Anda di halaman 1dari 11

PRESENTASI KASUS FRAKTUR TERBUKA OS TIBIA DEKSTRA 1/3 DISTAL OBLIQUE UNDISPLACED GRADE III B

Pembimbing : dr. Bambang ATK, Sp. OT

Disusun Oleh: Saidatun Nisa Rahajeng Puspitaningrum Ida Ayu Diani P.S. G1A212116 G1A212117 1210221010

PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERAN SMF ILMU BEDAH RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2013

LEMBAR PENGESAHAN Telah dipresentasikan dan disetujui Presentasi Kasus Orthopedi dengan judul : Fraktur Terbuka Os Tibia Dekstra 1/3 Distal Oblique Undisplaced Grade III B Disusun Oleh :

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo Saidatun Nisa Rahajeng Puspitaningrum Ida Ayu Diani P.S. G1A212116 G1A212117 1210221010

Disetujui dan disahkan Pada tanggal Mengetahui, Pembimbing Mei 2013

dr. Bambang A.T.K, Sp.OT NIP.196407081990031010

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini. Presentasi kasus yang berjudul Fraktur Terbuka Os Tibia Dekstra 1/3 Distal Oblique Undisplaced Grade III B ini merupakan salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik SMF Ilmu Bedah. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. H. Bambang Agus Teja, Sp.OT sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Purwokerto,

Mei 2013

Penulis

ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal periksa Nomor CM II. : Sdr. Rio Adi Pratama : 16 Tahun : Laki-laki : Pelajar : Islam : Wonosobo : Minggu, 12 Mei 2013 : Sabtu, 18 Mei 2013 : 276511

ANAMNESIS (Alloanamnesis) A. Keluhan utama Robek pada betis sebelah kanan karena kecelakaan lalu lintas B. Keluhan tambahan Penurunan kesadaran, nyeri kepala C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke rumah sakit Margono Soekarjo pada tanggal 12 Mei 2013. Pasien datang dengan keluhan robek pada betis sebelah kanan karena kecelakaan lalu lintas pada tanggal 11 Mei 2013 pukul 22.00 wib. Kecelakaan mobil terjadi di Wonosobo, mobil sempat oleng dan terguling. Sesampainya di rumah sakit, pasien sudah dalam keadaan tidak sadar. Pasien dibawa dari lokasi kejadian ke RSI Wonosobo menggunakan ambulan, sampai rumah sakit pada jam 23.00, kemudian dirujuk ke rumah sakit Margono Soekarjo tanggal 12 Mei 2013 pukul 13.00 wib.

Saat pasien datang didapatkan betis kanan pasien terpasang papan dan balut perban, bengkak, serta terdapat rembesan darah. Pada betis kiri terdapat luka lecet. Kaki kanan tidak dapat digerakkan. Pasien tidak mengalami muntah, kejang, perdarahan dari telinga dan hidung.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya disangkal Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat alergi disangkal E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat alergi disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 18 Mei 2013) Keadaan umum Kesadaran VS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu A. Status generalis 1. 2. Kepala Mata : mesochepal, jejas (-), rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut. : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat : Tampak sakit : GCS (E3V4M6) : 120/65 mmHg : 100 x/menit : 24x/menit : 36,6C

isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) , edema palpebra -/+ 3. 4. 5. 6. 7. Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuang angkat : Kiri atas SIC II LPSS, Kiri bawah SIC IV LMCS : Kanan atas SIC II LPSD, Kanan Bawah SIC III LPSD Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-) 8. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi 9. Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar, jejas (-) : Timpani : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Deformitas (-) : Nyeri tekan (-) : Nyeri ketok Costovertebra (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal : Simetris, jejas (-), ketinggalan gerak (-) : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor seluruh lapang paru : deviasi septum (-), discharge (-) : simetris, discharge (-), berdengung (-), darah (-) : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, hiperemis : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar limfe (-)

Auskultasi : SD Vesikuler, Rhonki(-), Wheezing(-)

Costovertebra

10. Ekstrimitas Superior : dalam batas normal Inferior Regio femur Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elascit band Spalk Perban Rembes Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan ROM hip joint Kanan
+

Kiri
+

Feel

Move

Regio Cruris Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elascit band Spalk Perban Rembes Kanan
+

Kiri
+

+ + + + + + +

+ + -

Feel

Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan ROM knee joint

+ Terpasang spalk + Terpasang spalk

Move

Regio pedis Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elascit band Spalk Perban Rembes Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Pulsasi A.dorsalis pedis ROM ankle joint Kanan
+

Kiri
+

Feel

+ + + Terpasang spalk

+ Dbn

Move

B. Status lokalis Regio cruris dextra Look Feel Move : edema (+), perban (+), spalk (+), elastic band (+), rembes (+) : nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai karena terpasang spalk, pulsasi A. dorsali pedis (+) : ROM knee joint dan ankle joint sulit dinilai karena terpasang spalk IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Mei 2013 Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit Hitung jenis PT APTT GDS Ureum Kreatinin RESUME Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran VS Status generalis Regio cruris dextra Look Feel Move : edema (+), perban (+), spalk (+), elastic band (+), rembes (+) : nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai karena terpasang spalk, pulsasi A. dorsali pedis (+) : ROM knee joint dan ankle joint sulit dinilai karena terpasang spalk : tampak sakit : GCS (E3V4M6) : dbn : dalam batas normal : 11 ,3 g/dL : 9640 /uL : 36 % : 4,3 x 106/uL : 300.000/uL : B/E/Sbtng/Seg/L/M : 0/0,3/0,00/66/25/7,9 : 13,6 detik : 25,2 detik : 99 mg/dL : 40 mg/dL : 0,85

Pemeriksaan penunjang Laboratorium darah Hemoglobin Hematokrit V. : 11,5 g/dL (N: 14,0-18,0) : 36% (N: 42-52)

DIAGNOSIS KERJA Fraktur Terbuka Os Tibia Dekstra 1/3 Distal Oblique Undisplaced Grade III B

VI.

TERAPI Monitoring : Monitoring keadaan umum, tanda vital, sistem respirasi, perdarahan Non farmakologis : a. Pembersihan luka Irigasi dengan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat b. Eksisi jaringan yang mati Eksisi pada jaringan yang kehilangan vaskularisasi, yaitu kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot, dan fragmen-fragmen yang lepas karena tempat pembenihan bakteri c. Pengobatan fraktur Fraktur terbuka dengan grade IIIB ditangani dengan fiksasi eksternal d. Rehabilitasi anggota gerak pasca operasi Farmakologis Awal: IVFD RL 20 tts/menit Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test) Maintenance: IVFD RL 20 tts/menit Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Gentamisin 2 x 10 mg/ml Inj. Metronidazole 500 mg/100 ml Ranitidine 2 x 1 Ketorolac 10 mg setiap 4-6 jam Glutrop :

VII.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam