Dr Arjaty W.

Daud MARS
2 2
1.
1.
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
2.
2.
PENYEBAB INSIDEN
PENYEBAB INSIDEN
3.
3.
INVESTIGASI :
INVESTIGASI :

INVESTIGASI SEDERHANA
INVESTIGASI SEDERHANA

INVESTIGASI KOMPREHENSIF /
INVESTIGASI KOMPREHENSIF /
ANALISIS AKAR MASALAH (AAM) /
ANALISIS AKAR MASALAH (AAM) /
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
4. BELAJAR DARI PENGALAMAN
4. BELAJAR DARI PENGALAMAN
3 3
Process of care Process of care
Health Health
Outcome Outcome
Input Input
Health
Services
Activities
How ?
Why ?
Patient Patient
Impact Impact
Who ?
PERSON
APPROACH :
SYSTEM
APPROACH :
Focuses on the errors & violations Of individuals
Traces the causal factors back into the system As a whole
STOP

4 4
PENYEBAB INSIDEN
PENYEBAB INSIDEN
5 5
Akar
Akar
Masalah
Masalah
Akar Akar masalah masalah merupakan merupakan faktor faktor penyebab penyebab yang paling yang paling
dasar dasar, , atau atau faktor faktor, yang , yang dikoreksi dikoreksi atau atau dirubah dirubah yang yang akan akan
mencegah mencegah terjadinya terjadinya situasi situasi, , seperti seperti error error pada pada prosedur prosedur. .
Akar Akar masalah masalah merupakan merupakan penyebab penyebab untuk untuk masalah masalah
penyebab penyebab langsung langsung. .
PENYEBAB INSIDEN
PENYEBAB INSIDEN
Penyebab Langsung :
Kesenjangan Kesenjangan antar antar apa apa yang yang seharusnya seharusnya terjadi terjadi dan dan apa apa
yang yang benar benar- -benar benar terjadi terjadi. .
Penyebab Penyebab langsung langsung dapat dapat tersamar tersamar karena karena kompleksitas kompleksitas
kejadian kejadian. .
Penting Penting untuk untuk bertanya bertanya: what, where, when, extent, is and is : what, where, when, extent, is and is
not. not.
6 6
KTD
Gejala
Penyebab
langsung
Akar Masalah
P
e
n
a
n
g
a
n
a
n
K
T
D
KTD
Pencegahan
Rekurens KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
HUBUNGAN KTD DENGAN PENYEBAB MASALAH
7 7
HUBUNGAN PENYEBAB INSIDEN DGN INVESTIGASI
HUBUNGAN PENYEBAB INSIDEN DGN INVESTIGASI
Penyebab
langsung
Penyebab
Yg melatar
belakangi
Akar
Masalah
I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I

S
E
D
E
R
H
A
N
A
I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I

K
O
M
P
R
E
H
E
N
S
I
F

/

A
A
M
8 8
PROSES INVESTIGASI
PROSES INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah / CMP
Catat staf yg terlibat
Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi
pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi -pasien meninggal 2 minggu kmdn.
Investigasi difokuskan pada :
- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi
9 9
LANGKAH PELAPORAN INSIDEN DAN LANGKAH PELAPORAN INSIDEN DAN
MENETAPKAN TIPE INVESTIGASI MENETAPKAN TIPE INVESTIGASI
1 : 1 : Lengkapi Lengkapi laporan laporan Insiden Insiden
2 : Ka 2 : Ka Bgn Bgn memeriksa memeriksa laporan laporan Insiden Insiden dan dan membuat membuat Grading Grading Awal Awal
3a 3a Low Low
3b 3b Moderate Moderate 3d 3d Extreme Extreme 3c High 3c High
4a 4a
Investigasi Investigasi Sederhana Sederhana
1 1 minggu minggu
4b 4b
Investigasi Investigasi Sederhana Sederhana
1 1 minggu minggu
4c 4c
Investigasi Investigasi Komprehensif Komprehensif / /
AAM AAM
45 45 hari hari (1,5 (1,5 bln bln) )
5 Tim 5 Tim Keselamatan Keselamatan, , Risiko Risiko & & Mutu Mutu (KRM) (KRM)
Menerima Menerima Insiden Insiden report report yg yg lengkap lengkap diisi diisi
Menganalisa Menganalisa Grading / Grading / Regrading Regrading
6 6 Membuat Membuat Materi Materi yg yg bisa bisa dijadikan dijadikan
Pembelajaran Pembelajaran di di RS RS
Feedback Feedback bulanan bulanan ke ke Unit Unit terkait terkait : :
( (Insiden Insiden yg yg sdh sdh diupdate diupdate untuk untuk
membuat membuat Trend Trend Analisis Analisis) )
Lap Lap Kuartal Kuartal
Ke Ke Komite Komite Medik Medik
AAM AAM
10 10
Monthly
Feedback
(Trend Analysis)
Grading &
Investigasi
Sederhana
Laporan Insiden
Regrading &
AAM
SISTEM LAPORAN INSIDEN DAN INVESTIGASI
Direktur
Tim Keselamatan,
Risiko & Mutu
(KRM)
Ka Bagian
Ka Bagian Ka Bagian
Komed
SELURUH STAF
MANAGER
TIM
DIREKSI
11 11
Gregory Baker, 2005, A Practical Risk Management Approach
TREND ANALISIS
Analisis Risiko dapat dibuat dalam bentuk grafik :
-Berdasarkan fungsi Bagian / Unit atau
-Berdasarkan waktu
12 12
LANGKAH INVESTIGASI SEDERHANA
LANGKAH INVESTIGASI SEDERHANA
1. Kumpul Data & Informasi
2. Analisis Faktor Kontributor :
Penyebab Langsung
Penyebab Melatarbelakangi
3. Rekomendasi, Solusi & Tindakan
13 13
LANGKAH
LANGKAH
-
-
LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH
LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
Observasi
Dokumentasi
Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
Narrative chronology,
Timeline,
Tabular Timeline,
Time Person Grid,
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique
6. Analisis informasi
5 Whys,
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
Fish Bone
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
14 14
Alasan bahwa suatu insiden harus diinvestigasi secara detil: Alasan bahwa suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
masalah serius / membahayakan pasien / RS masalah serius / membahayakan pasien / RS
masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas. organisasi yang lebih luas.
1. 1. Identifikasi Identifikasi insiden insiden untuk untuk diinvestigasi diinvestigasi
AAM wajib dilakukan pada keadaan seperti :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen,
kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh
15 15
Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih serius.(Terlatih
dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3 dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3- -4 orang. 4 orang.
Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbed Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit a dan komit
terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas dapat dibebas
tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investiga tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan si insiden dan
analisis. analisis.
Tim Tim untuk untuk Investigasi Investigasi Insiden Insiden / Near miss. / Near miss.
1. 1. Kepala Kepala Departemen Departemen
2. 2. Manajer Manajer Perawatan Perawatan
Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapa Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari: t terdiri dari:
1. 1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. 2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis) External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. 3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawa Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan) tan)
4. 4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior) senior)
5. 5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, wala Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang u orang
tersebut tidak langsung terlibat insiden. tersebut tidak langsung terlibat insiden.
2.
2.
Pilih
Pilih
Tim Investigator
Tim Investigator
16 16
Observasi Observasi langsung langsung
Kunjungan Kunjungan langsung langsung untuk untuk mengetahui mengetahui keadaan keadaan, , posisi posisi, ,
hal2 hal2 yg yg berhubungan berhubungan dengan dengan insiden insiden. .
Dokumentasi Dokumentasi
Untuk Untuk mengetahui mengetahui apa apa yang yang terjadi terjadi sesuai sesuai data, data,
observasi observasi dan dan inspeksi inspeksi
Interviews Interviews
Untuk Untuk mengetahui mengetahui kejadian kejadian secara secara langsung langsung untuk untuk
pengecekan pengecekan pada pada hasil hasil observasi observasi dan dan data data dokumentasi dokumentasi
3.
3.
Kumpulkan
Kumpulkan
data
data
17 17
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulka Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin. n sesegera mungkin.
1. 1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll) Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2. 2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xra Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan) y, CT Scan)
3. 3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report) Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. 4. Kebijakan & Prosedur (SOP) Kebijakan & Prosedur (SOP)
5. 5. Integrated care pathway yg berhubungan Integrated care pathway yg berhubungan
6. 6. Pernyataan Pernyataan- -pernyataan dan observasi pernyataan dan observasi
7. 7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. 8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll) Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9. 9. Daftar staf yg terlibat Daftar staf yg terlibat
10. 10.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (cont Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, oh: pergantian jaga,
ada tidaknya staf yang terlatih,dll) ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini: Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. 1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama in Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika vestigasi dan jika
kasus disidangkan di pengadilan kasus disidangkan di pengadilan
2. 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. 3. Menggambarkan insiden secara akurat Menggambarkan insiden secara akurat
4. 4. Mengorganisasi informasi Mengorganisasi informasi
5. 5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
18 18
Untuk Untuk mengetahui mengetahui apa apa yg yg terjadi terjadi dan dan bagaimana bagaimana bisa bisa terjadi terjadi
Tidak Tidak untuk untuk menyalahkan menyalahkan
INTERVIEWS
INTERVIEWS
TAHAP INTERVIEW TAHAP INTERVIEW
Persiapan Persiapan : : Ruangan Ruangan nyaman nyaman, , khusus khusus ( (tidak tidak di di ruang ruang perawatan perawatan) )
Jelaskan tujuan interview
Tetapkan Tetapkan kronologi kronologi insiden insiden
Identifikasi Identifikasi Masalah Masalah /CMP / CDP /CMP / CDP
Identifikasi Identifikasi Faktor Faktor Kontribusi Kontribusi
Akhiri Akhiri Interview Interview
Pertanyaan terbuka mis :
1. Menurut anda apa yg sebenarnya terjadi ?
2. Pengetahuan apa yg anda gunakan untuk membuat keputusan ?
3. Apakah tujuan anda pada saat itu ?
4. Apa ygn terjadi selanjutnya ?
Menggali informasi :
1. Tunjukkan langkah utama yang sudah anda kerjakan
2. Jelaskan kejadian
3. Tunjukkan bagaimana kau berbuat seperti itu
4. Dapatkahdijelaskan lebih lanjut ?
19 19
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah ba Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada gan. Ada
berbagai macam cara untuk melakukan hal tersebut : berbagai macam cara untuk melakukan hal tersebut :
1. 1. Kronologi Narasi Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir inside Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden n
2. 2. Timeline Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Memungkinkan
Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi terjadi
3. 3. Tabular Timeline Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good p Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, ractice,
CMP CMP
4. 4. Time Person Grids Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah dan sesudah
insiden. insiden.
4.
4.
Petakan
Petakan
Informasi
Informasi
Kronologi
Kronologi
Insiden
Insiden
20 20
KRONOLOGI NARASI
KRONOLOGI NARASI
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi waktu. Kronologi
cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di kemudian di
dipadatkan dalam suatu cerita. dipadatkan dalam suatu cerita.
Kapan menggunakan kronologi cerita ? Kapan menggunakan kronologi cerita ?
Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, pr Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor aktek dan faktor
kontribusinya sederhana. kontribusinya sederhana.
Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian ya Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih ng lebih
kompleks, kompleks,
Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan seba Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan gai ringkasan
dimana hal tersebut mudah dibaca. dimana hal tersebut mudah dibaca.
Bagaimana melengkapi kronologi cerita ? Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?
Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya ad Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada alah pada
informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks. informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.
Nilai positif Nilai positif
Format tersebut baik untuk presentasi informasi Format tersebut baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif Nilai negatif
Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak. dengan banyak pihak.
21 21
CONTOH TIME LINE
CONTOH TIME LINE
22 22
TABULAR TIMELINE
TABULAR TIMELINE
Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tang Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, gal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informas cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek i tambahan, praktek
yg baik yg baik (good practice) (good practice) dan masalah / CMP ( dan masalah / CMP (care management problem) care management problem)
Kapan digunakan Tabular Timeline ? Kapan digunakan Tabular Timeline ?
Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung l Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama ama
Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ? Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?
Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambaha kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice n, Good Practice
dan masalah. dan masalah.
Nilai Positif : Nilai Positif :
Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk dia Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram gram
sehingga mudah dibaca. sehingga mudah dibaca.
Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat. Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format. Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif : Nilai Negatif :
Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleks Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan ibel dan
dinamis. dinamis.
23 23
TABULAR TIMELINE
TABULAR TIMELINE
Good Good
Practice Practice
Masalah Masalah / /
CMP CMP
Informasi Informasi
tambahan tambahan
Kejadian Kejadian
Waktu Waktu / Jam / Jam
24 24
TIME PERSON GRID
TIME PERSON GRID
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan
orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan
sesudah kejadian. Juga dapat membantu investigator mengetahui sesudah kejadian. Juga dapat membantu investigator mengetahui
keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden. keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ? Kapan menggunakan Time Person Grid ?
Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dala Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam m
kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan
mereka dalam insiden mereka dalam insiden
Berguna pada keadaan jangka pendek Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untu Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk k
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil
Bagaimana melengkapi Time Person Grid? Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat terlibat
Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya atasnya
Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau
kegiatan staf yang terlibat kegiatan staf yang terlibat
25 25
TIME PERSON GRID
TIME PERSON GRID
Nilai positif:
Nilai positif:
Dapat digunakan pada waktu yang pendek Dapat digunakan pada waktu yang pendek
Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya
celah informasi celah informasi
Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif:
Nilai negatif:
Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
Terfokus pada individu Terfokus pada individu
26 26
Masalah Masalah yang yang terjadi terjadi dalam dalam pelayanan pelayanan baik baik itu itu melakukan melakukan tindakan tindakan atau atau tidak tidak
melakukan melakukan tindakan tindakan yang yang seharusnya seharusnya. .
Beberapa Beberapa CMP CMP bisa bisa terjadi terjadi pada pada suatu suatu insiden insiden. .
Terdapat Terdapat 2 2 gambaran gambaran dasar dasar yaitu yaitu : :
1. 1. Pelayanan Pelayanan yang yang menyimpang menyimpang dari dari standar standar pelayanan pelayanan yg yg ditetapkan ditetapkan
2. 2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada
adverse event. adverse event.
Adverse event yang Adverse event yang berdampak berdampak pada pada pasien pasien baik baik langsung langsung / / tidak tidak langsung langsung
Mis Mis. . - - Kegagalan Kegagalan dalam dalam observasi observasi / / tindakan tindakan
- - Penanganan Penanganan yang yang tidak tidak tepat tepat
- - Tidak Tidak mencari mencari bantuan bantuan saat saat dibutuhkan dibutuhkan
- - Kesalahan Kesalahan dalam dalam menggunakan menggunakan peralatan peralatan
- - Tidak Tidak mengikuti mengikuti SOP SOP
- - Kesalahan Kesalahan memberikan memberikan pengobatan pengobatan
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang meng Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan akibatkan
insiden. insiden.
Orang yang terlibat insiden sering kali dapat mengidentifikasi Orang yang terlibat insiden sering kali dapat mengidentifikasi what went wrong what went wrong
dan dan why why, sekaligus membantu dalam pengembangan , sekaligus membantu dalam pengembangan improvement strategy improvement strategy. .
Ada beberapa tehnik untuk mengungkapkan CMP, seperti Ada beberapa tehnik untuk mengungkapkan CMP, seperti brainstorming, brainstorming,
brainwriting, NGT brainwriting, NGT
5.
5.
Identifikasi
Identifikasi
Masalah
Masalah
/ CMP
/ CMP
27 27
BRAINSTORMING
BRAINSTORMING
Cara yang digunakan untuk mendapatkan berbagai data atau ide ten Cara yang digunakan untuk mendapatkan berbagai data atau ide tentang suatu tang suatu
keadaan / masalah. keadaan / masalah.
Terdapat 2 cara untuk mendapatkan brainstorming : Terdapat 2 cara untuk mendapatkan brainstorming :
Brainstorming tanpa struktur Brainstorming tanpa struktur
Setiap orang bebas mengemukakan idenya secara spontan Setiap orang bebas mengemukakan idenya secara spontan, ,
mungkin didominasi oleh beberapa orang. mungkin didominasi oleh beberapa orang.
Brainstorming terstruktur Brainstorming terstruktur
Setiap orang yang terlibat harus memberikan idenya, h Setiap orang yang terlibat harus memberikan idenya, hal ini agar al ini agar
partisipasinya merata tapi mungkin tidak terjadi spon partisipasinya merata tapi mungkin tidak terjadi spontanitas dan tanitas dan
kelompok dapat mendapat tekanan dari anggota yang had kelompok dapat mendapat tekanan dari anggota yang hadir. ir.
Kapan menggunakan brainstorming ? Kapan menggunakan brainstorming ?
1. 1. Dapat digunakan berdasarkan tujuannya Dapat digunakan berdasarkan tujuannya
2. 2. Untuk mendapatkan daftar area masalah yang dapat diperbaiki Untuk mendapatkan daftar area masalah yang dapat diperbaiki
3. 3. Identifikasi kemungkinan faktor Identifikasi kemungkinan faktor- -faktor kontributor faktor kontributor
4. 4. Untuk mengurangi apa strategi mengurangi kesalahan atau rekomend Untuk mengurangi apa strategi mengurangi kesalahan atau rekomendasi organisasi asi organisasi
apa yang harus diperbuat untuk menghindari banyaknya kesalahan. apa yang harus diperbuat untuk menghindari banyaknya kesalahan.
Bagaimana menggunakan brainstorming ? Bagaimana menggunakan brainstorming ?
Menggunakan flipchart atau papan tulis Menggunakan flipchart atau papan tulis
Tidak Tidak ada ada jumlah jumlah yg yg ideal ideal biasanya biasanya antara antara 5 5 15 15 orang orang
28 28
Nilai Positif: Nilai Positif:
Metode yang cepat dan sederhana. Metode yang cepat dan sederhana.
Tidak harus melibatkan tinjauan kasus yang detil (terinci). Tidak harus melibatkan tinjauan kasus yang detil (terinci).
Mengijinkan kebebasan berpikir dan memunculkan ide Mengijinkan kebebasan berpikir dan memunculkan ide- -ide yang ide yang
tidak biasa. tidak biasa.
Baik Baik untuk untuk analisis analisis masalah masalah on the spot on the spot dan dan pemecahannya pemecahannya. .
Nilai Nilai Negatif Negatif : :
Bila Bila pendekatannya pendekatannya tanpa tanpa struktur struktur dapat dapat menyebabkan menyebabkan
pembicaraan pembicaraan kelompok kelompok tidak tidak fokus fokus. .
Dapat Dapat melahirkan melahirkan kelompok kelompok pemikir pemikir atau atau suara suara yang dominant. yang dominant.
Sering gagal dalam pertimbangan atau isu kepemimpinan, budaya Sering gagal dalam pertimbangan atau isu kepemimpinan, budaya
dan akar organisasi. dan akar organisasi.
Individu yang sama akan dapat mendominasi sesi dan Individu yang sama akan dapat mendominasi sesi dan
menyebabkan anggota lain tidak percaya diri. menyebabkan anggota lain tidak percaya diri.
BRAINSTORMING
BRAINSTORMING
29 29
Prosesnya : Prosesnya :
Tentukan dengan jelas yang akan di brainstorming Tentukan dengan jelas yang akan di brainstorming
Berikan kesempatan berpikir beberapa menit kepada partisipan Berikan kesempatan berpikir beberapa menit kepada partisipan
tentang topik yang akan dibahas. tentang topik yang akan dibahas.
Berikan waktu + 15 menit kepada partisipan untuk mengeluarkan Berikan waktu + 15 menit kepada partisipan untuk mengeluarkan
idenya. idenya.
Fasilitas menulis pada flipchart / papan tulis ide Fasilitas menulis pada flipchart / papan tulis ide- -ide yang ide yang
dilontarkan partisipasi dengan kata dilontarkan partisipasi dengan kata- -kata seperti diucapkan kata seperti diucapkan
partisipan. partisipan.
Jangan memberi komentar dan berdiskusi atau mengevaluasi ide Jangan memberi komentar dan berdiskusi atau mengevaluasi ide
selama sesi ini. selama sesi ini.
Tutup brainstorming jika tidak ada lagi ide baru. Tutup brainstorming jika tidak ada lagi ide baru.
Petakan kembali ide dengan memindahkan ide atau duplikasi Petakan kembali ide dengan memindahkan ide atau duplikasi
sesuai dengan kesepakatan kelompok sesuai dengan kesepakatan kelompok
Salurkan setiap klarifikasi ide yang muncul Salurkan setiap klarifikasi ide yang muncul
BRAINSTORMING
BRAINSTORMING
30 30
BRAINWRITING
BRAINWRITING
Apa itu Brainwriting? Apa itu Brainwriting?
Pada dasarnya sama dengan brainstorming, tetapi brainstorming me Pada dasarnya sama dengan brainstorming, tetapi brainstorming membuat mbuat
kelompok menjeneralisiskan ide dengan serempak dan dalam waktu kelompok menjeneralisiskan ide dengan serempak dan dalam waktu
pendek. Hal ini kemudian di petakan diatas flip chart dan dipert pendek. Hal ini kemudian di petakan diatas flip chart dan dipertimbangkan imbangkan
oleh kelompok. oleh kelompok.
Kapan digunakan Brainwriting? Kapan digunakan Brainwriting?
Saat Identitas partisipan perlu di lindungi Saat Identitas partisipan perlu di lindungi
Ada senior dan yunior dalam kelompok Ada senior dan yunior dalam kelompok
Diharapkan ide kompleks Diharapkan ide kompleks
Dikhawatirkan ada beberapa orang yang mungkin mendominasi saat Dikhawatirkan ada beberapa orang yang mungkin mendominasi saat
brainwriting jika dilakukan secara oral brainwriting jika dilakukan secara oral
Bagaimana melakukan Brainwriting ? Bagaimana melakukan Brainwriting ?
Tentukan topik dan area problem untuk di eksplor atau dituju Tentukan topik dan area problem untuk di eksplor atau dituju
Buat partisipan familiar dengan topik dan area problem Buat partisipan familiar dengan topik dan area problem
Partisipan menulis idenya pada kartu brainwriting, satu ide untu Partisipan menulis idenya pada kartu brainwriting, satu ide untuk satu kartu k satu kartu
Fasilitator mengumpulkan setiap kartu dan menulis isinya pada fl Fasilitator mengumpulkan setiap kartu dan menulis isinya pada flip chart ip chart
31 31
Nilai positif Nilai positif
Membuat orang mengemukakan pandangannya secara serentak dan aman Membuat orang mengemukakan pandangannya secara serentak dan aman
Berguna untuk membuat para yunior atau orang yang kurang konfide Berguna untuk membuat para yunior atau orang yang kurang konfiden untuk n untuk
berkontribusi berkontribusi
Berguna untuk mengeksplor isu sensitif Berguna untuk mengeksplor isu sensitif
Menggunakan metodologi cepat dan sederhana Menggunakan metodologi cepat dan sederhana
Akan membatasi kelompok dalam berpikir Akan membatasi kelompok dalam berpikir
Terstruktur dan menghemat waktu Terstruktur dan menghemat waktu
Nilai negatif Nilai negatif
Fasilitator yang buruk dapat mengancam identitas partisipan dan Fasilitator yang buruk dapat mengancam identitas partisipan dan
kemudian aspek keamanan metode ini kemudian aspek keamanan metode ini
Secara tidak sengaja akan Secara tidak sengaja akan membungkam membungkam kelompok staf dengan kelompok staf dengan
lingkungan kerja yang terbuka lingkungan kerja yang terbuka
Dapat mengeneralisasi daftar ide yang tidak dikelola, atau dafta Dapat mengeneralisasi daftar ide yang tidak dikelola, atau daftar r
yang sulit untuk diprioritisasi yang sulit untuk diprioritisasi
BRAINWRITING
BRAINWRITING
32 32
NOMINAL GROUP TECHNIQUE (NGT)
NOMINAL GROUP TECHNIQUE (NGT)
Metode
Metode
terstruktur
terstruktur
yang
yang
menggeneralisasi
menggeneralisasi
ide
ide
,
,
memprioritaskan
memprioritaskan
ide
ide
dan
dan
memutuskan
memutuskan
ide
ide
mana
mana
yang
yang
akan
akan
digali
digali
lebih
lebih
mendalam
mendalam
Lebih
Lebih
formal
formal
dari
dari
Brainstorming &
Brainstorming &
Brainwriting
Brainwriting
Alat
Alat
konsensus
konsensus
dan
dan
voting
voting
Nominal
Nominal
karena
karena
proses
proses
menggeneralisasi
menggeneralisasi
ide
ide
tidak
tidak
berdasarkan
berdasarkan
interaksi
interaksi
33 33
6. ANALISIS INFORMASI
6. ANALISIS INFORMASI
Dikenal juga sebagai Dikenal juga sebagai why why- -why chart why chart (Ammerman, 1998), (Ammerman, 1998),
lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga
investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari
penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam. penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam.
Tujuan : untuk secara konstan bertanya mengapa? Tujuan : untuk secara konstan bertanya mengapa?
Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar
permasalahan dari problem yang teridentifikasi. permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
Kapan menggunakan teknik ini? Kapan menggunakan teknik ini?
1. 1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi
dan untuk mengidentifikasi : dan untuk mengidentifikasi :
Gejala Gejala (Symptom), (Symptom),
Faktor Faktor- -faktor yang berpengaruh faktor yang berpengaruh (an influencing factor) (an influencing factor) atau atau
Akar masalah Akar masalah (root cause). (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, 2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab. meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
5 WHY
34 34
Bagaimana menggunakan teknik ini? Bagaimana menggunakan teknik ini?
Pertama putuskan dulu titik mulainya. Pertama putuskan dulu titik mulainya.
Teknik ini biasanya untuk mengidentifikasi masalah / CMP Teknik ini biasanya untuk mengidentifikasi masalah / CMP
atau untuk mengidentifikasi faktor kontributor pada CMP atau untuk mengidentifikasi faktor kontributor pada CMP
yang dapat dianalisa berdasarkan metode berikut ini : yang dapat dianalisa berdasarkan metode berikut ini :
1. 1. Gunakan brainstorming, brainwriting dan pendekatan lain untuk Gunakan brainstorming, brainwriting dan pendekatan lain untuk
mendorong partisipan secara sukarela mengidentifikasi penyebab mendorong partisipan secara sukarela mengidentifikasi penyebab
masalah. masalah.
2. 2. Jika di dapat lebih dari satu penyebab, lakukan analisis secara Jika di dapat lebih dari satu penyebab, lakukan analisis secara
terpisah. terpisah.
3. 3. Untuk setiap penyebab utama, tanyakan pada Tim Untuk setiap penyebab utama, tanyakan pada Tim Mengapa Mengapa
penyebab utama ini menjadi masalah utama ? penyebab utama ini menjadi masalah utama ?
4. 4. Petakan Petakan proses proses pada pada flipchart flipchart atau atau white board. white board.
5. 5. Untuk Untuk setiap setiap penyebab penyebab baru baru, , ulangi ulangi langkah langkah 4 & 5 4 & 5 hingga hingga tidak tidak ada ada
jawaban jawaban baru baru. .
6. 6. Pada langkah ini anda akan mendapatkan inti (akar) masalah. Pada langkah ini anda akan mendapatkan inti (akar) masalah.
7. 7. Metode ini memerlukan 5 kali pertanyaan Metode ini memerlukan 5 kali pertanyaan mengapa mengapa untuk untuk
mendapat akar masalah. mendapat akar masalah.
5 WHY
35 35
Nilai Positif Teknik 5 Whys :
Nilai Positif Teknik 5 Whys :
Mendorong individu atau kelompok menemukan Mendorong individu atau kelompok menemukan
pathway penyebab secara spesifik pathway penyebab secara spesifik
Sederhana & merupakan instrumen yang efektif yang Sederhana & merupakan instrumen yang efektif yang
dapat digunakan oleh Tim atau secara perorangan. dapat digunakan oleh Tim atau secara perorangan.
Nilai Negatif Teknik 5 Whys :
Nilai Negatif Teknik 5 Whys :
Analisis penyebab tergantung buah pikir partisipasi Analisis penyebab tergantung buah pikir partisipasi
Pertanyaan mengapa dapat diulang beberapa kali Pertanyaan mengapa dapat diulang beberapa kali
untuk mendapatkan penyebab masalah, sehingga 5 untuk mendapatkan penyebab masalah, sehingga 5
kali pertanyaan mungkin kurang kali pertanyaan mungkin kurang
Spesifik Spesifik
5 WHY
36 36
Tidak Tidak dimaintanance dimaintanance 5. 5. Karet Karet
penghubung penghubung rusak rusak
Karet Karet penghubung penghubung rusak rusak 4. 4. Pipa Pipa bocor bocor
Pipa Pipa bocor bocor 3. 3. Lantai Lantai licin licin
Lantai Lantai licin licin 2. 2. Jatuh Jatuh
jatuh jatuh 1. 1. Cedera Cedera
Causes Causes caused by caused by Effects Effects
1 2 3 4 5
5 WHY
5 WHY
Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih
dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :
37 37
Q1 - Why did the physician make an error?
Asking Why?
Patrice Spath
Contoh mencari akar masalah :
38 38
Q1 - Why did the physician make an error?
A1 - Because he did not pay sufficient
attention to the important part of the problem.
Patrice Spath
39 39
Q1 - Why did the physician make an error?
A1 - Because he did not pay sufficient attention to the
important part of the problem.
Q2 - Why didnt he pay sufficient attention?
Patrice Spath
40 40
Q1 - Why did the physician make an error?
A1 - Because he did not pay sufficient attention to the
important part of the problem.
Q2 - Why didnt he pay sufficient attention?
A2 - Because he was stressed.
Patrice Spath
41 41
Q1 - Why did the physician make an error?
A1 - Because he did not pay sufficient attention to
the important part of the problem.
Q2 - Why didnt he pay sufficient attention?
A2 - Because he was stressed.
Q3 - Why was he stressed?
Patrice Spath
42 42
Q1 - Why did the physician make an error?
A1 - Because he did not pay sufficient attention to the
important part of the problem.
Q2 - Why didnt he pay sufficient attention?
A2 - Because he was stressed.
Q3 - Why was he stressed?
A3 - Because he was caring for two acutely ill patients
at the same time and he was rather inexperienced.
Patrice Spath
43 43
Q1 - Why did the physician make an error?
A1 - Because he did not pay sufficient attention to
the important part of the problem.
Q2 - Why didnt he pay sufficient attention?
A2 - Because he was stressed.
Q3 - Why was he stressed?
A3 - Because he was caring for two acutely ill
patients at the same time and he was rather
inexperienced.
Q4 - Why did he have to do that? Couldnt he
contact someone for help? Was he too inexperienced
to be assigned to this work task?
Patrice Spath
44 44
Q1 - Why did the physician make an error?
A1 - Because he did not pay sufficient attention to the
important part of the problem.
Q2 - Why didnt he pay sufficient attention?
A2 - Because he was stressed.
Q3 - Why was he stressed?
A3 - Because he was caring for two acutely ill patients at
the same time and he was rather inexperienced.
Q4 - Why did he have to do that? Couldnt he contact
someone for help? Was he too inexperienced to be
assigned to this work task?
A4 - Well, the senior staff physicians dont like to be
disturbed at night. And yes, he was maybe too
inexperienced for this kind of patient care assignment.
Patrice Spath
45 45
Q5 - Do you have any procedures regulating the
necessary level of training and experience that
physicians must have before they are assigned to a
particular care task?
A5 - No, not really.
Patrice Spath
46 46
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS
Dikembangkan Dikembangkan oleh oleh Kepnev Kepnev Treque Treque (1976) (1976)
Digunakan Digunakan untuk untuk menganalisa menganalisa proses proses yang yang tidak tidak bekerja bekerja sesuai sesuai rencana rencana
( (Apa Apa dan dan mengapa mengapa berubah berubah ?) ?)
Metode Metode sederhana sederhana yg yg dapat dapat membantu membantu membandingkan membandingkan proses proses yg yg
berjalan berjalan efektif efektif atau atau gagal gagal. .
Kapan Kapan digunakan digunakan ? ?
1. 1. Bila Bila suatu suatu sistem sistem / / tugas tugas yg yg awalnya awalnya berjalan berjalan efektif efektif kemudian kemudian terjadi terjadi
kegagalan kegagalan / / terdapat terdapat sesuatu sesuatu yg yg menyebabkan menyebabkan perubahan perubahan situasi situasi
2. 2. Mencurigai Mencurigai suatu suatu perubahan perubahan yg yg menyebabkan menyebabkan ketidaksesuaian ketidaksesuaian
tindakan tindakan atau atau kerusakan kerusakan alat alat. .
Analisis Analisis komparativ komparativ
Apa Apa yang yang berubah berubah sehingga sehingga menimbulkan menimbulkan kejadian kejadian / event / event
Mencari Mencari dampak dampak dari dari perubahan perubahan (potential (potential dan dan aktual aktual) )
47 47
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Langkah2 Analisis Analisis Perubahan Perubahan : :
1. 1. Pelajari Pelajari Prosedur Prosedur normal : normal : Apa Apa yg yg seharusnya seharusnya dilakukan dilakukan ( (Kolom Kolom 1) 1)
2. 2. Petakan Petakan Alur Alur Skenario Skenario insiden insiden yg yg terjadi terjadi, , bandingkan bandingkan dengan dengan Langkah Langkah
1 ( 1 (Kolom Kolom 2) 2)
3. 3. Bandingkan Bandingkan 2 2 proses proses apakah apakah ada ada perbedaan perbedaan, , catat catat pada pada kolom kolom yg yg
telah telah disediakan disediakan ( (Kolom Kolom 3) 3)
4. 4. Pertimbangkan Pertimbangkan dampak dampak insiden insiden. . Apa Apa sebagai sebagai sebab sebab atau atau akibat akibat ? ?
( (Kolom Kolom 4) 4)
5. 5. Untuk Untuk perubahan perubahan yg yg menjadi menjadi penyebab penyebab perlu perlu eksplorasi eksplorasi untuk untuk
mengetahui mengetahui bagaimana bagaimana dan dan mengapa mengapa terjadi terjadi. . Dianjurkan Dianjurkan
menggunakan menggunakan 5 Why 5 Why s, s, Analisis Analisis Penghalang Penghalang dan dan Klasifikasi Klasifikasi Human Human
Factor Factor
6. 6. Jika Jika terjadi terjadi perbedaan perbedaan identifikasi identifikasi penyebab penyebab perlu perlu eksplorasi eksplorasi untuk untuk
mengetahui mengetahui bagaimana bagaimana dan dan mengapa mengapa terjadi terjadi
7. 7. Catat Catat akar akar masalah masalah untuk untuk perbaikan perbaikan yang yang akan akan dimasukkan dimasukkan dalam dalam
Rekomendasi Rekomendasi
4 4 3 3 2 2 1 1
Apakah Apakah perubahan perubahan
menyebabkan menyebabkan masalah masalah
atau atau sebagai sebagai akibat akibat
Apakah Apakah terdapat terdapat bukti bukti
perubahan perubahan dalam dalam
proses proses
Prosedur Prosedur
yg yg dilakukan dilakukan saat saat
Insiden Insiden
Prosedur Prosedur
Normal Normal
48 48
baseline
comparison
Reality Ideal
differences
impact
Membandingkan Membandingkan Reality Reality dengan dengan idealnya idealnya
Membandingkan Membandingkan teori teori dengan dengan praktek praktek
Analisis
Analisis
perubahan
perubahan
/ change analysis
/ change analysis
49 49
Instrumen Instrumen untuk untuk Investigasi Investigasi yg yg
sederhana sederhana / / kompleks kompleks, ,
Investigator Investigator perlu perlu meneliti meneliti lebih lebih lanjut lanjut untuk untuk
mengidentifikasi mengidentifikasi secara secara jelas jelas
penyimpangan penyimpangan pada pada proses proses yg yg terjadi terjadi
Merupakan Merupakan proses proses terstruktur terstruktur dan dan
sistematik sistematik dan dan pendekatan pendekatan untuk untuk
mengurangi mengurangi risiko risiko
Akan Akan banyak banyak pertanyaan pertanyaan tentang tentang prosedur prosedur
normal normal atau atau prosesnya prosesnya dibanding dibanding jawaban jawaban
yg yg tersedia tersedia. .
Bila Bila penyebab penyebab kejadian kejadian tidak tidak jelas jelas, ,
Tidak Tidak pasti pasti dimana dimana harus harus memulai memulai
Tidak Tidak mengerti mengerti area area masalah masalah atau atau
spesialisasi spesialisasi medisnya medisnya
Jika Jika diketahui diketahui jelas jelas penyebabnya penyebabnya
tetapi tetapi anda anda tidak tidak tahu tahu dimana dimana proses proses
kegagalan kegagalan terjadi terjadi
Nilai Nilai Negatif Negatif Nilai Nilai Positif Positif
Analisis
Analisis
perubahan
perubahan
/ change analysis
/ change analysis
50 50
Penghalang Penghalang atau atau kontrol kontrol untuk untuk mencegah mencegah terjadinya terjadinya
bahaya bahaya
Analisa Analisa penghalang penghalang didesain didesain untuk untuk mengidentifikasi mengidentifikasi : :
1. 1. Penghalang Penghalang mana mana yang yang seharusnya seharusnya untuk untuk mencegah mencegah insiden insiden
2. 2. Mengapa Mengapa penghalang penghalang gagal gagal ? ?
3. 3. Penghalang Penghalang apa apa yang yang dapat dapat digunakan digunakan untuk untuk mencegah mencegah
insiden insiden terulang terulang kembali kembali ? ?
Ada Ada 4 4 tipe tipe penghalang penghalang ; ;
1. 1. Penghalang Penghalang Fisik Fisik
2. 2. Penghalang Penghalang Natural Natural
3. 3. Penghalang Penghalang Tindakan Tindakan manusia manusia
4. 4. Penghalang Penghalang Administrasi Administrasi
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
51 51
Barrier
Barrier
Hazard
Target
Melindungi Melindungi target target dari dari
hazard hazard
Dapat Dapat dikontrol dikontrol oleh oleh
manajemen manajemen atau atau secara secara
fisik fisik dirancang dirancang
Orang Orang
Kegiatan Kegiatan Operasional Operasional
Fasilitas Fasilitas
Alat Alat
Sumber Sumber potensial potensial harm harm
Lingkungan Lingkungan ( (fisik fisik) )
Proses Proses atau atau Tugas Tugas
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
52 52
Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan
Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan
beberapa faktor yang dapat memberikan
beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
Berbagai metode dapat digunakan untuk
Berbagai metode dapat digunakan untuk
mencatat faktor kontribusi yang berkaitan
mencatat faktor kontribusi yang berkaitan
dengan CMP
dengan CMP
ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI
ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI
53 53
Menggambarkan suatu garis panah horizontal. Pada Menggambarkan suatu garis panah horizontal. Pada
kepala atau ujung garis panah dituliskan (CMP /CDP / kepala atau ujung garis panah dituliskan (CMP /CDP /
masalah) yang akan dieksplorasi, kemudian tulang masalah) yang akan dieksplorasi, kemudian tulang
rangkanya ditambahkan pada garis panah horisontal rangkanya ditambahkan pada garis panah horisontal
sehingga membentuk tulang ikan. Setiap rangkanya sehingga membentuk tulang ikan. Setiap rangkanya
merupakan suatu klasifikasi faktor merupakan suatu klasifikasi faktor- -faktor kontributor dari faktor kontributor dari
masalah yang teridentifikasi. masalah yang teridentifikasi.
Yang perlu diingat bahwa satu Tulang ikan (Fish bone) Yang perlu diingat bahwa satu Tulang ikan (Fish bone)
hanya akan mengeksplorasi satu masalah saja. Juga hanya akan mengeksplorasi satu masalah saja. Juga
perlu diingat bahwa tidak semua faktor kontribusi harus perlu diingat bahwa tidak semua faktor kontribusi harus
dipenuhi / dipaksakan untuk diisi. Yang dicari adalah dipenuhi / dipaksakan untuk diisi. Yang dicari adalah
faktor kontribusi yg berperan dlm Insiden faktor kontribusi yg berperan dlm Insiden
ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI
54 54
Bagaimana mengidentifikasi Faktor Kontribusi Bagaimana mengidentifikasi Faktor Kontribusi
Bila waktu yang dibutuhkan cukup panjang, maka metode ini akan Bila waktu yang dibutuhkan cukup panjang, maka metode ini akan
memudahkan investigator untuk tetap fokus. memudahkan investigator untuk tetap fokus.
Verifikasi faktor Verifikasi faktor- -faktor kontributor adalah komponen penting dalam faktor kontributor adalah komponen penting dalam
proses analisis penyebab. Kegagalan verifikasi akan mempengaruhi proses analisis penyebab. Kegagalan verifikasi akan mempengaruhi / /
menyebabkan berkurangnya kredibilitas analisis. menyebabkan berkurangnya kredibilitas analisis.
Keuntungan Keuntungan
Menyediakan sistem semi komprehensif dan terstruktur Menyediakan sistem semi komprehensif dan terstruktur
Mudah dibuat dan dimengerti Mudah dibuat dan dimengerti
Strategi perbaikan yang dapat dipercaya Strategi perbaikan yang dapat dipercaya
Kerugian Kerugian
Sistem Klasifikasi kontributor belum divalidasi secara formal Sistem Klasifikasi kontributor belum divalidasi secara formal
Tidak semua investigator merasa nyaman dengan format ini Tidak semua investigator merasa nyaman dengan format ini
ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI
ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI
55 55
FISHBONE DIAGRAM
FISHBONE DIAGRAM
56 56
7. 7. Buat Buat Rekomendasi Rekomendasi & & Rencana Rencana Tindakan Tindakan Improvement Improvement
Tanda Tanda
Tangan Tangan
Bukti Bukti
Penyele Penyele
saian saian
Sumber Sumber daya daya
yg yg dibutuhkan dibutuhkan
Waktu Waktu Penang Penang
gung gung
jawab jawab
Tkt Tkt
Rekomendasi Rekomendasi
( (individu individu, Tim, , Tim,
Direktorat Direktorat , RS) , RS)
Tindakan Tindakan Faktor Faktor
Kontribusi Kontribusi
57 57
58 58
59 59
60 60
KEY TAKE HOME MESSAGE
KEY TAKE HOME MESSAGE
Insiden
Investigasi Komprehensiv / AAM/ RCA
Tim
Kumpul data & Identifikasi masalah /CMP
Pemetaan Informasi (Tools)
Analisa informasi (Tools)
Investigasi Sederhana :
Penyebab langsung
Penyebab melatarbelakangi
Rekomendasi &
Action Plan
61 61
James Reason