NAMA
NIP
: .
: .
NO. KTP
: .
AGAMA
: .
STATUS
: MENIKAH / TIDAK
JML. ANAK
: .
GOLONGAN
: .
TMT. PNS
: .
TMT. GOL.
: .
TMT. TUGAS
: .
: .
MENGAJAR
: .
: -
ALAMAT
: .
.
.
RIWAYAT PENDIDIKAN :
NAMA INSTANSI
MASUK TAHUN
KELUAR TAHUN
KETERANGAN
DATA KELUARGA
NAMA IBU
NAMA ISTRI
NAMA ANAK
TINGKAT
SEKOLAH
MASUK
TAHUN
KET.
Kota Baru,
Mengetahui :
Kepala Sekolah,
Pegawai ybs,
NIP. ..
.
NIP. .