BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UKRIDA JAKARTA

Laporan Kasus Psikiatrik Untuk PSPD FK UKRIDA

NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Nama Dokter yang merawat Nama Dokter Muda Masuk RS pada tanggal Rujukan/ datang sendiri/ keluarga Diagnosis sementara Usia awitan ( onset ) Pernah dirawat di, tanggal lama : Tn. S : dr. Ismoyo, SpKJ : Desima Maria, Yeliana, Shelvi Kusuma H : 02 November 2009 : Keluarga (sepupu) : Skizofrenia berkelanjutan : 45 tahun : RSJ Bogor tahun 2003 selama 4 tahun

I.

IDENTITAS PASIEN :
Nama ( inisial ) Tempat & Tgl lahir Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjan Status perkawinan Alamat (kelurahan, kecamatan) : Tn. S : Indramayu, 21 Desember 1964 : Laki-laki : Jawa : Islam : S1 : Tidak bekerja : Sudah bercerai : Desa juntiweden RT 03/05 kel. juntiweden Kec. Juntinyoat, Indramayu

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK :
Dilakukan secara autoanamnesis, tanggal 14 Desember 2009 jam 11.00 Alloanamnesis tanggal 14 Desember 2009 jam 16.30 Data : Status pasien di ruang Nuri A. KELUHAN UTAMA Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan suka keluyuran sejak 1 bulan SMRS. B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pada tahun 2009, pasien berusia 45 tahun, pasien diantar oleh keluarga karena tidak ada yang merawat pasien. Pasien suka keluyuran, tidur di sembarang tempat dan meminta makan kepada siapa saja sejak 1 bulan SMRS. Hal ini membuat keluarga dan tetangganya merasa terganggu. Saat diwawancara, pasien mengaku sering curiga terhadap makanan dan minuman yang dibeli di sembarang tempat. Pasien suka menyendiri dan melamun. Pasien mengaku pernah bekerja di bank danamon sebagai teller dan memiliki sawah namun setelah ditanyakan kepada keluarga, pernyataan pasien tidak benar. 1. Stressor organobiologik : pasien mengaku pernah setelah minum susu X kemudian muntah-muntah. 2. Stressor psikososial : Pasien tidak mendapat pekerjaan setelah lulus kuliah dan menikah kira-kira umur 30 tahun. Ibu dan ayah pasien meninggal. Istri meminta cerai dan anak dibawa oleh istrinya.

Pasien tidak bekerja sehingga tidak ada dampak pada fungi pekerjaan. Dampak pada fungsi sosial yaitu pasien tampak suka menyendiri, pilih-pilih dalam bergaul, dan suka melamun. Dalam kehidupan sehari-hari, pasien mengganggu orang lain dengan tidur dan minta makan kepada sembarangan orang.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA a. Gangguan psikiatrik Alloanamnesis Pada tahun 2002, pasien berusia 38 tahun, mengalami stres karena setelah ia lulus kuliah dan menikah pasien tidak dapat menafkahi keluarganya. Pasien melamar pekerjaan tetapi tidak diterima dimana-mana. Hal ini membuat pasien merasa minder karena sang istri yang menjadi tulang punggung keluarga (sebagai kabag di pemda Indramayu). Istri dan mertua terlalu banyak menuntut. Pada tahun 2003, pasien berusia 39 tahun, pasien dibawa oleh keluarga ke RSJ Bogor dengan keluhan pasien mengamuk (ingin mencekik istrinya). Tidak ada dorongan dan mendengar suara-suara aneh yang membuat pasien melakukan hal tersebut. Tidak Pasien lebih cenderung melamun dan menyendiri. Pasien juga suka berbicara sendiri, dia menggangap didepannya ada seorang wanita yang sedang berbicara dengannya. Pasien bertingkah laku seperti orang berpacaran dengan wanita tersebut. Pasien juga suka memakai cincin-cincin (dianggap gaib) dan punya kepercayaan tersendiri terhadap benda tersebut. Pasien dirawat Di RSJ Bogor selama 4 tahun (2007) dan diberikan obat risperidone, triheksifenidil, chlorpromazine. Setelah minum tersebut tidak ada perbaikan yang bermakna. Kemudian pasien dibawa pulang oleh keluarga karena kasihan melihat pasien di RSJ tersebut namun setelah dipulangkan, pasien tidak melanjutkan pengobatannya. Beberapa bulan kenudian ibu pasien meninggal karena serangan jantung (pasien sangat dekat dengan ibunya). hal tersebut semakin membuat pasien stress. Pada tahun 2008, ayah pasien meninggal dunia karena sakit jantung. Beberapa bulan kemudian istri pasien meminta cerai karena merasa tidak dinafkahi. b. Gangguan Medik pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik.

c. Penggunaan zat psikoaktif pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif. d. Grafik perjalanan gangguannya : GRADASI GEJALA

2003 Keterangan :

2007

2008

2009

WAKTU

2003 : Pasien berusia 39 tahun, dirawat di RSJ bogor dengan keluhan mengamuk, ingin menbunuh istrinya WD : skizofrenia akut Pengobatan dengan Risperidone, CPZ, triheksilfenidil Lama pengobatan 4 tahun Efek therapi : halusinasi berkurang 2007 : Pasien berusia 43 tahun, keluar dari RSJ Bogor dengan alasan ayah dan ibunya kasihan melihat anaknya yang berada di RSJ namun pasien masih belum sembuh dan pengobatan tidak dilanjutkan. Beberapa bulan kemudian, ibu pasien meninggal dunia (stress) 2008 : pasien berusia 44 tahun, ayah pasien meninggal dunia dan beberapa bulan kemudian istrinya minta cerai sehingga pasien tinggal dirumah sendiri.

2009 : pasien berusia 45 tahun, pasien diantar oleh sepupunya ke RSJSH dengan keluhan tidak ada yang merawat dan pasien suka keluyuran, tidur dimana saja (emperan).

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat perkembangan fisik ( dari dalam kandungan s/d saat ini ) a. Kondisi ibu saat kehamilan : Tidak diketahui b. Keadaan saat partus : normal c. Cacat bawaan : Tidak ada d. Perkembangan fisik : normal e. Perkembangan motorik : normal f. Pernah sakit bermakna ( kejang, operasi, dsb): Tidak diketahui. g. Kecelakaan bermakna : Tidak diketahui 2. Riwayat perkembangan kepribadian a. Masa anak-anak Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara dan tinggal dengan orang tua sejak lahir. Orang tua terlalu memanjakan pasien. Hubungan dengan anggota keluarga baik. Pasien suka memilih dalam berteman. Semua kebutuhannya selalu dituruti oleh orangtuanya. Masa remaja Pergaulan pasien tergolong wajar, periang namun memilih dalam berteman. Pasien suka meremehkan orang lain.

Masa dewasa Pasien termasuk orang yang pemilih dalam berteman dan suka mengenakan barang-barang mahal (terkadang pasien suka menggunakan uang kuliahnya untuk membeli barang-barang mahal). Pasien menyelesaikan studi S1 nya dalam waktu 10 tahun. Pasien tidak pernah bekerja. Setelah menikah pasien mulai menyendiri dan pendiam. Pasien suka melakukan hal-hal yang menurutnya benar tanpa memperhatikan orang lain contoh : mengoleksi cincin-cincin dan menganggap benda-benda tersebut gaib. b. Kualitas interaksi dan komunikasi anak-keluarga : Keluarga dekat dengan pasien terutama ibunya. c. - Sikap : acuh tak acuh terhadap lingkungannya - Temperamen : suka marah-marah - Karakter : remaja periang namun dewasa setelah menikah mulai pendiam dan menyendiri - Kebiasaan : tidak tahu d. Gangguan perkembangan psikologis : Mulai ada gangguan sejak pasien menikah dan berusia 30 tahun. e. - Pola pergaulan : memilih dalam berteman - Hubungan sosial : baik - Hubungan interpersonal : baik f. - Identitas diri : baik - Citra diri : -- Tokoh idola : tidak ada - Hobi : menonton televisi - Persepsi diri : pendiam dan jarang bergaul g. Gambaran kepribadian : skizoid 3. Riwayat pendidikan a. Prestasi belajar : Masuk SD saat pasien berusia 6 tahun dan lulus tepat 6 tahun. Masuk SMP saat pasien berusia 12 tahun dan lulus tepat 3 tahun Masuk SMA saat pasien berusai 15 tahun dan lulus tepat 3 tahun

Masuk universitas saat pasien berusia 18 tahun dan menyelesaikan studinya selama 10 tahun. b. Kegagalan : dalam mencapai S1 nya dengan tepat waktu dikarenakan pasien lebih senang bermain. c. Keberhasilan : tidak tahu d. Berhenti : tidak berhenti e. Pindah sekolah : tidak tahu f. Kegiatan diluar sekolah : tidak tahu g. Kegiatan setelah berhenti sekolah : pengangguran 4. Riwayat pekerjaan Pasien tidak pernah bekerja 5. Kehidupan beragama : - Latar belakang : Islam - Sikap terhadap agama : lebih percaya pada barang-barang gaib - Ketaatan beribadah : jarang sholat 6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan Pasien menikah dengan istrinya karena suka sama suka. Setelah menikah tidak harmonis karena pasien merasa minder pada sang istri yang manjadi tulang punggung keluarganya. Pasien memiliki 1 orang anak perempuan.

E. RIWAYAT KELUARGA Gambar silsilah keluarga :

Keterangan : = laki-laki = perempuan = meninggal = pasien

= sakit jiwa Keterangan :

= cerai

1. Tn. R, 65 th, ayah pasien, sudah meninggal, tahun 2008, sakit jantung 2. Ny. P, 60th, ibu pasien, sudah meninggal, tahun 2007, sakit jantung 3. Tn. S, 45th, pasien 4. Tn. D, 42th, adik pertama pasien,sudah meninggal tahun 2005, serangan jantung 5. Tn.B, 27th, adik kedua pasien,mengalami gangguan retardasi mental 6. Ny. S, 43 th, mantan istri pasien 7. An. D,13 th, anak pasien

F. Status Kehidupan sosial sekarang (tidak dilakukan)

III. STATUS MENTAL

(Diambil dari auto anamnesis, tanggal 14 Desember 2009 jam 11.00 dan jam 16.30). A DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 45 tahun,dengan penampilan fisik sesuai dengan usia,kulit sawo matang, rambut berpotongan pendek dan hitam, berjenggot dan kumis tapi tidak panjang. Pasien mengenakan kaos oblong berwarna hijau dan celana pendek berwarna merah tua dan mengenakan sandal. Bau mulut. 2. Kesadaran a. Kesadaran neurologik b. Kesadaran psikiatrik gerak-gerik yang aneh) 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : sedang duduk sendiri Selama wawancara : pasien menjawab pertanyaan dengan ragu-ragu (mikir dulu), volume suara kecil, jawaban sesuai dengna pertanyaaan yang diberikan, ada kontak mata. Sesudah wawancara : pasien makan siang 4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif dan pasif 5. Pembicaraan ( speech ) Cara berbicara : Ragu-ragu, suara kecil, kecepatan sedang Gangguan berbicara : tidak ada B. ALAM PERASAAN ( EMOSI ) 1. Suasana perasaan ( mood ) : hipothym 2. Afek / ekspresi afektif a. Arus b. Stabilitas : sedang : stabil 9 : compos mentis : tidak tampak terganggu (diam dan duduk sendiri tanpa

c. Kedalaman e. Keserasian f. Pengendalian g. Ekspresi: h. Dramatisasi

: dalam : serasi : Kuat : Datar : ada

d. Skala diferensiasi : luas

C. GANGGUAN PERSEPSI ( panca indera ) a. Halusinasi b. Ilusi d. Derealisasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNISI ( FUNGSI INTELEKTUAL ) Fungsi Kognitif : 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Perhatian 6. Orientasi 7. Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat segera 8. Pikiran abstrak 9. Visuopasial : S1 ( sesuai dengan taraf pendidikan ) : cukup : rata-rata : cukup : cukup : baik : terganggu (pasien tidak dapat mengingat temanteman SD nya) : tidak terganggu (pasien dapat menyebutkan menu makan siang pagi) : tidak terganggu (pasien dapat mengingat angkaangka yang disebutkan oleh dokter muda) : baik (dapat menyebutkan bentuk bola) : baik (pasien dapat menggambar jam dinding dengan waktu 11.30 sesuai permintaan dokter muda)

10

10. Bakat kreatif

: kurang (pasien tidak mampu menggunakan barangbarang di sekitarnya, pasien diberi kertas dan pulpen tapi tidak dapat membuat apa-apa)

11. Kemampuan menolong diri sendiri : baik ( dapat mandi, makan sendiri ) E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas 2. Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran: tidak ada b. waham, obsesi, fobia : waham curiga (pasien merasa bila makan atau minum sesuatu, ada racun dalam tubuhnya) c. Gagasan rujukan/ ideas of reference : tidak ada d. Gagasan pengaruh / ideas of influence : tidak ada F. PENGENDALIAN IMPULS : baik (pasien dapat mengendalikan dirinya selama wawancara) G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : tidak terganggu (pasien dapat menyatakan kalau keluyuran itu menggangu orang lain) 2. Uji daya nilai : tidak terganggu (pasien dapat menyatakan kalau membenci teman itu tidak baik) 3. Daya nilai realitas : terganggu (pasien merasa sudah bekerja di dan memiliki sawah, padahal tidak. Pasien merasa semua makanan dan minumannya ada racun) H. TILIKAN : derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit. I. RELIABILITAS : tidak dapat dipercaya Keterangan : apa yang dibicarakan pasien dengan keluarganya berbeda : kurang ide : baik

c. Hendaya berbahasa : tidak terganggu

11

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Tidak dilakukan B. STATUS NEUROLOGIK Tidak dilakukan V. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan penunjang yang perlu : tidak perlu VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang pria berusia 45 tahun, menempuh S1 ekonomi dalam waktu 10 tahun, kemudian menikah, dan sekarang sudah bercerai, memiliki satu orang anak dan tidak memiliki pekerjaan. Pasien suka mengoleksi cincin giok dan dianggap gaib dan mempunyai kepercayaan tersendiri terhadap benda tersebut. Pasien juga merasa bahwa setiap makanan dan minuman yang masuk ke dalam tubuhnya mengandung racun. Pasien mengaku pernah bekerja di bank danamon sebagai teller dan memiliki sawah namun setelah ditanyakan kepada keluarga, pernyataan pasien tidak benar. Pasien tinggal sendiri dan suka berkeluyuran, tidur di sembarang tempat dan makan meminta-minta kepada orang lain. Pasien suka menyendiri dan melamun. Berdasarkan status mental, didapatkan : Suasana perasaan (mood) : hipothym, ekspresi datar TILIKAN : derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit RELIABILITAS : tidak dapat dipercaya Keterangan : apa yang dibicarakan pasien dengan keluarganya berbeda. Orientasi : baik

12

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasusu ini dapat dinyatakan mengalami Gangguan karena adanya : o Gejala kejiwaan berupa o Gangguan fungsi (hendaya) : waham curiga (pasien merasa setiap : Tidak ada. makanan yang dimakannya mengandung racun). o Distress / penderitaan / keluhan : suka keluyuran, tidur di sembarang tempat, meminta makan kepada siapa saja. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena: o Tidak ada penurunan kesadaran patologis. o Tidak ada faktor organik spesifik. o Tidak ada gangguan fungsi intelektual. o Tidak ada gangguan sindrom penyalahgunaan obat dan zat. GMNO ini termasuk Psikosis karena ada gejala waham curiga. GMNO Psikosis ini adalah Gangguan skizofrenia berkelanjutan dengan disertai dengan simptom negative (miskin ide, ekspersi datar) dan positif (waham) karena memenuhi pedoman / kriteria diagnostik:

Kriteria untuk gangguan skizofrrenia gejala yang khas.

harus dipenuhi, dan terdapat 1

Gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan. Terdapat suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai sikap larut dalam diri sendiri, penarikan diri secara social, tidak berbuat sesuatu, hilangnya minat, hidup tak bertujuan.

AKSIS II AKSIS III

: Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian. : Pada kasus ini tidak ditemukan adanya gangguan fisik.

13

AKSIS IV

: Problem psikososial & lingkungan kasus ini: Masalah dengan pekerjaan, meninggalnya kedua orangtuanya dan perceraian dengan istrinya.

AKSIS V

: ---

EVALUASI MULTIAKSIAL AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSIS IV AKSIS V PROGNOSIS Faktor-faktor yang mendukung kearah prognosis baik: Faktor pencetus jelas. Tidak ada faktor herediter. : Gangguan Skizofrenia Berkelanjutan : Tidak terdiagnosis. : Tidak terdiagnosis. : Masalah dengan pekerjaan, meninggalnya kedua orangtuanya dan perceraian dengan istrinya) : ---

Faktor-faktor yang mendukung kearah prognosis buruk: Duda, hidup sendiri Hubungan dengan keluarga buruk Menarik diri Ada symptom negative (bicara sedikit, ekspresi datar)

Kesimpulan prognosisnya adalah: Dubia ad malam

DAFTRAR PROBLEM Organobiologik Psikologik / psikiatrik Sosial / keluarga : Tidak ada. : Waham curiga : Masalah dengan pekerjaan, meninggalnya kedua

orangtuanya dan perceraian dengan istrin

14

TERAPI Organobiologik : tidak ada Psikoterapi : Bimbingan dan konseling. Dukungan dari keluarga dan saudara. Psikofarmaka : Chlorpromazin 100 mg 2 1 sehari.

Alasan : - efek terapi :diberikan CPZ untuk mengurangi gejala psikosis nya, seperti waham - dosis :waktu paruh CPZ 12-14 jam sehingga diberikan 2x1 sesudah makan pagi dan sore hari. Triheksilphenidil 2 mg 2 1 sehari.

Alasan : - efek terapi :diberikan Triheksilphenidil untuk mencegah efek samping dari obat anti-psikosisnya (seperti Parkinson, akathisia, diskinesia) - dosis :waktu paruh Triheksiphenidil 12-14 jam sehingga diberikan 2x1 sesudah makan pagi dan sore hari. Risperidone 2mg 2x1 sehari

Alasan : - efek terapi :diberikan Rispeidone untuk mengurangi symptom negative (bicara sedikit, ekspresi datar) - dosis :waktu paruh Risperidone 12-14 jam sehingga diberikan 2x1 sesudah makan pagi dan sore hari. Sosioterapi : Mengikutsertakan pasien dalam terapi aktivitas kelompok (TAK), kegiatan dalam RSJSH, dan sholat.

15

CUPLIKAN WAWANCARA YANG BERMAKNA 1. Waham curiga Pak pernah ga bapak merasa curiga dengan orang lain? Jawaban pasien : tidak ada dok, tapi saya merasa curiga dok setiap makan dan minum mengandung racun (saya pernah minum susu dan langsung mencret dan muntah-muntah). 2. Realibilitas tidak dapat dipercaya Bapak kerja dimana ? Jawaban pasien : saya bekerja di bank danamon sebagai teller. Bapak berapa bersaudara? Jawaban pasien : 7 bersaudara. Dan setelah ditanyakan keesokan harinya pasien mengatakan 6 bersaudara.

16