i

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
.....................................................................................................
BIDANG KEGIATAN :
PKM .......................

Diusulkan oleh :
113130046/2013
(Nama Ketua Kelompok)
.............................. (Nama Anggota 1)
.............................. (Nama Anggota 2 dst.)

(Penulisan Nama Ketua maupun Anggota harus menyertakan NIM dan tahun angkatan)

UNIVERSITAS TELKOM
BANDUNG
2013

ii

PENGESAHAN USULAN PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan

2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas/Institut/Politeknik
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP
f. Alamat email

: PKM-P/M/K/T/KC/GT
:

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis

5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No. Tel./HP
6. Biaya kegiatan Total
a. Dikti
b. Sumber lain (sebutkan)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Menyetujui
Ketua Program Studi/Ketua Departemen
/ Pembimbing UKM

:
:
:
:
:
Orang

:
:
:
: Rp.
: Rp.
:
bulan

Ketua Pelaksana Kegiatan

(................................)
NIP :

(........................................)
NIM :

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

Dosen Pendamping

(................................)
NIP :

(........................................)
NIP :