KASUS UJIAN

LAPORAN KASUS UJIAN BRONKHOPNEUMONIA PADA ANAK

Pembimbing: dr. Abdul Hakam, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KABUPATEN KUDUS PERIODE 17 JUNI 2013 25 AGUSTUS 2013

Christie Cindy 406117016

Identitas Pasien
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat No. RM Pasien Dokter

An. N.A.Z Perempuan 20 bulan Mlekang 2/3 Gajah, Demak 657.708 Poli Anak RSD Kudus dr. Abdul Hakam, Sp.A

Tanggal kunjungan 12 Agustus 2013

Anamnesa
Alloanamnesis: dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2013 pukul 10.15 WIB di Poli Anak RSD Kudus didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama Keluhan tambahan

Batuk Pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 hari yang lalu, pasien menderita BATUK disertai PILEK BATUK disertai dengan dahak yang tidak bisa dikeluarkan dan juga pilek dengan cairan ingus berwarna bening. Keluhan diare -, demam + sebelum batuk dan kadang sesak.

nafsu makan menurun, namun selalu minta minum susu dan rewel

Pasien berobat ke Poli Anak RSD KUDUS

Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk Demam Pilek Kejang Mual Muntah Nafsu makan BAB BAK = (+) = (-) = (+) = (-) = (-) = (+) 1 x = = (+) Normal = (+) Normal

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya dan dibawa ke Poli Anak RSD Kudus 22 Juli 2013

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama

 Anak lahir dari ibu G1 P1 A0 hamil aterm, 38 minggu Lahir secara spontan di bidan menangis (+) Berat badan lahir 2800 gram, Panjang badan saat lahir 48cm Lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa

Riwayat Kehamilan & Persalinan

Riwayat Perawatan Antenatal

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan dekat rumah. Perdarahan saat hamil (-) Trauma saat hamil (-) Penyakit lain saat hamil (-) Merokok dan alkohol (-) Obat-obatan dan jamu (-)

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan setelah beberapa saat pasien lahir, tidak ada kelainan pada anak. Kesan : Pemeliharaan postnatal baik

Kesan : bayi aterm sesuai masa kehamilan

Kesan : Perawatan antenatal ibu pasien baik

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK

Pertumbuhan : Berat badan lahir 2800 gram panjang badan lahir 48cm
Perkembangan : Senyum Miring Tengkurap Duduk Gigi keluar Merangkak Berdiri Berjalan

berat badan sekarang 9 kg tinggi badan sekarang 78cm

: 2 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 6 bulan : 7-8 bulan : 11 bulan : 12 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia

BB sekarang = 9 kg BB/U = 9/11 X 100 % = 81,8 % Kesan: Gizi Baik

TB sekarang = 78 cm TB/U = 78/82 X 100 % = 95,12% Kesan: Normal

BB sekarang = 9 kg BB/TB = 9/10,5 X 100 % = 85,7 % Kesan : NORMAL

Riwayat Imunisasi
Menurut pengakuan ibu pasien, ia mengatakan bahwa anaknya telah diimunisasi sesuai dengan umurnya di bidan dan Posyandu
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Makan dan Minum

Diberi ASI dan susu formula sejak lahir Mulai 6 bulan diberikan bubur Mulai 1 tahun diberikan nasi tim

Riwayat Sosial Ekonomi

Pekerjaan ayah pasien : Wiraswasta Pekerjaan ibu pasien : Ibu rumah tangga Biaya pengobatan ditanggung PRIBADI.

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien tinggal 1 rumah bersama ayah, ibu, nenek dan kakek pasien. Keadaan rumah : lantai terbuat dari ubin, terdapat 3 kamar tidur, kamar mandi terdapat di luar rumah, limbah pembuangan disalurkan ke selokan sekitar. Sumber air bersih : sumur dekat rumah.

Pemeriksaan fisik
Kesan umum Kesadaran Tekanan darah Denyut nadi Laju pernapasan : Tampak sakit sedang : Compos mentis : : 134 / menit, reguler : 54 / menit

Suhu
Berat badan Tinggi badan Status gizi

: 36 C (aksila)
: 9 kg : 78 cm : Baik

Pemeriksaan fisik
Kepala Mata THT Mulut : : : : bentuk normal konjungtiva palpebra pucat (-), mata cekung(-), air mata (+) Epistaksis (-), tonsil T1-T1, napas cuping hidung (-) sulkus nasolabialis simetris, perioral sianosis (-), bibir kering (-)

Leher

benjolan (-), nyeri tekan (-), trakea ditengah, pembesaran KGB leher (-)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Tidak terlihat iktus kordis Pulsasi iktus cordis teraba pada sela iga IV garis midklavikula kiri Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra Batas jantung kanan ICS IV midsternal line Batas jantung kiri ICS IV MCLS BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi

Paru depan Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi Paru belakang Inpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kanan Simetris dalam keadaan diam dan pergerakan nafas, retraksi sela iga (-) nyeri tekan (-) stem fremitus kanan sama kuat dengan kiri Sonor suara dasar vesikuler wheezing (-), ronkhi (+) kanan Gerakan napas simetris ( kanan = kiri) nyeri tekan (-) stem fremitus kanan = kiri sonor suara dasar vesikuler wheezing (-), ronkhi (+)

Pemeriksaan fisik

Kiri Simetris dalam keadaan diam dan pergerakan nafas, retraksi sela iga (-) nyeri tekan (-) stem fremitus kanan sama kuat dengan kiri Sonor suara dasar vesikuler wheezing (-), ronkhi (+) kiri Gerakan napas simetris ( kanan = kiri) nyeri tekan (-) stem fremitus kanan = kiri Sonor suara dasar vesikuler wheezing (-), ronkhi (+)

Pemeriksaan fisik
Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Datar, tidak ada kelainan kulit : bising usus (+) normal : timpani, pekak alih (-) : Supel, turgor kembali cepat. Tidak ada pembesaran abdomen

Petekhie Oedem Akral hangat

Superior -/-/+/+

Inferior -/-/+/+

Diagnosis
DIAGNOSIS - Suspek Bronkhopneumoni DIAGNOSIS BANDING Bronkhopneumonia Bronkiolitis Bronkhitis Pertusis

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DISARANKAN

Pemeriksaan Lab Darah Rutin Pemeriksaan foto thoraks Pemeriksaan serologis

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa Amoxicillin 500 mg 2 x 1/3tab CTM 3 x 1/3 tab Metil Prednisolon 4 mg 3 x 1/3 tab Ambroxol 3 dd 1 cth Paracetamol syrup 3 dd 1 cth (bila demam) Non medikamentosa: Istirahat cukup Hindari pajanan Menjaga kebersihan

PROGNOSA Ad vitam Ad Functionam Ad Sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Saran Tirah baring. Minum obat sesuai dosis yang diberikan. Beri nutrisi yang cukup. Menjaga kebersihan tangan, makanan, dan lingkungan (3M). Kontrol kembali setelah 2 hari pengobatan atau jika tidak ada kemajuan dalam pengobatan.