antara dosis-dosis seperti pada permulaan penyakit berkurang. IPPV dengan ruangan yang sangat kaya akan oksigen berguna untuk mempertahankan PO2 arterial 80-100 mmHg dan PCO2 aterial 35-40 mmHg. Harus diingat pada pasien yang paralis, tidak dapat memberikan respon terhadap rangsangan dari luar, juga tidak tuli dan tidak bodoh dan mungkin sangat lemah tapi tetap sadar terhadap sekelilingnya. Perawat dan para dokter harus sangat berhati-hati dalam berbicara dan secara terus-menerus berbicara pada pasien. Pasien-pasien paralisa juga membutuhkan kateter dan evacuasi rectum secara manual. pada kasus-kasus yang berat akan diperlukan paralisis selama 3-4 minggu. Pasien dan para kerabatnya harus diberi tahu tentang hal ini.

TABEL PHILLIPS SCORE 1.Masa inkubasi : < 2 hari 2-5 hari 6-8 hari 11-14 hari > 15 hari nilai 5 nilai 4 nilai 3 nilai 2 nilai 1 nilai 5 nilai 4 nilai 3 nilai 3 nilai 3

2. Tempat infeksi

: umbilikus kepala/leher badan extremitas atas proximal extremitas bawah proximal

extremitas atas distal extremitas bawah distal tidak diketahui 3. immunisasi : belum pernah mungkin pernah pernah > 10 tahun yg lalu pernah < 10 tahun yg lalu imunisasi lengkap : trauma yang mengancam jiwa trauma berat trauma sedang trauma ringan A.S.A derajat 1

nilai 2 nilai 2 nilai 1 nilai 10 nilai 8 nilai 4 nilai 2 nilai 0 nilai 10 nilai 8 nilai 4 nilai 2 nilai 1

4. Faktor penyerta

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROGNOSE PENYAKIT 5. Derajat Spasme epistotonus reflek spasme umum spasme terbatas spastistas umum trismus spontan >3x/15 menit spontan <3x/15 menit kadang-kadang spontan <6x/12 jam nilai 6 nilai 4 nilai 3 nilai 2 nilai 1 nilai 5 nilai 4 nilai 3 nilai 0

6. Frekwensi spasme

7. Suhu badan

>38.9 derajat 38,3-38,8 37,2-37,7 36,7-37,1

nilai 10 nilai 8 nilai 2 nilai 0

8 Pernapasan trakheostomi nilai 10 henti napas tiap konpulasi nilai 8 henti napas, kadang-kadang tiap nilai 4 konvulasi. henti napas, hanya selama konvulasi nilai 2 normal nilai 0 <10:RINGAN, dapat sembuh sepontan 10-14: SEDANG, harus selamat dengan perawatan standar yang layak

15-23: BERAT, harapan hidup tergantung pada kwalitas pengobatan. > 24 : SANGAT BERAT, umumnya berakhir dengan kematian. Owen Smith, MS (Emergency Surgery) Table GEJALA-GEJALA DAN PENANGANAN MENURUT GRADASI PENYAKIT

PENGOBATAN Masa inkubasi Onset Trimus Dysphagia Kekakuan Reflek spasme Pengobatan Sedasi Nutrisi Tracheostomi Paralysis & IPPV +++ Oral +++ NHG/I.V + +++ NHG/I.V + + RINGAN 14 hari 6 hari + SEDANG 10-14 hari 3-6 hari ++ ++ + BERAT < 10 hari < 3 hari +++ +++ +++ +++