Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN Aneurisma adalah pelebaran atau menggelembungnya dinding pembuluh darah, yang didasarkan atas hilangnya dua

lapisan dinding pembuluh darah, yaitu tunika media dan tunika intima, sehingga menyerupai tonjolan/ balon. Dinding pembuluh darah pada aneurisma ini biasanya menjadi lebih tipis dan mudah pecah. Sebenarnya aneurisma dapat terjadi di pembuluh darah mana saja di tubuh kita..Apabila aneurisma ini terjadi pada pembuluh darah otak, gejalanya dapat berupa sakit kepala yang hebat, bersifat berdenyut, dapat disertai atau tidak disertai dengan muntah. Komplikasi dari aneurisma dapat menyebabkan terjadinya pecahnya pembuluh darah di otak, yang juga dikenal dengan stroke. Sayangnya, kasus ini belum banyak diketahui di Indonesia dan data tentang penyakit ini masih sangat sedikit. Pelebaran ini dapat pula menekan dan mengikis jaringan di dekatnya. Bila aneurisma itu berada dekat tulang, tulang tersebut akan menipis. Bila berdekatan dengan tenggorokan, maka bagian akan tertekan dan saluran napas tersumbat. Di dalam rongga aneurisma, mudah terbentuk gumpalan darah yang disebut trombus. Trombus ini sangat rapuh dan mudah menyerpih. Serpihan ini menimbulkan sumbatan pembuluh darah di berbagai tempat. Normalnya, pembuluh darah mempunyai tiga lapisan utama yaitu: 1. Lapisan pertama disebut lapisan intima yang terdiri dari satu lapis endotel. 2. Lapisan kedua adalah lapisan media yang terdiri dari lapisan otot yang elastis. 3. Lapisan ketiga adalah lapisan adventisia yang terdiri dari jaringan ikat longgar dan lemak.

Delapan puluh lima sampai sembilan puluh persen aneurisma berasal dari bagian depan atau pembuluh darah karotis, dan sisanya berasal dari bagian belakang atau pembuluh vertebralis. Aneurisma dikatakan hampir tidak pemah menimbulkan gejala kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah satu saraf otak sehingga memberikan gejala sebagai kelainan saraf otak yang tertekan seperti pada trigeminal neuralgia. Aneurisma intrakranial sering ditemukan ketika terjadi ruptur yang dapat menyebabkan perdarahan dalam otak atau pada ruang subarahnoid, sehingga menyebabkan perdarahan subarahnoid. Perdarahan subarahnoid dari suatu ruptur atau aneurisma otak dapat menyebabkan terjadinya stroke hemoragik, kerusakan dan kematian otak. Orang yang menderita aneurisma di otak, tidak diperbolehkan berolahraga berat seperti angkat besi. Bahaya perdarahan otak mudah terjadi dan bisa berakibat fatal. Aneurisma sering baru diketahui setelah dilakukan foto rontgen angiografi untuk keperluan lain. Penyebab aneurisma ini bisa karena infeksi, aterosklerosis, rudapaksa, atau kelemahan bawaan pada dinding pembuluh darah.

Bagaimana patofisiologi dan penanganan aneurisma selanjutnya akan dibahas dalam refrat ini.

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 DEFINISI Aneurisma adalah pelebaran atau menggelembungnya dinding pembuluh darah, yang didasarkan atas hilangnya dua lapisan dinding pembuluh darah, yaitu tunika media dan tunika intima, sehingga menyerupai tonjolan atau balon. Dinding pembuluh darah pada aneurisma ini biasanya menjadi lebih tipis dan mudah pecah. Pengertian aneurisma yang sesungguhnya adalah dilatasi abnormal dari arteri. Hal ini harus dibedakan dari false aneurisma, dimana terjadi pengumpulan darah disekitar dinding pembuluh darah akibat trauma. Aneurisma sering terbentuk secara perlahan selama bertahun-tahun dan sering juga tanpa gejala tetapi jika telah terjadi ruptur maka ini adalah kegawatdaruratan bedah yang dapat mengancam nyawa pasien.

2.2 EPIDEMIOLOGI Di banyak negara, prevalensi penyakit ini tergolong tinggi. Di Amerika Serikat, misalnya, aneurisma mencapai rata-rata lima per 100.000 kasus, tergolong paling tinggi dibandingkan dengan gangguan atau kelainan otak lainnya. Kasus ini di banyak negara ditemui pada pasien berusia 3 - 50 tahun. Insiden dari aneurisma baik yang pecah maupun yang utuh pada otopsi ditemukan sebesar 5 % dari populasi umum. Insiden pada wanita ditemukan lebih banyak dibandingkan pria, yaitu: 2 - 3 : 1, dan aneurisma multiple atau lebih dari satu didapatkan antara 15 - 31%

2.3 KLASIFIKASI Berdasarkan penyebabnya, aneurisma dibagi atas:

1. Kongenital (aneurisma sakuler) 4.9% 2. Aneurisma mikotik (septik) 2,6% 3. Aneurisma arteriosklerotik 4. Aneurisma traumatik 5--76,8%. Laporan otopsi insidensi aneurisma kongenital sebesar 4.9%-20% yang terdiri dari 15% multiple dan 85% soliter. Lokasi aneurisma kongenital dilaporkan : 8590% pada bagian depan sirkulus WILLISI; 30--40% pada arteri carotis interna; 30-40% di a. cerebri anterior/communicans anterior; 20-30% di a. cerebri media; 10-15% di a.vertebro-basilaris. Berdasarkan bentuknya, aneurisma dapat dibedakan: Aneurisma tipe fusiform (59%). Penderita aneurisma ini mengalami kelemahan dinding melingkari pembuluh darah setempat sehingga menyerupai badan botol. Aneurisma tipe sakuler atau aneurisma kantong (9095%). Pada aneurisma ini, kelemahan hanya pada satu permukaan pembuluh darah sehingga dapat berbentuk seperti kantong dan mempunyai tangkai atau leher. Dari seluruh aneurisma dasar tengkorak, kurang lebih 90% merupakan aneurisma sakuler. Berdasarkan diameternya aneurisma sakuler dapat dibedakan atas: Aneurisma sakuler kecil dengan diameter < 1 cm. Aneurisma sakuler besar dengan diameter antara 1- 2.5 cm. Aneurisma sakuler raksasa dengan diameter > 2.5 cm. Aneurisma tipe disekting ( < 1% ). Aneurisma bisa multiple ( 70-75% ) dan bisa pula soliter .

Gambar 1. a. Saccular aneurysm with narrow neck , b. Saccular aneurysm with broad neck, c.Fusiform aneurysm

Menurut besarnya , maka aneurisma otak dibagi menjadi 5 bagian : 1. baby (< 2 mm) 2. small (2-6 mm) 3. medium (6-15 mm) 4. large (15-25 mm) 5. giant (> 25 mm).

2.4 ETIOLOGI Aneurisma dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Melemahnya struktur dinding pembuluh darah arteri. Merupakan kasus yang paling sering terjadi. Kelemahan pada dinding pembuluh darah ini menyebabkan bagian pembuluh yang tipis tidak mampu menahan tekanan darah yang relatif tinggi sehingga akan menggelembung. Hipertensi (tekanan darah tinggi) Aterosklerosis (penumpukan lemak pada dinding pembuluh darah arteri) dapat juga menyebabkan pertumbuhan dan pecahnya aneurisma. Beberapa infeksi dalam darah

Bersifat genetik Malformasi arteriovenosa, yaitu kelainan anatomis di dalam arteri atau vena di dalam atau di sekitar otak. Malformasi arteriovenosa merupakan kelainan bawaan, tetapi baru diketahui keberadaannya jika telah menimbulkan gejala. Perdarahan dari malformasi arteriovenosa bisa secara tiba-tiba menyebabkan pingsan dan kematian, dan cenderung menyerang remaja dan dewasa muda

Tabel 1 Faktor Resiko Aneurisma Intracranial Faktor keturunan Autosomal dominant polycystic kidney disease Type IV Ehlers-Danlos syndrome Pseudoxanthoma elasticum Hereditary Hemorrhagic telangiectasia deficiency Coarctation of the aorta Fibromuscular dysplasia Pheochromocytoma Klinefelter's syndrome Tuberous sclerosis Noonan's syndrome Alpha-glucosidase deficiency Faktor resiko lain Age over 50 years Female gender Current cigarette smoking Cocaine use Infection of vessel wall Head trauma Intracranial neoplasm or neoplastic contraceptive pill use* Hypercholesterolemia*

Neurofibromatosis type 1 Alpha1-antitrypsinemboli Hypertension* Alcohol* Oral

2.5 PATOFISIOLOGI Normalnya, pembuluh darah mempunyai tiga lapisan utama yaitu: 1. Lapisan pertama disebut lapisan intima yang terdiri dari satu lapis endotel. 2. Lapisan kedua adalah lapisan media yang terdiri dari lapisan otot yang elastis. 3. Lapisan ketiga adalah lapisan adventisia yang terdiri dari jaringan ikat longgar dan lemak. Pada aneurisma ditemukan suatu kelainan pada lapisan pembuluh darah yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan tunika intima, media dan adventitia. Pada

aneurisma terdapat penipisan tunika media dan tunika intima menjadi lebih elastis hal ini mengakibatkan kelemahan pada pembuluh darah di daerah aneurisma sehingga pembuluh darah membentuk tonjolan akibat tekanan pembuluh darah.

Mekanisme pembentukan aneurisma dan terjadinya perdarahan pada aneurisma masih kontroversial. Lesi ini diperkirakan akibat kelemahan kongenital tunika muskularis arteri serebral yang menyebabkan tunika intima membonjol dan akhirnya merobek membrana elastik Tempat yang biasanya timbul aneurisma adalah pada daerah : 1. Sirkulasi anterior : pembuluh darah arteri komunikans anterior dan arteri cerebri media 2. Sirkulasi posterior : pembuluh darah arteri komunikans posterior dan percabangan arteri basilaris (basilar tip aneurism)

\ Gambar 2. Sirkulus willisi

Gambar 3. Lokasi tersering dari aneurisma intrakranial

Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot (tunika muskularis) pada arteri. Perubahan elastisitas membran dalam (lamina elastika interna) pada arteri cerebri dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah dan mengurangi kerentanan mereka untuk berubah pada tekanan intraluminal. Perubahan ini banyak terjadi pada pertemuan pembuluh darah, dimana aliran darah turbulen dan tahanan aliran darah pada dinding arteri paling besar. Aneurisma sakular biasanya berbentuk first and second order arteries, berasal dari siklus arteri serebral (siklus willisi) pada dasar otak. Aneurisma multipel bekembang pada 30% pasien. Aneurisma fusiformis berkembang dari arteri serebri yang ektatik dan berliku-liku yang biasanya berasal dari sistem vertebra basiler dan bisa sampai beberapa sentimeter pada diameternya. Pasien aneurisme fusiformis berkarakter dengan gejala kompresi sel induk otak atau nervus kranialis tapi gejala tidak selalu disertai dengan perdarahan subarakhnoid.

2.6 GEJALA KLINIS Aneurisma yang belum pecah dapat diketahui apabila timbul gejala-gejala gangguan saraf (tetapi ada juga yang tidak menimbulkan gejala). Gejala apa yang timbul tergantung dari lokasi dan ukuran aneurisma tersebut. Beberapa gejala yang dapat timbul adalah sakit kepala, penglihatan kabur/ ganda, mual, kaku leher dan kesulitan berjalan. Tetapi beberapa gejala dapat menjadi peringatan (warning sign) adanya aneurisma, yaitu: kelumpuhan sebelah anggota gerak kaki dan tangan, gangguan penglihatan, kelopak mata tidak bisa membuka secara tiba-tiba, nyeri pada daerah wajah, nyeri kepala sebelah ataupun gejala menyerupai gejala stroke. Gambaran klinik pecahnya aneurisma dibagi dalam 5 tingkat ialah: Tingkat I : Sefalgia ringan dan sedikit tanda perangsangan selaput otak atau tanpa gejala. Tingkat II Tingkat III : Sefalgia agak hebat atau ditambah kelumpuhan saraf otak. : Kesadaran somnolent, bingung atau adanya kelainan neurologik fokal sedikit. Tingkat IV : Stupor, hemiparese sampai berat, mungkin adanya permulaan deserebrasi dan gangguan sistim saraf otonom. Tingkat V : Koma dalam, tanda rigiditas desebrasi dan tanda stadium paralisis cerebral vasomotor.

Aneurisma di dalam otak merupakan penyebab dari perdarahan intrakranial, yang bisa menyebabkan stroke hemoragik (stroke karena perdarahan). A. Perdarahan Intraserebral Perdarahan intraserebral merupakan salah satu jenis stroke, yang disebabkan oleh adanya perdarahan ke dalam jaringan otak. Perdarahan intraserebral terjadi secara tiba-tiba, dimulai dengan sakit kepala, yang diikuti oleh tanda-tanda kelainan neurologis (misalnya kelemahan, kelumpuhan, mati rasa, gangguan berbicara, gangguan penglihatan dan kebingungan). Sering terjadi mual, muntah, kejang dan penurunan kesadaran, yang bisa timbul dalam waktu beberapa menit. Perdarahan intraserebral ini menimbulkan berbagai gejala tergantung banyaknya dan lokasi perdarahan.

B. Perdarahan subaraknoid Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid). Sumber dari perdarahan adalah pecahnya dinding pembuluh darah yang lemah (apakah suatu malformasi arteriovenosa ataupun suatu aneurisma) secara tiba-tiba. Kadang aterosklerosis atau infeksi menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah sehingga pembuluh darah pecah. Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling sering menyerang usia 25-50 tahun. Perdarahan subaraknoid karena aneurisma biasanya tidak menimbulkan gejala. Kadang aneurisma menekan saraf atau mengalami kebocoran kecil sebelum pecah, sehingga menimbulkan pertanda awal, seperti sakit kepala, nyeri wajah, penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya.

Pertanda awal bisa terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah. Jika timbul gejala-gejala tersebut harus segera dibawa ke dokter agar bisa diambil tindakan untuk mencegah perdarahan yang hebat. Pecahnya aneurisma biasanya menyebabkan sakit kepala mendadak yang hebat, yang seringkali diikuti oleh penurunan kesadaran sesaat. Beberapa penderita mengalami koma, tetapi sebagian besar terbangun kembali, dengan perasaan bingung dan mengantuk. Darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak akan mengiritasi selaput otak (meningen), dan menyebabkan sakit kepala, muntah dan pusing. Denyut jantung dan laju pernafasan sering naik turun, kadang disertai dengan kejang. Dalam beberapa jam bahkan dalam beberapa menit, penderita kembali mengantuk dan linglung. Sekitar 25% penderita memiliki kelainan neurologis, yang biasanya berupa kelumpuhan pada satu sisi badan. Gejala lainnya adalah: kekakuan leher, kejang, pada kasus yang tergolong berat, dapat terjadi koma atau kematian. Perdarahan subaraknoid ini kemudian dapat berlanjut menjadi kondisi ''vasospasme'', yaitu penyempitan pembuluh darah arteri di otak, yang dapat menyebabkan stroke atau kerusakan saraf yang lain. Perdarahan akibat pecahnya aneurisma otak juga dapat menyebar ke dalam otak (perdarahan intraserebral) walaupun lebih jarang dibandingkan penyebaran ke ruang subaraknoid. Kebanyakan aneurisma intrakranial adalah asimptomatik dan jika menetap, tidak terdeteksi sampai terjadi ruptur. Perdarahan subarahnoid merupakan suatu keadaan darurat medis yang paling sering menimbulkan manifestasi klinis. Adanya serangan sakit kepala yang berat dan atipikal merupakan gejala khas dari perdarahan subarahnoid. sakit kepala boleh atau tidak boleh dihubungkan dengan hilangnya kesadaran, mual dan muntah, defisit neurologis fokal, atau meningismus.

Tabel 2 Gejala aneurisma unruptur pada 111 orang pasien Jumlah Penderita Akut Nyeri kepala hebat Transient ischemia Kejang Paralisis NIII, penurunan visus Kronik Nyeri kepala noncatastrophic yang berbeda karakternya dengan nyeri kepala sebelumnya Penurunan penglihatan kronik Neuropathy optic unilateral Kelemahan motorik namun tidak mengenai daerah sekitar mataa Nyeri pada wajah 7 7 3 2 18 10 7 4 3

Gejala

Tabel 3. Ringkasan hasil operasi dari penelitian internasional aneurisma intracranial unruptur Lama setelah operasi 30 hari 1 tahun Riwayat Subdural hematom Yes No Yes No Tingkat Kematian Tingkat kecacatan (%) (%) 0 13.7 2.3 15.3 1 12.1 3.8 12

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG Di negara maju, aneurisma pada stadium dini lebih banyak ditemukan. Hal ini karena banyak orang yang menjalani pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) sehingga aneurisma pada tingkat awal dapat terlihat jelas. Kadang-kadang aneurisma tidak sengaja ditemukan saat check up dengan menggunakan alat canggih seperti CT scan, MRI atau angiogram. Diagnosis pasti aneurisma pembuluh darah otak, beserta lokasi dan ukuran aneurisma dapat ditetapkan dengan menggunakan pemeriksaan''angiogram''. Biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI untuk membedakan stroke iskemik dengan stroke perdarahan.

Pemeriksaan tersebut juga bisa menunjukkan luasnya kerusakan otak dan peningkatan tekanan di dalam otak. Pungsi lumbal biasanya tidak perlu dilakukan, kecuali jika diduga terdapat meningitis atau infeksi lainnya. Jika diperlukan, bisa dilakukan pungsi lumbal untuk melihat adanya darah di dalam cairan serebrospinal. Angiografi dilakukan untuk memperkuat diagnosis dan sebagai panduan jika dilakukan pembedahan. Kemungkinan juga bisa terjadi leukositosis yang tidak terlalu berarti.

Tabel 4 Sensitivitas dan spesifisitas dari modalitas imaging untuk mendeteksi aneurisma intrakranial Modalitas Magnetic resonance angiography Computed tomographic angiography Transcranial Doppler ultrasonography Sensitivitas (%) 69 to 100 85 to 95 50 to 91 Spesivisitas(%) 75 to 100 Tidak dilaporkan 87.5

Gambar 4. CT scan menunjukkan aneurisma (panah besar) dan perdarahan (Panah kecil- daerah terang)

Gambar 5. Arteriogram Tampak lateral menunjukkan aneurisma arteri communikan

Gambar 6. ArteriogrammMenunjukkan aneurysm dari arteri kommunikan posterior

Gambar 7. Arteriogram showing clip placed across the neck of the aneurysm. The aneurysm no longer fills with blood.

2.8 PENATALAKSANAAN Untuk aneurisma yang belum pecah, terapi ditujukan untuk mencegah agar aneurisma tidak pecah, dan juga agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut dari aneurisma tersebut. Sedangkan untuk aneurisma yang sudah pecah, tujuan terapi adalah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut dan untuk mencegah atau membatasi terjadinya ''vasospasme'' (kontraksi pembuluh darah yang menyebabkan penyempitan diameter pembuluh darah). Aneurisma biasanya diatasi dengan operasi, yang dilakukan dengan membedah otak, memasang klip logam kecil di dasar aneurisma, sehingga bagian dari pembuluh darah yang menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh darah. Dengan operasi ini diharapkan kemungkinan aneurisma tersebut untuk pecah jauh berkurang. Terapi lain adalah dengan memasukkan kateter dari pembuluh darah arteri di kaki, dimasukkan terus sampai ke pembuluh darah di otak yang terkena aneurisma, dan dengan bantuan sinar X, dipasang koil logam di tempat aneurisma pembuluh darah otak tersebut. Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut, dan diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan membeku dan menutupi seluruh

aneurisma tersebut. Pembuluh yang menggelembung dapat dioperasi dengan tingkat keberhasilan 99,9 persen. Bila telah pecah dan koma, keberhasilan tinggal 50 : 50. Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktivitas berat. Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan. Pembedahan bisa memperpanjang harapan hidup penderita, meskipun meninggalkan kelainan neurologis yang berat. Tujuan pembedahan adalah untuk membuang darah yang telah terkumpul di dalam otak dan untuk mengurangi tekanan di dalam tengkorak. Pembedahan untuk menyumbat atau memperkuat dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian hari.

Pembedahan ini sulit dan angka kematiannya sangat tinggi, terutama pada penderita yang mengalami koma atau stupor. Sebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih memang mengurangi resiko pembedahan tetapi meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan kembali. Pasien yang dicurigai atau datang dengan gejala asymptomatic atau simptomatik aneurisma intrakrnial harus dilakukan tindakan bedah. Dua pilihan untuk terapi invasif adalah kraniotomi terbuka dan terapi endovaskular.

2.9 KOMPLIKASI Aneurisma yang pecah dapat mengakibatkan : 1. Perdarahan subarachnoid saja. 2. Perdarahan subarachnoid dan perdarahan intra serebral (60%). 3. Infark serebri (50%).

4. Perdarahan subarachnoid dan subdural. 5. Perdarahan subarachnoid dan hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif (30%). 6. Aneurisma a. carotis interna dapat menjadi fistula caroticocavernosum. 7. Masuk ke sinus sphenoid bisa timbul epistaksis. 8. Perdarahan subdural saja. Bahaya dari Aneurisma yang terbentuk, dapat menyebabkan terjadinya stroke atau kematian, karena pecahnya Aneurisma tersebut.

2.10 PROGNOSIS Prognosis pada aneurisma bergantung pada jenis aneurisma (rupture atau unruptur), bentuk aneurisma, lokasi, waktu penanganan dan kondisi pasien saat dilakukan pengobatan (usia, gejala klinis, kesadaran dan adanya penyakit lain). Prinsipnya semakin cepat ditemukan aneurisma mempunyai kemungkinan kesembuhan yang baik, oleh karena itu pemeriksaan medis rutin sangat dianjurkan. Aneurisma a. communicans posterior, dengan ligasi a.carotis communis kematian sebesar 10%, sedangkan dengan bed rest kematian sebesar 42%. Aneurisma a. cerebri media, dengan clipping langsung pada aneurismanya mortalitas 11%, sedang dengan istirahat ditempat tidur mortalitas sebesar 36%. Aneurisma a. communicans anterior tindakan bedah maupun konservatif angka kematian sama. Perdarahan intraserebral merupakan jenis stroke yang paling berbahaya. Stroke biasanya luas, terutama pada penderita tekanan darah tinggi menahun. Lebih dari separuh penderita yang memiliki perdarahan yang luas, meninggal dalam beberapa hari. Penderita yang selamat biasanya kembali sadar dan sebagian fungsi

otaknya kembali, karena tubuh akan menyerap sisa-sisa darah. Pada perdarahan subarahnoid, sekitar sepertiga penderita meninggal pada episode pertama karena luasnya kerusakan otak. 15% penderita meninggal dalam beberapa minggu setelah terjadi perdarahan berturut-turut. Penderita aneurisma yang tidak menjalani pembedahan dan bertahan hidup, setelah 6 bulan memiliki resiko sebanyak 5% untuk terjadinya perdarahan. Banyak penderita yang sebagian atau seluruh fungsi mental dan fisiknya kembali normal, tetapi kelainan neurologis kadang tetap ada.

DAFTAR PUSTAKA 1. Charles vega, m.d., jeremiah v. Kwoon, m.d., and sean d. Lavine, m.d. Intracranial Aneurysms: Current Evidence and Clinical Practice, University of California, Irvine, College of Medicine, Irvine, California, Agustus, 2002. 2. Ismail Setyopranoto, Pendekatan Evidence-Based Medicine pada Manajemen Stroke Perdarahan Intraserebral, Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia.Oktober. 2008. 3. Wardlaw JM, White PM. The detection and management of unruptured intracranial aneurysms. Brain. 2000;123(pt 2):20521. 4. Ronkainen A, Hernesniemi J, Puranen M, Niemitukia L, Vanninen R, Ryynanen M, et al. Familial intracranial aneurysms. Lancet. 1997;349:3804. 5. Inci S, Spetzler RF. Intracranial aneurysms and arterial hypertension: a review and hypothesis. Surgery Neurologi. 2000;53:53040. 6. Unruptured intracranial aneurysmsrisk of rupture and risks of surgical intervention. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. N Engl J Med. 1998;339:172533. 7. Leblanc R, Worsley KJ, Melanson D, Tampieri D. Angiographic screening and elective surgery of familial cerebral aneurysms: a decision analysis. Neurosurgery. 1994;35:918. 8. Sjamsuhidajat. R., de Jong. W., Bab 22 Jantung, Pembuluh Arteri, Vena, dan Limfe: Aneurisma dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, ed. 1. Jakarta, EGC, 1997. 9. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001122.htm 10. http://en.wikipedia.org/wiki/aneurysm