LAPORAN KASUS NEUROLOGI KEPANITERAAN KLINIK RSD KUDUS

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf Rumah Sakit Daerah Kudus

Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.S Disusun oleh Nama : Charles Prakasa Lohanatha NIM : 406117022

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2012

I. Nama Umur

IDENTITAS PASIEN : Tn. S : 50 thn : Pria : Islam : Menikah : Kudus : Istri

Jenis Kelamin Agama Status Alamat Dikirm Oleh

Dirawat di ruang : Bougenvil II Nomor CM Masuk Bangsal Keluar Bangsal : 633807 : 14 mei 2012 : 26 mei 2012

DAFTAR MASALAH MASALAH AKTIF Hemiparese dextra Afasia motorik Hipertensi Hipertrigliserid Nyeri kepala sebelah kanan MASALAH PASIF

II.

SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 24 Mei 2012

1. KELUHAN UTAMA : Lengan dan tungkai kanan lemas.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Lokasi Onset Kualitas : Lengan dan Tungkai Kanan : 4 bulan SMRS pasien mengeluh anggota gerak sebelah kanan terasa lemas : Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari hari seperti berdiri, duduk, makan dan minum tetapi terbatas dan kadang dibantu.

Kuantitas

: Anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan lemas.

Faktor memperberat : Faktor memperingan : Gejala Penyerta KRONOLOGI : Sakit Kepala sebelah Kanan :

4 Bulan yang lalu SMRS pasien terjatuh dari tempat tidur ketika ingin bangun dari tidur. Extremitas kanan lemas dan tidak dapat di gerakkan. Setelah jatuh, pasien dibantu berdiri oleh anak anaknya untuk dibaringkan di atas tempat tidur. Sebelum jatuh, pasien tidak ada keluhan cekot cekot. Mual muntah di sangkal, kejang di sangkal. Pasien juga tidak bisa bicara dan susah makan. Oleh istrinya, dibawa ke RSUD Kudus, dan telah diberi perawatan. Namun setelah itu, pasien tidak kontrol kembali. Tanggal 14 Mei 2012, Pasien kembali masuk RS dengan keluhan tangan dan kaki lemas. Selain itu, Pasien merasa nyeri kepala cekot cekot sebelah kanan mendadak. Sewaktu serangan, pasien tidak pingsan atau kejang.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Stroke (+) Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat Merokok (+) Riwayat Maag (-) Riwayat Trauma Kepala (-)

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Stroke (-)

5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI : Pasien adalah seorang Kuli Bangunan. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS, kesan ekonomi kurang

III.

OBJEKTIF 1. Status Present:

Kesadaran Tekanan Darah Nadi : Compos Mentis, GCS 15 : 160/80 mmHg : 80x/menit E4V5M6

RR Suhu a) Kepala

: 20x/menit : 36,7 C : Bentuk : Mesocephal

Nyeri Tekan : -

b) Mata

Conjungtiva anemis : Sklera Ikterik :-

c) Leher

Simetris Pergerakan Kaku kuduk : Normal :-

Nyeri Tekan : -

d) Dada e) Jantung f) Abdomen

: : :

Simetris dbn Datar, supel, nyeri tekan (-), peristaltic normal

2. Status Psikikus:
Cara berpikir : realistis Tingkah laku : normoaktif Perasaan hati : eutyhmi Ingatan : cukup

3. Status neurologis
A. Kepala : Bentuk

: Mesocephal

Nyeri tekan : -

Simetris Pulsasi

:+ :-

B. Leher Simetris Pergerakan : normal Kaku kuduk : -

C. Nervus Cranialis 1. Nervus I (Olfaktorius) : 1. Subjektif 2. Dengan bahan Anosmia (-) Jeruk

2. Nervus II (Opticus) : KANAN Normal Normal Normal Tidak dilakukan KIRI Normal Normal Normal Tidak dilakukan

Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Funduskopi

3. Nervus III (Okulomotorius) KANAN Normal 3mm Bulat, simetris, isokor + + KIRI Normal 3mm Bulat, simetris, isokor + + -

Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : diameter Pupil : bentuk Refleks terhadap sinar Refleks konvergensi Melihat kembar

4. Nervus IV (Troklearis) KANAN + Ditengah KIRI + Ditengah -

Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar

5. Nervus V (Trigeminus) KANAN Membuka mulut Menguyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka + + + + + + + + + + KIRI

6. Nervus VI (Abducens) KANAN Pergerakan bola mata ke lat Sikap bulbus Melihat kembar + Ditengah + Ditengah KIRI

7. Nervus VII (Facialis) KANAN Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai Bersiul/mencucu Pengecapan lidah 2/3 + + Normal + + + + Normal KIRI

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis) KANAN Normal Tidak dapat dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI Normal Tidak dapat dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Detik arloji Suara berbisik Tes Webber Tes Rinne

9. Nervus IX (Glossopharyngeus) Pengecapan lidah 1/3 posterior Sensibilitas faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10.Nervus X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan Nadi Simetris Pelo Dapat 80x/menit

11.Nervus XI (Accesorius) KANAN Mengangkat bahu Memalingkan kepala + + + KIRI

12.Nervus XII (Hipoglossus) KANAN Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Lidah Lemah Normal Disatria Deviasi ke kanan KIRI

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan

: : Respirasi Duduk : normal : dapat dilakukan

Motorik

Sensibilitas

: Taktil Nyeri Termis

: sin (+)/dex(+) : sin (+)/dex(+) : sin (+)/dex(+) : sin (+)/dex(+)

Diskriminasi

2. Anggota gerak atas Motorik : KANAN Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Lemah 3 Normotonus Eutrofi KIRI Normal 5 Normotonus Eutrofi

Sensibilitas

: KANAN KIRI (+) (+) (+) (+)

Taktil Nyeri Termis Diskriminasi

(+) (+) (+) (+)

Kanan Refleks fisiologis : Bisep Trisep (+),Meningkat (+), Meningkat (+) (+)

Kiri

Refleks patologis : Hoffman trommer

(+)

(-)

Anggota gerak bawah Kanan Motorik : Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Lemah 3 Normotonus Eutrofi Sensibilitas : Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Kiri

Normal 5 Normotonus Eutrofi

Reflek fisiologis : Patella Achilles (+), Meningkat (+), Meningkat

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(+) (+)
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Reflek patologis :

Babinski Chadock Openheim Schaefer Gordon Klonus paha Klonus kaki

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan : Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesis Ataxia Rebond Phenomen Dismetria Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Sebelah kanan tertinggal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

F. Gerakan Abnormal : Tremor Khorea Athetosis ( gerakan halus ) Mioklonus -

G. Alat Vegetatif : Miksi Defekasi + +

H. Tes Tambahan : Laseggue test Kernieg test Patrick Kontrapatrick Brundzski I & II -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Lab GDS : 138 mg/dl

Kolesterol total: 194 mg/dl HDL Kolesterol: LDL Kolesterol: Trigliserid Ureum Kreatinin Uric Acid : 172 mg/dl ::: 5,7 mg/dl

Golongan darah : A WBC RBC HGB PLT : 9,5 (3,5-10,0) : 5,28 (3,8-5,8) : 16,2 ( 11,0-16,5) : 207 (150-390)

b. CT Scan : Tidak Di temukan Kelainan

V. Siriraj Stroke Score (SSS)

Hasil

Kesadaran (x2,5)

CM Mengantuk Semicoma, coma

0 1 2

Muntah (x2) 0 Ya Nyeri kepala (x2) Tidak Ya Diastolic blood pressure (x0,1) Atheroma (x -3) Tidak

Tidak 1 0 1 2

8 0 -3 1

Diabetes, angina,

intermittent satu atau lebih Claudication Konstante Skor SSS -12 -12 -5

Note : SSS > 1 stroke Hemoragik SSS -1 s/d 1 CT-scan SSS < -1 stroke Non Hemoragik Siriraj Stroke Score : 1 CT-Scan

Algoritma Gajah Mada Penurunan Kesadaran (-) Nyeri Kepala ( + ) Refleks Babinski (-) > Dx : Suspek Stroke Hemoragik

VI. Ringkasan Anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 24 Mei 2012

KELUHAN UTAMA : Lengan dan tungkai kanan lemas.

4 Bulan yang lalu SMRS pasien terjatuh dari tempat tidur ketika ingin bangun dari tidur. Extremitas kanan lemas dan tidak dapat di gerakkan. Setelah jatuh, pasien dibantu berdiri oleh anak anaknya untuk dibaringkan di atas tempat tidur. Sebelum jatuh, pasien tidak ada keluhan cekot cekot. Mual muntah di sangkal, kejang di sangkal. Pasien juga tidak bisa bicara dan susah makan. Oleh istrinya, dibawa ke RSUD Kudus, dan telah diberi perawatan. Namun setelah itu, pasien tidak kontrol kembali. Tanggal 14 Mei 2012, Pasien kembali masuk RS dengan keluhan tangan dan kaki lemas. Selain itu, Pasien merasa nyeri kepala cekot cekot sebelah kanan mendadak. Sewaktu serangan, pasien tidak pingsan atau kejang. Pemeriksaan Fisik Vital Sign : TD 160/80, N = 80x/menit, RR = 20x/menit, Suhu =36,7C

VII. Assesment 1. Diagnosis klinis : Hemiparese Dextra Spastika Afasia Motorik Diagnosis topis : Korteks hemisfer Sinistra Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik 2. Hipertensi

VIII. Penatalaksanaan 1. Terapi: - infus RL 20 tetes/menit - Piracetam inj 3x3gr - B19 1x1 - Amlodipine 5gr 1x1 2. Planning : Lab Darah Lengkap, CT-SCAN

3. Monitor :

Vital Sign serta perbaikan gejala dan tanda, GCS

4. Edukasi : Menjelaskan penyakit yang di derita kepada keluarganya. Memberikan pengertian kepada keluarga agar dapat membantu beraktivitas Menjelaskan pola makan yang sehat Kontrol ke dokter secara teratur

IX. Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam