Status Ujian Bedah Minor : Elsa Widjaja (406117050) 2013

I. IDENTITAS PASIEN : Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama SukuBangsa No. CM : Tn. MS : 32 tahun : Laki-Laki : Jurong 3/4 Kudus : Karyawan : Islam : Jawa : 656294

II.

DATA SUBJEKTIF:

Anamnesis: Tanggal : 25 Mei 2013

Keluhan Utama: Terdapat benjolan di lengan kanan atas Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Kudus dengan keluhan terdapat benjolan di lengan kanan atas. Benjolan mulai timbul sejak 6 bulan yang lalu. Ukuran saat timbul sekecil kacang, namun lama kelamaan menjadi sebesar telur puyuh. Pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter maupun mengobati penyakitnya sebelumnya. Benjolan: bulat, pungta (-), eritema (-), dapat digerakkan dari dasarnya (+), melekat pada kulit diatasnya (-), nyeri saat ditekan (-), gatal (-), konsistensi kenyal, fluktuasi (-),berbatas tegas

1 Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah FK Untar - Rumah Sakit Uumum Daerah Kudus Periode : 8 April 2013 15 Juni 2013

Status Ujian Bedah Minor : Elsa Widjaja (406117050) 2013

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit seperti ini Riwayat timbul benjolan di tempat lain Riwayat obesitas Riwayat Alergi (-) (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit ini Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai buruh Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda

III.

DATA OBJEKTIF :

Pemeriksaan Fisik: Tanggal : 25 Mei 2013 : Baik : Compos Mentis

Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Suhu Nadi Tekanan darah Pernapasan

: 36,5 C : 90 x/menit : 130/70 mmHg : 16 x/menit

STATUS GENERALISATA Kepala : Normocephale, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut

2 Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah FK Untar - Rumah Sakit Uumum Daerah Kudus Periode : 8 April 2013 15 Juni 2013

Status Ujian Bedah Minor : Elsa Widjaja (406117050) 2013

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+ ,papil oedem -/Telinga : Bentuk normal,nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-/-) Hidung : Bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Mulut : Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding faring hiperemis (-) Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax I. Cor I Pa Pe : : : Pulsasi ictus cordis tak tampak Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di MCL sinistra Batas kanan jantung Batas atas jantung Batas kiri jantung A II. Pulmo I : Simetris dalam diam dan pergerakkan, tidak tampak retraksi pada Pa Pe A : : : sela intercostal : : ICS V PSL dextra : ICS III PSL sinistra : ICS V MCL sinistra :

BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)

3 Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah FK Untar - Rumah Sakit Uumum Daerah Kudus Periode : 8 April 2013 15 Juni 2013

Status Ujian Bedah Minor : Elsa Widjaja (406117050) 2013

Abdomen I A P : : : Perut tampak mendatar Bising usus (+) normal Supel, hepar & lien tak teraba, nyeri tekan abdomen P : -

Timpani di ke-4 kuadran abdomen, nyeri ketok ginjal (-), pekak hati (+)

Ekstremitas Tulang belakang Anus & Genitalia Kulit

: Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2 : Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) : Pria, anus (+) : Sawo matang, ikterik (-), pucat (-)

Status Lokalis Inspeksi : Terlihat benjolan di lengan kanan atas, bentuk bulat, ukuran kurang lebih sebesar telur puyuh. (panjang: 3 cm, lebar: 3 cm, tinggi: 2 cm) , warnanya seperti warna kulit di sekitarnya, pungta (-) . Palpasi : Pada palpasi didapatkan konsistensi kenyal, dapat digerakkan dari dasarnya, tidak melekat dari kulit diatasnya, berbatas tegas, nyeri saat ditekan (-), fluktuasi (-).

RESUME Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di lengan kanan atas. Benjolan timbul sejak 6 bulan lalu, semakin hari ukurannya semakin bertambah besar. Benjolan saat ini sebesar 4 Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah FK Untar - Rumah Sakit Uumum Daerah Kudus Periode : 8 April 2013 15 Juni 2013

Status Ujian Bedah Minor : Elsa Widjaja (406117050) 2013

telur puyuh, tidak nyeri, tidak panas, teraba kenyal, berbatas tegas, dapat digerakkan dari dasarnya, tidak terdapat puncta. ASSESMENT Diagnosa Kerja: Tumor Jaringan Lunak Diagnosa Banding: Lipoma Liposarcoma Kista atheroma Abses

PENATALAKSANAAN Eksisi (tanggal 25 Mei 2013) Diagnosis post operasi: Tumor Jaringan Lunak suspek Lipoma Dilakukan pemeriksaan PA untuk diagnosis pasti Terapi : Asam Mefenamat 500 mg tab 2x1 Ciprofloxaxin tab 2 x 1

PROGNOSA Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : : : Ad bonam Ad bonam Ad bonam

5 Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah FK Untar - Rumah Sakit Uumum Daerah Kudus Periode : 8 April 2013 15 Juni 2013