KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Oleh Purbianto

PENDAHULUAN
Penderita gawat darurat Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal

Time saving is life saving =

waktu adalah nyawa

Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita

Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat

Karakteristik Kondisi KegawatDaruratan:

Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

Prinsip Umum AsKep Gadar

Cepat dan tepat:
a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan

Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai Jaga keamanan diri perawat dan pasien Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

Triase Lapangan (Bencana)

Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).

SISTEMATIKA DALAM PPGD

Triase

Survei primer + resusitasi

Survei sekunder Stabilisasi

Rujukan / Terapi definitif

 TRIASE

Survei primer dan resusitasi

Terapi definitif / rujukan RS. lain Kamar Operasi

(Quick Dx. - Quick Rx.)

ICU

Survei sekunder Stabilisasi

Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia

Terapi didasarkan pada kebutuhan : A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Disability E : Exposure

MUSIBAH MASSAL Jumlah penderita Masalah gawat darurat

Tidak melebihi kemampuan RS PRIORITAS

Melebihi kemampuan RS PRIORITAS

Yang gawat darurat dan multi trauma

Kemungkinan survival yang terbesar

Emergency

A
Airway

B
Breathing

C
Circulation

D
Disability

E
Prioritas

Kasus

1. 2. 3. 4. 5. Dst

+ + -

+ + -

+ + + -

+ -

1 3 2 4

KATAGORI TRIASE
MERAH darurat, mengancam jiwa KUNING gawat, tdk mengancam jiwa HIJAU tidak gawat, cedera ringan HITAM mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.

Triase di UGD
Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.

Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)
Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang

Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol

Prioritas Kegawatan
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30

menit)

Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi

Prioritas Kegawatan
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit)

Meningal

Hitam
Triase Pra-RS Ambulan Standard Gadar Merah Orange

Forensik/ Km Jenazah Terminal Care

HCU
R. Resus. ICU ICCU PICU/ Perina

Pasien UGD

Administrasi

ReTriase / Triase RS

R. OK IW Kebidanan

R. Tindak / Monitor

Kuning Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar

R.Rawat Dewasa
R. Rawat anak

Hijau R. Tunggu

Pulang

PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
Pengkajian primer A: Airway dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure

TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA

Mencegah kematian dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu

Langkah 1
Selalu pakai alat proteksi diri Sarung tangan Kaca-mata

A (AIRWAY) Nilai Airway (assess)

Bila ada kelainan atasi

Cara menilai Airway :

Sadar

Masih dapat berbicara Airway baik

Tanpa suara tambahan, seperti
Gurgling (bunyi kumur-kumur) Cairan Snoring (mengorok) Lidah Stridor Sumbatan anatomis

Cara menilai Airway :

Tidak Sadar

Look, listen and feel

Obstruksi Jalan nafas

Total

Partial

Obstruksi Jalan nafas Total

Tidak mampu berteriak Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru Hanya memegangi leher

Pertolongan.
Heimlich manuver

Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Mengeluh sesak (pasien sadar) Peningkatan frekuensi pernafasan Retraksi dinding dada Bunyi nafas tambahan

Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Cairan (gurgling) fingger swab

Lidah (snoring) Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

Breathing
Nilai Breathing (assess)

Oksigenasi
Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)

Gejala gangguan breathing

Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis) Look - listen - feel

Penanganan
1. Oksigen 2. Memberi bantuan nafas Mulut ke mulut Mulut ke masker Baging/ Bag Valve Mask (BVM)

Frekuensi ventilasi tambahan

Dewasa Anak Bayi

10 - 12 kali / menit 20 kali / menit 20 kali / menit

C (Circulation)
Nilai Circulation (assess)
Kompresi jantung luar Kontrol Perdarahan Perbaikan volume

Meraba denyut nadi

Frekuensi denyut jantung

Dewasa Anak Bayi

60 - 80 60 - 140 85 - 200

Dewasa- tachycardia bila > 100

41

Tanda syok
1. Gelisah 2. Sering menguap 3. Frekuensi denyut nadi meningkat 4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba 5. Akral dingin 6. Kesadaran menurun 7. Frekuensi pernafasan meningkat

Terapi Syok

Stop perdarahan
Perbaikan volume

evaluasi
Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi Akral hangat Nadi lebih besar Kesadaran membaik Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB Anak : 1 cc / kg BB Bayi : 2 cc / kg BB

Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert V = Respon to voice P = Respon to pain u = unresponsive

2. Pupil / tanda lateralisasi lain

Ukuran pupil kanan dan kiri Respon pupil terhadap cahaya

Exposure
1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ?
2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN

PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan serebral Nyeri dada

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)

Kelebihan volume cairan Kekurangan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) Kecemasan/panik Resiko Cedera Kerusakan mobilitas fisik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi Pendidikan kesehatan

Contoh Intervensi Keperawatan

MANDIRI : Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

Contoh Intervensi Keperawatan

KOLABORASI :
Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit

Model Dokumentasi keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.

Bentuk Dokumentasi Askep

Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi Catatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang Laporan kegiatan spesifik Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).