LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI (Bulan) / (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan: Gred/Kategori/ [Kumpulan(*)]: Jawatan: Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model No. Pendaftaran Kenderaan Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan : : : : : : : RM RM RM 0.00 No. Akaun: Nama Bank: Cawangan:

Alamat Pejabat

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat kilometer

Alamat Rumah

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Tarikh Bertolak Sampai Tujuan / Tempat ( k.m ) Jarak

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak ( k.m )

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 km pertama 501 1,000 km 1,001 1,700 km 1,701 km dan seterusnya 0 km x 0 km x 0 km x km x 0.70 0.65 0.55 0.50 sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [ Resit ..]: Bas [ Resit ..]: Kereta Api [ Resit ....]: Feri [ Resit ..]: Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: Jumlah* TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0 hari x Elaun Makan Sebanyak hari x Elaun Harian Sebanyak RM RM 1 1 /hari /hari Jumlah* TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM /hari RM 0.00 RM RM RM 0.00 0.00 0.00 RM RM RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 RM RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

[ Resit no: Rujuk Lampiran..]: Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: 0 x Elaun Lojing sebanyak RM /hari Jumlah* TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit ....]: Tempat Letak Kereta [ Resit .......]: Dobi [ Resit .....]: Pos [ Resit ......]: Telefon, Teleks, Faks [ Resit ...]: Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] JUMLAH TUNTUTAN RM *RM RM RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 RM RM RM 0.00 0.00 0.00

0.00

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan

dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: _____________________

. (Tandatangan) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: _____________________ 12 November 2001 . (Tandatangan)
MOHD NAJIB B ZAKARIA . (Nama) Ketua Pasukan D2000 BM012 . (Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan: (*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) potong mana yang tidak berkenaan

RM RM RM

0.00 0.00 0.00