Anda di halaman 1dari 3

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F, Gedung I, Kampus Unsri Indralaya, OKI, 30662, Sumatera Selatan,Indonesia, Tel.0711-580227 atau/ or Jl. Dr. Moh. Ali Komp. RSMH Palembang 30126, Indonesia, Tel.0711-352342, Fax.0711-373438, Email tu@fk.unsri.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : /H9.1.4/KMHS/O.2/2009 Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIM Semester Tempat/tanggal lahir Alamat : YUDI PRANATA : 54081001014 : III : Sungailiat, 20 Februari 1991 : Jln. Cempaka Putih No. 38, 26 Ilir Palembang

Tercatat/terdaftar sebagai Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dan dalam pantauan kami Berkelakuan Baik dan tidak tersangkut permasalahan apapun. Surat Keterangan ini diberikan untuk Mengajukan : Beasiswa dari PT. KOBA TIN Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan yang berkepentingan maklum. Palembang, 02 September 2009 A.n Dekan , Pembantu Dekan III,

Dr. Syarif Husin, MS NIP. 132 015 145 Kmhs/Ket.Kul/ms.c.5

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F, Gedung I, Kampus Unsri Indralaya, OKI, 30662, Sumatera Selatan,Indonesia, Tel.0711-580227 atau/ or Jl. Dr. Moh. Ali Komp. RSMH Palembang 30126, Indonesia, Tel.0711-352342, Fax.0711-373438, Email tu@fk.unsri.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : /H9.1.4/KMHS/O.2/2009 Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIM Semester Tempat/tanggal lahir Alamat : YUDI PRANATA : 54081001014 : III : Sungailiat, 20 Februari 1991 : Jln. Cempaka Putih No. 38, 26 Ilir Palembang

Tercatat/terdaftar sebagai Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dan dalam pantauan kami Berkelakuan Baik dan tidak tersangkut permasalahan apapun. Surat Keterangan ini diberikan untuk Mengajukan : Beasiswa dari PT. KOBA TIN Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan yang berkepentingan maklum. Palembang, 02 September 2009 A.n Dekan , Pembantu Dekan III,

Dr. Syarif Husin, MS NIP. 132 015 145 Kmhs/Ket.Kul./ms.c.5

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Alamat : YUDI PRANATA : Jln. Cempaka Putih No. 38, 26 Ilir Palembang

Tempat/tanggal lahir : Sungailiat. 20 Februari 1991

Dengan ini menyatakan bahwa Tidak Pernah Mengkonsumsi/Menggunakan NAPZA dan sejenisnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Palembang, 02 September 2009 Mengetahui, A.n. Dekan, Pembantu Dekan III Yang membuat pernyataan

Dr. Syarif Husin, MS NIP. 132 015 145

Yudi Pranata