BORANG PENYERTAAN

SAYEMBARA DEKLAMASI PUISI BULAN KEMERDEKAAN

TAHUN 2012
KETERANGAN PESERTA
1.

Nama Penuh : _______________________________________________________

2.

No. Kad Pengenalan : _________________________________________________

3.

Tarikh Lahir : __________________ 4.

Negeri Kelahiran : _________________

5.

Jantina : ______________________ 6.

Keturunan :_______________________

7.

Taraf Pendidikan Tertinggi : _____________________________________________

8.

Pekerjaan Sekarang : __________________________________________________

9.

Alamat Surat Menyurat : ________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tel. (Rum./Pej.) : ____________________ No. H/P : _________________________

10.

Puisi Pilihan : ________________________________________________________

Karya : _____________________________________________________________

Pengakuan : Saya bersetuju mematuhi segala syarat dan peraturan yang ditetapkan oleh
pihak penganjur Sayembara ini.

Yang benar,
Tandatangan peserta : __________________________

Tarikh : ____________________